Sila lengkapkan borang-borang yang berikut dan bawa ke MRSM semasa pendaftaran
PERKARA a) Lampiran A b) La Laporan Kesihatan c) Keizinan Pembedahan d) Maklumat Peribadi e) Keahlian Koperasi f) Kebenaran Menyertai Aktiviti Maktab g) Keizinan Rawatan dan Pembedahan Gigi h) Permohonan Bantuan Kewangan
1
LAMPIRAN A B(1), B(2) C D E F G H
LAMPIRAN A (Sila bawa semasa melapor diri)
SURAT PENGAKUAN PENERIMAAN/PENOLAKAN Kepa Ke pada da , Pengetua Maktab Rendah Sains MARA,
Saya (Nama Pelajar)......... Pelajar)..................... .......................... .......................... .......................... ............................ .......................... .......................... ............................ .............. No. Surat Beranak/No. Kad Pengenalan..................................................................beralamat di ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... *MENERIMA/MENOLAK tawaran untuk belajar di Maktab Rendah Sains MARA ................. tingkatan ............. Saya juga berikrar akan mematuhi syarat-syarat yang dinyatakan dalam Buku Panduan Pelajar Baru.
Yang benar,
Disahkan oleh,
.... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .. (Tandatangan Pelajar)
.... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... (*Tandatangan Ibu / Bapa / Penjaga)
.... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .. (Nama Pelajar)
.... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .. (*Nama Ibu / Bapa / Penjaga)
Tarikh :. :....................................
Tarikh :. :.................................
*Potong yang tidak berkenaan
2
LAMPIRAN B
Bahagian Pendidikan Dan Latihan (Menengah) Tingkat 19, Ibu Pejabat MARA, 21, Jalan Raja Laut, 50609 Kuala Lumpur Telefon Telefon : 03- 26915111 26915111 Fax : 03- 26911658
Kepa Kepada da : ........................................................... ........................................................... ...........................................................
LAPORAN KESIHATAN Perkara di atas adalah dirujuk. 2.
Dim aklumkan bahawa
No. S.B / K.P
telah ditawarkan memasuki Tingkatan
di MRSM Sebelum beliau mendaftar di MRSM tersebut, beliau dikehendaki menjalani pemeriksaan kesihatan. 3. Dihara Diharap p tuan tuan dapat dapat membua membuatt peme pemerik riksaa saan n kesiha kesihatan tan ke atas atas pelaja pelajarr terse tersebut but dengan dengan melengkapkan Lampiran B(1) dan B(2). Lampiran B(1), B(2) dan filem X-Ray hendaklah diberikan kepada pelajar untuk dibawa ke Maktab Maktab Rendah Sains MARA MARA berkenaan semasa melaporkan diri. 4. Sebarang pembayaran tanggungjawab pelajar.
berkaitan
dengan
Sekian, terima kasih. Yang benar
Pengarah Bahagian Pendidikan dan Latihan ( Menengah) b.p. Ketua Pengarah MARA
3
pemeriksaan
kesihatan
ini
adalah
LAMPIRAN B (1)
LAPORAN KESIHATAN (Hendaklah diisi oleh pelajar sebelum pemeriksaan) NAMA PELAJAR (Huruf Besar): ALAMAT:
TARIKH TARIKH LAHIR:
NO. S. BERANAK BERANAK / NO. K. P.
MRSM:
TINGKATAN:
TAHUN
Tandakan √ di petak berkenaan. YA 1.
Sudahkah an anda di ditan tanam ca cacar de dengan sempurna? Jika sudah sebutkan tarikh akhir ditanam cacar.
2.
Adakah anda menghidap: a) Air ludah ludah berdarah, lelah, sakit menyucuk menyucuk (pleurisy) (pleurisy) atau penyakit penyakit paru-paru
TIDAK
CATATAN
b) Sengal-sengal, bengkak kaki, pitam atau burut c) Sakit Sakit saraf saraf,, gila gila atau atau gila gila babi babi d) Penyakit yang lain atau kecederaan diri yang mudarat 3.
Adakah mana-mana ahli keluarga atau saudara mara yang menghidap penyakit batuk kering, gila atau gila babi?
4.
Adakah kah ma mana-mana ah ahli ke keluarga at atau saudara mara yang menghidap penyakit yang teruk atau dibedah? Jika ada nyatakan penyakitnya.
5.
Adakah anda pernah mendapat rawatan doktor dalam masa 2 bulan kebelakangan ini?
Saya mengaku segala maklumat yang diberikan di atas adalah benar. Tandatangan Pelajar :
Disaksikan oleh :
Nama : Tarikh :
Tandatangan dan Cop Jawatan Pegawai Perubatan
4
LAMPIRAN B (2)
LAPORAN KESIHATAN PERINGATAN Pegawai Perubatan diminta memeriksa pelajar secara menyeluruh dan lengkapkan kenyataan di bawah ini.
NAMA PELAJAR : NO. S.B. / NO. K.P. : 1.
a) Tinggi b) Berat badan
: :
2.
Peme Pemeri riks ksaa aan n Peng Pengli liha hata tan n Mata Mata:: a) Tidak memakai cermin mata b) Memakai Memakai cermin mata c) Pemeriksaan dalam mata
3.
Pemeri merik ksaan Telinga: a) Adakah telinga bernanah? b) Keadaan anak telinga c) Pendengaran
4.
Pemeriksaan Gigi
5.
Pemeriksaan Kerongkong
6.
Pemeriksaan Dada: a) Adakah sifat yang luar biasa? biasa? b) Bila tarik nafas nafas adakah adakah buka dadanya elok sebagaimana yang lazim?
7.
Keadaan Jantung. a) Rentaknya (Rhythm) b) Bunyi di sebelah sebelah atas jantung jantung c) Tempat berbunyi di sebelah atas jantung d) Adakah apa-apa bunyi mendenyut di dalamnya?
8.
Nadi a) Berapa kadar denyutnya? b) Apa-apa tanda perubahan urat nadi?
9.
Tekanan Darah a) Syst ystolic b) Dia Diastol tolic
cm kg : mata kiri : mata kiri :
5
mata kanan mata kanan
10. 10.
Adak Adaka ah kemb kemban ang g: a) Hati b) Kura-kura kura c) Adakah Adakah apa-ap apa-apa a bengk bengkak ak yang yang luar biasa dalam perut
11. 11.
Peme Pemerik riksa saan an Air Air Ken Kenci cing ng a) S. Gra Gravi vitty b) Albumin c) Gula
12. 12.
Hern Hernic ical al Ori Orifice fices s
13.
Pemeriksaan urat saraf a) Kead Keadaa aan n sent sentak ak lut lutut ut b) Keadaa Keadaan n sent sentak ak buku buku lali lali c) Kead Keadan an sen senta tak k tapa tapak k kaki kaki d) Adakah Adakah sama sama besa besarr anak anak mata mata e) Bolehk Bolehkah ah anak anak mata mata melih melihat at benda benda yang dekat dan jauh? f) Adakah apa-apa kecacatan atau kehilangan pancaindera atau anggota badan (kaki, tangan dll)
14. 14.
Lain Lain-l -lai ain n (nyat (nyatak akan an))
Saya dengan ini mengakui bahawa saya t elah memeriksa
dan saya dapati beliau tiada menghidapi/menghidapi* menghidapi/menghidapi* penyakit dan sesuai/tidak sesuai* untuk mengikuti persekolahan berasrama penuh di Maktab Rendah Sains MARA.
Tandatangan : Nama
:
Cop Cop Jaw Jawatan tan : * Potong mana yang tidak berkenaan.
6
LAMPIRAN C
KEIZINAN PEMBEDAHAN Untuk Kegunaan Pejabat No. Maktab: ................................................... Kelas: ............................................................ Homeroom: ................................................... Penasihat: .....................................................
(Untuk diisi oleh ibu/bapa/penjaga* ibu/bapa/penjaga* dan dibawa semasa pelajar melapor diri) Nama Penuh (Ibu/Bapa/Penjaga): (Ibu/Bapa/Penjaga): No. Kad Pengenalan (Ibu/Bapa/Penjaga): Nama Penuh (Pelajar): No. S. Beranak Beranak / No. No. K. Pengenala Pengenalan n (Pelajar): (Pelajar): Alamat Rumah:
Nombor Telefon:
(R) (Bimbit)
Saya ibu/bapa/penjaga* kepada pelajar di atas dengan ini memberi keizinan untuk anak/anak jagaan* saya menjalani pembedahan yang mana keadaan dan tujuannya adalah menurut nasihat atau/dan kata putus pihak hospital tempatan dan yang mana dipersetujui oleh Pengetua Maktab Rendah Sains MARA ........................................... (yang berkenaan) atau wakilnya. Saya juga memberi izin untuk sebarang langkah pembedahan selanjutnya atau yang lain sebagaimana yang didapati perlu bagi pembedahan tersebut di atas dan memberi bius umum atau pelali bahagian tempat atau lain-lain bagi apa-apa jua tujuan ini.
Tandatangan: (Ibu/Bapa/Penjaga) Nama
:
Tarikh
:
(Saksi)
* Potong yang mana tidak berkenaan.
7
LAMPIRAN D
MAKLUMAT PERIBADI
Lekatkan Gambar Terbaru Ukuran Pasport
Untuk Kegunaan Pejabat No. Maktab: .......................... Kelas: ................................... Homeroom: .......................... Penasihat: ............................
(Untuk diisi oleh pelajar dan ibu/bapa/penjaga dan dibawa bersama pada hari pendaftaran)
BAHAGIAN BAHAGIAN I : MAKLUMAT PERIBADI PERIBADI A.
Maklumat Pe Pelajar: 1. Nama Penuh: 2. Alamat Rumah: 3. No. Telefon (R) :
B.
4. No. No. K.P. K.P.::
5. No. No. S. Bera Berana nak k:
6. Jant Jantin ina: a:
7. Ketu Keturu runa nan n:
8. Tarikh Tarikh Lahir: Lahir:
9. Tempa Tempatt Lahir Lahir :
Maklumat lbu/Bapa/Penjaga: lbu/Bapa/Penjaga: B.1.
BAPA
1. Nama
:
2. No. No. Tel Telef efon on Bimb Bimbit it : 3. No. K.P.:
4. Tempat Lahir :
5. Keturunan :
6. Agama :
7. Pekerjaan :
8. Tempat Bekerja :
9. Pendap Pendapata atan n:
10. No. Telef Telefon on Pejaba Pejabatt :
B.2.
IBU
1. Nama
:
2. No. No. Tele Telefo fon n Bimb Bimbit it : 3. No. K.P.:
4. Tempat Lahir :
5. Keturunan :
6. Agama :
7. Pekerjaan :
8. Tempat Bekerja :
9. Pendap Pendapata atan n:
10. No. Telef Telefon on Pejaba Pejabatt :
8
B.3. B.3.
PEN PENJAGA JAGA (Jik (Jika a tida tidak k ting tingg gal bers bersam ama a ibu ibu bapa bapa))
1. Nama
:
2. Ala Alamat mat Ruma Rumah h:
3. No. Telefon: (R) :
(No. Telefon Bimbit) :
4. No. K.P.:
5. Tempat Lahir :
6. Keturunan :
7. Agama :
8. Pekerjaan :
9. Tempat Bekerja :
10. Pendapatan Pendapatan :
C. Adik-beradik (termasuk pelajar)
B il .
Nam a
Umur
Persaudaraan
BAHAGIAN BAHAGIAN II : MAKLUMAT MAKLUMAT KESIHATAN KESIHATAN a.
Berat:..........
kg.
b.
Tinggi: .. ................cm.
c.
Pantang/Allergy (jika ada) :
d.
Lain-Lain (jika ada) :
9
Pekerjaan/Sekolah
BAHAGIAN BAHAGIAN III : MAKLUMAT MAKLUMAT AKADE AKADEMIK MIK A. Nama Sekolah anda semenjak dari Darjah Lima Sekolah Rendah BIL
NAMA SEKOLAH
TAHUN MASUK
TAHUN KELUAR
B. Keputusan Keputusan Peperiksaan Peperiksaan UPSR Matapelajaran Bahasa Melayu (Penulisan)
PMR Gred
Matapelajaran
Bahasa Melayu (Kefahaman)
Bahasa Melayu Bahasa Inggeris
Bahasa Inggeris
Matematik
Matematik
Sains
Sains
Sejarah Pendidikan Islam Kemahiran Hidup Pendidikan Seni Bahasa Arab Lain-lain (nyatakan) ................................................... ................................................... ..................................................
10
Gred
BAHAGIAN IV : MAKLUMAT WARIS a)
Sila namakan namakan dua orang yang yang paling paling mudah dihubungi dihubungi segera oleh oleh pihak maktab maktab apabila berlaku kecemasan.
PENAMA 1 1. Nama: 2. No. Telefon Bimbit : 3. Persaudaraan :
4. Alamat Rumah :
5. No. Tel : 6. Peke Pekerj rjaa aan n: 7. Alamat Alamat pejabat pejabat :
PENAMA 2 1. Nama: 2. No. Telefon Bimbit : 3. Persaudaraan :
4. Alamat Rumah :
5. No. No. Tel Tel : 6. Peke Pekerj rjaa aan n: 7. Alamat Alamat pejabat pejabat :
b)
Pengakuan Bahawasanya segala maklumat yang diberikan di atas adalah benar.
(Tandatangan lbu/Bapa/Penjaga) lbu/Bapa/Penjaga)
Tarikh :..................................
* Potong yang mana tidak berkenaan
11
LAMPIRAN E
KEAHLIAN KOPERASI Untuk Kegunaan Pejabat No. Maktab: Kelas: Homeroom: Penasihat:
(Untuk diisi oleh pelajar dan dibawa semasa melapor diri) Nama Penuh :................................................................................................................................... No. Kad Pengenalan / No. Surat Beranak :..................................................................................... Alamat Rumah: ................................................................................................................................ ......................................................................................................................................................... Nombor Telefon: (R)............................................ Saya seperti nama di atas memohon untuk menjadi Ahli Koperasi MRSM .................................... Jumlah bilangan saham yang saya pohon pohon ialah 20 unit bernilai bernilai RM 1.00 seunit. Bersama-sa Bersama-sama ma ini saya sertaka sertakan n wang pembel pembelian ian saham saham sebanyak sebanyak RM 20.00 20.00 dan Wang Pendaftaran Keahlian sebanyak RM 1.00.
Tandatangan Pelajar: ............................ ................ Tarikh Tarikh : ................ ..................... ............. ............... ............... ........
NOTA: Bayaran telah dibuat dalam dalam pakej bayaran pendaftaran. pendaftaran.
12
Lampiran Lampiran E (1)
PERMOHONAN PERMOHONAN PEMBELIAN SAHAM KOPERASI KOPERASI (TAMBAHAN) (TAMBAHAN) Untuk Kegunaan Pejabat No. Maktab : ................................ Kelas: ......................................... Homero Homeroom: om: ................................. .............................. ... Penasih Penasihat: at: ................................. .... ...............................
Saya (nama) no. kad pengenalan pengenalan (ta (tambahan) sebanyak
memohon untuk membeli saham koperasi unit bernilai RM 1.00 seunit.
Bersama-sama ini saya sertakan wang sebanyak RM .................. sebaga sebagaii bayaran bayaran penuh penuh saha saham m yang saya pohon.
Tandatangan Pelajar :........................ :........... ........................... ........................... ............. ........... Tari Tarikh kh : ..................... ................................ ...................... ...........
13
LAMPIRAN F
KEBENARAN MENYERTAI AKTIVITI MAKTAB Untuk Kegunaan Pejabat No. Maktab: ............................................... .............................. ................. Kelas:
...............................................
Homeroom:
...............................................
Penasihat:
...............................................
(Untuk diisi oleh ibu/bapa/penjaga* ibu/bapa/penjaga* dan dibawa semasa pelajar melapor diri) Nama Penuh (Pelajar): ............................................................... No. Kad Pengenalan/Surat Pengenalan/Surat Beranak: ........................... .............. Nama Penuh (Ibu/Bapa/Penjaga*): .................................................................................... No. Kad Pengenalan: ................................................................. Alamat Rumah: ................................................................................................................... ............................................................................................................................................. Nombor Telefon:
(R)......................... ........................ (Bimbit)................................................
Bahawa saya ibu/bapa/penjaga* kepada pelajar di atas BERSETUJU anak/anak jagaan* saya menyertai sebarang aktiviti yang dianjurkan oleh MARA/MRSM dari semasa ke semasa, selama anak/anak jagaan* saya belajar di MRSM .............................................sama ada di dalam atau di luar kawasan maktab. Saya faham bahawa saya tidak akan membuat sebarang tuntutan mahkamah terhadap MARA/MRSM sekiranya sesuatu perkara di luar dugaan atau kemalangan berlaku ke atas tindakananak/anak jagaan* saya dengan syarat MARA/MRSM berkenaan telah mengambil tindakantindakan yang sewajarnya .
(Tandatangan ibu / bapa / penjaga)*
(Tandatangan saksi)
Tarikh : .. .......................................
Nama : .............................................. No. KP : ............................................. Tarikh : ................................................
*Potong yang tidak berkenaan.
14
LAMPIRAN G
KEIZINAN RAWATAN DAN PEMBEDAHAN GIGI Untuk Kegunaan Pejabat No. Maktab: ............................................... .............................. ................. Kelas:
...............................................
Homeroom:
...............................................
Penasihat:
...............................................
(Untuk diisi oleh ibu/bapa/penjaga* ibu/bapa/penjaga* dan dibawa semasa pelajar melapor diri) Nama Penuh (Pelajar): ............................................................... No. Kad Pengenalan/Surat Pengenalan/Surat Beranak: ........................... .............. Nama Penuh (Ibu/Bapa/Penjaga*): .................................................................................... No. Kad Pengenalan: ................................................................. Alamat Rumah: ................................................................................................................... ............................................................................................................................................. Nombor Telefon:
(R)......................... ........................ (Bimbit)................................................
Bahawa saya lbu/Bapa/Penjaga* kepada pelajar di atas dengan ini memberi keizinan untuk anak/anak jagaan* saya menjalani rawatan dan pembedahan gigi yang mana keadaan dan tujuannya adalah menurut nasihat atau/dan kata putus pihak hospital tempatan dan yang mana dipersetuju dipersetujuii oleh Pengetua Pengetua Maktab Rendah Sains Sains MARA ................ ...................... .............. ............... ....... (yang berkenaan) atau wakilnya. Saya juga memberi izin untuk sebarang langkah pembedahan selanjutnya atau yang lain sebagaimana yang didapati perlu bagi pembedahan tersebut di atas dan memberi bius umum atau pelali bahagian tempat atau lain-lain bagi apa-apa jua tujuan ini.
(Tandatangan ibu / bapa / penjaga)*
(Tandatangan saksi)
Tarikh : .. .......................................
Nama : .............................................. No. KP : ............................................. Tarikh : ................................................
*Potong yang tidak berkenaan.
15
LAMPIRAN H BKM01
BORANG PERMOHONAN BANTUAN KEWANGAN MAKTAB RENDAH SAINS MARA
Untuk Kegunaan Pejabat 1. Tarikh terima :
2. Lengkap / tida k lengkap
3. Jumlah Pendapatan Keluarga :
4. WC :
5. Tarikh kuat kuasa :
WS :
PERINGATAN 1. Borang ini hendaklah hendaklah diisi diisi dalam 2 salinan salinan dan diserahkan diserahkan kepada kepada Pengetua Pengetua MRSM MRSM berkenaan berkenaan 2.
Borang permohonan yang tidak tidak lengkap lengkap atau tidak disertakan disertakan dokumen yang yang berkaitan berkaitan akan ditolak. ditolak.
3.
Semua salinan salinan dokumen yang disertaka disertakan n hendaklah hendaklah berukuran berukuran A4 A4 dan disahkan disahkan benar.
4.
Dokume Dokumen n yang mesti mesti diser disertaka takan n adalah adalah seperti seperti berik berikut ut :
5.
a.
Slip Slip gaji gaji terk terkini ini jika bekerja bekerja makan gaji. gaji.
b.
Surat Surat pengesa pengesahan han pendapa pendapatan tan sebula sebulan n jika tidak tidak makan makan gaji. gaji.
c.
Penyata Penyata pencen pencen bulanan bulanan atau atau wara waran n pencen pencen jika jika bersara bersara..
d.
Surat pengesahan pengesahan perceraia perceraian n atau kematian kematian ibu / bapa bapa jika berkenaan. berkenaan.
Keputusan Keputusan permohonan permohonan ini akan akan diberitahu diberitahu kepada pelajar oleh pihak pihak maktab. maktab.
A.
MAKLUMAT PELAJAR
1.
NA MA :
2.
NO. NO. KAD KAD PENG PENGEN ENAL ALAN AN / SURAT SURAT BERAN BERANAK* AK*:: :
3.
NO. MA KTAB :
5.
HOMEROOM :
7.
MRSM :
4. TA R IK H D AF TA R :
6. TING :
16
B. MAKLUMAT BAPA atau PENJAGA * (Peringatan : Bahagian ini mesti diisi oleh bapa atau penjaga pelajar) 1. NAMA : 2.
NO. NO. KAD KAD PENG PENGEN ENAL ALAN AN :
3.
ALAMAT RUM RUMA AH :
4.
NO N O. TELEFON :(R )
5.
PEKERJAAN :
6.
PEND PENDAP APAT ATAN AN SEBU SEBULA LAN N : RM RM
7.
NAMA MA MAJIKAN KAN :
8.
ALAM ALAMAT AT MAJI MAJIKA KAN N:
9.
NO. NO. TEL TELEF EFON ON MAJI MAJIKA KAN N:
(HP)
-
.
0
-
10. JIKA JIKA BERSAR BERSARA, A, PENCEN PENCEN BULAN BULANAN AN : RM
C.
0
-
.
0
0
MAKL MAKLUM UMAT AT PUNC PUNCA A PENDAP PENDAPAT ATAN AN LAIN LAIN
JENIS HARTA 1
Hasil Tanah
2
Rumah Sewa
3
Lain-La in (Nyatakan)
ANGGARAN PENDAPATAN SEBULAN BAPA / P ENJAGA
IBU
a. b. c. D. TANGGU TANGGUNGA NGAN N BAPA BAPA / PENJA PENJAGA* GA* Tuliskan nama ISTERI dan anak-anak yang belum bekerja termasuk pelajar pelajar
NAMA
UMUR
HUBUNGAN
1 2 3 4 5 6 *Potong yang tidak berkenaan 7 8 9 10 11 12 *Potong yang tidak berkenaan
17
NAMA SEKOLAH
BIAYAAN/BIASI SW A
E.
MAKLUMAT MAT PEL PELA AJAR JAR YA YANG TIN TING GGAL DENGAN PE PENJAG JAGA
1.
Sebab tinggal dengan penjaga :
2.
Seja ejak tahu tahun n bila ila ting tingga gall denga engan n pen penjaga jaga :
F.
PENGAKUAN BAPA / PENJAGA*
Saya
bapa / penjaga* kepada
Pelajar
dengan ini sesungguhnya
mengaku bahawa segala maklumat yang dinyatakan di dala m borang ini adalah benar.
G.
PENGESAHAN MAKLUMAT MAT BAPA / PENJA NJAGA*
Saya dengan ini mengesahkan bahawa Encik/Puan* telah memberikan maklumat yang betul dan benar dalam semua perkara di dalam borang ini. Tandatangan :
Tarikh :
Nama Nama : No. Kad Pengenalan :
Cop Jawatan :
Nota : 1. Pengesahan maklumat bapa/penjaga* mestilah dibuat oleh MAJIKAN jika bekerja makan gaji. 2. Pekerjaan selain makan gaji, seperti berniaga, bertani, mengambil upah, buruh, nelayan dan sebagainya, pengesahan hendaklah dibuat oleh Penghulu, Ketua Kampung, Jaksa Pendamai, Pengerusi JKKK atau Pegawai Pegawai Kerajaan kategori A.
H.
MAKLUMAT IBU
PERINGATAN : Bahagian ini mesti diisi oleh ibu pelajar kecuali ibu pelajar telah meninggal dunia.
1.
NAMA :
2.
NO. KAD PENGENALAN :
3.
ALAMAT RUMAH :
* Potong yang tidak berkenaan
18
(sambungan maklumat ibu)
-
4.
NO. TELEFON :(R )
5.
PEKERJAAN :
6.
PENDAPATAN SEBULAN : RM
7.
NAMA MAJIKAN :
8.
ALAMAT MAJIKAN :
9.
NO. TELEFON MAJIKAN :
10.
JIKA BERSARA, PENCEN BULANAN : RM
J.
PENGAKUAN IBU
-
(HP)
.
0
0
.
0
0
Saya
ibu kepada
pelajar
dengan ini sesungguhnya
mengaku bahawa segala maklumat yang dinyatakan di dalam borang ini betul dan benar.
Tandatangan ibu :
K.
Tarikh :
PENGESAHAN MAKLUMAT IBU
Saya dengan ini mengesahkan bahawa Puan
telah memberikan maklumat
yang betul dan benar dalam semua perkara di dalam borang ini.
Nama : No. Kad Pengenalan :
Cop Jawatan
Nota : 1.
Pengesahan maklumat ibu mestilah dibuat oleh MAJIKAN jika bekerja makan gaji.
2.
Pekerjaan selain makan gaji, seperti berniaga, bertani, mengambil upah, buruh, nelayan dan sebagainya, pengesahan hendaklah dibuat oleh Penghulu, Ketua Kampung, Jaksa Pendamai, Pengerusi JKKK atau Pegawai Kerajaan kategori A.
19
