BEDAH PREPROSTETIK
Dipresentasikan pada ”Penatalaksanaan Perawatan/Tindakan Kasus Gigi dan Mulut di Tempat Praktek” Persatuan Dokter Gigi Indonesia (PDGI) Cabang Kota Bandung
Oleh :
Lucky Riawan, drg., Sp BM NIP. 131 567 579
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS PADJADJARAN BANDUNG 2003
J udul
: Bedah Prep rostetik
Penyusun : Luc ky Riawa n, drg., Sp.BM NIP
: 131 567 579
Bandung, J uni 2003
Mengetahui, Kep ala Bagian Bed ah Mulut Fakultas Ked okteran Gigi Universitas Padjadjaran
(Tis Karasutisna, drg., Sp.BM) NIP. 130 779 427
ABSTRAK Bedah preprostetik dilakukan untuk menyiapkan baik jaringan lunak maupun jaringa n keras sebelum dilakukan pembuatan gigi tiruan untuk menunjang stabilisasi, retensi, kenyamanan dan estetika. Beberapa jenis tindakan yang dapat dilakukan dalam bedah preprostetik seperti bedah jaringan lunak, vestibuloplasty, frenektomi, alveoplasty, alveolar augmentasi, oral tori dapat dipertimbangkan dilakukan untuk hasil yang optimal pada pembuatan gigi tiruan yang ideal
i
KATA PENGANTAR
Segala puji dan syukur penulis panjatkan ke hadirat Allah SWT karena telah melimpahkan rahmat dan hidayahNya sehingga penulis dapat menyelesaikan makalah ini. Makalah ini penulis persiapkan untuk melengkapi syarat dalam memperoleh Dalam penyusunan makalah ini banyak kesulitan dan hambatan yang penulis kenaikan pangkat dalam kepegawaian negeri sipil.hadapi, meskipun demikian berkat b antuan serta doronga n da ri berbagai pihak, penyusunan makalah ini dap at terlaksana dengan baik. Akhirnya kata semoga makalah ini dap at bermanfaa t bagi Ilmu Kedokteran G igi umumnya b agi pemba c a yang mena ruh minat pa da khususnya.
Bandung, J uni 2003 Penulis
ii
DAFTAR ISI
Halaman ABSTRAK
i
KATA PENGATAR
ii
DAFTAR ISI
iii
Pendahuluan
1
Tujuan Beda h Preprostetik
2
Etiologi peruba han struktur anatomi pad a jaringa n lunak dan jaringan keras
2
Prinsip-prinsip Rencana Perawatan dan Evaluasi pasien
3
Riwayat Penyakit
3
Pemeriksaan Klinis
3
Pemeriksaan Khusus
4
Penatalaksanaan sebelum operasi
4
Prosedur perawatan yang sederhana
4
Tahapa n bedah preprostetik
5
1. Bedah J aringan Lunak
5
2. Vestibuloplasty
6
3. Frenektomy
6
4. Alveoplasty
8
5. Alveol Augmentasi
10
6. Oral tori
11
KESIMPULAN
13
DAFTAR PUSTAKA
14
iii
BEDAH PREPROSTETIK
Penduhuluan Secara ideal seseorang akan menggunakan gigi geligi permanen seumur hidupnya. Akan tetapi, gigi dapat hilang/ dica but karena b erba gai alasan, termasuk penyakit periodontal, karies gigi, kondisi patologis rahang dan trauma. Ilmu prosthodontia selain bertujuan untuk mengembalikan fungsi dan estetis gigi geligi karena adanya gigi yang hilang, tetapi juga bentuk muka secara estetis. (Matthew et al, 2001) Bedah preprostetik adalah bagian dari bedah mulut dan maksilofasial yang bertujuan untuk membentuk jaringan keras dan jaringan lunak yang seoptimal mungkin sebagai dasar dari suatu protesa. Meliputi teknik pencabutan sederhana dan persiapan mulut untuk pembuatan protesa sampai dengan pencangkokan tulang da n implan alloplastik (Stephens, 1997) Bed ah preprostetik lebih ditujukan untuk modifikasi
bedah pad a tulang
alveolar dan jaringan sekitarnya untuk memudahkan pembuatan dental prothesa yang baik, nyaman dan estetis. Ketika gigi geligi asli hilang, perubahan akan terjadi pada alveolus dan jaringan lunak sekitarnya. Beberapa dari perubahan ini akan mengganggu kenyamanan pembuatan gigi tiruan. Evaluasi intra oral jaringan lunak yang mendukung gigi tiruan secara sistematis dan hati-hati sebaiknya dilakukan sebelum mencoba melakukan rehabilitasi pengunyahan dengan geligi tiruan (Panchal et al, 2001) Meskipun dengan adanya kemajuan teknologi memungkinkan dilakukannya pemeliharaan terhadap gigi tiruan, masih diperlukan restorasi prostetik dan rehabilitasi sistem pengunyahan pada pasien yang tidak bergigi atau bergigi sebagian. Bedah preprostetik yang objektif adalah untuk membentuk jaringan pendukung yang baik untuk penempatan gigi tiruan. Karakteristik jaringan pend ukung yang baik untuk gigi tiruan (Tuc ker, 1998) : 1. Tidak ada kondisi pa tolog is pa da intra o ral da n ekstra oral. 2. Adanya hubungan/relasi raha ng yang b aik sec ara a ntero posterior, transversal dan dimensi vertikal. 3. Bentuk prosesus alveolar yang ba ik (bentuk yang ideal da ri prosesus alveolar adalah bentuk daerah U yang luas, dengan komponen vertikal yang sejajar). 4. Tidak ada tonjolan tulang atau jaringan lunak atau undercut. 5. Mukosa yang baik pa da daerah dukungan gigi tiruan. 6. Keda laman vestibular yang cukup. 7. Bentuk alveolar dan jaringan lunak yang c ukup untuk penempatan implant.
1
Tujuan Bedah Preprostetik (Matthew et al, 2001) Tujuan da ri beda h preprostetik ada lah untuk menyiapkan jaringan lunak da n jaringan keras da ri rahang untuk suatu protesa
yang nyaman yang akan
mengembalikan fungsi oral, bentuk wajah dan estetis. Tujuan da ri beda h preprostetik memba ntu untuk :
Mengembalikan fungsi rahang ( seperti fungsi pengunyahan, berbicara, menelan)
Memelihara atau memperbaiki struktur rahang
Memperbaiki rasa kenyamanan pasien
Memperbaiki estetis wajah
Mengurangi rasa sakit dan rasa tidak menyenangkan yang timbul dari pemasangan protesa yang menyakitkan dengan memodifikasi beda h pada daerah yang mendukung prothesa
Memulihkan daerah yang mendukung prothesa pada pasien dimana terda pa t kehilangan tulang alveolar yang ba nyak.
Pilihan non bedah harus selalu dipertimbangkan (seperti pembuatan ulang gigi tiruan, penyesuaian tinggi muko oklusal, memperluas pinggiran gigi tiruan) sebelum dilakukan bedah preprostetik.
Etiologi perubahan struktur anatomi pada jaringan lunak dan jaringan keras (Matthew et al, 2001) 1. Hilangnya tulang alveolar Perubahan luas dapat terjadi pada morfologi rahang setelah gigi hilang. Tulang rahang terdiri da ri tulang alveolar da n tulang ba sal. Tulang alveolar dan jaringan periodontal mendukung gigi, dan saat gigi hilang, tulang alveolar dan jaringan periodontal akan diresorbsi. Tulang alveolar berubah bentuk secara nyata saat gigi hilang, baik dalam bidang horizontal dan vertikal. Pada daerah posterior mandibula, tulang yang hilang kebanyakan dalam bidang vertikal. Setelah terjadi resorbsi secara fisiologis, struktur tulang rahang yang tinggal disebut dengan istilah residua l ridg e . Tulang yang ada setelah tulang alveolar mengalami resorbsi disebut dengan tulang b a sa l . Tulang b asal tida k berubah bentuk secara nyata kecua li ada pengaruh lokal. Struktur anatomi yang lain dapa t menjad i lebih menonjol, genial tubercle dan perlekatan ototnya dapat menonjol pada pasien yang mengalami resorbsi alveolar mandibula yang luas. Tori pada mandibula atau maksila dapat menyebabkan ketidak stabilan gigi tiruan, atau dapat menyebabkan
2
trauma. Frenulum yang menonjol dapat menyebabkan perpindahan gigi tiruan saat pergerakan lida h atau bibir. Daya pengunyahan p ad a pa sien dengan gigi tiruan akan diteruskan melalui gigi dan akan diserap oleh jaringan pendukung gigi ( periodontium dan tulang alveolar ). Pada pasien yang edentulous, daya akan digunakan oleh gigi tiruan dan akan diteruskan melalui mukosa mulut ke tulang yang ada dibawahnya. Oleh karena itu, gigi tiruan harus terpasang dengan baik, sehingga trauma pada mukosa dan mulut dapat dihindari. 2. Perubahan pad a profil da n bentuk muka Profil muka seperti melipat (hidung dan dagu kelihatan saling berdekatan) setelah hilangnya gigi. Hilangnya perlekatan otot dan dukungan sekitar bibir da pa t menyebabkan timbulnya kerutan pada wajah.
Prinsip-prinsip Rencana Perawatan dan Evaluasi pasien (Tuc ker, 1998; Ma tthew et al,2001)
Riwayat Penyakit Riwayat pasien akan mengindikasikan harapan dan perhatian pasien pada perawatan. Umur dan kesehatan pasien akan mempengaruhi rencana perawatan, seperti pasien usia muda dengan resorbsi tulang alveolar yang berat dapat sabar terhadap perawatan bedah yang kompleks dibandingkan pasien usia tua dengan morfologi tulang yang sama. Riwayat penyakit mencakup informasi penting seperti status resiko pasien terhadap tindakan bedah, dengan perhatian khusus kepada penyakit sistemik pasien yang dapat mempengaruhi penyembuhan luka jaringan lunak dan jaringan keras.
Pemeriksaan Klinis Hal ini mencakup penilaian intra oral dan ekstra oral secara umum dari jaringan lunak da n jaringan keras dan analisa khusus da ri daerah yang akan ditempati gigi tiruan. Penilaian tinggi, lebar dan bentuk tulang alveolar secara umum, dan memperhatikan ap akah terdap at undercut tulang da n po sisi dari struktur anatomi jaringa n sekitar sep erti mental neuro-vascular bundle. J uga
dinilai
kedalaman dari sulkus bukal,posisi dan ukuran frenulum, perlekatan otot dan kondisi dari tulang a lveolar. Kebersihan rongga mulut pasien harus baik sehingga dapat dilakukan tindakan bedah dan untuk menghindari komplikasi atau hasil pembedahan yang buruk.
3
Pemeriksaan khusus Pemeriksaan radiografi berguna untuk menilai kondisi dari tulang rahang. Panoramik foto berguna untuk mengetahui kualitas keseluruhan dari tulang alveolar dan untuk melihat adanya sisa akar gigi atau kelainan patologi yang lain (seperti kista rahang). Lateral cephalostat atau c epha logram photo dapa t digunakan untuk melihat hubungan skeletal antero-posterior dan tinggi tulang alveolar bagian anterior. Periapikal photo berguna bila akan dilakukan pengambilan sisa akar seb elum pembuatan gigi tiruan. Studi model cetakan berguna memudahkan rencana perawatan (terutama bila terdapat ketidak sesuaian secara skeletal) dan membantu menjelaskan rencana prosedur bed ah kepada pa sien. Model wax-up dari gigi tiruan membantu untuk memperlihatkan hasil akhir sec ara estetis.
Penatalaksanaan sebelum operasi(Stephens, 1997) 1.
Evaluasi yang seksama terhad ap p asien ad alah yang terpenting dalam menentukan apakah seseorang diindikasikan untuk pembedahan dan prosedur perawatan ap a yang paling tepa t.
2. Kemampua n fisik dan psikologi pa sien untuk bertoleransi terhadap protesa konvensional harus ditentukan sejak awal dalam proses evaluasi. Beberapa pasien
tidak
dapat
beradaptasi
dengan
protesa
konvensional
ba gaimana pun baiknya da n c ekatnya protesa tersebut. 3. Konsultasi denga n seorang prostodo nsia sanga t penting dalam menentukan prosedur yang tepat menghad api kebutuhan perawatan protetik ba gi setiap pasien. 4. Pertimbangan lainnya a dalah usia pasien, fisik, status keseha tan mental, keterbatasan keuanga n, kondisi jaringan keras dan lunak dari tulang alveolar.
Prosedur perawatan yang sederhana 1. Ketidak cekatan protesa merupakan penyebab yang penting terjadinya resorbsi tulang alveolar dan problema jaringan lunak. 2. Kerusakan kecil pada tulang da n jaringan lunak dapa t menc ega h kec ekatan protesa dan menyebabkan suatu protesa membutuhkan mayor rekonstruksi bedah preprostetik. Beberapa prosedur operasi tertentu dapat berlangsung de nga n anestesi lokal untuk memperbaiki kec ekatan protesa.
4
Tahapan bedah preprostetik Berbagai macam teknik dapat digunakan, baik sendiri atau dikombinasi, untuk mempertahankan dan memperbaiki daerah yang akan ditempati gigi tiruan. Secara umum ad a tiga golongan dari beda h preprostetik : 1. Bed ah jaringan lunak yang menga lami hiperlpa sia 2. Vestibuloplasy. 3. Tahapan pembentukan tulang .
1. Bedah J aringan Lunak : Meliputi Papillary hyperplasia, fibrous hyperplasia, flabby ridge, . Papillary hyperplasia merupakan suatu kondisi yang terjadi pada daerah palatal yang tertutup oleh protesa, dimana kelihatan adanya papilla yang multipel dan mengalami peradangan. Fibrous hyperplasia dapat terjadi karena adanya trauma dari gigi tiruan dan adanya resorpsi tulang secara patologis atau fisiologis sehingga menyebabkan peradangan dan adanya jaringan fibrous diatas linggir tulang alveolar. Flabby ridge yaitu adanya jaringan lunak yang berlebih dimana terlihat jaringan lunak yang bergerak tanpa dukungan tulang yang memad ai.
5
2. Vestibuloplasty
Vestibuloplasty, suatu tindakan bedah yang bertujuan untuk meninggikan sulkus vestibular denga n ca ra melakukan reposisi mukosa , ikatan otot da n otot yang melekat pada tulang yang dapat dilakukan baik pada maksila maupun pada mandibula dan akan menghasilkan sulkus vestibular yang dalam untuk menambah stabilisasi dan retensi protesa. Vestibulum dangkal dapat disebabkan resorbsi tulang alveolar, perlekatan otot terlalu tinggi, ada nya infeksi atau trauma. Tidak
semua
kea da an
sulkus
vestibular
dangkal
da pa t
dilakukan
vestibuloplasty tetapi harus ada dukungan tulang alveolar yang cukup untuk mereposisi N. Mentalis, M. Buc c inatorius da n M. Mylohyiod eus. Banyak faktor yang harus diperhatikan pada tindakan ini antara lain : Letak foramen mentalis, Spina na salis da n tulang malar pada maksila.
Ma cam-macam tehnik vestibulop lasty : Vestibuloplaty submukosa Vestibuloplasty denga n cangkok kulit pa da ba gian bukal Vestibuloplasty denga n c ang kok mukosa yang dap at diperoleh dari mukusa bukal atau palatal
3. Frenektomi. Frenektomi, suatu tindakan bedah untuk merubah ikatan frenulum baik frenulum lab ialis atau frenulum lingua lis.
Frenulum merupakan lipa tan mukosa yang
terletak pa da vestibulum mukosa bibir, pipi dan lida h.
6
a. Frenulum labialis Pada frenulum labialis yang terlalu tinggi akan terlihat daerah yang pucat pa da saa t bibir diang kat ke a tas. Frenektomi pa da frenulum labialis bertujuan untuk merubah posisi frenulum kalau diperlukan maka jaringan interdental dibuang. Pada frenulum yang menyebabkan diastema sebaiknya frenektomi dilakukan seb elum perawa tan ortodonti .
Macam-mac am frenektomi : - Vertic al incision - C ross diamond incision - Tehnik Z Pla sty
Frenektomi pa da frenulum
Frenektomi pada frenulum
lab ialis inferior
lab ialis superior
b. Frenulum lingualis yang terlalu pend ek. Pada pemeriksaa n klinis akan terlihat : G erakan lidah terbatas, Ga ngguan bicara , gangguan penelanan dan pengunyahan. Frenektomi frenulum lingualis
pada
anak-anak
dianjurkan
sedini
mungkin
karena
akan
membantu proses bicara, perkembangan rahang dan menghilangkan ga ngguan fungsi yang mungkin terjadi. Sedangkan pa da orang dewasa dilakukan karena ada nya oral hygiene yang buruk. Cara pembed ahan dilakukan dengan insisi vertikal
dan tinda kannya lebih dikenal seb agai
ankilotomi
7
4. Alveolplasty Alveolop lasty ada lah prosedur beda h
yang biasanya dilakukan untuk
mempersiapkan linggir alveolar karena adanya bentuk yang irreguler pada tulang alveolar berkisar dari satu gigi sampai seluruh gigi dalam rahang, dapat dilakukan segera sesudah pencabutan atau dilakukan tersendiri seb aga i prosedur korektif yang dilakukan kemudian. a. Simple alveolplasty/ Primary alveolplasty Tinda kan ini dilakukan bersamaan dengan penc ab utan gigi , setelah penca butan gigi seba iknya dilakukan penekanan pada tulang a lveolar soket gigi yang
dicabut . Apabila setelah penekanan masih terda pa t bentuk
yang irreguler pada tulang alveolar maka dipertimbangkan untuk melakukan alveolplasty. Petama dibuat flap mukoperiosteal kemudian bentuk yang irreguler diratakan dengan bor , bone cutting forcep atau keduanya setelah itu dihaluskan dengan bone file. Setelah bentuk tulang alveolar baik dilakukan
penutupan
luka
dengan
penjahitan.
Selain
dengan
cara
recontouring tadi apabila diperlukan dapat disertai dengan tindakan intersep tal alveolplasty yaitu pembuang an tulang interseptal, hal ini dilakukan biasanya pada multipel ekstraksi.
8
b. Sec ond ary alveolplasty. Linggir alveolar mungkin membutuhkan recountouring setelah beberapa lama pecabutan gigi akibat adanya bentuk yang irreguler. Pembedahan dapat dilakukan dengan membuat flap mukoperiosteal dan bentuk yang irregular dihaluskan dengan bor, bone cutting forcep dan dihaluskan dengan bone file setelah bentuk irreguler halus luka b edah dihaluskan dengan penjahitan. Pada secundary alveolplasty satu rahang sebaiknya sebelum operasi dibuatkan dulu “ Surgical Guidance “ Yang berguna sebagai pedoman pembedahan.
” Surgica l Guidanc e “
9
5. Alveolar augmentasi. Pada keadaan resorbsi tulang yang hebat , maka diperlukan tindakan bedah yang lebih sulit dengan tujuan : Menambah besar dan lebar tulang rahang, menambah kekuatan rahang, memperbaiki jaringan pendukung gigi tiruan. Terda pa t beb erapa c ara untuk menambah ketinggian linggir alveolar Yaitu : a. Dengan cangkok tulang autogenous, tulang d ap at diperoleh tulang iliak atau costae
b. Denga n melakukan osteotomi. Visor Osteo tomi Sand wich osteotomi
10
c. Penamba han dengan menggunakan Hydroxilapa tit. Hidroxilapatit
merupakan
suatu
bahan
alloplastik
yang
bersifat
Biocompatible yang dapat digunakan untuk menambah ketinggian tulang alveolar.
6. Oral tori. Oral tori merupakan tonjolan tulang yang dapat terjadi pada mandibula atau maksila. Oral tori merupakan lesi jinak, tumbuhnya lambat, tidak menimbulkan rasa sakit, pada pa lpasi terasa keras, terlokalisir dan berbatas jelas, etiologi belum diketahui dengan pa sti tetap i beberapa ahli menduga terjadi karena ad anya proses inflamasi pada tulang. Pembedahan terhadap oral tori jarang dilakukan , kecuali pada keadaan terdapatnya gangguan pembuatan protesa yang tidak dapat diatasi sehingga harus dilakukan pembedahan. Terda pa t 2 mac am oral tori yaitu : a. Torus mandibularis Biasanya terda pa t pad a lingual rahang b awah d ida erah kaninus atau premolar kiri dan kanan, bisa single atau mulriple. Bila diperlukan dapat dilakukan e ksisi .
11
b. Torus palatinus. Torus pa latinus terda pa t pa da pa latum sepa njang sutura pa latinus media dan da pat meluas ke lateral kiri da n kanan. Ukurannya bervariasi pada torus palatinus berukuran besar dapat mengganggu fungsi bicara dan
pengunyahan.
Pembedahan
dilakukan
apabila
terdapat
gangguan fungsi bicara dan pengunyahan.
12
KESIMPULAN Bedah preprostetik yang berhasil bergantung pada evaluasi yang hati-hati da n renca na perawa tan. Bedah merupakan salah satu pertimbangan yang dapat dijadikan pilihan untuk memperoleh hasil yang optimal pada pembuatan gigi tiruan yang ideal.
13
DAFTAR PUSTAKA
1. Matthew et al., Surgical aids to Prosthodontics,Including Osseintegrated Implant in Pedlar J ., et al 2001, Oral and Ma xillofac ial Surgery. Edinberg. C hurchill Livingstone 2. Panchal et al. Minor Preprosthetic Surgery in Dym, Harry et a l. 2001. Atlas of Minor Surgery, Philad elphia : W.B. Saunders Co. 3. Stephens W., Preprosthetic Oral and Maxillofacial Surgery in Donoff B., 1997 Manual of Oral and Maxillofacial Surgery. St. Louis Mosby 4. Tucker. Basic Preprosthetic Surgery in Peterson et al., 1998, Contemporary Oral and Ma xillofac ial Surgery. Philadelphia W.B. Saunders Co.
14
