HEMATOONKOLOGI
BIMBEL UKDI MANTAP dr. Anindya K. Zahra dr. Gandhi Anandika Febryanto dr. Alexey Fernanda N.
RBC
1
Anemia?
• Gejala anemia secara umum – lemah, lesu, letih, lelah, penglihatan berkunang-kunang, pusing, telinga berdenging dan penurunan konsentrasi.
Approach to Anemia: MCV!
Thalassemia
N Sideroblastik Mikrositik Hipokromik
Besi Serum
MCV
Anemia
Normositik normokromik
Retikulosit
MCV Normal
Defisiensi folat Makrositik
MCV
N/
Defisiensi Besi Penyakit Kronik Anemia hemolitik Perdarahan Akut Anemia Aplastik Leukemia, etc
Defisiensi B12
Morfologi Darah Tepi (MDT)
Anisositosis Mikrositik (<7 mikron) MCV rendah
• Anemia defisiensi besi • Anemia akibat penyakit kronik • Keracunan tembaga • Anemia sideroblasik
Makrositik (>8 mikron) MCV tinggi
• Anemia megaloblastik • Anemia pernisiosa
Poikilositosis Sferosit
• Sferositosis
herediter
Elliptosis (Ovalosit) Sel pensil
• Thalassemia
• Anemia defisiensi besi
Poikilositosis Sel Target (Mexican Hat cell, bull’s eye cell)
• Thalassemia • Penyakit hati kronik
Stomatosit
• Stomatosis herediter • Keracunan timah • Alkoholisme akut
Poikilositosis Sel Sabit (sickle cell; drepanocyte; cresent cell; menyscocyte)
• Hemoglobinopati
Schystosit ( fragmented cell; keratocytes)
• Anemia hemolitik • Penyakit keganasan
Poikilositosis Sel Spikel Akantosit (Spurr cell)
• Penyakit hati dengan anemia hemolitik • Paska splenektomi
Echynocyte (Burr cell, Crenated cell, sea-urchin cell)
• Penyakit ginjal menahun (uremia) • Defisiensi piruvat kinase
Anemia Mi-Hi
Anemia Mi-Hi
ADB
Angular cheilitis / stomatitis angularis peradangan sudut mulut
Koilonychia – brittle spoon-shaped nail
Papil lidah atrofi Smooth tongue
ADB – Apusan Darah Tepi
ADB: Mikrositik hipokromik (central pallor >>), Pencil cell (+)
Normal
Terapi ADB Lini Pertama Terapi Besi Oral • Ferro sulfat mengandung 20 % besi elemental • Sediaan 200 mg, 325 mg (65 mg besi elemental) • Ferro fumarat mengandung 33 % besi elemental • Sediaan 325 mg (107 mg besi elemental) • Ferro glukonat mengandung 12 % besi elemental • Sediaan 325 mg (39 mg besi elemental)
3 – 4x sehari dengan besi elemental 50 – 65 mg (3-6 mg besi elemental/kg/hari) • Ferro sulfat 3 x 200 mg, 3 x 325 mg
Target : Hb meningkat 1 g/dL dalam 2-3 minggu Hb terkoreksi lanjutkan terapi besi oral hingga 3-4 bulan (untuk mengembalikan cadangan besi)
Oral Iron Therapy • • • •
Antasida Fitat (pada sereal) Tanin (pada teh) Fosfat
• • • •
Daging Senyawa sitrat Fruktosa Asam askorbat
• Efek samping Fe Gastric upset (mual, muntah) dan konstipasi • Intoleransi terutama berkaitan dengan besarnya kadar zat besi terlarut yang ada dalam lumen usus dapat dicegah dengan memberikan dosis awal yang rendah (misal : sulfat ferosus 3x100 mg) atau memberikan preparat besi oral bersama dengan makan
Anemia Mi-Hi
Thalassemia akan dibahas di anemia hemolitik
Anemia Sideroblastik • Genetic (X-linked or AD) or acquired (myelodysplasia syndrome) • Sideroblast: nucleated erythroblast • “Ring”: iron in perinuclear mithocondria • Iron (+) but cannot corporate it to Hb
Bone marrow aspirate: ring sideroblast
Approach to Anemia: MCV!
Thalassemia
N Sideroblastik Mikrositik Hipokromik
Besi Serum
MCV
Anemia
Normositik normokromik
Retikulosit
MCV Normal
Defisiensi folat Makrositik
MCV
N/
Defisiensi Besi Penyakit Kronik Anemia hemolitik Perdarahan Akut Anemia Aplastik Leukemia, etc
Defisiensi B12
9
Anemia Hemolitik Curiga anemia hemolitik: • Klinis: Anemia, Jaundice, Splenomegali • Lab: Retikulosit , Bilirubin indirek
Hemolisis
Letak
Extravascular (90%)
Intravascular (10%)
Reticuloendothelial (RE) system
Penyebab
Intrinsik
Extrinsik
Membran
Autoimun
Enzim
Infeksi
Hemoglobin
Microangiopathy
Anemia Hemolitik: Defek Intrinsik
Intrinsik
Membran
Hereditary spherocyte
Osmotic fragility test
Enzim
G6PD deficiency
G6PD assay
Thalassemia
Hb elektroforesis
Hemoglobin
Sickle cell
Anemia Hemolitik: Defek Intrinsik
Intrinsik
Membran
Hereditary spherocyte
Osmotic fragility test
Enzim
G6PD deficiency
G6PD assay
Thalassemia
Hb elektroforesis
Hemoglobin
Sickle cell
Membranopathy
Hereditary Spherocytosis • MDT Spherocytes • Osmotic fragility test • Splenectomy often very effective
Anemia Hemolitik: Defek Intrinsik
Intrinsik
Membran
Hereditary spherocyte
Osmotic fragility test
Enzim
G6PD deficiency
G6PD assay
Thalassemia
Hb elektroforesis
Hemoglobin
Sickle cell
Enzymopathy G6PD Deficiency
• •
G6PD berfungsi untuk menyediakan jumlah glutathion tereduksi (GSH) GSH berperan sebagai scavenger terhadap metabolit oksidatif di dalam RBC, sebagai sumber NADPH yang melindungi sel dari stress oksidatif
Anemia Defisiensi G6PD
G6PD Deficiency
Anemia Defisiensi G6PD
Harrison’s Principles of Internal Medicine 17 Edition, Part 7 Oncology & Hematology, Section 2 Hematopietic Disorders
Anemia Hemolitik: Defek Intrinsik
Intrinsik
Membran
Hereditary spherocyte
Osmotic fragility test
Enzim
G6PD deficiency
G6PD assay
Thalassemia
Hb elektroforesis
Hemoglobin
Sickle cell
Hemoglobinopathy Hemoglobin Deffect Thalassemia Hb elektroforesis
Thalassemia: microcytic hypochromic anemia, anisositosis, poikilositosis, target cell
Sickle cell disease
What is Thalassemia? • Inherited disorders • Defective hemoglobin chains • The two main types: – Alpha – Beta more severe
• Hb Elektroforesis HbA2 & HbF
Suspect thalassemia if: • • • • • •
Family history (+) Microcytic anemia Jaundice Bone deformities Splenomegaly Appearance early in life
a Thalassemia minor: often no target cells, but an increase in the number of small erythrocytes (shown here in comparison with a lymphocyte), so that sometimes there is no anemia. b More advanced thalassemia minor: strong anisocytosis and poikilocytosis (1), basophilic stippling (2), and sporadic target cells (3).
Thalassemia
Splenomegaly
Splenomegaly & Extramedullary hematopoiesis
FACIES RODENT – FACIES COOLEY
Thalasemia – Transfusi PRC Indikasi • Hb < 8 g/dL • Hb > 8 g/dL, bila keadaan umum kurang baik, anoreksia, gangguan aktivitas, gangguan pertumbuhan, adanya pembesaran limpa yang cepat, dan perubahan pada tulang
Pemberian dan kecepatan pemberian • Diberikan sampai target Hb 12 g/dL, tidak boleh melebihi 15 g/dL • Bila Hb > 5 g/dL berikan 10-15 mL/kg/kali dalam 2 jam atau 20 mL/kg/kali dalam 3-4 jam • Bila Hb < 5 g/dL berikan 5 mL/kg/kali dengan kecepatan 2 mL/kg/jam. Beri oksigen
Pemantauan dan kontrol • Kontrol 2-4 minggu sekali bagi penderita thalasemia lama • Kadar ferritin dan besi serum diperiksa tiap 6 bulan • Fungsi organ dipantau tiap 6 bulan • Pemeriksaan marker hepatitis B dan C
Thalassemia Chronic hemolysis
Iron overload
Tissue damage
Mechanism • Excess iron free hydroxyl radicals ROS • Insoluble iron complexes deposited in body tissues Clinical sequelae of iron overload • Pituitary → impaired growth • Heart → cardiomyopathy, heart failure • Liver → hepatic cirrhosis • Pancreas → diabetes mellitus • Gonads → hypogonadism, infertility
Iron Chelating Agent (Deferoxamine/Deferiprone/Deferiprox/ICL670 )
+ IRON CHELATING
TRANSFUSI PRC BERKALA
Indikasi iron chelating agent - Ferritin >1000 mg/dL & saturasi transferrin serum >50 % - Transfusi >5 L, transfusi >10 kali, transfusi > 1 tahun
Deferiprox = 75 mg/kg/hari, dibagi 3 dosis, per oral
Thalassemia – Indikasi Splenektomi • Limpa terlalu besar (Schuffner IV-VIII atau >6 cm) risiko ruptur • Hipersplenisme dini : jika jumlah transfusi >250 mL/kg dalam 1 tahun terakhir • Hipersplenisme lanjut : pansitopenia Splenektomi dilakukan pada usia >5 tahun (<5 tahun, limpa masih membentuk imunitas tubuh)
Anemia Hemolitik: Defek Ekstrinsik Warm Autoimun Cold
Extrinsik
Microangiopathy
Infeksi
Prosthetic valves etc
Malaria, etc
Autoimmune Hemolytic Anemia Warm & Cold AIHA Warm (70 %)
Cold (30 %)
Maximally bind RBCs at
37°C
0° to 4°C
Clinical
Acute and severe Collagen disease, idiopathic
Post infectious, idiopathic
Younger age group
Older age group
Mediated by autoandibodies
IgG
IgM (cold agglutinin) which fixes complement (C3), antibodi DonathLandsteiner
Mechanism
IgG-coated RBCs partially ingested by the macrophages of the spleen microspherocytes extravascular hemolysis
IgM + RBC activate complement C3 coated RBC agglutination intravascular hemolysis
Treatment
Corticosteroid Splenectomy (if steroid isn’t adequate)
Avoidance of cold Corticosteroid and splenectomy wasn’t effective
Transfusion therapy in AIHA is challenging, and the most compatible red blood cells should be given
Coombs’ Test
Autoimmune Hemolytic Anemia Warm AIHA: spherocytes
Microangiopathic Anemia
Schistocytes and microspherocytes noted on the blood smear
Cause: • Microvascular disease (DIC, TTP etc) • Heart valve prostheses • Trauma / implanted devices
Anemia Defisiensi EPO • Anemia pada chronic kidney disease (CKD) (mulai pada stage III) • Anemia normositik normokromik
Anemia Aplastik • Pansitopenia yang disertai hiposelularitas sumsum tulang • Etiologi = – idiopatik (sebagian besar), – Radiasi – Obat & bahan kimia kemoterapi, benzena, gold, kloramfenikol,hidantoin, carbamazepine – Infeksi virus hepatitis, virus Ebstein-Barr, CMV, parvovirus, HIV-1 – Penyakit imun – Hemoglobinuria paroksismal nokturnal – Kehamilan
Anemia Aplastik – Manifestasi Klinis Anemia
• 5 L (lemah, letih, lesu, lalai, lupa) • Pucat, pusing, jantung berdebar, dispnea, penglihatan kabur, telinga berdenging
• Perdarahan mukosa Trombositopenia • Perdarahan bawah kulit (memar)
Leukopenia
• Rentan terhadap infeksi • Demam
Anemia Aplastik
Gambaran histologis anemia aplastik pada biopsi sumsum tulang Gambaran hiposeluler, banyak terisi lemak
Approach to Anemia: MCV!
Thalassemia
N Sideroblastik Mikrositik Hipokromik
Besi Serum
MCV
Anemia
Normositik normokromik
Retikulosit
MCV Normal
Defisiensi folat Makrositik
MCV
N/
Defisiensi Besi Penyakit Kronik Anemia hemolitik Perdarahan Akut Anemia Aplastik Leukemia, etc
Defisiensi B12
Megaloblastic Anemia
Anemia Megaloblastic – Vitamin B12 Deficiency
Anemia Megaloblastik ukuran eritrosit membesar dan hampir sama dengan leukosit Tampak neutrofil dengan hipersegmentasi
Perbandingan eritrosit dan leukosit pada keadaan normal
Tatalaksana Defisiensi Folat & B12 Defisiensi asam folat • Asam folat 1-5 mg/hari selama 1-4 bulan • Dosis 1 mg/hari biasanya sudah efektif
Defisiensi vitamin B12 • Vitamin B12 parenteral (IM atau SC) 1 mg/hari selama 1 minggu • Dilanjutkan dengan 1 mg/minggu selama 4 minggu, lalu 1 mg/bulan • Sediaan oral sama efektif, tetapi membutuhkan kompliansi pasien (1-2 mg/hari) • Sediaan oral kurang efektif apabila terdapat gangguan absorpsi vitamin B12 di gastrointestinal
18
Komponen Darah Whole Blood Komponen lengkap
Perdarahan masif atau hipovolemik
Packed Red Cell (PRC)
Washed Red Cell
Eritrosit yang dipisahkan dari plasma
PRC dicuci NaCl fisiologis, menghilangkan antibodi yang menempel di plasma
Anemia tanpa penurunan komponen darah lain
Penderita transfusi berulang atau mengalami demam pada transfusi sebelumnya
18
Komponen Darah Platelet Concentrate
Fresh Frozen Plasma
Cryoprecipitate
Trombosit
All coagulation factor
Fibrinogen, von Willebrand factor, factor VIII, factor XIII and fibronectin.
Trombositopenia, profilaksis (operasi),
Multiple coagulation factor deficiency, DIC
Haemophilia A, Von Willebrand’s disease, Hipofibrinogenemia
Hemogram – Differential Leukocytes Count • Mulai dengan sel basofil / eosinofil / neutrofil batang / neutrofil segmen / limfosit / monosit • Nilai normal hitung jenis pada dewasa - Basofil :0-1% - Eosinofil :1–3% - Neutrofil Batang :2–6% - Neutrofil Segmen : 50 – 70 % - Limfosit : 20 – 40 % - Monosit :2–8%
Stab Neutrophil
Bleeding time menilai fungsi hemostasis primer (aktivitas platelet)
Clotting time menilai fungsi hemostasis sekunder (aktivitas faktor koagulasi)
‘coagulation cascade’ ‘waterfall’
PT APTT
TT
*
Fibrinolysis system
20
ITP
ITP – Manifestasi Klinis
Terapi ITP ITP: antiplatelet antibody platelet destruction Kortikosteroid • Indikasi : AT < 20.000 atau perdarahan • Prednisone 1 mg/kg/hari (2 minggu)
IvIg • Indikasi : severe, life-threatening bleeding, atau anak dengan AT <20.000 dengan perdarahan minor Platelet • “Not indicated unless there is significant bleeding. In ITP transfusion increments are usually poor and platelet survival is short”
Pathophysiology of DIC (Disseminated Intravascular Coagulation)
Clinical manifestation of DIC
Lab diagnosis of DIC DIC • Screening : bleeding time (>>) , PT (>>), APTT (>>) , platelet count (<<), fibrinogen (<<) • Diagnosis: Fibrin degradation product (FDP) (>>), D-dimer (>>), AT III (<<)
Evan’s Syndrome Definisi • AIHA (direct Coomb’s test +) dan immune-mediated thrombocytopenia tanpa adanya penyebab yang mendasari
Manifestasi Klinis • Trombositopenia (76%), anemia (67%), neutropenia (24%), pansitopenia (14%), hemolitik
Manajemen • Stabilisasi fungsi kardiovaskular dan respirasi • Transfusi PRC • Prednison (first line), IvIg
Henoch-Schonlein Purpura Definisi • Gangguan imun akut yang diperantarai oleh IgA vaskulitis general yang melibatkan pembuluh darah kulit, GI tract, ginjal, sendi, dan paru / CNS (jarang)
Manifestasi Klinis • Gejala prodromal : sakit kepala, anorexia, demam • Ruam (95-100% kasus), terutama melibatkan tungkai. Lesi urtikaria atau macula eritematosa, berkembang menjadi papul pucat lalu purpura • Nyeri perut dan muntah • Nyeri sendi, terutama di tungkai bawah dan ankle • Edema subkutan, edema skrotum • Feses berdarah
Manajemen • Suportif, analgetik, corticosteroid
Henoch-Schonlein Purpura
Characteristic rash of Henoch-Schönlein purpura.
Polisitemia
Polisitemia Vera Kelainan neoplastik yang ditandai dengan peningkatan eritorosit (disertai dengan leukositosis dan trombositosis) Sering tidak bergejala (asimptomatik) Peningkatan volume dan viskositas eritrosit sakit kepala, malaise, dyspnea, fatigue, gangguan penglihatan Peningkatan turnover sel darah hiperurisemia risiko gout dan batu saluran kemih Hiperviskositas trombosis stroke, TIA, DVT, infark miokard, oklusi arteri vena retina
Polisitemia
Kriteria PV oleh PVSG KATEGORI A 1. 2. 3.
KATEGORI B
Total volume RBC ≥ 36 ml/kg pada pria, ≥ 32 ml/kg pada pria SaO2 > 92% Splenomegali
1. Trombositosis >400.000/mm3 2. Leukositosis >12.000/mm3 (tanpa demam/infeksi) 3. Leukocyte alkaline phosphatase score >100 4. Serum vitamin B12 >900 pg/ml atau serum UB12BC >2.200 pg/ml
KRITERIA DIAGNOSIS PV
A1 + A2+ A3 atau A1 + A2 + 2 kategori B
KEGANASAN HEMATOLOGI
Leukemia CBC
Hb AL AT
Acute
Chronic
(anemia
(anemia)
(leukositosis)
(leukositosis)
(trombositopenia)
- N/ - in CML blast crisis
Diff count blast cells (nucleoli (+))
immature granulocytes (all stage of maturation)
Myeloid (AML)
Lymphoid (ALL)
Myeloid (CML)
80-90% case Adult & children Myeloblast >20% Auer rod (+)
Adults Children>> Philadelphia Limfoblast >20% chromosom
*Pansitopenia may present in the early sign of leukemia
Lymphoid CLL
>55 yo Limfositosis >50rb
AML M1: AML without maturation
Myeloblast > 80-90% Auer rod nucleoli
AML-M3 promyelocytes
Multiple Auer rod
• Hypergranular: consist of procoagulant (promote coagulation activity) induce DIC
•
ALL-L1: small uniform cells
ALL-L1: uniform cell, small blast cell with scanty cytoplasm
ALL-L2: varied cell, large blast cells with prominent nucleoli & cytoplasm and with more heterogeneity
ALL-L3: large varied cells with strongly basophilic cytoplasm & vacuoles (bubble-like features)
Chronic phase
several years
Blast transformation
Accelerated phase triphasic biphasic
several years
• Fase: – Kronik: blast <5% – Accelerated: blast >15% – Acute/Blast crisis: blast >30% (mirip AML)
Chronic Myeloid Leukemia • 90% of patients with CML have a chromosome abnormality known as Philadelphia( Ph) chromosome in the leukaemic blasts. It results from translocation between 9 and 22 chromosomes t( 9,22). This translocation can be detected by cytogenetics or polymerase chain reaction (PCR)
Chronic Lymphoid Leukemia • Leucocytic count is 50-200x109/L or higher, the absolute lymphocyte is > 5x109/L and may be up to 300x109/L. Between 70-99% of white cells in the blood film appear as small lymphocytes
Lymphoma Maligna : Hodgkin & NonHodgkin(85%)
B symptoms (+) in Hodgkin. NHL B symptoms (+) in advance & late stage
Lymphoma Hodgkin VS Non-Hodgkin Lymphoma Hodgkin
Lymphoma Non-Hodgkin
Dijumpai gambaran sel B neoplastik raksasa (Reed Sternberg) Gambaran klinis tampak lebih jelas dan bermanifestasi sistemik Pola penyebaran teratur ke jaringan sekitar
Penyebarannya difus (tidak teratur)
Jarang mengenai limfonodi mesenterium dan cincin Walldeyer
Sering mengenai limfonodi mesenterium dan cincin Walldeyer
Jarang mengenai sistem di luar kelenjar getah bening
Sering ekstranodal
Terlokalisasi dan sering mengenai 1 kelenjar getah bening
Mengenai banyak kelenjar getah bening
Hodgkin Lymphoma “Owl’s Eyes” Reed Stenberg cell (+)
Hodgkin Lymphoma
TERIMA KASIH