BLANGKO BLANGKO IDENTIFIKASI MASALAH DAN ANALISA ANALISA SITUASI (IMAS) PELAKSANAAN PELAKSANAAN PEMICUAN PEMICUAN DESA KABUPATEN
:
KECAMATAN DESA
: :
No
Uraian
1 2
Juml Jumlah ah pend pendud uduk uk per per Dus Dusun un Suku Suku mayo mayori rita tass Dus Dusun un
3 4
Pemel Pemeluk uk agama agama mayo mayorit ritas as Dusun Dusun Mayor Mayorita itass tempa tempatt ngga nggall masy masy. Dusun Dusun
(tepi airan sungai/darat/ Mayor Mayorita itass rumah rumah ngga nggall masy masy.. Dusun Dusun
" $
Mata Mata pen#ah pen#ahari arian an masya masyara ratt Dusun Dusun Sum%er Sum%er air sehari sehari&ha &hari ri mas masyar yarak akat at
'
pakah pakah di Dusu Dusun n ada ada Seko Sekolah lah Dasar) Dasar)
Nama Dusun 1
Nama Dusun
Nama Dusun !
Nama Dusun "
Nama Dusun #
$$ $$
%$$$
%$$$
%$$$
%$$$
%$(permanen/semi permanen/sederhana!
* Perki Perkira raan an + kepe kepemil milika ikan n Jam%a Jam%an n / ,akus ,akus 1- lat tran transpor sportasi tasi menuu menuu ke Dusun Dusun (oda 2 / oda 4 / Jakan ,aki / ir! 11 pakah pakah di Dusun Dusun terdapa terdapatt aliran aliran listrik listrik (P0 / enset / Diesel! 12 Pernah Pernah teradi teradi ,asus ,asus Peny Penyakit akit Diare Diare dengan kemaan di Dusun 13 da Petug Petugas as ,eseh ,esehata atan n di Dusun Dusun (idan / Peraat / Sanitasi / 0ainnya! 14 da uma umah h 5%adah 5%adah di di Dusun Dusun (Mesid / Surau / erea / ,eduanya! 1 da kemun kemungkina gkinan n sum%er sum%er air air %ersih) %ersih) (unung/ukit/Sungai/ir 6anah/7uan!
FASILI ASILIT TATO& TO& STB STBM M
:
FASILI ASILIT TATO& TO& STB STBM M
:
BASELINA DATA PEMICUAN PAMSIMAS II TAHUN 2015 KABUPATEN JUMLAH DESA
C
CONTOH
B U L A N
Bas'in' KECAMATAN
1
DESA
2
Jumlah KK
3 !"#
-uma.
!"# Keterangan:
%anggal &em'uan
JSP
( A"!e! JSP
JSSP
( A"!e! JSSP
Sharing
( A"!e! Sharng
BABS
( A"!e! BABS
4
5
6
7
8
9
10
11
12
!*+*1#
12
1
3.4'
#,
1".23
1$
4.*3
2"-
3.1*
8D59/-:
8D59/-:
8D59/-:
8D59/-:
8D59/-:
8D59/-:
8D59/-:
8D59/-:
8D59/-:
8D59/-:
8D59/-:
8D59/-:
8D59/-:
8D59/-:
8D59/-:
8D59/-:
8D59/-:
8D59/-:
8D59/-:
8D59/-:
8D59/-:
8D59/-:
8D59/-:
8D59/-:
8D59/-:
8D59/-:
8D59/-:
8D59/-:
8D59/-:
8D59/-:
8D59/-:
8D59/-:
8D59/-:
8D59/-:
8D59/-:
8D59/-:
8D59/-:
8D59/-:
8D59/-:
8D59/-:
3.4'
#,
1".23
1+
4.*3
> Sudah drumu!"an# Ka$an tnggal ma!u""an data: Jumlah KK# JSP# JSSP# BABS
,
&
BASELINA DATA PEMICUAN PAMSIMAS II TAHUN 2015 KABUPATEN JUMLAH DESA
C
CONTOH
B U L A N
Bas'in' KECAMATAN
1
DESA
2
Jumlah KK
3 !"#
-uma.
!"# Keterangan:
%anggal &em'uan
JSP
( A"!e! JSP
JSSP
( A"!e! JSSP
Sharing
( A"!e! Sharng
BABS
( A"!e! BABS
4
5
6
7
8
9
10
11
12
!*+*1#
12
1
3.4'
#,
1".23
1$
4.*3
2"-
3.1*
8D59/-:
8D59/-:
8D59/-:
8D59/-:
8D59/-:
8D59/-:
8D59/-:
8D59/-:
8D59/-:
8D59/-:
8D59/-:
8D59/-:
8D59/-:
8D59/-:
8D59/-:
8D59/-:
8D59/-:
8D59/-:
8D59/-:
8D59/-:
8D59/-:
8D59/-:
8D59/-:
8D59/-:
8D59/-:
8D59/-:
8D59/-:
8D59/-:
8D59/-:
8D59/-:
8D59/-:
8D59/-:
8D59/-:
8D59/-:
8D59/-:
8D59/-:
8D59/-:
8D59/-:
8D59/-:
8D59/-:
3.4'
#,
1".23
1+
4.*3
> Sudah drumu!"an# Ka$an tnggal ma!u""an data: Jumlah KK# JSP# JSSP# BABS
> )*h*n d emal"an "e !a+a a$al ,ulan n dan !eta& ,ulan# !e,aga ,ahan la&*ran !a+a# > -! .uga Blang"* /)A% )-%- PSS P)-CA
,
&
> )*h*n d emal"an "e !a+a a$al ,ulan n dan !eta& ,ulan# !e,aga ,ahan la&*ran !a+a# > -! .uga Blang"* /)A% )-%- PSS P)-CA
A"!e! .am,an
4 A5s's -am6an
13
14 '
"%,"
345
&
/DI02
&
/DI02
&
/DI02
&
/DI02
&
/DI02
&
/DI02
&
/DI02
&
/DI02
&
/DI02
A"!e! .am,an
4 A5s's -am6an
13
14 '
"%,"
345
&
/DI02
&
/DI02
&
/DI02
&
/DI02
&
/DI02
&
/DI02
&
/DI02
&
/DI02
&
/DI02
&
/DI02
3#
"%,"
FORMAT MONITORING PROSES PEMICUAN 1 Komunitas Pemicuan a %anggal Pem'uan , Ka,u&aten ' Ke'amatan d Pu!"e!ma! e e ! a u!un g Kea!a Ke!ua"#a $i Dusun Jumlah KK Jumlah J$a )eml" Jam,an Jam,an Sherngum&ang %da" meml" Jam,an
: : : : : : : : : : :
Ke&ala Keluarga J$a KK KK KK
FORMAT MONITORING PROSES PEMICUAN 1 Komunitas Pemicuan a %anggal Pem'uan , Ka,u&aten ' Ke'amatan d Pu!"e!ma! e e ! a u!un g Kea!a Ke!ua"#a $i Dusun Jumlah KK Jumlah J$a )eml" Jam,an Jam,an Sherngum&ang %da" meml" Jam,an
: : : : : : : : : : :
Ke&ala Keluarga J$a KK KK KK
2 %um!a& mas'a"a(at 'an# &a$i" saat PEMICUAN a , ' d
Jumlah ;a"la" Perem&uan Ana"ana"
) %um!a& *a"#a 'an# te"icu
: : :
rang rang rang
:
rang
+ Pem,entu(an Komite Dusun a , '
Ketua
5 Peta sosia! - sanitasi Dusun
: : : :
.a/i, a$a
te"!ami"
al +ang mendu"ung !aat &em'uan a , ' 3 al +ang mengham,at !aat &em'uan a , '
Ke&ala e!au!un
)engetahu /a!ltat*r S%B)
Petuga! Santa!
DA4TA HADI PESETA PEMICUAN STBM DUSUN D E S A KECAMATAN TAN66AL PEMICUAN TEMPAT PELAKSANAAN PEMICUAN
* 1
ama KK
: : : : :
Alamat
;P
%anda tangan
1
2 3
2 3
4 5
4 5
6 7
6 7
8 9
8 9
10 11
10 11
12 13
12 13
14 15
14 15
16 17
16 17
18 19
18 19
20 21
20 21
22 23
22 23
24 25 26
24 25 26
*
Kader e!a
Santaran
/a!ltat*r S%B)
Ke&ala u!un e!a
ama KK
Alamat
1
;P
%anda tangan 1
2
2
3
3
4
4
5
5
6
6
7
7
8
8
9
9
10
10
11
11
12
12
13
13
14
14
15
15
16
16
17
17
18
18
19
19
20
20
Kader e!a
Santaran
/a!ltat*r S%B)
Ke&ala u!une!a
???????????????
FORMAT MONITORING PROSES PEMICUAN 1 K*munta! Pem'uan a %anggal Pem'uan , Ka,u&aten ' Ke'amatan d Pu!"e!ma! e e ! a u!un Base!ine $ata a Jumlah KK , Jumlah J$a ' )eml" Jam,an d Jam,an Sherngum&ang e %da" meml" Jam,an
: : : : : : : : : : :
Ke&ala Keluarga J$a KK KK KK
2 Jumlah ma!+ara"at +ang hadr !aat &em'uan a , ' d
Jumlah ;a"la" Perem&uan Ana"ana"
: : :
) Jumlah $arga +ang ter&'u
rang rang rang
:
<ama2 terlam&r=
: : :
<ama2 terlam&r=
+ Pem,entu(an Komite Dusun a , '
Ketua Se"retar! Angg*ta
5 Peta sosia! - sanitasi Dusun
:
@a., ada
al +ang mendu"ung !aat &em'uan a , ' 3 al +ang mengham,at !aat &em'uan a , ' )engetahu Ke&ala u!un
/a!ltat*r S%B)
Petu#as Sanitasi
PAMSIMAS III KALIMANTAN BARAT
>
ata n @AJ-B dml" /a!Ka, dan Santaran Pu!"e!ma!
> Ar!&"an data n !e,aga ;a&*ran Kner.a /a!Ka,
NAMA7NAMA .A6A 8AN6 TEPICU MEMBUAT %AMB DUSUN D E S A KECAMATAN TAN66AL PEMICUAN TEMPAT PELAKSANAAN PEMICUAN
*
ama KK
Alamat
: : : : : en'ana Pem,uatan Jam,an
%anda
Sele!a
1
1
2 3
3
4 5
5
6 7
7
8 9
9
10 11
11
12 13
13
14 15
15
16 17
17
18 19
19
20
K d
S
t
/
lt
S%B)
K
l
???????????????
??????????????
??????????????
??????
N
tangan
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
u!une!a
??????????
ENCANA TINDAK LAN%UT DESA D E S A KECAMATAN TAN66AL No
: : :
Nama Dusun
encana (e"/a
1
2
3
4
5
Kader e!a atural ;eader
Santaran
/a!lta*r S%B)
Ke&ala u!un
????????????
????????????
?????????????
?????????????
e!a
???
PA%AA KSPAKA%A @AA %K )BA P-;AK %-AK SA%
Pada har n# %anggal Bulan %ahun "am $arga u!un e!a Ke'amatan Ka,u&aten # !etelah dla"u"an "egatan &em'uan S%B) *leh %m dar Pu!"e!ma! ma"a "am !ela"u ma!+ara"at ,er!e&a"at: ,e"se$ia me!a(u(an e"u,a&an e"i!a(u ti$a( se&at $en#an mem,an#un $an men##una(an /am,an9 !e,agamana +ang tertuang dalam datar hadr "e!e&a"atan $arga n
em"an "e!e&a"atan n d,uat dengan &enuh tanggung .a$a, agar lng"ungan dan $arga u!un "am men.ad !ehat
%*"*h ma!+ara"at
Santaran
Ke&ala u!une!a
atural ;eader
/a!ltat*r S%B)
K;P PUSKESMAS PEN8ATAAN PUSKESMAS << TENTAN6 PELAKSANAAN PEMICUAN STBM
a m a
:
- P
:
Ja,atan
:
Berda!ar"an ha!l Pem'uan S%B) untu" &eru,ahan &erla"u +ang dla"u"an denganD &ende"atan C;%S
:
Se"retar! K*mte
:
Angg*ta K*mte
:
3 Adan+a "e!e&a"atan $arga untu" meru,ah &erla"u hgen! !e'ara ,ertaha& dan ,er"e!nam,ungan &ada &em'uan taha& &ertama ter!e,ut
em"an Pern+ataan ha!l Pem'uan n "am ,uat dengan !e,enarn+a dan dengan &enuh tanggung .a$a,
# tgl
Pm&nan Santaran Pu!"e!ma!
?????????????????????????????????
