BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES Interno: José Ricardo Vélez Farroñay
OBJETIVOS •
OBJETIVO GENERAL •
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Definir el concepto de bloqueoneuromuscular y su sitio de acción
OBJETIVOSS ESPECÍFICOS OBJETIVO •
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Reconocer la importancia del bloqueoneuromuscular bloqueoneu romuscular.. Conocer las clasificación de los relajantes musculares y su farmacocinética
HISTORIA •
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1942, Griffith y johnson: d tubocurarina: R.M 1943: Cullen: mortalidad 1952: Thesleff y Foldes y cols: succinilcolina 1967: Baird y Reid:admon pancuronio 1980-1990: vecuronio y atracurio
HISTORIA •
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Venenos o curares para las flechas de los indios suramericanos Chondodendron tomentosum amazonas
BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES: Usados durante procedimientos quirúrgicos, para causar parálisis. No tienen efecto a nivel del sistema nervioso central. Ej: d-tubocurarina, pancuronio, vecuronio y succinilcolina.
ESPASMOLÍTICOS, ANTIESPÁSTICOS: Usados para reducir la espasticidad en una variada gama de condiciones neurológicas. La mayoría actúan a nivel central. Ej: Baclofeno, clormezanona, ciclobenzaprina, y diazepam. Dantroleno, actúa a nivel periférico.
BNM DEFINICION Agente que interrumpe la transmisión en la unión neuromuscular.
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Región presináptica
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Hendidura sináptica
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Región postsináptica
Un potencial de Acción llega al terminal presináptico
Ocasiona apertura del canal Ca++
Incrementa la permeabilidad al Ca++ en el terminal presináptico
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La estructura que los alberga: Glucoproteína de 250.000 Da. Pentamérica. Receptores en las subunidades alfa 2 ACh con 2 subunidades alfa para cambio conformación
RELAJANTES MUSCULARES
RECEPTORES NICOTINICOS
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Proteinas de membrana pentámeras, Abra: la Ach se une a dos sitios en las α Forman canales cationicos no selectivos.
Ca2+
canal Ca2+
terminal presináptico
El Ca++ ingresa en la terminal presináptica Induce la liberación de Ach de las vesiculas sinápticas en la hendidura sináptica. •
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ACh
Na+
potencial De Acción
Na+
Potencial de Acción
El aumento en la permeabilidad a Na+, despolariza la membrana post sináptica Y da como resultado un potencial de Acción.
Hendidura sináptica
Na+ ACh
Na+
Receptor molecular
La difusión de Ach cruza la hendidura sináptica y se une al receptor de Ach en la fibra muscular post sináptica, y ocasiona aumento de la permeabilidad del ligando al canal de Na+
Na+
potencial De Acción
Na+
Potencial de Acción
El aumento en la permeabilidad a Na+, despolariza la membrana post sináptica Y da como resultado un potencial de Acción.
ACh
Colina
Acido acético
R- Ach
Acetilcolinesterasa
La Ach es rapidamente hidrolizada en la hendidura sináptica por la AchE A acido acético y colina.
BNM y USOS 1. 2. 3. 4.
Facilitar la intubación traqueal Asistencia para ventilación mecánica Optimizar las condiciones quirúrgicas Manejo terapéutico de tétano, estatus epiléptico, estatus asmático 5. Otros
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Clasificación de los bloqueadores neuromusculares (por mecanismo de acción):
A) NO DESPOLARIZANTES O COMPETITIVOS, d-tubocurarina, pancuronio, vecuronio A) DESPOLARIZANTES: succinilcolina BLOQUEO FASE I (DESPOLARIZANTE) BLOQUEO FASE II (DESENSIBILIZACIÓN)
DROGAS DESPOLARIZANTES
: FASE I (BLOQUEO DESPOLARIZANTE) : El BNM despolarizarte se une a los receptores Nicotínicos de la placa motora Terminal y produce una apertura sostenida del canal nicotínico favoreciendo la entrada de Na+ : EXCITACIÓN REPETIDA, lo que explica las fasciculaciones transitorias que se presentan a nivel abdominal y tórax
FASE II (DESENSIBILIZACION DE RECEPTORES NICOTINICOS) : La despolarización persistente hace que producida la contracción muscular , se produzca un flujo de K+ fuera de la fibra muscular, desencadenando el proceso de despolarizacion. Al persistir el flujo hace que la fibra quede repolarizada y REFRACTARIA a otros estímulos y sobreviene la RELAJACION MUSCULAR por desensibilización de los receptores
Ocupa el receptor colinérgico de la placa motora y al igual que lo hace la acetilcolina produciendo una despolarización, pero esta persiste manifestándose por fasiculaciones; por lo tanto se producirá un bloqueo de la transmisión neuromuscular y relajación muscular Colinesterasa normal: 9 – 13 min en recuperar un 90% de la potencia muscular Rapida hidrólisis por butirilcolinesterasa a succinilmonocolina y colina
Efectos secundarios:
Dosis usual (mg/kg):
50 mg / kg Vía de administración: Intravenosa (IV) - (Ampollas 2ml con 100mg) o (Ampollas 10 ml con 500mg) Tiempo para alcanzar el bloqueo máximo: ½-1 minuto Duración del efecto: 5 minutos
Eliminación: En la orina se eliminara la droga
Efectos adversos y Precauciones Taquifilaxia Apnea Contraindicado en Pacientes con Miastenia Grave Inmovilización prolongada hipersensibilidad Aumento del PIO Contraindicado en la Distrofia muscular Duchenne
Características farmacocinéticas de los bloqueadores no competitivos o despolarizantes ________________________________________________________________
Metabolismo
Excreción
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Succinilcolina
98 %
ABSORCIÓN
FARMACO MUY POLAR ADMINISTRACIÓN i.v.
2 % (orina)
DROGAS NO DESPOLARIZANTES
Pancuronio Tubocurarina Vecuronio
Pancuronio Concepto
Es un esteroide de amonio con acción bloqueante ,en la Placa Neuromuscular de duración prologada se deriva del androstano. Clasificación
Bloqueante Neuromuscular Competitivo No Despolarizante Nombre Comercial
Pavulon Bromuro de Pavulon
Produce parálisis fláccida al competir con la
acetilcolina por los receptores colinérgicos de la placa neuromuscular. Es decir impide la unión de la acetilcolina con los receptores colinérgicos. No produce analgesia. A nivel del aparto cardiovascular: Incremento de la frecuencia cardiaca Incremento del gasto cardiaco
Pacientes en asistencia respiratoria que requieran relajación muscular Esta indicado en intervenciones quirúrgicas Se utiliza durante la intubación endotraqueal
Dosis inicial (mg/kg):
0,06 mg/ kg Vía de administración: Intravenosa (IV) se expende en ampollas de 2ml con 4mg Tiempo para alcanzar el bloqueo máximo: 2 a 3 minutos Duración del efecto: 80 a 120 minutos – puede prolongarse
Eliminación:
En la orina se eliminaran cerca del 80% de la droga Es metabolizado en el hígado cerca del 30% y en la bilis 10% Compatibilidad: Lactato Ringer Solución Salina Dextrosa 5%
Interacción
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Succinilcolina Anestésicos inhalatorios Antibióticos Dopamina Gentamicina heparina Ranitidina
Efectos adversos y precauciones Bloqueo
prolongado puede ocasionar una profunda parálisis – insuficiencia respiratoria Taquicardia Hipertensión arterial – hipotensión Contraindicado en pacientes con Miastenia Gravis Precaución en pacientes con insuficiencia renal Disminución del PIO ( Presión Parcial del Oxigeno inspirado) Hipersensibilidad por la liberación de la histamina Salivacion excesiva
Tubocurarina Concepto
Es un alcaloide natural Clasificación Bloqueante Neuromuscular Competitivo No Despolarizante Nombre Comercial
Tubocurarina Curare
Bloqueo
autonómico ganglionar simpáticos y parasimpáticos Liberación de histamina Bloqueo con menor intensidad en la placa motora Es decir impide la unión de la acetilcolina con los receptores colinérgicos. Descenso de la presión arterial-shock (bloqueo ganglionar simpático) Taquicardia (bloqueo ganglionar parasimpático) Bronconstriccion
Dosis inicial (mg/kg):
0,25 mg/ kg Vía de administración: Intravenosa (IV) -15mg (1.5ml en una solución1%) Tiempo para alcanzar el bloqueo máximo: 5 minutos Duración del efecto: 80 a 120 minutos – puede prolongarse
Eliminación:
se metaboliza parcialmente en el organismo y se excreta por filtración glomerular con una escasa o nula reabsorción tubular 40%- 24 horas
Interacción
Antibióticos Anestésicos volátiles halogenados Aminoglucosidos Diuréticos
Efectos adversos y Precauciones Acidosis
respiratoria hipopotasemia Contraindicado en pacientes con Miastenia Grave Contraindicado en pacientes con Asma Precaución en pacientes con insuficiencia renal Adrenocortical inadecuada
Vecuronio Concepto
Es un curare asteroideo derivado del Pancuronio Clasificación
Bloqueante Neuromuscular Competitivo No Despolarizante Nombre Comercial
Norcuron Bromuro de Vecuronio
Procedimientos quirúrgicos
cortos no mas de 30 minutos Intervenciones – Dentales, ortopedia, oftálmica procedimientos que se requiere de relajación muscular profunda pero de corta duración Se lo utiliza en pacientes con daño hepático o renal
Dosis inicial (mg/kg):
0.08 -0.1mg / kg Vía de administración: Intravenosa (IV) - 4mg ( 2ml en una solución) Tiempo para alcanzar el bloqueo máximo: 2 minutos Duración del efecto: 30-35 minutos
Eliminación:
En la orina se eliminaran cerca del 20% de la droga Compatibilidad: Lactato Ringer Solución Salina Dextrosa 5%
Interacción
Antibióticos Anestésicos volátiles halogenados como el éter Aminoglucosidos Diuréticos Bloqueante Beta Adrenérgicos Fenitoina
Efectos adversos y Precauciones HTA o Hipotensión Contraindicado
en pacientes con Miastenia Grave Contraindicado en pacientes con Obesidad Depresión respiratoria
CARACTERISTICAS DE LOS RELAJANTES MUSCULARES DESPOLARIZANTES
Fasciculaciones Respuesta tetánica Facilitación postetánica Anticolinesterásicos Dosis adicional de RMND Dosis repetidas
NO DESPOLARIZANTES
+
–
No se debilita
Se debilita
–
+
Potencian el bloqueo
Revierten el bloqueo
Antagonismo
Potenciación
Pueden inducir Bloqueo de Fase II
No alteraciones
RECUPERACION DEL RECUPERACION BLOQUEO NEUROMUSCULAR
RECUPERACION DEL BLOQUEO NEUROMUSCULAR •
Las drogas utilizadas para la reversión de este tipo de fármacos, son las denominadas anticolines anticolinesterásic terásicas. as.
3ANTICOLINESTERASICOS NEOSTIGMINA EDROFONIO PIRIDOSTIGMINA •
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ACCION: ↑ de la ( ) de ACH, en la placa motora terminal al inhibir la acetilcolinesterasa
RECOMENDACIONES RECOMEND ACIONES CLINICOS •
Dosis adicionales 10 min: efect efecto o maximo
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Dosis maxima NEOSTIGMINA: 70 mcg/kg
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No admon dosis mayore mayoress si no n o recuperacion, buscar otras causas
FACTORES QUE PUEDEN INTERFERIR EN EL ANTAGONISMO Antagoniza la neostigmina
Reversión depende de múltiples factores: -Características fármaco -Dosis -Tiempo -Método administración (bolo, infusión contínua) -Sensibilidad individual -Enfermedades (Nm, hepáticas, renales) -Interacción con otros fármacos
EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS ANTICOLINESTERASA •
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Efectos CARDIOVASCULARES: Deseados: nicotinicos Se deben bloquear los muscarinicos con atropina o glucopirrolato ATROPINA: Vagolítico mucho mas rapido que el glucopirrolato Atropina 7-10 mcg/kg-edrofonio 0,5 – 1 mg/kg Glucopirrolato 7-15 mcg/kg - neostigmina 40-70 mcg /kg y piridostigmina
FARMACOCINETICA
Excreción renal es responsable del 50% de la excreción de N y 75% P y E
SUGAMMADEX - CICLODEXTRINA GAMMA MODIFICADA
- COMPLEJO RÁPIDO, IRREVERSIBLE E INACTIVO CON AMINOESTEROIDEOS (rocuronio, vecuronio y pancuronio) - RELACIÓN 1:1
SUGAMMADEX - Uniones electrostáticas - Disminución concentración efectiva de rocuronio en plasma - Gradiente de concentración, salida rocuronio de hendidura y tejidos
SUGAMMADEX Mejor que neostigmina en: -Más rápido y efectivo con rocuronio y vecuronio -Mínimos efectos secundarios en los estudios realizados -No estimulación muscarínica Problemas: ¿precio? -No eficiente con atracurio y cisatracurio -¿Rutina?¿Succinilcolina para pacientes “problemáticos” desde un principio?
CONCLUSION: •
Los bloqueantes neuromusculares se utilizan para producir una relajación intensa de la de la musculatura esquelética durante intervenciones quirúrgicas, manipulaciones ortopédicas (reducción de luxaciones) o para facilitar diversas exploraciones (intubación endotraqueteal).
CONCLUSION: En la anestesiologia los BNM se utilizan para: 1. Facilitar la intubación traqueal 2. Asistencia para ventilación mecánica 3. Optimizar las condiciones quirúrgicas 4. Manejo terapéutico de tétano, estatus epiléptico, estatus asmático En traumatología para corregir luxaciones y fracturas (relajación)
CONCLUSION:
BIBLIOGRAFÍA •
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U.N.M.S.M. “MANUAL DE FARMACOLOGIA” (segunda parte). Segunda
edición. Juan C. Alvarado Alva. Editorial: Apuntes Médicos del Perú. Lima – Perú (1999). Pag 223-238 . Anestesiología clínica, G. Edward Morgan, 4ª Edición Anestesiología clínica .Editorial ciencias Médicas, Dra. Evangelina Dávila Cabo de Villa y Col. Farmacología de los relajantes musculares Pag. 227. http://bloqmusculares.wordpress.com/ http://www.elgotero.com/Archivos%20zip/Bloqueadores%20Neurom usculares%20y%20Antiespasticos.pdf
