Berangkat dari : (Tem (Tempa patt kedud keduduk ukan an)) Pada Tanggal
:
Ke
:
√
Kepala
II.
Tiba di
Berangkat dari
:
Pada Tanggal :
:
Ke
:
Kepala
Pada tanggal Kepala
: :
:
NIP. III.
Tiba di
NIP.
:
Pada Tanggal : Kepala :
Berangkat dari
:
Ke Pada tanggal
: :
Kepala
:
NIP. IV.
NIP.
Tiba di : Pada Tanggal :
Berangkat dari Ke
: :
Kepala
Pada tanggal
:
Kepala
:
:
NIP. V.
Ti Tiba di
NIP.
:
Berangkat dari
:
Pada Tanggal :
Ke
:
Kepala
Pada tanggal Kepala
: :
:
NIP. VI. Tiba Tiba kembali kembali di
NIP. :
Telah diperiksa diperiksa dengan dengan keteranga keterangan n bahwa bahwa peralanan peralanan tersebut tersebut
(Tempat kedudukan) :
diatas benar dilakukan atas perintah dan semata-mata untuk
Pada tanggal : Peabat !ang memberi Perintah :
kepentingan abatan dalam waktu !ang sesingkat-singkatn!a.
K"P#$# %"K&$#' √
Drs. H. Muhammad Arasy., M.Si
VII. atatan $ain $ain - $ain VIII. VIII. P"' P"'# #TI#N TI#N : PPK !ang menerbitkan %P*+ pegawai !ang melakukan peralanan dinas+ para peabat !ang mengesahkan tanggal berangkat,tiba+ serta bendahara pengeluaran bertanggung awab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan+ kelalaian dan kealpaann!a.
