PERSYARATAN FORMULIR FORMULIR PENDAFTARAN MANUAL (OFF LINE) MAHASISWA KKN UNIVERSITAS TADULAKO ANGKATAN ANGKATAN 84 TAHUN 2018 Persyaratan-persyaratan, antara lain: a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k.
l.
Formulir pendaftaran Manual; Bukti Pendaftaran Online (Setelah Mendaftar Online) Transkrip nilai (min. 100 SKS) yang ditandatangani oleh Wakil Dekan Bid. Akademik; Bukti bayar pendaftaran KKN sebesar Rp. 630.00 0 (enam ratus tiga puluh ribu rupiah) per mahasiswa sesuai SK Rektor Nomor: 586/UN28/KU/2018 Surat Pernyataan Mahasiswa Mengikuti KKN; Surat Pernyataan Orang Tua/Wali; Foto Copy Bukti Pembayaran UKT Semester berjalan; Foto Copy KRS semester berjalan Memprogramkan KKN pada KRS Online Semester Berjalan; Masing-masing 1 (satu) rangkap untuk LPPM Untad (asli), 1 (satu) rangkap untuk Akademik (Pengajaran) Fakultas (foto copy), dan 1 (satu) rangkap untuk Mahasiswa ybs. (foto copy); Bagi mahasiswa yang berkebutuhan khusus : 1. Sakit dalam perawatan dokter, 2. Sedang hamil, melahirkan dan menyusui Point 1 dan 2 diatas wajib melampirkan surat keterangan Dokter/Puskesmas Map plastik 1 buah, dengan ketentuan: FKIP warna Kuning FISIP, Fak. Ekonomi, Fak.Hukum warna Merah Fak. Pertanian, Fak. Kehutanan, Fak. Peternakan dan Perikanan warna Hijau Fak. Teknik Fak. MIPA, FKM warna Biru
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS TADULAKO LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT Kampus Bumi Tadulako Tondo Jl. Soekarno Hatta Km. 9 Telp. (0451) 422611 - 422355 FAX: (0451) 429738 email :
[email protected] /
[email protected] [email protected]
Palu-Sulawesi Tengah 94118 FORMULIR PENDAFTARAN MANUAL (OFF LINE) MAHASISWA KULIAH KERJA NYATA (KKN) UNIVERSITAS TADULAKO ANGKATAN 84 TAHUN AKADEMIK 2018/2019
1.
Nama
: ……………………….... ……………………….....…………………….…….. .…………………….…….............. ............... ...
2.
Tempat/tanggal lahir
: ……………………………….… ……………………………….…………..………….... ………..…………................ ..............
3.
Jenis kelamin
: …………………………………… ……………………………………….…..………….... ….…..…………................ ..............
4.
Agama
: …………………………….…… …………………………….……….………………..... ….………………................. ............
5.
Nomor stambuk
: …………………………………… …………………………………………..…………..... ……..…………................. ..............
6.
Jumlah SKS yang dicapai
: …………………………………… …………………………………………..…………..... ……..…………................. ..............
7.
Fakultas
: …………………………………… …………………………………………..…………...... ……..…………................. .............
8.
Jurusan
: …………………………………… …………………………………………..…………..... ……..…………................. ..............
9.
Program Studi (Reg/NonReg)
: …………………………………… ……………………………………………..………..... ………..………................. ..............
10. Alamat lengkap
: …………………………………… ……………………………………………..………..... ………..………................. ..............
11. Telpon/HP
: …………………………………… ……………………………………………..………...... ………..………................. .............
12. Pengalaman organisasi
: …………………………………… ……………………………………………..……....... ………..……................…. .........…... ………………………………………………..……....... ……………………………………… ………..…….................. .............
13. Status pekerjaan Instansi tempat bekerja
: Bekerja/Belum bekerja*) : …………………………………. …………………………………..……………....... .……………................……. .........……...
14. Staus Perkawinan
: Kawin/Belum kawin/Janda/Duda*)
15. Keahlian/Keterampilan yang dikuasai
: …………………………………. …………………………………..………........ .………................... ................….... .....…....
16. Dalam situasi darurat keluarga yang dihubungi
a. Nama
: …………………...... …………………............………………. ......……………….
b. Alamat
: …………………........……………........
c. Telpon/HP
: …………………...... …………………........……………...... ..……………........ ..
Menyetujui:
Palu,.........................................
*)............................................
Mahasiswa Ybs.
(.............................................)
(.............................................)
NIP.
Stambuk.
*) Wakil *) Wakil Dekan Bid. Akademik/Prodik Bidak atau Ketua Prog. Studi/Jurusan
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS TADULAKO LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT Kampus Bumi Tadulako Tondo Jl. Soekarno Hatta Km. 9 Telp. (0451) 422611 - 422355 FAX: (0451) 429738 email :
[email protected] /
[email protected] [email protected]
Palu-Sulawesi Tengah 94118
SURAT PERNYATAAN MAHASISWA Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
: ………………………………………… ……………………………………………………………………..... …………………………............... ............
No. Stambuk
: ………………………………………… ……………………………………………………………………..... …………………………............... ............
Fakultas
: ………………………………………… ………………………………………………………………….... ………………………................ ................ ....
Jurusan
: …………………………………………………………………....................
Program Studi
: …………………………………………………………………....................
Adalah mahasiswa peserta Kuliah Kerja Nyata (KKN) Universitas Tadulako Angkatan Angkatan 84 Semester Genap Tahun Akademik 2018/2019 dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa: 1. Saya bersedia mematuhi Tata Tertib pelaksanaan KKN Universitas Tadulako. 2. Saya bersedia menjaga citra dan nama baik Almamater Universitas Tadulako. 3. Saya memprogramkan mata kuliah KKN pada semester berjalan ini. 4. Saya bersedia memprogramkan matakuliah lain yang ditawarkan pada semester berjalan selain KKN sesuai dengan ketentuan akademik. 5. Saya sanggup bekerjasama dengan panitia KKN, pimpinan instansi pemerintah, dan atau swasta, masyarakat dan teman-teman mahasiswa sesama peserta KKN. 6. Apabila saya tidak mengindahkan point 1 s.d 5 di atas, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku. Demikian pernyataan ini, saya buat dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari siapapun juga, untuk digunakan sebagaimana mestinya. Menyetujui Orang Tua/Wali,
Palu,…….,………. 2018
Mahasiswa yang bersangkutan,
Materai 6000
...............................................
...............................................
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS TADULAKO LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT Kampus Bumi Tadulako Tondo Jl. Soekarno Hatta Km. 9 Telp. (0451) 422611 - 422355 FAX: (0451) 429738 email :
[email protected] /
[email protected] [email protected]
Palu-Sulawesi Tengah 94118
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Orang Orang Tua/Wali Tua/Wali : ........................................................................................................ ........................................................................................................ *Ayah/Ibu/Wali *Ayah/Ibu/Wali
: .........................................................................................................
No. KTP
: .........................................................................................................
Pekerjaan
: .........................................................................................................
Alamat
: .........................................................................................................
No.Telp/HP
: .........................................................................................................
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa
:
1. Kami bersedia menerima keputusan yang yang berkaitan dengan pelaksanaan KKN UNTAD. 2. Kami bersedia/menyetujui apabila anak kami selaku mahasiswa Peserta KKN KKN ditempatkan di lokasi yang telah ditetapkan oleh Panitia KKN dan tidak meminta perubahan lokasi penempatan tersebut. 3. Kami bersedia bekerjasama dengan Panitia KKN, sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan KKN UNTAD. 4. Apabila terjadi perpindahan lokasi atas Keputusan Keputusan Panitia dan disetujui panitia, maka kami bersedia menerima konsekuensi dari perpindahan lokasi dimaksud. Demikian pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari siapapun, untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Palu, ….,……… 2018 Mahasiswa yang bersangkutan,
Orang Tua/Wali
Materai 6000
............................................... *) coret yang tidak pelu
...............................................
