BAB I PENDAHULUAN
Benda asing dalam suatu organ dapat terbagi atas benda asing eksogen (berasal dari luar tubuh) dan benda asing endogen (berasal dari dalam tubuh) yang dalam keadaan normal seharusnya benda tersebut tidak ada. Benda asing eksogen dapat berupa padat, cair, atau gas. Benda asing eksogen terdiri dari zat organik seperti kacang-kacangan, tulang, dan zat anorganik seperti peniti, jarum, batu dan lain-lain. Benda asing eksogen cair dibagi dalam benda cair yang bersifat iritatif, seperti zat kimia, dan benda cair non-iritatif, yaitu cairan dengan pH 7,4. Benda asing endogen contohnya sekret kental, darah atau bekuan darah, nanah, krusta, perkijuan, membrane difteri, bronkolit, cairan amnion, dan mekonium.
1,2,3
Peristiwa tertelannya benda asing merupakan masalah utama pada anak usia 6 bulan sampai 6 tahun, tampak dari 70% banyaknya yang mengalami tertelan benda asing adalah anak-anak, meskipun dapat terjadi pada semua umur karena anak-anak sering memasukkan benda ke dalam mulutnya, bahkan sering 5
bermain atau menangis pada waktu makan . Secara statistik, persentase aspirasi benda asing berdasarkan letaknya masing-masing adalah; hipofaring 5%, laring/trakea 12%, dan bronkus sebanyak 83%. Kebanyakan kasus aspirasi benda asing terjadi pada anak usia <15 tahun; sekitar 75% aspirasi benda asing terjadi pada anak usia 1 – 3 tahun.
2,3
Benda asing di saluran napas dapat menjadi penyebab berbagai macam penyakit paru, baik akut maupun kronis. Sumbatan total saluran nafas atas yang berlangsung lebih dari lima menit pada dewasa akan mengakibatkan kerusakan 3
jaringan otak dan henti jantung. Mengingat pentingnya penanganan obstruksi benda asing di di jalan napas ini, maka kami membawanya dalam dalam diskusi kelompok ini.
1
BAB II
2.1 Anatomi Sistem Pernapasan
Pernapasan atau respirasi merupakan suatu proses pengambilan oksigen dan pengeluaran karbon dioksida di dalam tubuh. Sistem pernapasan terdiri dari
alat-alat
pernapasan
yang
berfungsi
memasukkan
udara
yang
mengandung oksigen dan mengeluarkan udara yang mengandung karbon dioksida dan uap air (gambar 1).
4
Gambar 1. Sistem Pernapasan Manusia.
a. Rongga Hidung (Cavum Nasalis) Udara dari luar akan masuk lewat rongga hidung (cavum nasalis). Rongga hidung berlapis selaput lendir, di dalamnya terdapat kelenjar minyak (kelenjar sebasea) dan kelenjar keringat (kelenjar sudorifera). Selaput lendir berfungsi menangkap benda asing yang masuk lewat saluran pernapasan. Selain itu, terdapat juga rambut pendek dan tebal yang berfungsi menyaring partikel kotoran yang masuk bersama udara. Juga 2
terdapat konka yang mempunyai banyak kapiler darah yang berfungsi menghangatkan udara yang masuk. Di sebelah belakang rongga hidung terhubung dengan nasofaring melalui dua lubang yang disebut choanae. Pada permukaan rongga hidung terdapat rambut-rambut halus dan selaput lendir yang berfungsi untuk menyaring udara yang masuk ke dalam rongga hidung.
4
b. Faring Udara dari rongga hidung masuk ke faring. Faring merupakan percabangan 2 saluran, yaitu saluran pernapasan (nasofarings) pada bagian depan dan saluran pencernaan (orofarings) pada bagian belakang. Pada bagian belakang faring (posterior) terdapat
laring (tekak) tempat
terletaknya pita suara (pita vocalis). Masuknya udara melalui faring akan menyebabkan menyebabkan pita suara bergetar dan terdengar sebagai suara.
4
Makan sambil berbicara dapat mengakibatkan makanan masuk ke saluran pernapasan karena saluran pernapasan pada saat tersebut sedang terbuka. Walaupun demikian, saraf kita akan mengatur agar peristiwa menelan, bernapas, dan berbicara tidak terjadi bersamaan sehingga mengakibatkan gangguan kesehatan.
4
Fungsi utama faring adalah menyediakan saluran bagi udara yang keluar masuk dan juga sebagi jalan makanan dan minuman yang ditelan, faring juga menyediakan ruang dengung (resonansi) untuk suara percakapan.
4
c. Trakea Trakea berupa pipa yang panjangnya ± 10 cm, terletak sebagian di leher dan sebagian di rongga dada (torak). Dinding trakea tipis dan kaku, dikelilingi oleh cincin tulang rawan, dan pada bagian dalam rongga bersilia. Silia-silia ini berfungsi menyaring benda-benda benda-benda asing yang masuk ke saluran pernapasan.
4
3
Trakea terletak di sebelah depan kerongkongan (faring). Di dalam rongga dada, trakea bercabang menjadi dua cabang bronkus. Di dalam paru-paru, bronkus bercabang-cabang lagi menjadi saluran yang sangat kecil disebut bronkiolus. Ujung bronkiolus berupa gelembung kecil yang disebut gelembung paru-paru (alveolus).
4
d. Laring Laring merupakan suatu saluran yang dikelilingi oleh tulang rawan. Laring berada diantara orofaring dan trakea, didepan lariofaring. Salah satu tulang rawan pada laring disebut epiglotis. Epiglotis terletak di ujung bagian pangkal laring. Laring diselaputi oleh membrane mukosa yang terdiri dari epitel berlapis pipih yang cukup tebal sehingga kuat kuat untuk menahan getaran-getaran suara pada laring. Fungsi utama laring adalah menghasilkan suara dan juga sebagai tempat keluar masuknya udara.
4
Pangkal tenggorok disusun oleh beberapa tulang rawan yang membentuk jakun. Pangkal tenggorok dapat ditutup oleh katup pangkal tenggorok (epiglotis). Pada waktu menelan makanan, katup tersebut menutup pangkal pangkal tenggorok dan dan pada waktu waktu bernapas katup katup membuka. Pada pangkal tenggorok terdapat selaput suara yang akan bergetar bila ada udara dari paru-paru, misalnya pada waktu kita bicara.
4
e. Bronkus Trakea bercabang menjadi dua bagian, yaitu bronkus kanan dan bronkus kiri. Struktur lapisan mukosa bronkus sama dengan trakea, hanya tulang rawan bronkus bentuknya tidak teratur dan pada bagian bronkus yang lebih besar cincin tulang rawannya melingkari lumen dengan sempurna. Bronkus bercabang-cabang lagi menjadi bronkiolus.
4
Bronkus sebelah kanan(bronkus primer) bercabang menjadi tiga bronkus lobaris (bronkus sekunder), sedangkan bronkus sebelah kiri bercabang menjadi dua bronkiolus. Cabang-cabang yang paling kecil masuk ke dalam gelembung paru-paru atau alveolus. Dinding alveolus 4
mengandung kapiler darah, melalui kapiler-kapiler darah dalam alveolus inilah oksigen dan udara berdifusi ke dalam darah. Fungsi utama bronkus adalah menyediakan menyediakan jalan bagi udara yang masuk dan keluar paru-paru.
4
f. Paru-paru Paru-paru terletak di dalam rongga dada bagian atas, di bagian samping dibatasi oleh otot dan rusuk dan di bagian bawah dibatasi oleh diafragma yang berotot kuat. Paru-paru ada dua bagian yaitu paru-paru kanan (pulmo dekster) yang terdiri atas 3 lobus dan paru-paru kiri (pulmo sinister) yang terdiri atas 2 lobus. Paru-paru dibungkus oleh dua selaput yang tipis, disebut pleura. Selaput bagian dalam yang langsung menyelaputi paru-paru disebut pleura dalam (pleura visceralis) dan selaput yang menyelaputi rongga dada yang bersebelahan dengan tulang rusuk disebut pleura luar (pleura parietalis). Paru-paru tersusun oleh bronkiolus, alveolus, jaringan elastik, dan pembuluh darah. Bronkiolus tidak mempunyai tulang rawan,tetapi ronga bronkus masih bersilia dan dibagian ujungnya
mempunyai
epitelium
berbentuk
kubus
bersilia.
Setiap
bronkiolus terminalis bercabang-cabang lagi menjadi bronkiolus respirasi, kemudian menjadi duktus alveolaris. Pada dinding duktus alveolaris mangandung gelembung-gelembung gelembung-gelembung yang disebut alveolus.
4
2.2 Benda Asing di Jalan Napas
Benda asing (corpus alienum) adalah benda yang berasal dari luar tubuh atau dari dalam tubuh yang dalam keadaan normal tidak ada. Dengan demikian benda asing di jalan napas adalah benda yang terdapat pada alat-alat pernapasan yang normalnya tidak ada. Benda asing tersebut dapat terhisap mulai dari hidung hingga traktus trakeo-bronkial.
3,4,5
Benda asing terbagi menjadi benda asing eksogen dan endogen. Benda asing eksogen adalah benda asing yang berasal dari luar tubuh, dan sebaliknya dengan benda asing endogen. Benda asing eksogen biasanya masuk dari melalui hidung atau mulut. Benda asing eksogen terdiri dari bentuk padat, cair, atau gas. 5
Benda asing eksogen padat terdiri dari organik, seperti kacang-kacangan, tulang, dan zat anorganik seperti paku, jarum, peniti, batu, dan lain-lain. Benda asing eksogen cair dibagi menjadi benda yang bersifat iritatif, seperti zat kimia, dan non-iritatif, yaitu cairan dengan pH 7,4.
3,4,5
Benda asing endogen dapat berupa sekret kental, darah atau bekuan darah, nanah, krusta, membran difteri, bronkolit, cairan amnion, mekonium yang masuk ke dalam saluran pernapasan.
2.2.1
3,4,5
Etiologi dan Faktor Predisposisi
Terdapat beberapa faktor yang mempermudah terjadinya benda asing ke dalam saluran pernapasan, yaitu sebagai berikut:
4,5
a. Faktor personal, seperti umur, jenis kelamin, pekerjaan, kondisi sosial, tempat tinggal. b. Faktor kegagalan mekanisme proteksi yang normal, misal keadaan tidur, kesadaran menurun, alkoholisme, dan epilepsi. c. Faktor fisik, yaiutu kelainan dan penyakit neurologik. d. Proses menelan yang bel surgikal, misal pada tindakan bedah, ekstraksi gigi, dan gigi molar yang belum tumbuh pada anak umur < 4 tahun. e. Faktor kejiwaan, misal emosi dan gangguan psikis. f. Faktor ukuran dan bentuk serta sifat benda asing. g. Faktor kecerobohan, seperti meletakkan benda asing di mulut, persiapan makan yang kurang baik, makan dan minum yang tergesa-gesa, makan sambil bermain pada anak-anak, dan memberikan kacang atau permen pada anak yang gigi molarnya belum lengkap.
2.2.2
Epidemiologi
Dari semua kasus benda asing yang masuk ke saluran pernapasan dan saluran cerna, sepertiga dari benda asing yang teraspirasi tersangkut di saluran napas. Kejadian aspirasi benda asing di saluran pernapasan paling sering dialami oleh anak-anak. Lima puluh lima persen (55%) dari kasus benda asing di saluran napas terjadi pada anak berumur kurang dari 4 tahun dengan insiden kematian 6
mendadak akibat aspirasi tinggi pada usia tersebut. Kacang atau biji tumbuhan sering teraspirasi pada anak berumur 2-4 tahun, karena belum memiliki gigi molar yang lengkap dan belum dapat mengunyah dengan baik. Enam sampai delapan persen benda asing yang teraspirasi teraspir asi berupa plastik yang sukar didiagnosis secara radiologik, karena bersifat non-iritatif dan radiolusen, sehingga dapat menetap ditraktus trakeobronkial untuk periode yang lama. Benda asing di laring dan trakea lebih sering terjadi pada anak kurang dari 1 tahun. Benda asing hidung lebih sering terjadi pada anak-anak, karena anak usia 2-4 tahun cenderung memasukkan benda-benda yang ditemukan dan dijangkaunya ke dalam lubang hidung, mulut, atau dimasukkan oleh anak lain.
4,5
Benda asing bronkus paling sering berada di bronkus kanan, karena bronkus utama kanan lebih besar dan membentuk sudut lebih kecil terhadap trakea dibandingkan dibandingkan dengan dengan bronkus bronkus kiri.
2.2.3
4,5
Patogenesis
Tujuh puluh lima persen dari benda asing di bronkus sering ditemukan pada anak di bawah usia 2 tahun, dengan riwayat yang khas yaitu pada saat benda atau makanan ada di dalam mulut, anak sedang tertawa atau menjerit, sehingga saat inspirasi, inspirasi, laring terbuka dan makanan atau benda asing masuk ke dalam laring. Pada saat benda asing terjepit di sfingter laring, paenderita batuk berulangulang (paroksismal). Bila benda asing masuk ke dalam trakea atau bronkus, kadang terjadi fase asimptomatik selama 24 jam atau lebih, kemudian diikuti oleh fase pulmonum dengan gejala tergantung pada derajat sumbatan bronkus.
4,5
Kerusakan yang terjadi akibat aspirasi benda asing di saluran napas ditentukan oleh jenis benda yang terhisap. Benda asing mati ( inanimate foreign bodies) di hidup cenderung menyebabkan edema dan inflamasi mukosa hidung,
ulserasi, epistaksis, dan jaringan granulasi. Sedangkan benda asing hidup (animate foreign bodies) dapat menyebabkan reaksi inflamasi dengan derajat bervariasi, dari infeksi lokal sampai destruksi masif tulang rawan dan tulang hidung dengan membentuk daerah supurasi yang dalam dan berbau, seperti pada kasus aspirasi cacing askaris atau serangga. 7
4,5
Benda
asing
organik,
seperti
kacang-kacangan
mempunyai
sifat
higroskopis, mudah menjadi lunak dan mengembang dengan air, serta menyebabkan iritasi pada mukosa, dan timbul jaringan granulasi di sekitar benda asing sehingga memperberat gejala sumbatan saluran pernapasan. Benda asing anorganik menimbulkan rekasi jaringan yang lebihringan dan lebih mudah didiagnosis karena umumnya benda asing anorganik bersifat radioopak.
2.2.4
4,5
Diagnosis
Diagnosis klinis benda asing di saluran napas ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan penunjang. Anamnesis yang cermat pelu ditegakkan tentang adanya riwayat tersedak sesuatu, tiba-tiba timbul rasa tercekik (chocking), waktu terjadinya, dan jenis benda yang teraspirasi. Tanda dan gejala lainnya akan dijelaskan pada bab berikutnya. Pemeriksaan fisik dengan auskultasi dan palpasi perlu dilakukan. Serta pemeriksaan penunjang radiologik dan endoskopi dapat dilakukan atas indikasi diagnostik dan terapi.
2.2.5
4,5
Komplikasi
Komplikasi yang terjadi akibat aspirasi benda asing di jalan napas dapat bersifat akut dan kronik. Komplikasi akut yang dapat terjadi antara lain: sesak napas dan hipoksia sampai henti jalan napas. Sedangkan komplikasi kronik yang dapat terjadi antara lain: pneumonia yang berlanjut dengan pembentukan abses paru dan kavitas, bronkiektasis, fistel bronkopleura, pembentukan jaringan granulasi atau polip akibat inflamasi pada mukosa, pneumomediastinum dan pneumotoraks. Sedangkan bila terjadi keterlambatan diagnosis lebih dari tiga hari dapat mengakibatkan timbulnya emfisema obstruktif, pergeseran mediastinum, pneumonia, dan atelektasis.
4,5
8
BAB III DISKUSI
3.1
Apakah benda asing di jalan napas merupakan kasus kegawatan di bidang THT?
Kedokteran gawat darurat mencakup diagnosis dan tindakan terhadap semua pasien yang memerlukan perawatan yang tidak direncanakan dan mendadak, atau terhadap pasien dengan penyakit atau cedera akut.
1
Kasus
kegawatan merupakan keadaan yang dapat mengancam jiwa. Dalam hal ini keadaan yang mengganggu jalan napas, pernapasan, dan atau sirkulasi dapat 2
menyebabkan kegawatan yang mengancam jiwa. Adanya benda asing di saluran napas dapat menyebabkan obstruksi jalan napas, sehingga dapat mengganggu fisiologi sistem pernapasan. Oleh karena itu, benda asing di saluran napas merupakan salah satu kasus kegawatan di bidang THT sehingga diperlukan diagnosis dan tindakan yang cepat dan tepat.
3.2.1
Bagaimana gejala dan tandanya?
Gejala sumbatan benda asing di dalam saluran napas tergantung pada lokasi benda asing, derajat sumbatan (total atau sebagian), sifat, bentuk dan ukuran benda asing. Benda asing yang masuk melalui hidung dapat tersangkut di hidung, nasofaring, nasofaring, laring, trakea dan bronkus. bronkus. Benda yang masuk masuk melalui mulut dapat terhenti di orofaring, hipofaring, tonsil, dasar lidah, sinus priformis, esofagus dan dapat juga tersedak masuk ke laring, trakea dan bronkus.
3
Gejala yang timbul bervariasi, dari tanpa gejala sampai kematian sebelum diberi pertolongan, akibat sumbatan total. Gejala-gejala ini penting untuk diketahui agar diagnosis dapat ditegakkan secepatnya untuk mencegah kerusakan saluran napas yang lebih parah. Terdapat lima tanda klinis yang penting yaitu:
9
4
1. Wheezy bronchitis (asma) Batuk-batuk, wheeze dan demam adalah gejala yang umum pada penderita terinhalasi benda asing. Diagnosis wheezy bronchitis haruslah dipertanyakan lebih dalam pada anak-anak, bila hal ini terjadi tiba-tiba tanpa didahului oleh gejala selesma, atau bila sebelumnya tidak ada serangan seperti ini, atau tidak terdapat riwayat alergi serta bila rhonkhi pada inspirasi dan ekspirasi yang tidak menyeluruh pada kedua paru.
2. Resolusi yang gagal dari infeksi akut Apabila benda asing tidak segera diambil, maka infeksi saluran napas yang akut terjadi di bagian distal dari obstruksi. Infeksi ini manifestasinya seperti pneumonia, tetapi pada beberapa kasus dapat sebagai infeksi saluran napas yang tidak spesifik. Resolusi yang lama dan tidak sempurna dari suatu pneumonia, lebih-lebih bila disertai dengan atelektasis paru, harus dicurigai disebabkan oleh benda asing.
3. Batuk kronis yang disertai dengan hemoptisis Batuk kronis atau berulang dengan disertai hemoptisis pada anak-anak tanpa penyakit paru suppurativa yang khronis, sangat mungkin disebabkan oleh benda asing, lebih-lebih bila terdapat juga atelektasis pada segmen atau lobus. Biji rumput-rumputan adalah penyebab utama dari gambaran klinis ini dan biasanya biji-biji ini masuk ke bronchial
tree,
sehingga
tidak
terlihat
sewaktu
pemeriksaan
bronkhoskopi.
4. Batuk kronis disertai dengan gambaran atelektasis Pada anak-anak dengan batuk khronis yang disertai gambaran atelektasis segmen atau lobar, haruslah waspada terhadap adanya benda asing. Bila perbaikan secara klinis maupun radiologis tidak
10
nyata sesudah pengobatan dengan antibiotika dan drainase postural, maka pemeriksaan bronkhoskopi harus dilakukan.
5. Kegagalan pernapasan Beberapa penderita keadaan penyakitnya berlanjut menyebabkan kegagalan pernapasan akut. Secara anamnestis diperoleh keterangan tentang kegagalan pengobatan infeksi saluran napas yang akut, di mana terdapat juga benda asing di dalamnya. Pada pemeriksaan radiologis tampak gambaran atelektasis dari salah satu lobus dan adanya hiperinflasi pada paru lainnya. Kegagalan pernapasan terjadi karena berkurangnya ventilasi secara akut.
Seseorang yang mengalami aspirasi benda asing akan mengalami 3 stadium. Stadium pertama merupakan gejala permulaan, yaitu batuk-batuk hebat secara tiba-tiba (violent paroxysms if coughing ), rasa tercekik ( choking ), rasa tersumbat di tenggorokan ( gagging ), bicara gagap ( sputtering ) dan obstruksi jalan napas yang terjadi dengan segera. Pada stadium kedua, gejala stadium permulaan diikuti interval asimtomatik. Hal ini karena benda asing tersebut tersangkut, refleks-refleks akan melemah dan gejala rangsangan akut menghilang. Stadium ini berbahaya, sering menyebabkan keterlambatan diagnosis atau cenderung mengabaikan kemungkinan aspirasi benda asing karena gejala dan tanda tidak jelas. Pada stadium tiga, telah terjadi gejala komplikasi dengan obstruksi, erosi atau infeksi sebagai akibat reaksi terhadap benda asing, sehingga timbul batukbatuk, hemoptisis, dan abses paru.
3
Bila seorang pasien, terutama anak, diketahui mengalami rasa tercekik atau manifestasi lainnya, rasa tersumbat di tenggorokan, batuk-batuk sedang makan, maka keadaan ini haruslah dianggap sebagai gejala aspirasi benda asing.
3
Benda asing di laring dapat menutup laring, tersangkut diantara pita suara atau berada di subglotis. Gejala sumbatan laring tergantung pada besar, bentuk dan letak (posisi) benda asing. Sumbatan total di laring akan menimbulkan keadaan yang gawat biasanya kematian mendadak karena terjadi asfiksia dalam 11
waktu singkat. Hal ini disebabkan oleh timbulnya spasme laring dengan gejala antara lain disfonia sampe afonia, apne, dan sianosis. Sumbatan tidak total di laring dapat menyebabkan gejala suara parau, disfonia sampai afonia, bentuk yang disertai sesak (croupy cough), odinofagia, mengi, sianosis, hemoptisis dan rasa subyektif dari benda asing (pasien akan menunjuk lehernya sesuai dengan letak benda asing itu tersangkut) dan dispne dengan derajat bervariasi. Gejala dan tanda ini jelas bila benda asing masih tersangkut di laring, dapat juga benda asing sudah turun ke trakea, tetapi masih meninggalkan reaksi laring oleh karena edema 3
laring.
Beberapa benda asing bersifat radio-apaque, tetapi banyak yang tidak. Pada penderita obstruksi bronkus dapat terlihat adanya gambaran hiper-inflasi atau atelektasis. Walaupun pada pemeriksaan radiologis terdapat gambaran yang normal, tetapi bila terdapat riwayat adanya inhalasi benda asing, maka pemeriksaan pemeriksaan brokhoskopi harus dilakukan. Manifestasi terdapatnya benda asing di saluran napas dapat berbeda-beda seperti yang terlihat pada gambar di bawah ini.
Gambar 2. Obstruksi saluran napas akibat benda asing.
12
4
3.3 Apa saja jenis benda asing tersebut?
Benda asing yang berasal dari luar tubuh disebut benda asing eksogen, biasanya masuk melalui hidung atau mulut. Sedangkan yang berasal dari dalam tubuh, disebut benda asing endogen. Benda asing eksogen terdiri dari benda padat, cair atau gas. Benda asing eksogen padat terdiri dari zat organik, seperti kacangkacangan (yang berasal dari tumbuh-tumbuhan), tulang (yang berasal dari kerangka binatang) dan zat anorganik seperti paku, jarum, peniti, batu dan lainlain. Benda asing eksogen cair dibagi dalam benda cair yang bersifat iritatif, seperti zat kimia, dan benda cair non-iritatif, yaitu cairan dengan pH 7,4. Benda asing endogen dapat berupa sekret kental, darah atau bekuan darah, nanah, krusta, pengkijuan, pengkijuan, membran difteri, dif teri, bronkolit, cairan amnion, mekonium dapat masuk ke dalam saluran napas bayi pada saat proses persalinan.
3.4 Bagaimana cara menanggulanginya?
Pada penderita gawat darurat menjaga jalan napas tetap bebas merupakan prioritas utama. Kegagalan oksigenasi merupakan pembunuh tercepat. Kematian dini karena masalah jalan napas disebabkan: -
Gagal mengetahui kebutuhan jalan napas tetap bebas
-
Gagal membuka jalan napas
-
Kekeliruan memasang alat bantu napas atau posisi berubah
-
Aspirasi isi lambung
Kompetensi dalam mengelola jalan napas memerlukan : -
Pengetahuan Pengetahuan anatomi dan fisiologi jalan napas
-
Kemampuan menilai jalan napas pasien dari gambaran anatomi yang berkorelasi dengan kesulitan mengelola jalan napas.
-
Ketrampilan bermacam macam cara mengelola jalan napas. Untuk menilai hambatan jalan napas harus menggunakan indra yang kita miliki.
13
Kita lihat (look), kita dengar (listen) dan kita raba r aba (feel). -
-
Look: •
Lihat gerak dada dan perut , ada tertinggal , paradoksal ?
•
Lihat tanda tanda distress pernapasan
•
Lihat warna kulit /mukosa : pucat , sianosis , kemerahan ?
•
Lihat tingkat kesadaran penderita dengan skala GCS atau AVPU
Listen: •
-
Dengarkan gerak udara napas dengan telinga
Feel: •
Rasakan gerak udara dengan pipi
Gambar 3. Look - Listen – Listen – Feel Feel Secara klinis dapat dikenali tanda tanda adanya hambatan jalan napas. Suara mendengkur (snoring) disebabkan obstruksi lidah, suara berkumur (gargling) menunjukkan adanya sumbatan berupa cairan di faring, stridor karena 3
odem di pita suara atau laring.
Untuk dapat menanggulangi kasus aspirasi benda asing dengan cepat dan tepat perlu diketahui dengan sebaik-baiknya gejala di tiap lokasi tersangkutnya benda asing tersebut. Secara prinsip benda asing di saluran napas diatasi dengan pengangkatan pengangkatan segera secara endoskopik dalam kondisi yang apling aman, dengan trauma yang minimum. Kebanyakan pasien dengan aspirasi benda asing yang datang ke ahli THT telah melalui fase akut, sehingga pengangkatan secara 14
endoskopik harus dipersiapkan seoptimal mungkin, baik dari segi alat maupun personal yang telah terlatih.
3
Benda asing di hidung . Benda asing di hidung dapat berupa benda
hidup/organik atau benda mati/anorganik. Benda asing organik dapat disebabkan oleh lalat dan lalat botol hijau yang bertelur di dalam kavum nasi. Gejala yang terjadi mirip dengan gejala sinusitis akut dengan sekret mukopurulen, unilateral, dan berbau busuk. Obstruksi hidung seringkali total pada sisi yang terkena. Larva atau ulat atau lintah dapat dapat ditemukan melekat melekat erat pada jaringan, dan dan pada kasus berat terjadi destruksi mukosa dan kartilago. Benda asing anorganik di hidung adalah segala jenis substansi yang tidak bergerak yang cukup kecil dan dapat masuk ke dalam rongga hidung. Benda asing di hidung dapat dikeluarkan lewat nares anterior dengan atau tanpa anestesi umum. Cara mengeluarkan benda asing dari dalam hidung ialah dengan memakai pengait (haak) yang dimasukkan ke dalam hidung di bagian atas, menyusuri atap kavum nasi sampai menyentuh nasofaring. Setelah itu pengait diturunkan sedikit dan ditarik ke depan. Dengan cara ini benda asing itu akan ikut terbawa ke luar. Dapat pula menggunakan cunam Nortman atau “wire loop”.
3
Tidaklah bijaksana bila mendorong benda asing dari hidung ke arah nasofaring dengan maksud supaya masuk ke dalam mulut. Dengan cara itu benda asing dapat terus masuk ke laring dan saluran napas bagian bawah, yang menyebabkan sesak napas, sehingga menimbulkan keadan yang gawat.
3
Pemberian antibiotika sistemik selama 5-7 hari hanya diberikan pada kasus benda asing hidung yang telah menimbulkan infeksi hidung maupun sinus.
3
Pada kasus benda asing organik seperti lintah dapat dilakukan dengan meneteskan air tembakau ke dalam lubang hidung dan dibiarkan selama 3-5 menit. Lintah akan terlepas dari mukosa hidung kemudian ditarik dengan pinset atau aligator. Benda asing di tonsil dapat diambil dengan memakai pinset atau cunam.
Biasanya yang tersangkut di tonsil ialah benda tajam, seperti tulang ikan, jarum atau kail.
3
15
Benda asing di dasar lidah, dapat dilihat dengan kaca tenggorok yang besar. Pasien Pasien diminta menarik lidahnya sendiri sendiri dan pemeriksa pemeriksa memegang kaca tenggorok dengan tangan kiri, sedangkan tangan kasnan memegang cunam untuk mengambil bemnda tersebut. Bila pasien sangat perasa sehingga menyukarkan tindakan, sebelumnya dapat bdisemprotkan obat pelali (anastetikum), seperti xylocain atau pantocain.
3
Benda asing di valekula dan sinus piriformis. Kadang-kadang untuk
mengeluarkannya mengeluarkannya dilakukan dengan cara laringoskopi langsung.
3
Benda asing di laring. Pasien dengan benda asing di laring harus diberi
pertolongan dengan segera, karena asfiksia dapat terjadi dalam waktu hanya beberapa menit. Paada anak dengan sumbatan tiotal pada laring, dapat dicoba menolongnya dengan memegang anak dengan posisi terbalik, kepala ke bawah, kemudian daerah punggung/tengkuk dipukul, sehingga diharapkan benda asing dapat dibatukkan ke luar.
3
Cara lain untuk menngeluarkan benda asing yang menyumbat laring secara total ialah dengan cara perasat dari Heimlich (Heimlich maneuver), dapat dilakukan pada anak maupun orang dewasa. Menurut teori Heimlich, benda asing masuk ke dalam laring ialah pada waktu inspirasi. Dengan demikian paru penuh oleh udara, diibaratkan sebagai botol plastic yang tertutup, dengan menekan botol itu, maka sumbatannya akan terlempar ke luar.
3
Dengan perasat Heimlich, dilakukan penekanan pada paru. Caranya ialah, bila pasien masih dapat berdiri, maka penolong berdiri di belakang pasien, kepalan tangan kanan penolong diletakkan di atas prisesus xifoid, sedangkan tangan kirinya diletakkan di atasnya. Kemudian dilakukan penekanan ke belakan ke atas dan ke arah paaru beberapa kali, sehingga diharapkan benda asing akan terlempar ke luar dari mulut pasien.
3
Bila pasien sudah terbaring karena pingsan, maka penolong bersetumpu pada lututnya di kedua sisi pasien, kepalan tangan diletakkan di bawah prosesus xifoid, kemudian dilakukan penekanan ke bawah dan ke arah paru pasien beberapa kali, sehingga benda asing akan terlempar ke luar mulut. Pada tindakan
16
ini posisi muka harus lurus, leher jangan jangan ditekuk ke samping, supaya supaya jalsn napas merupakan garis lurus.
3
Gambar 4. Perasat Heilmich pada pasien yang masih sadar
17
Gambar 5. Perasat Heilmich pada pasien yang tidak sadar
Bila pasien sudah terbaring karena pingsan, maka penolong bersetumpu pada lututnya di kedua sisi pasien, kepalan tangan diletakkan di bawah prosesus xifoid, kemudian dilakukan penekanan ke bawah dan ke arah paru pasien beberapa kali, sehingga benda asing akan terlempar ke luar mulut. Pada tindakan ini posisi muka harus lurus, lurus, leher jangan ditekuk ke samping, samping, supaya jalan napas merupakan garis lurus.
3
Komplikasi perasat Heimlich ialah kemungkinan terjadi rupture lambung atau hati dan fraktur iga. Oleh karena itu pada anak sebaiknya cara menolongnya 18
tidak dengan menggunakan menggunakan kepalan tangan, tetapi cukup dengan dua buah jari kiri dan kanan.
3
Pada sumbatan benda asing tidask total di laring, perasat Heimlich tidak dapat digunakan. Dalam hal ini pasien masih dapat di bawa ke rumah sakit terdekat untuk diberi pertolongan dengan menggunakan laringoskop atau bronkoskop, atasu kalau alat-alat itu tidak ada, dilakukan trakeostomi ssebelum merujuk. Pada waktu tindakan trakeostomi, pasien tidur dengan posisi Trendelenburg, kepasla lebih rendah dari badan, supaya benda asing tiudak turun ke trakea. Kemudian pasien dapat dirujuk ke rumah sakit yang mempunyai fasilitas laringoskopi atau bronkoskopi untuk mengeluarkan benda asing itu dengan cunam. Tindakan ini dapat dilakukan dengan anastesi (umum) atau analgesia (lokal).
3
Benda asing di trakea. Benda asing di trakea dikeluarkan
dengan
bronkoskopi. Tindakan ini merupakan tindakan yang harus segera dilakukan, dengan pasien tidur terlentang posisi Tendelenburg, supaya benda asing tidak turun ke dalam bronkus. Pada waktu bronkoskopi, benda asing dipegang dengan cunam yang sesuai dengan benda asing itu, dan ketika dikeluarkan melalui laring diusahakan sumbu panjang benda asing segaris dengan sumbu panjang trakea, jadi pada sumbu vertical, untuk memudahkan memudahkan pengeluaran pengeluaran benda asing itu melalui 3
rima glottis.
Bila fasilitas untuk melakukan bronkoskopi tidak ada, maka pada kasus benda asing di trakea dapat dilakukan trakeostomi, dan bila mungkin benda asing itu dikeluarkan dengan memakai cunam atau alat penghisap melalui trakeostomi. Bila tidak berhasil pasien dirujuk ke rumah sakit dengan fasilitas endoskopi, ahli dan personal yang tersedia optimal.
3
Benda asing di bronkus. Untuk mengeluarkan benda asing dari bronkus
dilakukan dengan bronkoskopi, menggunakan bronkoskop kaku atau serat optic dengan memakai cunam yang sesuai dengan benda asing itu. Tindakan bronkoskopi harus segera dilakukan, dilakukan, apalagi bila benda asing bersifat organik.
19
3
Benda asing yang tidak dapat di keluarkan dengan cara bronkoskopi, seperti benda asing tajam, tidak rata dan tersangkut pada jaringan, dapat dilakukan servikotomi atau torakotomi untuk mengeluarkan mengeluarkan benda asing tersebut.
3
Antibiotik dan kortikosteroid tidak rutin diberikan setelah tindakan endoskopi pada ekstraksi benda asing. Fisioterapi dada dilakukan pada kasus pneumonia, bronchitis purulenta dan atelektasis.
3
Pasien dipulangkan 24 jam setelah tindakan, jika paru bersih dan tidak demam. Foto toraks pasca bronkoskopi dibuat hanya bila gejala pulmonum tidak menghilang. Gejala-gejala persisten seperti batuk, demam, kongesti paru, obstruksi jalan napas ataunodinofagia memerlukan penyelidikan lebih lanjut dan pengobatan yang tepat dan adekuat.
3
20
3.5 Bagaimana algoritma penanggulangannya? penanggulangannya? Penilaian
Tanda obstruksi jalan napas ringan Respon terhadap pertanyaan
Tanda obstruksi jalan napas berat Respon terhadap pertanyaan
“apakah kamu tersedak?”
“apakah kamu tersedak?”
Pasien berbicara dan menjawab “Ya”
Pasien tidak dapat berbicara Tanda lain
Pasien mungkin berespon dengan
Pasien masih dapat:
menganggukkan kepala
berbicara batuk
Tanda lain:
bernapas
Pasien tidak dapat bernapas Pernapasan terdengarwheezing Batuk tanpa bersuara Pasien tidak sadar
Minta pasien untuk tetap batuk Pantau dengan hati-hati, segera
Pasien sadar:
Pasien tidak
bawa ke rumah sakit
5 back blows
sadar:
5 abdominal
RJP
thrust (perasat Heilmich)
Alur 1. Penilaian Awal Pasien Obstruksi Jalan Napas
21
Anamnesis: Gejala sesaat setelah aspirasi (fase awal): batuk tiba-tiba (coughing), rasa tercekik (chocking), rasa tersumbat (gasping), menahan napas (gagging), mendehem
DI TRAKEA TANDA DAN GEJALA BENDA ASING -
Pemerikasan Fisik: -
-
-
Tanda dan gejala aspirasi benda asing berkurangatau menghilang (fase asimptomatik) Gejala dan tanda sesuai dengan lokasi tersangkutnya benda asing(fase komplikasi)
Batuk hilang timbul Mengi asmatis Terdengar hentakan di trakea Teraba hentakan di trakea Dispnea Retraksi otot pernapasan Stridor inspirasi Gelisah Sianosis
DI BRONKUS Pemeriksaan radiologik leher toraks -
-
-
TANDA DAN GEJALA BENDA ASING -
Benda asing metal foto polos PA-Lateral Benda asing densitas rendah foto teknik jaringan lunak Benda asing radioluscen foto pada inspirasi dan ekspirasi Fluoroskopi dua sisi (biplane fluoroscopy) Fluoroskopi video (
-
JIKA SALAH SATU/LEBIH DARI
Batuk tidak produktif Mengi Perkusi : normal/redup/hipersonor sisi ipsilateral Auskultasi: vesikuler melemah/hipersonor sisi ipsilateral
Pemeriksaan Endoskopi
TAHAPAN DI ATAS MENUNJUKKAN HASIL POSITIF
-
Laringkoskopi
-
Bronkoskopi kaku
Alur 2. Diagnosis Benda Asing di Traktus Trakeo-Bronkial
22
PENATALAKSANAAN BENDA ASING DI TRAKTUS TRAKEOBRONKIAL
CAIR
GAS
IRITATIF
NON-
IRITATIF
PADAT NON-
LARING
IRITATIF
IRITATIF
TRAKEA Bebaskan dari gas Oksigen
Bebaskan
Bersihkan jalan napas
BRONKUS
dari gas Kortikoster oid
Kortikosteroid antibiotik LIHAT ALUR 4
Antibiotika
Lavase bronkus
Bersihkan jalan napas Oksigen Kortikoster oid antibiotik
Fisioterapi Alur 3. Penatalaksanaan Benda Asing di Trakeo-Bronkial
23
LIHAT ALUR 5
BENDA ASING PADAT DI TRAKEA
Sumbatan
Sumbatan
berat
parsial
Organik Organik
Tidak tajam
Bronkoskopi segera Gagal Trakeostomi
Bronkosk opi segera Kortikost eroid
Non-organik
Non-organik
Tidak tajam
Tajam
Bronkoskopi Darurat Gagal Trakeostomi Bronkosk opi segera Kortikost eroid
Tidak tajam
Bronkosko pi segera
Bronkosk opi segera
Gagal Trakeostomi
Tajam
Tidak tajam
Bronkoskopi Darurat
Gagal Servikotomi Torakotomi
Bronkosk opi segera Kortikost eroid
Servikotomi Torakotomi
Alur 4. Benda asing padat di trakea
24
Bronkos kopi segera
BENDA ASING PADAT DI BRONKUS
Sumbatan
Sumbatan
berat
parsial
Organik Organik
Tidak tajam
Bronkoskopi segera Kortikosteroid Antibiotika
Non-organik
Non-organik
Tidak tajam
Tajam
Bronkoskopi Darurat Kortikosteroid Antibiotika
Tidak tajam
Bronkoskopi segera Kortikosteroid Antibiotika
Bronkosk opi segera Kortikost eroid
Tajam
Tidak tajam
Bronkoskopi Darurat Kortikosteroid Antibiotika
Gagal Fisioterapi
Gagal Torakotomi
Torakotomi
Alur 5. Benda Asing Padat di Bronkus
25
Bronkos kopi se era
DAFTAR PUSTAKA
1. Falsafah: Saanin, Syaiful. 2011. Falsafah Dasar Kegawatdaruratan . RS Dr. M. Djamil. Padang. 2. Dinkes Jatim. 2010. Slide Presentasi Pengenalan Penanggulangan Penderita Gawat Darurat . Surabaya.
3. Soepardi, Efianty Arsyad, dkk. 2007. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorokan Tenggorokan Kepala Kepala & Leher Leher . Balai Penerbit FKUI. Jakarta.
4. Sugito, HMM Tarigan, LS Soeroso. 1992. Benda Asing di Saluran Napas . Bagian Ilmu Penyakit Paru FK USU/RS Dr. Pringadi. Medan. 5. Rakhma, Kurnia Hendra. 2010. Corpus Alienum. Fakultas Kesehatan Universitas Gresik.
26
