BAB I PENDAHULUAN Benda asing di telinga sering dihubungkaan dengan kegawatdaruratan medik. Benda asing di dalam suatu organ ialah benda yang berasal dari luar tubuh atau dari dalam tubuh, yang dalam keadaan normal tidak ada dan sebagai penyebab sumbatan pada THT. Benda asing dari luar tubuh disebut eksogen, biasanya dapat masuk dari mulut atau hidung. Benda asing eksogen dapat berupa zat padat atau cair. Zat padat dapat berupa organik atau anorganik. Zat padat organik dapat berupa tulang ataupun kacang-kacangan. Sedangkan zat anorganik dapat berupa paku, peniti, atau batu. Benda asing eksogen cair dapat dap at bersifat iritatif seperti zat kimia dan benda cair yang non iritatif yaitu cairan dengan Ph 7,4. Benda asing endogen dapat berupa sekret kental, darah atau bekuan darah, nanah, krusta, perkijuan, membrane difteri, bronkolit, cairan amnion, mekonium dapat masuk kedalam saluran nafas bayi pada saat proses persalinan. Adanya benda asing pada anak-anak dapat disebabkan oleh faktor kesengajaan. Anak-anak cenderung memasukkan benda kecil yang umumnya adalah benda benda mati. Benda asing asing yang lazim ditemukan ditemukan pada anak-anak adalah uang logam, permen, mainan plastic yang berwarna-warni , manik-manik, kancing, kelereng, kacang-kacangan, kapas dan sebagainya. Namun dapat pula ditemukan benda hidup misalnya misalnya telur lalat, lalat, semut, nyamuk, kecoa, lebah, kupu-kupu sawah dan lain lain .(1,2) sebagainya Lima puluh lima persen dari kasus benda be nda asing di saluran nafas terjadi pada anak a nak umur kurang dari 4 tahun. Pada tahun 1975 anak dibawah umur 4 tahun, insidens kematian mendadak akibat aspirasi atau tertelan benda asing lebih t inggi. Bayi di bawah umur 1 tahun, gawat nafas karena aspirasi benda asing merupakan penyebab p enyebab utama kematian kemat ian (Natinal Safety Council, 1981). Kacang atau biji tumbuhan lebuh sering teraspirasi pada anak berumur antara 2-4 tahun, karena belum mempunyai gigi molar yang lengkap dan belum dapat mengunyah makanan dengan baik.(1) Pada orang dewasa benda-benda tadi dapat ditemukan, ditambah lagi gigi palsu, tulang ayam, peniti dan jarum. Biasanya pada orang dewasa karena unsure ketidaksengajaan. Karena ketidaktahuan, kita sering membersihkan telinga anak secara tidak benar padahal telinga mempunyai bagian-bagian yang harus diperlakukan secara hati-hati. Telinga bagian luar terdiri atas daun telinga samapai selaput gendang. Telinga tengah terdiri atas salaput gendang samapai batas otak, dan telinga dalam terdiri ats alat pendengaran dan kesimbangan. Di telinga bagian luar inilah berkumpul kelenjar minyak dan kelenjar keringat. Kotoran kuping sering muncul didaerah ini yang sebetulnya minyak yang dihasilkan dihasilkan kelenjar tersebut. Fungsinya Fungsinya menghalau binatang seperti serangga yang mencoba masuk kedalam telinga. Kotoran kuping akan muncul dengan sendirinya berkat dorongan mekanisme pipi saat mengunyah makanan. Muara dari kotoran itu adalah daun telinga sehingga tidakperlu mengambil resiko untuk mengorek-ngorek
telinga sampai ke bagian telinga tengah dan dalam, cukup pada bagian yang terlihat oleh (1,2) mata.
BAB II BENDA ASING DI THT
II.1 BENDA ASING DI TELINGA Telinga adalah organ penginderaan dengan fungsi ganda dan kompleks (pendengaran dan keseimbangan) . Indera pendengaran berperan penting pada partisipasi seseorang dalam aktivitas kehidupan sehari-hari. Sangat penting untuk perkembangan normal dan pemeliharaan bicara, dan kemampuan berkomunikasi dengan orang lain melalui bicara tergantung pada kemampuan mendengar. Benda asing merupakan benda yang berasal dari luar tubuh atau dari dalam tubuh yang dalam keadaan normal tidak ada. Telinga sering kemasukan benda asing. Kadang-kadang benda dapat masuk. Bila kemasukan benda asing di telinga, tentu saja terjadi penurunan pendengaran. Terkadang benda asing dapat masuk tanpa sengaja ke dalam telinga orang dewasa yang mencoba membersihankan kanalis eksternus atau mengurangi gatal atau dengan sengaja anak-anak memasukkan benda tersebut ke dalam telinganya sendiri.Namun, terkadang sering dianggap enteng oleh setiap orang. Pada anak, anak tak melaporkan keluhannya sebelum timbul keluhan nyeri akibat infeksi di telinga tersebut, lama-lama telinganya berbau. Jika hal ini terjadi, orang tua patut mencurigainya sebagai akibat kemasukan benda asing. Jangan menanganinya sendiri karena bisa-bisa benda yang masuk malah melesak ke dalam karena a natomi liang telinga yang berlekuk. Di telinga banyak terdapat saraf-saraf dan bisa terjadi luka. Benda yang masuk biasanya hanya bisa dikeluarkan oleh dokter THT dengan menggunakan peralatan dan keahlian khusus.(3,5) (3)
II.1.1 Etiologi Ada beberapa faktor yang dapat menyebabkan benda asing diliang telinga yaitu : Faktor kesengajaan, biasanya terjadi pada anak-anak balita. Faktor kecerobohan sering terjadi pada orang dewasa sewaktu menggunakan alat alat pembersih telinga misalnya kapas, tangkai ko rek api atau lidi yang tertinggal di dalam telinga, yang terakhir adalah faktor kebetulan terjadi tanpa sengaja dimana benda asing masuk kedalam telinga contoh masuknya serangga, kecoa, lalat dan nyamuk. Berikut beberapa benda asing yang sering masuk ke telinga dan penangangan pertama yang bisa dilakukan: a. Air Sering kali saat kita heboh mandi, berenang dan keramas, membuat air masuk ke dalam telinga. Jika telinga dalam keadaan bersih, air bisa keluar dengan sendirinya. Tetapi jika di dalam telinga kita ada kotoran, air justru bisa membuat benda lain di sekitarnya menjadi mengembang dan air sendiri menjadi terperangkap di dalamnya.Segera kunjungi dokter THT untuk membersihkan kotoran kuping yang ada. b. Cotton Buds Cotton buds tidak di anjurkan secara medis untuk membersihkan telinga. Selain kapas bisa tertinggal di dalam telinga, bahaya lainnya adalah dapat menusuk selaput gendang bila tidak hati-
hati menggunakannya. c. Benda-benda kecil Anak-anak kecil sering tidak sengaja memasukkan sesuatu ke dalam telinganya. Misalnya, manik-manik mainan. Jika terjadi, segera bawa ke dokter THT. Jangan coba-coba mengeluarkannya sendiri, karena bisa menimbulkan masalah baru. Di ruang praktek, dokter mempunyai alat khusus untuk mengeluarkan benda tersebut. d. Serangga Bila telinga sampai kemasukan semut, berarti ada yang salah dengan bagian dalam telinga. Pada prinsipnya, telinga punya mekanisme sendiri yang dapat menghambat binatang seperti semut untuk tidak masuk ke dalam. (3,4)
II.1.2 Manifestasi klinik Efek dari masuknya benda asing tersebut ke dalam telinga dapat berkisar di tanpa gejala sampai dengan gejala nyeri berat dan adanya penurunan pendengaran. Merasa tidak enak ditelinga : Karena benda asing yang masuk pada telinga, tentu saja membuat telinga merasa tidak enak, dan banyak orang yang malah membersihkan telinganya, padahal membersihkan akan mendoraong benda asing yang mauk kedalam menjadi masuk lagi. Tersumbat : Karena terdapat benda asing yang masuk kedalam liang telinga, tentu saja membuat telinga terasa tersumbat. Pendengaran terganggu : Biasanya dijumpai tuli konduktif namun dapat pula bersifat campuran. Beratnya ketulian tergantung dari besar dan letak perforasi membran timpani serta keutuhan dan mobilitas system pengantaran suara ke telinga tengah. Rasa nyeri telinga / otalgia Nyeri dapat berarti adanya ancaman komplikasi akibat hambatan pengaliran sekret, terpaparnya durameter atau dinding sinus lateralis, atau ancaman pembentukan abses otak. Nyeri merupakan tanda berkembang komplikasi telinga akibat benda asing. Pada inspeksi telinga akan t erdapat benda asing (4,5)
II.1.3 Patofisiologi Benda asing yang masuk ke telinga biasanya disebabkan oleh beberapa faktor antara lain pada anak ± anak yaitu faktor kesengajaan dari anak tersebut , faktor kecerobohan misalnya menggunakan alat-alat pembersih telinga pada orang dewasa seperti kapas, korek api ataupun lidi serta faktor kebetulan yang tidak disengaja seperti kemasukan air, serangga lalat , nyamuk dll. Masukknya benda asing ke dalam telinga yaitu ke bagian kanalis audiotorius eksternus akan menimbulkan perasaaan tersumbat pada telinga, sehingga klien akan berusaha mengeluarkan benda asing tersebut. Namun, tindakan yang klien lakukan untuk mengeluarkan benda asing tersebut sering kali berakibat semakin terdorongnya benda asing ke bagian tulang kanalis eksternus sehingga menyebabkan laserasi kulit dan melukai membrane timpani. Akibat dari
laserasi kulit dan lukanya membrane timpanai, akan menyebabkan gangguan pendengaran , rasa nyeri telinga/ otalgia dan kemungkinan adanya risiko terjadinya infeksi. (5)
II.1.4 Pemeriksaan Penunjang
II.1.4.1 Pemeriksaan dengan Otoskopik Caranya : - Bersihkan serumen - Lihat kanalis dan membran timpani Interpretasi : - Warna kemerahan, bau busuk dan bengkak menandakan adanya infeksi - Warna kebiruan dan kerucut menandakan adanya tumpukan darah dibelakang gendang. - Kemungkinan gendang mengalami robekan.
II.1.4.2 Pemeriksaan Ketajaman II.1.4.2.1 Test penyaringan sederhana 1. Lepaskan semua alat bantu dengar 2. Uji satu telinga secara bergiliran dengan cara tutup salah satu telinga 3. Berdirilah dengan jarak 30 cm 4. Tarik nafas dan bisikan angka secara acak (tutup mulut) 5. Untuk nada frekuensi tinggi: lakukan dgn suara jam c. Uji Ketajaman Dengan Garpu Tala
II.1.4.2.2 Uji weber 1. Menguji hantaran tulang (tuli konduksi) 2. Pegang tangkai garpu tala, pukulkan pada telapak tangan 3. Letakan tangkai garpu tala pada puncak kepala pasien. 4. Tanyakan pada pasien, letak suara dan sisi yang paling keras. Interpretasi 1. Normal: suara terdengar seimbang (suara terpu sat pada ditengah kepala) 2. Tuli kondusif: suara akan lebih jelas pada bagian yang sakit (obstruksi: otosklerosis, OM) akan menghambat ruang hampa. 3. Tuli sensorineural: suara lateralisasi kebagian telinga yang lebih baik.
II.1.4.2.3 Uji Rine 1. Membandingkan konduksi udara dan tulang 2. Pegang garpu tala, pukulkan pada telapak tangan
3. Sentuhkan garpu tala pada tulang prosesus mastoid, apabila bunyi t idak terdengar lagi pindahkan kedepan lubang telinga (2 cm) 4. Tanyakan pasien, kapan suara tak terdengar (hitungan detik) 5. Ulangi pada telinga berikutnya Interpretasi 1. Normal: terdengar terus suara garpu tala. 2. Klien dengan tuli kondusif udara: mendengar garpu tala lebih jelas melalui konduksi tulang (Rinne negatif) (5)
II.1.5 Pencegahan Usaha pencegahan a. Kebiasaan terlalu sering memakai cottonbud untuk membersihkan telinga sebaiknya dijauhi karena dapat menimbulkan beberapa efek samping: kulit teling kita yang ditumbuhi bulu bulu halus yang berguna untuk membuat gerakan menyapu kotoran di telinga kita akan rusak, sehingga mekanisme pembersihan alami ini akan hilang. Jika kulit kita lecet dapat t erjadi infeksi telinga luar yang sangat tidak nyaman dan kemungkinan lain bila anda terlalu dalam mendorong cottonbud, maka dapatmelukai atau menembus gendang telinga. b. Hindarkan memberi mainan berupa biji-bijian pada anak-anak, dapat tejadi bahaya di atas atau juga dapat tertelan dan yang fatal dapat menyumbat jalan nafas. (4,5)
II.1.6 Penatalaksanaan Jika benda asing masih hidup, harus dimatikan terlebih dahulu sebelum dikeluarkan. y Biasanya cukup dengan memasukkan tampon basah ke liang telinga lalu meneteskan cairan, misalnya larutan rivanol di telinga kurang lebih 10 menit, kemudian benda asing tersebut diirigasi dengan air bersih untuk mengelurkannya, atau dengan pinset atau kapas (yang dililitkan dengan pelilit kapas). Benda asing yang besar dapat ditarik dengan pengait serumen, yang kecil bias diambil dengan cunam atau pengait. Bila ada laserasi, liang telinga diberikan antibiotic ampisilin selama 3 hari dan a nalgetik jika perlu. Jika benda asing ringan dan mudah bergerak, keluarkan dengan suction, jika benda asing y keras dan sferis, dan pasien tidak kooperatif, benda asing dapat dikeluarkan dengan pengait, kuret telinga, atau wire loop. Forsep alligator dipakai untuk mengeluarkan benda asing yang lunak seperti kapas dan y kertas. Tangkai yang terbuat dari kayu dan dibalut kapasswab pada ujungnya dapat digunakan untuk mengambil benda asing yang halus, kering dan bersih dengan memberikan 1 tetes dari cyanoacrylate (Super Glue). Benda asing seperti karet busa, bunga, kapas, dijepit dengan pinset dan ditarik keluar. y Korpus alienum yang licin dank eras sepert i batu, manic-manik, biji-bijian pada anak y yang tidak kooperatif harus dikeluarkan dalam narcosis. Dengan memakai lampu kepala yang sinarnya terang, korpus alienum lebih jelas terlihat dan dikelurkan dengan hati-hati memakai pengait, karena tindakan tersebut dapat menyebabkan trauma pada membrane timpanidan korpus alienum yang licin tersebut terdorong masuk melului robekan ke dalam kavum timpani.
II.2 Benda asing di saluran nafas II.2.I
Benda asing di hidung(6,7) Terdapatnya benda yang membatu dalam hidung yaitu suatu massa yang mengalami mineralisasi dan ditemukan di dalam kavum nasi disebut dengan Rhinolith. Komposisi rhinolith termasuk kalsium, magnesium, fosfat, dan karbonat yang memadat, kemudian menempel pada nukleus±nukleus bakteri, darah, sel-sel pus atau benda asing. Biasanya unilateral dan lokasinya tersering di dasar hidung, ukuran dan bentuknya bermacam-macam. dimulai sejak anak-anak dan setelah beberapa tahun, rhinolith ini terus berkembang dan akhirnya menimbulkan keluhan. Terjadinya proses mineralisasi umumnya akibat dari benda a sing yang tersumbat di cavum nasi. Keberadaan benda asing di hidung paling sering di temukan pada anak-anak. Anak-anak cenderung memasukkan benda-benda kecil ke dalam hidung, misalnya manik-manik atau potongan mainan, karet penghapus dan sebagainya. Benda asing umumnya ditemukan pada bagian anterior vestibulum atau pada meatus inferior sepanjang dasar hidung. Tidak satupun benda asing boleh dibiarkan di dalam hidung karena bahaya nekrosis atau infeksi sekunder yang mungkin timbul, dan kemungkinan aspirasi ke dalam saluran penapasan bawah. Benda asing yang tidak di tangani atau tidak terdiagnosa dapat berkembang menjadi rhinolit. Benda asing yang permukaannya kasar dapat dikeluarkan memakai forseps yang ujungnya dapat memegang dengan baik, tetapi untuk mengeluarkan manik-manik yang bulat dan licin sebaiknya menggunakan alat yang bengkok. Gejala yang sering timbul ialah nafas berbau d an adanya sekret berbau busuk. Dapat menyebabkan perdarahan dan sumbatan hidung satu sisi.
Gambar II.1 Anatomi Hidung
II.2.1.1 Anatomi(7,9)
Hidung terdiri dari hidung bagian luar atau pyramid hidung dan rongga hidung. Rongga hidung atau kavum nasi berbentuk terowongan dari depan ke belakang dipisahkan oleh septum nasi dibagian tengahnya menjadi kavum nasi kanan dan kiri. Pintu masuk kavum nasi bagian depan disebut nares anterior dan lubang belakang disebut nares posterior (koana). Bagian dari kavum nasi yang letaknya tepat dibelakang nares anterior disebut ventribulum dan dilapisi kulit yang mempnyai banyak kelenjar sebasesa dan rambutrambut panjang (vibrise). Tiap kavum nasi mempunyai empat buah dinding, yaitu dinding medial, lateral, inferior, dan superior. Dinding medial adalah septum nasi yang dibentuk oleh tulang dan tulang rawan. Septum dilapisi oleh perikondrium pada bagian tulang rawan dan per iostium pada bagian tulang, di luar dilapisi oleh mukosa hidung. Bagian depan dinding lateral licin yang disebut ager nasi dan di belakangnya terdapat konka. Pada dinding lateral terdapat empat buah konka yaitu konka inferioar, media, superior, dan konka supreme. Konka rudimeter biasanya rudimeter. Di antara konkakonka dan dinding lateral hisung. Terdapat meatus yaitu meatus inferior, medius, dan superior. Pada inferior terdapat muara duktus naso lakrimalis. Pada meatus medius terdapat bulla ethmoid, prosesus unsinatus, hiatus semilunaris dan infundibulum ethmoid. Hiatus semilunaris merupakan suatu celah sempit melengkung d imana terdapat muara sinus frontal, sinus maksilla, dan sinus ethmoid anterior. Pada meatus superior terdapat muara sinus ethmoid posterior dan sinus spheno id. Dinding inferior dibentuk oleh os maksilla dan os palatum. Dinding superior sangat sempit dan dibentuk oleh lamina kribriformis, yang memisahkan rongga tengkorak dari rongga hidung.
Bagian atas rongga hidung divaskularisasi oleh arteri ethmoidalis anterior dan posterior yang merupakan cabang dari arteri oftalmika. Bagian bawah rongga hidung divaslkularisasi oleh cabang arteri maksilaris interna, diantaranya a. pa latine mayor dan a. sfenopalatina. A.sfenopalatina keluar dari foramen sfenopalatina dan memasuki rongga hidung di belakang ujung posterior konka media. Bagian depan hidung divaskularisasi oleh cabang-cabang a. fasialis. Cabang-cabang a. sfenopalatina, a. ethmoid anterior, a. labialis superior, dan a. palatine mayor membentuk anastomosis pada bagian depan septum. Vena-vena hidung mempunyai nama yang sama dan berjalan berdampingan dengan arteri. a. ethmoidalis anterior, a. ethmoidalis posterior, a. sphenopalatina, a. palatina mayor, dan cabang a. labialis superior. Jaringan limfatik berasal dari mukosa superficial. Jaringan limfatik anterior ber muara disepanjang pembuluh fasialis yang menuju leher. Jaringan limfatik posterior terbagi menjadi tiga kelompok. Kelompok superior bermuara pada kelenjar limfe retrofaringea. Kelompok media menuju ke kelenjar limfe jugularis. Kelompok inferior menuju ke kelenjar limfe di sepanjang pembuluh jugularis interna. Bagian depan dan atas rongga hidung mendapat persarafan sensoris dari n. etmoidalis anterior yang merupakan cabang n. nasosiliaris yang bersal dari n. o ftalmikus. Rongga hidung lainnya, sebagian besar terdapat persarafan sensorik dari nervus maksilla melaui ganglion sfenopalatinum. Ganglion ini menerima serabut sensoris dari n. maksilaris, serabut parasimpatis dari n. petrosus superfisialis mayor dan serabut simpatis dari n. petrosus profunda. Nervus olfaktorius turun melalui lamina kribrosa dan berak hir pada sel-sel reseptor penghidu pada mukosa olfaktorius di daerah sepertiga atas hidung. 2,9 (7,8)
II.2.1.2 Patogenesis Beberapa faktor dapat dihubungkan dengan rhinolit, termasuk dengan adanya benda asing dalam kavum nasi, inflamasi akut dan kronik, obstruksi dan stagnasi sekresi nasal dan pelepasan garam mineral. Perkembangan dan pro gresifitasnya terjadi bertahun-tahun. Umumnya mineralisasi yang terjadi merupakan ke jadian sekunder dari benda yang masuk dalam regio sinonasal. Penyelubungan benda asing lengkap atau parsial, baik eksogenous maupun endogenous, tergantung dari inti benda dimana penyelubungan terjadi. Rhinolit juga dianggap sebagai suatu benda asing khusus yang biasanya diamati oleh orang dewasa. Garam-garam tak larut dalam sekret hidung membentuk suatu massa berkapur sebesar benda asing yang tertahan lama atau bekuan darah. Sekret sinus kronik
dapat mengawali terbentuknya massa seperti itu dalam rongga hidung. (9)
II.2.1.3 Gambaran klinis Umumnya pasien dengan rhinolith datang karena adanya rhinore unilateral dengan atau tanpa obstruksi nasi unilateral. Rhinore bersifat mukoid, mokupurulen, da n kadangkadang sekret bercampur darah. Gejala lainnya dapat berupa epistaksis, fetor, sinusitis, sakit kepala, dan epifora. (8,9)
II.2.1.4 Diagnosis Anamnesis Pada diagnosis rhinolit umumnya dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisis. Pada anamnesis umumnya d idapatkan rhinore unilateral disertai obstruksi nasi unilateral sebagai keluhan utama dan keluhan lain seperti napas berbau busuk,sekret berbau busuk. Pemeriksaan fisis Pada pemeriksaan intranasal, umumnya rhinolit dapat ditemukan dengan rhinoskopi anterior berupa massa kalsifikasi yang berwarna abu-abu da n gelap, dengan konsistensi yang keras seperti batu dan permukaan yang irregular. Pemeriksaaan penunjang Pemeriksaan penunjang yang diperlukan untuk menegakkan diagnosis adanya rhinolith : Pemeriksaan radiologis yaitu foto kepala dan CT scan kepala, Gambaran radiologis radioopak pada foto kepala biasanya letaknya di dasar ka vum nasi. Pada CT scan didapatkan massa hiperdens. (9)
II.2.1.5 Penatalaksanaan Rhinolit dapat dikeluarkan dengan menggunakan forseps yang ujungnya dapat memegang dengan baik. Forceps alligator Hartman, forceps bayonet atau wire loops umumnya digunakan. Dengan anestesi lokal dapat dilakukan apabila pasien yang kooperatif sedangkan penggunaan anestesi umum dapat dilakukan jika pasien tidak kooperatif. Jika terlalu besar, rhinolit dapat dipecahkan t erlebih dahulu dalam keping yang lebih kecil dengan menggunakan ultrasound lithotripsy. Bila tidak berhasil, dapat dilakukan rhinotomi lateral.
(9,10)
II.2.1.6 Komplikasi Adanya benda asing pada hidung ini menyebabkan terjadinya obstruksi hidung dan rinore, inflamasi lokal dan edema pada mukosa hidung. Dan pada saat dilakukan tindakan pengeluaran juga benda asing ini dapat masuk ke dalam saluran nafas jika terdorong kebelakang.
(9,10)
II..2.1.7 Diagnosis banding Diagnosis banding adalah : 1. Gigi hidung Yaitu gigi rahang atas yang tumbuh ke dalam hidung karena ada yang menghalangi pertumbuhan ke bawah dan jumlah gigi yang berlebih.1 2. Benda asing lain dalam cavum nasi Benda asing yang sering ditemukan biasanya pada anak-anak biasanya manik-manik, kancing, karet penghapus, kelereng, kacang-kacangan, dan lain-lain.3 3. Polip Nasi Polip nasi terdapat pada jaringan gelatin yang terbentuk dari proses a lergi, gejala klinis yang tampak obstruksi nasi, rasa tidak nyaman pada hidung bagian dalam, rinolali, pada pemeriksaan fisis dan penunjang yakni tampak massa yang bertangkai dan berwarna putih yang berada di konka media.
II.2.1.8 Prognosis(10) Prognosis umumnya baik jika dilakukan penanganan secara dini dan tepat. Tidak boleh dibiarkan dalam rongga hidung oleh karena bahaya nekrosis dan infeksi sekunder yang mungkin timbul, dan kemungkinan aspirasi ke dalam saluran pernapasan bawah.1,2
II.2.2 Benda asing saluran nafas(1,11) Benda asing di dalam suatu organ ialah benda yang berasal dari luar tubuh atau dari dalam tubuh, yang dalam keadaan normal tidak ada dan sebagai penyebab sumbatan pada THT. Benda asing dari luar tubuh disebut eksogen, biasanya dapat masuk dari mulut atau hidung. Benda asing eksogen dapat berupa zat padat atau cair. Zat padat dapat berupa organik atau anorganik. Zat padat organik dapat berupa tulang ataupun kacangkacangan. Sedangkan zat anorganik dapat berupa paku, peniti, atau batu. Benda asing eksogen cair dapat bersifat iritatif seperti zat kimia dan benda cair yang non iritatif yaitu cairan dengan Ph 7,4. Benda asing endogen dapat berupa sekret kental, darah atau bekuan darah, nanah, krusta, perkijuan, membrane difteri, bronkolit, cairan amnion, mekonium dapat masuk kedalam saluran nafas bayi pada saat proses persalinan. II.2.2.1 Etiologi dan faktor predisposisi Faktor yang mempengaruhi terjadinya aspirasi benda asing ke dalam saluran nafas antara lain : 1. Faktor personal (umur, jenis kelamin, pekerjaan, ko ndisi social, tempat tinggal) 2. Kegagalan mekanisme proteksi yang normal, antara lain keadaan tidur, kesadaran menurun, alkoholisme dan epilepsy) 3. Faktor fisik, yaitu kelainan dan penyakit neurologik.
4. Proses menelan yang belum sempurna pada anak 5. Faktor dental, medical, surgical (antara lain tindakan bedah, ekstraksi gigi, belum tumbuhnya gigi molar pada anak yang berumur < 4 tahun 6. Faktor kejiwaan, antara lain emosi, gangguan psikis 7. Ukuran, bentuk serta sifat benda asing 8. Faktor kecerobohan (antara lain meletakkan benda asing di mulut, persiapan makanan yang kurang baik, makan atau minum tergesa-gesa, mkan sambil bermain (pada anakanak), memberikan kacang atau permen pada anak yang gigi molarnya belum lengkap. II.2.2.2 Patogenesis Tujuh puluh lima persen dari bendaa asing di bronkus ditemukaan pada aanaak di bawaah umur 2 tahun, dengan riwayat khas, yaitu pada saat benda atau makanan ada di dalam mulut, anak tertawa atau menjerit, sehingga pada saat inspirasi,laring terbuka dan makanan atau benda asing masuk ke dalam laring. Pada saat benda asing itu terjepit di sfingter laring, pasien batuk berulang-ulang (paroksismal), sumbatan di trakea, mengi dan sianosis. Bila benda asing telah masuk ke dalam trakea atau bronkus, kadaang-kadang terjadi fase asimtomatik selama 24 jam atau lebih, kemudian diikuti oleh fase pulmonan dengan gejala yang tergantung pada derajat sumbatan bronkus. Benda asing organik, seperti kacang-kacangan, mempunyai sifat higroskopik, mudah menjadi lunak dan mengambang oleh air, serta menyebabkan iritasi pada mukosa. Mukosa bronkus menjadi edema dan meradang, serta dapat pula terjadi jaringan granulasi disekitar benda asing, sehingga gejala sumbatan bronkus makin menghebat. Akibatnya timbul gejala laringotrakeobronkitis, toksemia, batuk dan de mam yang tidak terusmenerus (irregular). Benda asing anorganik menimbulkan reaksi jaringan yang lebih ringan dan lebih mudah didiagnosis dengan pemerksaan radiologic karena umumnya benda asing anorganik bersifat raadiopak. Benda asing yang terbuat dari metal dan tipis, seperti peniti, jaarum dapat masuk ke dalam bronkus yang lebih distal dengan gejala batuk spasmodik. Benda asing yang lama berada di bronkus dapat menyebabkan perubaahan patologik jaringan, sehingga menimbulkan komplikasi antara lain penyakit paru kronik supuratif, bronkiektasis, abses paru dan jaringan granulasi ya ng menutupi benda asing. II.2.2.3 Gejala dan tanda Gejala sumbatan benda asing di dalam saaluran nafas tergantung pada lokasi benda asing, deraajat sumbaatan (total atau sebagian), sifat, bentuk dan ukuran benda asing. Gejala yang timbul bervariasi, dari tanpa gejala sampai kemaatian sebelum diberi pertolongan, akibat sumbatan total. Seseorang yang engaalaami aspirasi benda asing akan mengalami 3 stadium, yaitu
y
y
y
Stadium pertama merupakan gejala permulaaan, yaitu batuk-batuk hebat secara tibatiba (violent paroxysms of coughing), rasa tercekik (cho king), rasa tersumbat di tenggorokan (gagging), bicara gagap dan obstruksi jalan nafas yang terjadi dengan segera. Stadium kedua, gejala stadium permulaan diikuti oleh interval asimtomatik. Hal ini karena benda asing tersebut tersangkut, refleks-refleks akan melemah dan gejala rangsangan akut menghilang. Stadium ini berbahaya, sering menyebabkan keterlambatan diagnosis atau cenderung mengabaikan kemungkinan aspirasi benda asing karena gejala dan t anda tidak jelas. Stadium ketiga, telah terjadi gejala ko mplikasi dengan obstruksi, erosi atau infeksi sebagai akibat reaksi terhadap benda asing, sehingga timbul batuk-batuk, hemoptisis, pneumonia dan abses paru.
Bila seorang pasien, terutama anak, diketahui mengalami rasa tercekik atau manifestasi lainnya, rasa tersumbat di tenggorok, batuk-batuk sedang makan, maka keadaan ini haruslah dianggap sebagai gejala aspirasi benda asing. asing di laring dapat menutup laring, tersangkut di antara pita suara atau berada di subglotis. Gejala sumbatan laring tergantung besar, bentuk dan letak benda asing. Sumbatan total di laring akan menimbulkan keadaan yang gawat biasanya kematian mendadak karena terjadi asfiksia dalam waktu singkat. Hal ini disebabkan oleh timbulnya spasme laring dengan gejala antara lain disfonia sampai afonia, apne dan sianos is. Sumbatan tidaak total di laring dapat menyebabkan gejala suara parau, disfonia sampai afonia, batuk yang disertai sesak, odinofagia, mengi, sianosis, hemoptisis dan rasa subyektif dari bend asing (pasien akan menunjuk lehernyasesuai letak benda asing tersangkut) dan dispne dengan derajat bervaariasi. Gejala dan tanda ini jelas bila benda asing masih tersangkut di laring, dapat juga benda asing sudah turun ke trakea, tetapi masih meninggalkaan reaksi laring oleh karena edema laring. Benda
asing di trakea, disamping gejala batuk dengan tibaa-tiba yang berulang-ulang dengan rasa tercekik (choking), rasa tersumbat di tenggorokan, tedapat gejala patognomonik yaitu audible slap, palpatory thud dan asthmatoid wheeze (nafas berbunyi pada saat ekspirasi). Benda asing trakea yang masih dapat bergerak, pada saat benda itu sampai di karina, dengan timbulnya batuk, benda asing itu akan terlempar ke laring. Sentuhan benda asing itu pada pita suara dapat tersa merupakan getaran di daerah tiroid, yang disebut oleh Jackson sebagai palpatory thud, atau dapat didengar dengan stetoskop di daeraah tiroid, yang disebut audible slap. Selain itu terdapat juga gejala suara serak, dispne dan sianosis, tergantungpada besar benda asing serta lokasinya. Gejala palpatory thud serta audible slap lebih jelas teraba atau terdengar bila pasien tidur terlentang dengan mulut terbuka saat batuk, sedangkan gejala mengi (asthmatoid wheeze) dapat didengar pada saat pasien membuka mulut dan tidak ada hubungannya dengan penyakit Benda
asma bronchial. Benda asing yang tersangkut di karina, yaitu percabangan antara bronkus kanan dan kiri, dapat menyebabkan atelektasis pada satu paru dan emfisema paru sisi lain tergantung pada derajat sumbatan yang diakibatkan oleh benda asing tersebut. asing di bronkus, lebih banyak masuk ke dalambronkus kanan, karena bronkus kanan hamper merupakan garis lurus dengan trakea, sedangkan bronkus kiri membuat sudut dengan trakea. Pasien dengan benda asing di bronkus yang dating ke rumah sakit kebanyakan berada pada fase asimtomatik. Pada fase ini keadaan umum pasien masih baik dan foto rontgen toraks belum memperlihatkan kelainan. Pada fase pulnonum, benda asing berada di bronkus dan dapat bergerak ke perifer. Pada fase ini udara yang masuk ke segmen paru terganggu secara pro gresif, dan pada auskultasi terdengar ekspirasi memanjang disertai dengan mengi. Derajat sumbatan bronkus dan gejala yang ditimbulkannya bervariasi, tergantung pada bentuk, ukuran dan sifat benda asing dan dapat timbul emfisema, atelektasis, drowned lung serta abses paru. Benda asing organic menyebabkan reaksi yang hebat pada sakuran nafas dengan gejala laringotrakeabronkitis, toksemia, batuk dan demam ireguler. Tanda fisik benda asing di bronkus bervariasi, karena perubahan posisi benda asing dari satu sisi ke sisi lain dalam paru. Benda
asing di orofaring dan hipofaring dapat tersangkut antara lain di tonsil, dasar lidah, valekula, sinus piriformis yang menimbulkan rasa nyeri pada waktu menelan (odinofagia), baik makanan maupun ludah, terutama bila benda asing tajam seperti tulang ikan, tulang ayam. Untuk memeriksa dan mencari benda itu di dasar lidah, valekula dan sinus piriformis diperlukan kaca tenggorok yang besar (no 8-10). Benda asing di sinus piriformis menunjukkan tanda Jakcson (Jakcson¶s Sign) yaitu terdapat akumulasi ludah di sinus piriformis tempat benda asing tersangkut. Bila benda asing menyumbat introitus esophagus, maka tampak ludah tergenang di kedua sinus piriformis. Benda
II.2.2.4 Pemeriksaan penunjang Pada kasus benda asing di saluran nafas dapat dilakukan pemeriksaan radiologic dan laboratorium utuk membantu menegakkan d iagnosis. Benda asing yang bersifat radioopak dapat dibuat Ro foto segera setelah kejadian, sedangkan benda asing radiolusen (seperti kacang-kacangan) dibuatkan Ro foto setelah 24 jam kemudian, karena sebelum 24 jam kejadian belum menunjukkan gambaran radiologis yang berarti. Biasanya setelah 24 jam baru t ampak tanda atelektasis atau emfisema. Pemeriksaan radiologik leher dalam posisi tegak untu k penilaian jaringan lunak leher dan pemeriksaan toraks postero anterior dan lateral sangat penting pada aspirasi benda asing. Pemeriksaan toraks lateral dilakukan dengan lengan di belakang punggung, leher dalam fleksi dan kepala ekstensi untuk melihat keseluruhan jalan nafas dari mulut sampai karina. Karena benda asing di bronkus utama atau lobus, pemeriksaan paru sangat membantu diagnosis.
Video Fluoroskopi merupakan cara t erbaik untuk melihat saluran nafas secara keseluruhan, dapat mengevaluasi pada saat ekspirasi dan inspirasi dan adanya obstruksi parsial. Emfisema obstruktif merupakan bukti radiologik pada benda a sing di saluran nafas setelah 24 jam beda teraspirasi. Gambaran emfisema tampak sebagai pergeseran mediastinum ke sisi paru yang sehat pada saat ekspirasi (mediastinal shift) dan pelebaran interkostal. Bronkogram berguna untuk benda asing radiolusen yang berada di perifer pada pandangan endoskopi, serta perlu untuk menilai bronkiektasis akibat benda asing yang lama berada di bronkus. Pemeriksaan laboratorium darah diperlukan untuk mengetahui adanya gangguan keseimbangan asam basa serta tanda infeksi traktus trakeobronkial. II.2.2.5 Penatalaksanaan Untuk dapat menanggulangi kasus aspirasi benda asing dengan cepat dan tepat perlu diketahui dengan sebaik-baiknya gejala di tiap lokasi tersangkutnya benda asing tersebut. Secara prinsip benda asing di saluaran nafas diatasi dengan pengangkatan segera secara endoskopik dalam kondisi yang paling aman, dengan trauma yang minimum. Kebanyakan pasien dengan aspirasi benda asing yang datang ke ahli THT telah melalui fase akut, sehingga pengangkatan secara endoskopik harus dipersiapkan seoptimal mungkin, baik dari segi alat maupun personal yang telah terlatih. Benda
asing di laring
Pasien dengan benda asing d i laring harus diberi pertolongan segera, karena asfiksia dapat terjadi dalam waktu hanya beberapa menit. Pada anak dengan sumbatan ttal pada laring, dapat dicoba menolongnya dengan memegang anak dengan posisi terbalika, kepala ke bawah, kemudian daerah punggung/tengkuk dipukul, sehingga diharapkan benda asing dapat dibatukkan ke luar. Cara lain untuk mengeluarkan benda asing yang menyumbat laring secara total ialah dengan cara perasat dari Heimlich (Heimlich maneuver), dapat dilakukan pada anak maupun dewasa. Menurut teori Heimlich,benda asing masuk ke dalam laring ialah pada waktu inspirasi. Dengan demikian paru penuh oleh udara, diibaratkan sebagai botol plastic yang tertutup, dengan menekan botol itu, maka sumbatnya akan terlempar ke luar. Dengan perasat Heimlich, dilakukan penekanan pada paru. Caranya ialah, bila pasien masih dapat berdiri, maka penolong berdiri di belakang pasien, kepalan tangan kanan penolong diletakkan di atas prosesus xifoid, sedangkan tangan kirinya diletakkan diatasnya. Kemudian dilakukan penekanan ke belakang dank e atas paru beberapa kali, sehingga diharapkan benda asing akan terlempar ke luar dari mulut pasien. Bila pasien sudah terbaring karena pingsan, maka penolong bertumpu pada lututnya di kedua sisi
pasien, kepalan tangan diletakkan di bawah prosesus xifoid, kemudian dilakukan penekanan ke bawah dank e arah paru pasien beberapa kali, sehingga benda asing akan terlempar ke luar mulut. Pada tindakan ini posisi muka pasien harus lurus, leher jangan ditekuk ke samping, supaya jalan nafas merupakan garis lurus. Komplikasi perasat Heimlich ialah kemunginan terjadi ruptur lambung atau hati dan fraktur iga. Oleh karena itu pada anak sebaiknya cara menolongnya tidak dengan menggunakan kepalan tangan, tetapi cukup dengan dua buah jari kiri dan kanan. Pada sumbatan benda asing tidak total di laring, perasat Heimlichtidak dapat digunakan. Dalam hal ini pasien masih dapat dibawake rumah sakit terdekat untuk diberi pertolongan dengan menggunakan laringoskop atau bronkoskop, atau kalau alat-alat itu tidak ada, dilakukan trakeostomi sebelum merujuk. Pada waktu tindakan trakeostomi, pasien tidur dengan posisi Trendelenburg, kepala lebih rendah dari badan, supaya benda asing tidak turun ke trakea. Kemudian pasien dapat dirujuk ke rumah sakit yang mempunyai fasilitas laringoskopi atau bronkoskopi untuk mengeluarkan benda asing itu dengan cunam. Tindakan ini dapat dilakukan dengan anastesi (umum) atau analgesia (lokal). Benda
asing di trakea
Benda asing di trakea dikeluarkan dengan bronkoskopi. Tindakan ini merupakan tindakan yang harus segera dilakukan, dengan pasien tidur terlentang posisi Trendelenburg, supaya benda asing tidak lebih turun ke dalam bronkus. Pada waktu bronkoskopi, benda asing dipegang dengan cunam yang sesuai dengan benda asing itu, dan ketika dikeluarkan melalui laring diusahakan sumbu panjang benda asing segaris dengan sumbu panjang trakea, jadi pada sumbu vertical untuk memudahkaan pengeluaran benda asing itu melalui rima glotis. Bila fasilitas untuk melakukan bronkoskopi tidak ada, maka pada kasus benda asing di trakea dapat dilakukan trakeostomi, dan bila mungkin benda asing itu dikeluatkan dengan memakai cunam aatau alat penghisap melalui trakeostomi. Bila tidak berhasil pasien dirujuk ke rumah sakit de ngan fasilitas endoskopi, ahli dan personal yang tersedia optimal. Benda
asing di bronkus
Untuk mengeluarkan benda asing dari bronkus dilakukan dengan bronkoskopi, menggunakan bronkoskopi kaku atau serat optic dengan memakai cunam yang sesuai dengan benda asing itu. Tindakan bronkoskopi harus segera dilakukan, apalagi bila benda asing bersifat organik. Benda asing yang tidak dapat dikeluarkan dengan cara bronkoskopi, seperti benda asing tajam, tidak rata dan tersangkut pada jaringan, dapat dilakukan servikotomi atau torakotomi untuk mengeluarkan benda asing tersebut. Antibiotika dan kortikosteroid tidak rutin diberikaan setelah tindakan endo skopi pada ekstraksi benda asing. Fisoterapi dada dilakukan pada kasus pneumonia, bronchitis purulenta dan ateleltasis. Pasien dipulangkan 24 jam setelah tindakan, jika paru bersih
dan tidak demam. Foto thoraks pasca bronkoskopi dibuat hanya bila gejala pulmonum tidak menghilang. Gejala-gejala persisten seperti batuk, d emam, kongesti paru, obstruksi jalan nafas atau odinofagia memerlukan penyelidikan lebih lanjut dan pengobatan tepat dan adekuat. Benda
asing di dasar lidah
Benda asing di dasar lidah dapt dilihat dengan kaca tenggorok yang besar. Pasien diminta menarik lidahnya sendiri dan pemeriksa memegang kaca tenggorok dengan tangan kiri, sedangkan tangan kanan memegang cunam untuk mengambil benda tersebut. Bila pasien sangat perasa sehingga menyukarkan tindakan, sebelumnya dapat disemprotkan obat anastetikum, seperti xylocain atau pantocain.
BAB III KESIMPULAN
Benda asing di dalam suatu organ ialah benda yang berasal dari luar tubuh atau dari dalam tubuh, yang dalam keadaan normal tidak ada dan sebagai penyebab sumbatan pada THT. Benda asing dari luar tubuh disebut eksogen, biasanya dapat masuk dar i mulut atau hidung. (1,2) Sedangkan yang bersal dari dalam tubuh disebut benda asing endogen. Faktor yang mempengaruhi terjadinya aspirasi benda asing ke dalam saluran nafas antara lain :(1) 1. Faktor personal (umur, jenis kelamin, pekerjaan, ko ndisi social, tempat tinggal) 2. Kegagalan mekanisme proteksi yang normal, antara lain keadaan tidur, kesadaran menurun, alkoholisme dan epilepsy) 3. Faktor fisik, yaitu kelainan dan penyakit neurologik. 4. Proses menelan yang belum sempurna pada anak 5. Faktor dental, medical, surgical (antara lain t indakan bedah, ekstraksi gigi, belum tumbuhnya gigi molar pada anak yang berumur < 4 tahun 6. Faktor kejiwaan, antara lain emosi, gangguan psikis 7. Ukuran, bentuk serta sifat benda asing 8. Faktor kecerobohan (antara lain meletakkan benda asing di mulut, persiapan makanan yang kurang baik, makan atau minum tergesa-gesa, mkan sambil bermain (pada anakanak), memberikan kacang atau permen pada anak yang gigi molarnya belum lengkap. Diagnosis adanya benda asing ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan f isik dan pemeriksaan penunjang.
(1,2)
Prinsip penatalaksanaan benda asing di saluran naf as adalah segera mengangkat benda asing tersebut tergantuk dari ukuran dan letak dari benda asing.
(1,2)
Penanganan benda asing pada THT harus dilakukan sesegera mungkin, hal ini untuk mencegah adanya komplikasi baik primer maupun sekunder.
(1)
