PELAY PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB)
Jumlah EP : Organisasi = 10 S!"asi = # An!s$!si = 1% B!"ah = 1&
DATA/CATATAN UMUM : Pokja agar melakukan latihan latiha n presentasi Beberapa kebijakan dan prosedur memerlukan perbaikan. Perhatikan tentang Kepala Pelayanan Anestesi dan UTW nya serta pelaksanaan tugas sehari-hari. Telah Telah didiskusikan didiskusikan tentang kelengkapan/r kelengkapan/revisi evisi dokumen. dokumen. Kaji perbaikan orm ! orm baru" jaga konsistensi implementasinya. Perhatikan Perhatikan tulisan-tulisan yang sukar diba#a di rekam medis pasien STANDA' AS*D DAN T*J*AN ELEEN PENILAIAN
'EOENDASI
SO'
O'+ANISASI DAN ANAJEEN •
S$an"ar PAB,1,
Tersedia pelayanan anestesi anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) untuk memenuhi kebutuhan pasien, pasien, dan semua pelayanan tersebut memenuhi standar di rumah sakit, standar nasional, undang-undang dan peraturan serta standar profesional. a-su" "an Tu.uan PAB,1, •
Rumah sakit mempunyai sistem untuk menyediakan pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) yang dibutuhkan pasien, yang dibutuhkan dalam pelayanan klinis yang ditawarkan dan kebutuhan para praktisi pelayanan kesehatan. Pelayanan anestesi (termasuk sedasi yang moderat dan dalam) memenuhi standar di rumah sakit, nasional, juga undang-undang dan peraturan yang berlaku. Pelayanan anestesi, termasuk sedasi moderat dan dalam serta pelayanan untuk kedaruratan, dapat diberikan di dalam rumah sakit, atau dengan kerjasama/persetujuan dengan organisasi lain, atau keduanya. Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) juga tersedia di luar jam kerja untuk keperluan kedaruratan. etiap penggunaan anestesia dari sumber luar didasarkan atas rekomendasi direktur dan orang lain yang bertanggung jawab terhadap pelayanan anestesi. umber luar memenuhi undang-undang dan peraturan yang berlaku serta dengan mutu yang dapat diterima maupun keselamatan pasien yang memadai. El!m!n P!nilaian PAB,1, Kebijakan telah mengatur 1. Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) memenuhi standar di rumah sakit, tentang pelayanan anestesi nasional, undang-undang dan peraturan yang $terintegrasi%" termasuk berlaku sedasi moderat dan dalam" dilakukan oleh dr.&p.An" perhatikan untuk pelayanan anastesi mendatang •
2.
Pelayanan anestesi yang adekuat, reguler dan nyaman (termasuk sedasi moderat dan dalam), tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien
Kebijakan telah mengatur tentang pelayanan anestesi $terintegrasi%" termasuk sedasi moderat dan dalam" dilakukan oleh dr.&p.An" perhatikan untuk pelayanan anastesi mendatang
!. Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat Tingkatkan konsistensi dan dalam) tersedia untuk keadaan darurat di implementasinya luar jam kerja $Tidak dapat 4. umber dari luar rumah sakit diseleksi T'' berdasarkan rekomendasi direktur, suatu diterapkan%. Agar dipastikan rekor/"atatan kinerja yang akseptabel, serta penjabarannya dalam dapat memenuhi undang-undang serta kebijakan" tidak adanya tim peraturan yang berlaku. anestesi dari luar. •
S$an"ar PAB,/,
eorang indi#idu yang kompeten (qualified) bertanggung jawab untuk pengelolaan pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) a-su" "an Tu.uan PAB,/, Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) dibawah kepemimpinan satu orang atau lebih yang kompeten, melalui pelatihan bersertifikat, keahlian dan pengalaman, konsisten dengan undangundang dan peraturan yang berlaku. $rang ini memiliki tanggungjawab profesional untuk pelayanan anestesi tersebut. Tanggung jawab meliputi % - Pengembangan, implementasi dan memelihara/menegakkan (maintaining) kebijakan dan prosedur - Pengawasan administratif - &emelihara/mempertahankan program pengendalian mutu yang penting - &erekomendasikan sumber luar untuk pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) - &emantau dan menelaah seluruh pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) El!m!n P!nilaian PAB,/, •
•
1.
Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) harus seragam pada seluruh pelayanan di rumah sakit (lihat juga PP.', P ')
2.
Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) berada dibawah kepemimpinan satu orang atau lebih yang kompeten (lihat juga T+P )
3.
Tanggung jawab yang meliputi pengembangan, implementasi dan memelihara/menegakkan kebijakan serta prosedur yang ditetapkan dan dilaksanakan Tanggung jawab untuk memelihara/mempertahankan program pengendalian mutu yang ditetapkan dan dilaksanakan Tanggung jawab dalam merekomendasikan sumber luar untuk pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) yang ditetapkan dan dilaksanakan (lihat juga T+P.!.!, P ') Tanggung jawab untuk memantau dan menelaah seluruh pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) yang ditetapkan dan dilaksanakan
4.
5.
6.
uat kebijakan tentang keseragaman pelayanan anestesi termasuk sedasi moderat dan dalam karena dilakukan oleh dr.P.*n. Tingkatkan konsistensi implementasi uat + tentang +epala Pelayanan *nestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) / lengkapi T. esuai P !,,,0. uat pola kerjanya untuk pelaksanaan T tersebut di atas. 1engkapi T sesuai dengan P ini, dan "ara melaksanakannya. iapkan bukti bukti pelaksanaanya. 1engkapi T sesuai dengan P ini, dan "ara melaksanakannya. iapkan bukti bukti pelaksanaannya. 1engkapi T sesuai dengan P ini, dan "ara melaksanakannya. iapkan bukti bukti pelaksanaannya. 2 % untuk masa depan bila ada tim dari luar 1engkapi T sesuai dengan P ini, dan "ara melaksanakannya. iapkan bukti bukti pelaksanaannya.
PELAYANAN SEDASI •
S$an"ar PAB,,
+ebijakan dan prosedur mengarahkan pelayanan pasien untuk sedasi moderat dan dalam a-su" "an Tu.uan PAB,, edasi, se"ara khusus, sedasi yang moderat maupun dalam, menghadapkan risiko kepada pasien, karenanya perlu dilengkapi dengan definisi, kebijakan serta prosedur yang jelas. 3erajat sedasi terjadi dalam suatu kontinuum, seorang pasien dapat bergerak dari satu derajat tertentu menuju derajat yang lain, berdasarkan medikasi yang diberikan, rute dan dosisnya. Pertimbangan penting men"akup kemampuan pasien untuk mempertahankan refleks protektif4 saluran pernafasan yang paten-independenberkesinambungan4 dan mampu berespon terhadap stimulasi fisik atau instruksi lisan. +ebijakan dan prosedur sedasi memuat % a) penyusunan ren"ana termasuk identifikasi perbedaan antara populasi dewasa dan anak atau pertimbangan khusus lainnya4 b) dokumentasi yang diperlukan tim pelayanan untuk dapat bekerja dan berkomunikasi se"ara efektif4 ") persyaratan persetujuan (consent) khusus, bila diperlukan4 d) frekuensi dan jenis monitoring pasien yang diperlukan4 e) kualifikasi atau ketrampilan khusus para staf yang terlibat dalam proses sedasi4 dan f) ketersediaan dan penggunaan peralatan spesialistik. 5al lain yang juga penting adalah kualifikasi para dokter, dokter gigi atau semua indi#idu yang kompeten yang bertanggung jawab atas pasien yang menerima sedasi moderat maupun dalam. etiap petugas •
harus kompeten dalam % g) teknik berbagai modus sedasi4 h) monitoring yang tepat4 i) respons terhadap komplikasi4 j) penggunaan 6at-6at reversal 4 dan k) sekurang-kurangnya bantuan hidup dasar. Petugas yang kompeten yang bertanggung jawab menjalankan suatu asesmen prasedasi terhadap pasien untuk memastikan bahwa peren"anaan sedasi dan tingkatannya adalah tepat bagi pasien. +ebijakan rumah sakit menjabarkan ruang lingkup dan isi dari asesmen ini. ebagai tambahan bagi para dokter atau dokter gigi, seorang petugas yang kompeten dan bertanggung jawab atas pelaksanaan monitoring berkesinambungan (tidak terinterupsi) atas parameter fisiologis pasien, dan membantu tindakan suportif atau resusitasi. +ualifikasi petugas yang melaksanakan monitoring, dan monitoring peralatan serta suplai nya adalah sama seperti pada pemberian sedasi di unit/tempat yang lain di rumah sakit, misalnya dalam kamar operasi dan dalam klinik rawat jalan gigi. ehingga terpelihara tingkatan mutu pelayanan yang sama (lihat juga PP.', P !, dan T+P.!.7.', P !). El!m!n P!nilaian PAB,, dan prosedur yang tepat, (engkapi kebijakan dan 1. +ebijakan menyebutkan sedikitnya elemen a) sampai lengkapi prosedur untuk dengan f) tersebut diatas, mengarahkan standar ini agar menga#u pelayanan pasien untuk menjalani sedasi kepada butir a s/d moderat dan dalam (lihat juga *P.7, P !4 PP.', P !4 dan &P$., P '). &iapkan bukti proses 2. Petugas yang kompeten yang diidentifikasi di P*.7 berpartisipasi dalam pengembangan keterlibatan kepala kebijakan dan prosedur. pelayanan/ instalasi anestesi menyusun kebijakan dan prosedur sesuai )P *. •
3.
4.
5.
6.
5arus ada asesmen prasedasi, sesuai kebijakan rumah sakit, untuk menge#aluasi risiko dan ketepatan sedasi bagi pasien (lihat juga *P.'.', P ').
Buat regulasi tentang asesmen pra sedasi" perbaiki ormnya agar berpolakan diagram +A,. Tingkatkan konsistensi implementasi
Petugas yang kompeten, dan yang Tingkatkan konsistensi bertanggung jawab untuk sedasi, harus implementasi memenuhi kualifikasi sekurang-kurangnya untuk elemen g) sampai dengan k) tersebut di &aksud dan Tujuan eorang petugas yang kompeten memonitor (engkapi prosedur" pasien selama sedasi dan men"atat semua tingkatkan konsistensi pemantauan. implementasi 3ibuat dan didokumentasi kriteria untuk pemulihan dan discharge dari sedasi.
Kaji regulasi tentang )P ini" tentang asuhan di ,, atau diluar K" agar dimasukkan dalam kebijakan
8. edasi moderat dan dalam diberikan sesuai Tingkatkan konsistensi kebijakan rumah sakit implementasinya
PELAYANAN ANESTESI S$an"ar PAB,,
•
Petugas yang kompeten menyelenggarakan asesmen pra anestesi dan asesmen prainduksi. a-su" "an Tu.uan PAB,, erhubung anestesi membawa risiko tinggi, maka pemberiannya harus diren"anakan dengan seksama. *sesmen pra anestesi pasien merupakan basis untuk peren"anaan tersebut dan untuk penggunaan analgesia pas"a operatif. *sesmen pra anestesi memberikan informasi yang diperlukan bagi % - Pemilihan pelayanan anestesi dan meren"anakan anestesi4 - Pemberian layanan anestesi yang aman dan tepat4 dan - Penafsiran temuan pada monitoring pasien. eorang spesialis anestesi atau petugas lain yang kompeten menjalankan asesmen pra anestesi. Proses asesmen pra anestesi dijalankan beberapa waktu sebelum rawat inap atau sebelum tindakan pembedahan atau sesaat sebelum operasi, seperti pada pasien emergensi atau obstetri *sesmen pra induksi terpisah dari asesmen pra anestesi, karena fokusnya pada stabilitas fisiologis dan kesiapan pasien untuk anestesi dan terjadi sesaat sebelum induksi anestesi. ila anestesi yang harus diberikan se"ara darurat, asesmen pra anestesi dan asesmen pra induksi dapat segera dilaksanakan se"ara berurutan atau se"ara serempak , tetapi masing-masing didokumentasikan sendiri. s El!m!n P!nilaian PAB,, 1. As!sm!n 2ra an!s$!si dikerjakan pada setiap (engkapi regulasi dan orm" pasien (lihat juga *P.'.', P ') jaga konsistensinya. Perhatikan pola +A, •
•
2.
3.
As!sm!n 2ra in"u-si dilaksanakan untuk re- Buat regulasi dan perbaiki e#aluasi pasien segera sebelum induksi form" jaga konsistensinya. anestesi, sesaat sebelum diberikan induksi Perhatikan pola +A, anestesi +edua asesmen dikerjakan oleh petugas yang Tingkatkan konsistensi kompeten untuk melakukannya implementasinya.
. +edua asesmen didokumentasikan dalam rekam medis
Perbaiki form
S$an"ar PAB,3,
•
Pelayanan anestesia pada setiap pasien diren"anakan dan didokumentasikan di rekam medis pasien a-su" "an Tu.uan PAB,3, Pelayanan anestesi diren"anakan se"ara seksama dan didokumentasikan dalam "atatan anestesi. Peren"anaan mempertimbangkan informasi dari asesmen pasien lain dan mengidentifikasi anestesi yang akan digunakan, termasuk metode pemberiannya, pemberian medikasi dan "airan lain, serta prosedur monitoring dalam mengantisipasi pelayanan pas"a anestesi. El!m!n P!nilaian PAB,3, '. Pelayanan anestesi setiap pasien Perbaiki orm" jaga diren"anakan konsistensinya. ,en#ana asesmen pra induksi agar 7. Ren"ana tersebut didokumentasikan dimun#ulkan •
•
S$an"ar PAB,3,1,
Risiko, manfaat dan alternatif didiskusikan dengan pasien dan keluarganya atau mereka yang membuat
keputusan bagi pasien. a-su" "an Tu.uan "ari PAB,3,1, Proses peren"anaan anestesi men"akup mengedukasi pasien, keluarganya, atau pembuat keputusan atas risiko, manfaat dan alternatif yang berhubungan dengan peren"anaan anestesia dan analgesia pas"a operatif. 3iskusi ini terjadi sebagai bagian dari proses untuk memperoleh persetujuan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) sebagaimana disyaratkan dalam 5P+.0., P 7. eorang anestesiolog atau petugas yang kompeten memberikan edukasi ini. El!m!n P!nilaian PAB,3,1, 1. Pasien, keluarga dan pengambil keputusan Perbaiki regulasi/&P" agar diberi pendidikan tentang risiko, manfaat dan dibuat untuk masing-masing alternatif anestesi (lihat juga 5P+.0., P 7). sedasi / anastesi $ juga utk operasi" pemberian darah / produk darah %. Tingkatkan konsistensi implementasinya. 2.
*ntestesiolog atau petugas lain yang Tingkatkan konsistensi kompeten memberikan edukasi tersebut implementasinya.
S$an"ar PAB,3,/,
*nestesi yang digunakan dan tehnik anestesi ditulis di rekam medis pasien a-su" "an Tu.uan PAB,3,/, *nestesi yang digunakan dan teknik anestesi ditulis di rekam medis anestesi pasien El!m!n P!nilaian PAB,3,/, regulasi 1. *nestesi yang digunakan dituliskan dalam (engkapi rekam medis pasien (lihat juga PP.7.', P 8, Tingkatkan konsistensi dan &+9.':.', P ) implementasinya. 2.
Teknik anestesi yang digunakan dituliskan (engkapi regulasi. dalam rekam medis anestesi pasien Tingkatkan konsistensi implementasinya.
3.
3okter spesialis *nestesi dan atau perawat anestesi dan asisten anestesi di "atat di rekam medis anestesi pasien.
Perbaiki regulasi. Tingkatkan konsistensi implementasinya.
S$an"ar PAB,3,,
elama pemberian anestesi, status fisiologis setiap pasien terus menerus dimonitor dan dituliskan dalam rekam medis pasien a-su" "an Tu.uan PAB,3,, &onitoring fisiologis memberikan informasi yang dapat diandalkan tentang status pasien selama pemberian anestesi (umum, spinal dan regional) dan periode pemulihan. &etode monitoring tergantung pada status pra anestesi pasien, anestesi yang dipilih dan kompleksitas dari pembedahan atau prosedur lain yang dikerjakan selama anestesi. 2amun demikian, dalam semua kasus, proses monitoring dilakukan terus menerus dan hasilnya dituliskan ke dalam rekam medis pasien. El!m!n P!nilaian PAB,3,, 1. +ebijakan dan prosedur mengatur frekuensi ; minimum dan tipe monitoring selama tindakan anestesi dan polanya seragam untuk pasien yang serupa yang menerima tindakan anestesi yang sama waktu pemberian anestesi (lihat
juga *P.7, P ' < !) konsistensi 2. tatus fisiologis dimonitor se"ara terus Tingkatkan menerus selama pemberian anestesi, sesuai implementasinya. kebijakan dan prosedur (lihat juga *P.7, P ' dan 7) konsistensi 3. 5asil monitoring dituliskan ke dalam rekam Tingkatkan medis anestesi pasien (lihat juga &+9.':.', P implementasinya. ) •
S$an"ar PAB,&,
etiap status post anestesi pasien dimonitor dan didokumentasikan dan pasien dipindahkan dari ruang pemulihan oleh petugas yang kompeten atau dengan menggunakan kriteria baku. a-su" "an Tu.uan PAB,&, &onitoring selama anestesi adalah dasar dari monitoring selama periode pemulihan pas"a anestesi. Pengumpulan data se"ara sistematik dan analisis data yang berlangsung terhadap kondisi pasien yang dalam pemulihan, mendukung keputusan untuk memindahkan pasien ke setting pelayanan lain dengan pelayanan yang kurang intensif. Pen"atatan data monitoring merupakan dokumentasi untuk mendukung keputusan untuk memindahkan pasien. &emindahkan dari ruang pulih pas"a anestesi atau menghentikan monitoring pemulihan, memakai salah satu "ara alternatif berikut ini % a) Pasien dipindahkan (atau menghentikan monitoring pemulihan) oleh seorang anestesiolog yang kompeten penuh atau petugas lain yang diberi otorisasi oleh petugas yang bertanggung jawab untuk mengelola pelayanan anestesi b) Pasien dipindahkan (atau menghentikan monitoring pemulihan) oleh seorang perawat atau seorang petugas yang setaraf dan kompetensinya sesuai dengan kriteria pas"a anestesi yang dikembangkan oleh pimpinan rumah sakit dan bukti pemenuhan kriteria didokumentasikan dalam rekam medis pasien ") Pasien dipindahkan ke suatu unit yang telah ditetapkan sebagai tempat yang mampu memberikan pelayanan pas"a anestesi atau pas"a sedasi terhadap pasien tertentu, antara lain seperti pada unit pelayanan intensif kardio#askuler atau unit pelayanan intensif bedah saraf. aktu tiba dan pemindahan dari ruang pulih (atau menghentikan monitoring pemulihan) di"atat. •
El!m!n P!nilaian PAB,&, Pasien dimonitor sesuai kebijakan selama periode pemulihan pas"a anestesi (lihat juga *P.7, P !) •
1.
2.
3.
4.
Buat regulasi tentang standar ini." dan kaji tentang penulisan pada orm yang ditentukan. Perhatikan istilah pas#a anestesi $bukan pas#a bedah%. Tingkatkan konsistensi implementasinya.
Temuan selama monitoring dimasukkan ke Tingkatkan konsistensi dalam rekam medis pasien, baik di"atat atau implementasinya. se"ara elektronik (lihat juga &+9.':.', P ) Pasien dipindahkan dari unit pas"a anestesi 1engkapi regulasi menga"u ke P ini, (atau monitoring pemulihan dihentikan) sesuai pemindahan oleh perawat anestesi dengan alternatif yang diuraikan dalam a) s/d harus dibawah super#isi dr. p*n, perhatikan adanya tanda tangan dokter ") &aksud dan Tujuan p*n.untuk P ini. aktu dimulai dan diakhirinya pemulihan 1engkapi form untuk waktu masuk. di"atat dalam rekam medis pasien Tingkatkan konsistensi pen"atatannya
PELAYANAN BEDAH S$an"ar PAB,#,
•
etiap asuhan bedah pasien diren"anakan dan didokumentasikan berdasarkan hasil asesmen. a-su" "an Tu.uan PAB,#, +arena pembedahan membawa risiko dengan tingkatan yang tinggi, maka penggunaannya haruslah diren"anakan se"ara seksama. *sesmen pasien adalah dasar untuk memilih prosedur pembedahan yang tepat. *sesmen memberikan informasi penting terhadap - Pemilihan prosedur yang tepat dan waktu yang optimal4 - &elaksanakan prosedur se"ara aman4 dan - &enginterpretasi temuan dalam monitoring pasien Pemilihan prosedur tergantung pada riwayat pasien, status fisik, dan data diagnostik termasuk risiko dan manfaat prosedur bagi pasien. Pemilihan prosedur mempertimbangkan informasi dari asesmen saat masuk rawat inap, tes diagnostik, dan sumber lain yang tersedia. Proses asesmen dijalankan dalam kerangka waktu dipersingkat bilamana pasien se"ara darurat membutuhkan pembedahan. *suhan bedah yang diren"anakan bagi pasien didokumentasikan dalam status pasien, termasuk diagnosis pra operatif. 2ama dari prosedur bedah saja tidak bisa untuk menegakkan suatu diagnosis. El!m!n P!nilaian PAB,#, 1. ebelum pelaksanaan tindakan, dokter yang (engkapi regulasi untuk )P bertanggung jawab mendokumentasikan ini" kaji tentang tempat informasi asesmen yang digunakan untuk pendokumentasiannya" agar mengembangkan dan mendukung tindakan berbasis +A,. Tingkatkan in#asif yang diren"anakan (lihat juga *P.'..', konsistensi implementasi P '4 *P..!, P ! dan *P.0., P !) 2. etiap asuhan bedah pasien diren"anakan (engkapi regulasi untuk )P berdasarkan informasi asesmen ini" kaji tentang tempat pendokumentasiannya" agar berbasis +A,. Tingkatkan konsistensi implementasi •
•
3.
ebelum tindakan, diagnosis pra operatif dan ren"ana tindakan didokumentasikan dalam rekam medis pasien oleh dokter yang bertanggungjawab (lihat juga *P.'..', P ', dan &+9.':.', P !)
(engkapi regulasi untuk )P ini" kaji tentang tempat pendokumentasiannya" agar berbasis +A,. Tingkatkan konsistensi implementasi
S$an"ar PAB,#,1,
Risiko, manfaat, dan alternatif didiskusikan dengan pasien dan keluarganya atau orang yang berwenang membuat keputusan bagi pasien. a-su" "an Tu.uan PAB,#,1,
Pasien dan keluarganya atau para pembuat keputusan menerima informasi yang adekuat untuk berpartisipasi dalam keputusan pemberian asuhan dan memberikan persetujuan (informed consent) yang diperlukan dalam 5P+.0.. 9nformasi termasuk % - Risiko dari prosedur yang diren"anakan4 - &anfaat prosedur yang diren"anakan4 - +omplikasi yang potensial terjadi4 dan - *lternatif tindakan bedah dan nonbedah yang tersedia untuk mengobati pasien. ebagai tambahan, bila darah atau produk darah mungkin dibutuhkan, informasi tentang risiko dan alternatif didiskusikan. 3okter bedah yang bersangkutan atau petugas yang kompeten lain memberikan informasi ini. El!m!n P!nilaian PAB,#,1, 1. Pasien, keluarga dan pembuat keputusan uat regulasi, untuk tindkan bedah. *gar diedukasi tentang risiko, manfaat, komplikasi ada tanda tangan pada lembar yang potensial serta alternatif yang pemberian informasi dan tanda tangan berhubungan dengan prosedur bedah yang pada lembar persetujuan. Tingkatkan diren"anakan (lihat juga 5P+.0., P '). konsistensi implementasinya. 7. dukasi men"akup kebutuhan untuk, risiko uat regulasi untuk pemberian darah dan manfaat dari, maupun alternatif terhadap dan produk darah, tingkatkan darah dan produk darah yang digunakan konsistensi implementasinya. atau petugas lain yang Tingkatkan konsistensi 3. 3okter bedah kompeten memberikan edukasi (lihat juga implementasinya. 5P+.0.', P 7)
S$an"ar PAB,#,/,
*da laporan operasi atau "atatan operasi singkat dalam rekam medis pasien untuk keperluan pelayanan berkesinambungan. a-su" "an Tu.uan PAB,#,/, Pelayanan pas"a bedah tergantung pada kejadian dan temuan dalam tindakan bedah. =adi, status pasien termasuk diagnosis pas"a bedah, deskripsi dari prosedur bedah dan temuan-temuan (termasuk spesimen bedah yang dikirim untuk pemeriksaan) dan nama ahli bedah dan asisten bedah. >una mendukung suatu kontinuum dari pelayanan suportif pas"a bedah, "atatan laporan operasi tersedia sebelum pasien meninggalkan ruang pulih pas"a anestesi (lihat juga PP.7.', P 8, dan *P..!, P !). ebelum pasien meninggalkan lokasi pemulihan pas"a anestesi, suatu "atatan singkat tindakan bedah bisa digunakan sebagai pengganti laporan tertulis tindakan bedah. 1aporan tertulis tindakan bedah atau "atatan singkat operasi tersebut minimum memuat % a) diagnosa pas"a operasi4 b) nama dokter bedah dan asisten-asisten4 ") nama prosedur4 d) spesimen bedah untuk pemeriksaan4 e) "atatan spesifik komplikasi atau tidak adanya komplikasi selama operasi, termasuk jumlah kehilangan darah4 dan f) tanggal, waktu, dan tandatangan dokter yang bertanggung jawab. El!m!n P!nilaian PAB,#,/, =aga konsistensinya. 1. 1aporan tertulis operasi atau ringkasan "atatan operasi termasuk sekurang-kurangnya ad a) s/d f) tersebut dari &aksud dan Tujuan. =aga konsistensinya. 2. 1aporan tertulis operasi, atau ringkasan "atatan operasi dalam rekam medis pasien, tersedia sebelum pasien meninggalkan lokasi pemulihan pas"a anestesi (lihat juga PP.7.!,
&aksud dan Tujuan)
S$an"ar PAB,#,,
tatus fisiologis setiap pasien dimonitor terus menerus selama dan segera setelah pembedahan dan dituliskan dalam status pasien ?atatan % 5al ini akan dinilai bila tindakannya dilakukan dengan anestesi lokal tanpa anestesi umum atau regional maupun sedasi. a-su" "an Tu.uan PAB,#,, tatus fisiologis pasien dimonitor selama pembedahan dan segera sesudahnya. &onitoring yang tepat mengenai kondisi pasien dan prosedur yang dijalankan. 5asil monitoring memi"u keputusan kun"i intraoperatif termasuk keputusan pas"a bedah seperti kembali ke pembedahan, pemindahan ke tingkat asuhan yang lain, atau dipulangkan. 9nformasi monitoring menjadi pedoman pelayanan medis dan keperawatan serta mengidentifikasi kebutuhan pelayanan diagnostik maupun pelayanan lain. Temuan monitoring dimasukkan ke dalam status pasien. Persyaratan ini berhubungan dengan persyaratan yang sama bagi monitoring fisiologis selama anestesi (lihat juga P*..!). El!m!n P!nilaian PAB,#,, 1engkapi regulasi. Tingkatkan 1. tatus fisiologis pasien dimonitor se"ara terus menerus selama pembedahan (lihat juga *P.7, konsistensi implementasi P ') Perbaiki form. Tingkatkan konsistensi 2. Temuan dimasukkan ke dalam status pasien (lihat juga *P.7, P ', dan &+9.':.', P ) implementasi
S$an"ar PAB,#,, *suhan pasien setelah pembedahan diren"anakan dan didokumentasikan a-su" "an Tu.uan PAB,#,,
*suhan medis dan perawatan pas"a bedah setiap pasien perlu dibedakan. $leh karenanya, penting untuk meren"anakan asuhan tersebut, termasuk tingkatan asuhan, serta tempat (setting) asuhan, pemantauan tindak lanjut atau pengobatan dan kebutuhan obat. Peren"anaan asuhan pas"a bedah dapat dimulai sebelum pembedahan berdasarkan asesmen kondisi dan kebutuhan pasien. *suhan yang diren"anakan didokumentasikan dalam status pasien untuk memastikan kelanjutan pelayanan selama periode pemulihan atau rehabilitasi. El!m!n P!nilaian PAB,#,, 1. etiap asuhan pas"a bedah yang segera pada uat regulasi untuk P ini, untuk semua pasien diren"anakan dan termasuk asuhan PP* medis, keperawatan, dan yang lainnya sesuai kebutuhan pasien. 2. Ren"ana pas"a bedah didokumentasikan di uat regulasi untuk 3P=P, perhatikan =aga "an anas$!si. dalam rekam medis pasien oleh ahli bedah 42!ra$4r yang bertanggung jawab / 3P=P atau konsistensi penerapanya. di#erifikasi oleh 3P=P yang bersangkutan dengan ikut menanda tangani (co-signature) pada ren"ana yang didokumentasikan oleh seorang yang mewakili 3P=P. . Ren"ana asuhan keperawatan pas"a bedah 1engkapi regulasi untuk perawat, didokumentasikan pada rekam medis pasien. lengkapi form 0. ila ada kebutuhan pasien itu, maka ren"ana uat regulasi untuk PP* lainnya dan asuhan pas"a bedah oleh pihak lain tempat pendokumentasiannya. didokumentasikan dalam rekam medis pasien.
1. Ren"ana pelayanan didokumentasikan pada 1engkapi regulasi, juga termasuk tempat tingkatkan rekam medis pasien dalam 7 jam tindakan pendokumentasiannya, implementasinya bedah. 0. Ren"ana pelayanan dilaksanakan. Tingkatkan implementasinya
TDD $bila ada% &tandar PAB *")P 02 Jumlah Standar PAB
1
Jumlah !P" Jumlah
#1
Nilai Akhir Bab PAB $ Total Skor %eluruh !P : / #1& $
