TUGAS PBL SKENARIO 1 “BATUK DARAH”
OLEH KELOMPOK A-03 KETUA
: ELFA RIZKI MUHAMMAD
1102009096
SEKETARIS
: IRIYANI DANI
1102009143
ANGGOTA
: EVA ROPIAH
1102008095
ABDUL WAHID MUFTY
1102009002
ADITYIO WIBHISONO
1102009011
DENY RAHMAT PAMUNGKAS
1102009072
DIAZ RANDANIL
1102009081
HEVI EKA TARSUM
1102009133
KUSUMA RAMADHANI
1102008154
Fakultas Kedokteran Universitas YARSI 20
BATUK DARAH
Seorang pemuda berusia 20 tahun datang ke poliklinik swasta dengan keluhan batuk dan mengeluarkan dahak bercak darah sejak satu hari sebelumnya. Pemuda tersebut sudah batuk sejak sebulan terakhir, kadang berdahak tetapi lebih sering kering. Selain itu juga nafsu makannya menurun, meriang serta keluar keringat dingin pada malam hari, tidak pernah nyri dada ataupun sesak nafas. Pemuda tersebut sudah merokok sejak SMP. Ayah pemuda tersebut juga pernah menderita batuk lama yang kemudian mendapat pengobatan selama 6 bulan dan sudah dinyatakan sembuh. sembuh. Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum lemah, takipneu, habitus asthenikus. Pada hemitrhoraks kanan didapatkan fremitus taktil dan vokal yang meningkat dan ronkhi basah halus yang nyaring pada apeks paru paru kanan. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan anemia, laju endap darah yang tinggi dan ditemukan tahan asam (BTA) pada pemeriksaan sputum. Hasil pemeriksaan foro rontgen thoraks ditemukan adanya tuberkulosisi paru kanan. Dokter myimpulkan bahwa pemuda tersebut menderita hemoptisis disebabkan tuberkulosis aktif paru kanan dan memberikan terapi obat anti tuberkulosis (OAT) segera dan menganjurkanskrinig pada adik-adik pemuda tersebut yang tinggal serumah serta menunjuk seorang pengawas minum obat (PMO).
BATUK DARAH
Seorang pemuda berusia 20 tahun datang ke poliklinik swasta dengan keluhan batuk dan mengeluarkan dahak bercak darah sejak satu hari sebelumnya. Pemuda tersebut sudah batuk sejak sebulan terakhir, kadang berdahak tetapi lebih sering kering. Selain itu juga nafsu makannya menurun, meriang serta keluar keringat dingin pada malam hari, tidak pernah nyri dada ataupun sesak nafas. Pemuda tersebut sudah merokok sejak SMP. Ayah pemuda tersebut juga pernah menderita batuk lama yang kemudian mendapat pengobatan selama 6 bulan dan sudah dinyatakan sembuh. sembuh. Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum lemah, takipneu, habitus asthenikus. Pada hemitrhoraks kanan didapatkan fremitus taktil dan vokal yang meningkat dan ronkhi basah halus yang nyaring pada apeks paru paru kanan. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan anemia, laju endap darah yang tinggi dan ditemukan tahan asam (BTA) pada pemeriksaan sputum. Hasil pemeriksaan foro rontgen thoraks ditemukan adanya tuberkulosisi paru kanan. Dokter myimpulkan bahwa pemuda tersebut menderita hemoptisis disebabkan tuberkulosis aktif paru kanan dan memberikan terapi obat anti tuberkulosis (OAT) segera dan menganjurkanskrinig pada adik-adik pemuda tersebut yang tinggal serumah serta menunjuk seorang pengawas minum obat (PMO).
STEP I LO I
Memahami dan Menjelaskan Anatomi Makroskopik dan Mikroskopik Mikroskopik ParuParu
LI I
Menjelaskan Anatomi Makroskopik Paru-Paru
LI II
Menjelaskan Anatomi Mikroskopik Paru-Paru
LO II
Menjelaskan Mekanisme Pernafasan
LO III Memahami dan Menjelaskan Mycobacteriu Mycobacterium m Tuberculosis Tuberculosi s
LI I
Menjelaskan Morfologi Mycobacterium Tuberculosis
LI II
Menjelaskan Sifat Biokimia Mycobacterium Tuberculosis
LI III
Menjelaskan Ciri Khas Mycobacterium Tuberculosis
LI IV
Menjelaskan Klasifikasi Mycobacterium Tuberculosis
LO IV Memahami dan Menjelaskan Menjelaskan Tuberculosis Tuberculosis
LI I
Definisi Tuberculosis
LI II
Epidemiologi Tuberculosis
LI III
Etiologi Tuberculosis
LI IV
Klasifikasi Tuberculosis
LI V
Faktor Resiko Tuberculosis
LI VI
Patogenesis Tuberculosis
LI VII
Manifestasi Tuberculosis
LI VIII Diagnosis dan Pemeriksaan Penunjang Tuberculosis LI IX
Komplikasi Tuberculosis
LI X
Penatalaksanaan Tuberculosis
LI XI
Prognosis Tuberculosis
LI XII
Pencegahan Tuberculosis
LO V
Memahami dan Menjelaskan Menjelaskan Farmakokinetik Farmakokinetik dan Farmakodinamik Farmakodinamik
STEP II MANDIRI
STEP III LO I
Memahami dan Menjelaskan Anatomi Makroskopik dan Mikroskopik ParuParu
LI I Menjelaskan Anatomi Makroskopik Paru-Paru
Paru (pulmo) berbentuk kerucut dan diliputi oleh pleura visceralis, dan terdapat bebas di dalam cavitas pleuralisnya; hanya diletakkan pada mediastinum ole h radix pulmonis. Masing-masing paru mempunyai apex pulmonis yang tumpul, yang menonjol ke atas ke dalam leher sekitar 2,5 cm di atas clavicula. Basis pulmonis yang konkaf merupakan tempat yang terdapat diaphragma. Facies costalis yang konveks disebabkan oleh dinding thorax yang konkaf. Facies mediastinalis yang konkaf merupakan cetakan pericardium dan struktur mediastinum lainnya. Di sekitar pertengahan facies mediastinalis ini, terdapat hilum pulmonis, yaitu suatu cekungan tempat masuknya bronchus, pembuluh darah, dan saraf yang membentuk radix pulmonis masuk dan keluar dari paru.
Margo anterior paru tipis dan meliputi jantung. Pada margo anterior pulmo siniste r, terdapat incisura cardiaca pulmonis sinistri. Pinggir posterior lebih tebal dan terletak di samping columna vertebralis. Pulmo dexter sedikit lebih besar dari pulmo sinister dan dibagi oleh fissura obliqua dan fissura horizontalis pulmonis dextri menjadi tiga lobus: lobus superior, lobus medius, dan lobus inferior. Fissura obliqua berjalan dari pinggir inferior ke atas dan ke belakang menyilang permukaan medial dan costalis sampai memotong pinggir posterior sekitar 6,25 cm di bawah apex pulmonis. Fissura horizontalis berjalan menyilang permukaan costalis setinggi cartilago costalis IV dan bertemu dengan fissura obliqua pada linea axillaris media. Lobus medius merupakan lobus kecil berbentuk segitiga yang dibatasi oleh fissura horizontalis dan fissura obliqua.
Pulmo sinister dibagi oleh fissura obliqua dengan cara yang sama menjadi dua lobus: lobus
superior dan lobus inferior.Pada pulmo sinister, tidak terdapat fissura horizontalis.
▲
Gambar 1-3. Pulmo dextra dan sinistra dilihat dari posterior
SEGMENTA BRONCHIOPULMONALI A
Segmenta bronchiopulmonalia merupakan unit paru secara anatomi, fungsi, dan pembedahan. Setiap bronchus lobaris (sekunder) yang berjalan ke lobus paru mempercabangkan bronchi segmentales (tertier). Setiap bronchus segmentalis masuk ke unit paru yang secara struktur dan fungsi adalah independen dan disebut segmenta bronchiopulmonalia, dan dikelilingi oleh jaringan ikat. Setelah masuk segmenta bronchopulmonaris, bronchus segmentalis segera membelah. Pada saat bronchi menjadi lebih kecil, cartilago yang berbentuk huruf C yang ditemui mulai dari trachea perlahan-lahan diganti oleh cartilago ireguler yang lebih kecil dan lebih sedikit jumlahnya. Bronchi yang paling kecil membelah dua menjadi bronchioli, yang diameternya <1 mm. Bronchioli tidak mempunyai cartilago di dalam dindingnya dan dibatasi oleh epitel silindris bercilia. Jaringan submucosa mempunyai lapisan serabut otot polos melingkar yang utuh. Bronchioli kemudian membelah menjadi bronchioli terminales yang mempunyai kantongkantong lembut pada dindingnya. Pertukaran gas yang terjadi antara darah dan udara terjadi pada dinding kantong-kantong tersebut. Oleh karena itu, kantong-kantong lembut dinamakan bronchiolus respiratorius. Bronchioli respiratorius berakhir dengan cabang sebagai ductus alveolaris yang menuju ke arah pembuluh-pembuluh membentuk kantong dengan dinding yang tipis, yang disebut saccus alveolaris. Saccus alveolaris terdiri atas beberapa alveoli yang terbuka ke satu ruangan. Masing-masing alveolus dikelilingi oleh jaringan kapiler yang padat. Pertukaran gas terjadi antara udara yang terdapat di dalam lumen alveoli, melalui dinding alveoli ke dalam darah yang ada di dalam kapiler di sekitarn ya. Radix pulmonis dibentuk oleh alat-alat yang masuk dan keluar paru. Alat-alat tersebut adalah bronchi, arteriae dan venae pulmonalis, pembuluh limfatik, arteriae dan venae bronchialis, serta saraf-saraf. Radix pulmonis dikelilingi oleh pleura yang menghubungkan pleura parietalis pars mediastinalis dengan pleura visceralis yang membungkus paru. Pendarahan Paru Bronchi, jaringan ikat paru, dan pleura visceralis menerima darah dari arteriae bronchiales yang merupakan cabang aorta ascendens. Venae bronchiales (yang berhubungan dengan venae pulmonales) mengalirkan darahnya ke vena azygos dan vena hemiazygos.
Alveoli menerima darah terdeoksigenasi dari cabang-cabang terminal arteriae pulmonales. Darah yang teroksigenasi meninggalkan kapiler-kapiler alveoli masuk ke cabang-cabang venae pulmonales yang mengikuti jaringan ikat septa intersegmentalis ke radix pulmonis. Dua venae pulmonales meninggalkan setiap radix pulmonis untuk bermuara ke dalam atrium sinistrum cor.
Persarafan Paru Pada radix setiap paru terdapat plexus pulmonalis yang terdiri atas serabut eferen dan aferen saraf otonom. Plexus ini dibentuk dari cabang-cabang truncus symphaticus dan menerima serabut-serabut parasimpatis dari nervus vagus. Serabut-serabut eferen simpatis mengakibatkan bronchodilatasi dan vasokonstriksi. Serabut-serabut eferen parasimpatis mengakibatkan bronchokonstrinksi, vasodilatasi, dan peningkatan sekresi kelenjar.
Impuls aferen yang berasal dari mucosa bronchus dan dari reseptor regang pada dinding alveoli berjalan ke susunan saraf pusat dalam saraf simpatis dan parasimpatis. LI II Menjelaskan Anatomi Mikroskopik Paru-Paru BRONCUS
• Broncus extrapulmonal sangat mirip dengan trakea • Tidak terdapat tulang rawberbentuk huruf ―C‖ • Epitel bertingkat torak dengan silia dan sel goblet • Terdapat kelenjar campur • Pada lamina propia terdapat berkas – berkas otot polos. • Mucosa tidak rata, terdapat lipatan longitudinal karena kontraksi otot polos.
BRONCHIOLUS
• Tidak mempunyai tulang rawan dan pada lamina propia tidak terdapat kelenjar • Lamina propia terdapat otot polos dan serat elasti n • Pada bronkiolus besar masih terdapat sel goblet. • Pada bronkiolus kecil, mucosa dilapisi sel – sel kuboid atau toraks renda, terdapat sel tanpa silia, tidak terdapat sel goblet. • Pada bronkiolus kecil terdapat sel clara yang menghasilkan surfaktan.
BRONCUS TERMINALIS
• Mucosa dilapisi oleh selapis sel kuboid. • Pada dinding tidak terdapat alveolus • Pada lamina dapat dilihat ser at – serat otot polos
BRONCUS RESPIRATORIUS
• Epitel terdiri dari sel torak rendah atau kuboid • Epitel terputus – putus, karena pada dinding terdapat alveolus.
• Tidak terdapat sel goblet • Terdapat serat otot polos, kolagen, dan elastin.
DUCTUS ALVEOLARIS
• Ductus alveolaris adalah saluran berdinding tipis, bebentuk kerucut. • Epitel selapis gepeng • Diluar epitel, dindingnya dibentuk oleh jaringan fiboelastis. • Alveoli dipisahkan septum interalveolaris
ATRIA, SACCUS ALVEOLARIS dan ALVEOLI
• Ductus alveolaris bermuara keatria. • Alveolus berupa kantung dilapisis epitel selapis epitel selapis gepeng yang sanagt tipis. • Pada septum interalveolare terdapat serat retikular dan serat elastin.
Tiga jenis sel utama terletak didalam septum alveolaris : 1. Sel alveolar gepeng 9 tipe 1) atau sel epitel ppermukaan. • Inti sel yang gepeng • Sitoplasmanya sulit dilihat 2. Sel alveolar besar ( tipe II) atau sel septa • Sel ini tampa seperti sendiri – sendiri atau sebagai kelompok – kelompok kecil • Sel Epitel gepeng akan membentuk taut kedap. • Bentuk selnya kubis dan menonjol kedala ruanganalveol tetapi biasanya terletak di sudut dinding alveol. • Lapisan mengandug surfaktan • Mempunyai kemampuan mitosis • Sel anak dianggap dapat menjadi sel tipe I, jadi dapat merupakan sumber utama pembentukan sel baru yang melapisi alveoli. SEL DEBU
Makrofag alveolar atau fagosit, memiliki ciri seperti makrofag di tempat ini. Fagosit alveolar terdapat dalam jaringan interstisial septa interalveolaris, bebas dalam rongga alveol. Banyak dari sel tersebut tidak diragukan lagi berasal dari monosit yang berasal dari sum-sum tulang, tetapi sumbernya tetap dalam perdebatan.beberapa sel nampaknya bervakuol yaitu bekas
tempat lemak pada sitoplasma, mungkin kolestrol, dan lainnya mengandung karbon yang difagositosis. Salah satu jenis yaitu siderofag atau sel gagal jantung. Umumnya dijumpai bila ada bendungan aliran darah merah memasuki alveoli (diapedesis), dalam keadaan ini makrofag memakan sel darah merah sehingga akan mengandung hemosiderin. Fagosit relatif cepat diganti dan hampir seluruhnya dikeluarkan kedalam sputum melalui percabangan bronkus. Beberapa sel yang terletak didalam jaringan ikat septa interalveolaris, didalam pleura, dan sekitar pembuluh darah serta saluran bronkial, relatif statis. LO II Menjelaskan Mekanisme Pernafasan
Proses fisiologi pernafasan 1. Pernafasan luar:
Pertukaran O2 dan CO2 antar sel sel tubuh dengan udara luar: 1. Ventilasi :pertukaran udara luar dengan alveol. 2. Difusi:pertukaran O2 dan CO2 udara alveol dgn darah dalam kapiler paru. 3.Perfusi:pengangkutan O2 dan CO2 oleh sistem pembuluh darah dari paru ke jaringan,sebaliknya. 4.Pertukaran O2 dan CO2 darah kapiler jaringan dengan sel sel jaringan melalui proses difusi. 2. Pernafasan dalam:
Proses metabolisme intrasel terjadi dalam mitokondria. Mekanisme inspirasi: Inspirasi: Merupakan proses aktif. Akibat kontraksi otot otot insp. Inspirasi tenang – kontraksi diafragma Kontraksi diafragma krn rangsang N frenikus C3-C5 MS Selama insp diafragma turun
1,5 -7 cm, besar vertikal 75 %. Otot-otot yang berperan: 1.Diafragma – bergerak ke bwh – meningkatkan dimensi vertikal rongga dada. Otot inspirasi utama,kerja setiap inspirasi. 2.M Interkostalis externus – tarik iga atas- luar – meningkatkan dimensi anteroposterior dan lateral rongga dada – otot insp II. 3.M Skalenus dan M Sternokleido mastoideus – menarik sternum dan dua iga teratas, memperbesar bagian atas rongga dada.Otot inspirasi tambahan ,bekerja pada inspirasi
kuat.
Ekspirasi
*Pernafasan tenang ,ekspirasi proses pasif krn relaksasi otot inspirasi *Ekspirasi kuat terjadi karena kontraksi otot ekpirasi *M.interkostalis internus berkontraksi pada saat bicara.
Otot-otot yang berperan: 1.Abdominal – meningkatkan tek abdomen mendorong diafragma mengurangi dimensi vertikal rongga dada.Otot ekps aktif 2.M Interkostalis internus – menarik iga kebwh dalam mengurangi dimensi transversal rongga dada. Pernafasan Pertama Pada Bayi Baru Lahir
* Janin: jaringan paru belum berkembang, adanya duktus arteriosus dan foramen ovale peredaran darah paru kecil. Selama janin melalui plasenta. * Kelahiran: Oklusi sirkulasi plasenta, tahanan sirkulasi sistemik tiba-tiba meningkat melampaui tek a.pulmonalis, foramen ovale tertutup. Pada saat yg sama duktus arteriosus tertutup krn vasokonstriksi. * Pemutusan sirkulasi plasenta, * Bayi asfiksia berat, rangsang bagi bayi untuk menarik nafas pertama melalui kontraksi diafragma yg sangat kuat, tek intra pleura turun – 30 sd – 50 mm Hg sehingga jaringan paru mengembang isi rongga dada. * Udara masuk ke paru, jaringan elastik paru tidak akan kembali ke panjang semula. * Volume udara yg masuk keparu dan tdk dapat di keluarkan lagi disebut volume minimal. * Gerakan menarik nafas pertama oklusi plasenta, 100 ml darah ke jantung kanan plasental transfusion. * Aliran sirkulasi pulmonal naik. Volume dan kapasitas paru dipengaruhi oleh: 1.Bentuk / anatomi tubuh. 2.Usia 3.Tinggi badan 4.Posisi tubuh 5.Daya regang paru 6.Ada/tidaknya penyakit paru
Volume paru 1.Isi Alun Nafas / tidal volume/ volume pasang surut, adalah :udara yg keluar dan masuk paru pada pernafasan biasa. Pada keadaan istirahat besarnya 500 cc 2. Volume Cadangan Inspirasi /Inspiratory reserve volum /IRV adalah volume udara yang masih dapat masuk kedalam paru pada inspirasi maksimal, setelah inspirasi biasa. Pria: 3.300cc, Wanita :1.900 cc 3.Volume Cadangan Ekspirasi /Expiratory Reserve Volume/ERV adalah : jumlah udara yang dapat dikeluarkan secara aktif dari dalam paru melalui kontraksi otot -otot ekspirasi setelah ekspirasi biasa. Pria 1.000 cc dan Wanita : 700 cc 4. Volume Residu/ Residual Volume/ RV adalah udara yg masih tersisa dalam paru setelah ekspirasi maksimal. Pria :1.200 cc Wanita :1.100 cc. Volume residu tidak dapat diukur secara langsung dgn spirometer karena udara ini tidak keluar masuk paru,pengukuran dengan dilusi gas. Volume residu dapat dibagi dua : 1.Volume kollaps , udara yg masih dapat keluar dari paru ,setelah ekspirasi maksimal dan hanya mungkin terjadi bila paru mengalami kollaps. 2. Volume minimal , udara yg masih tertinggal dalam paru setelah paru kollaps dan tidak dapat dikeluarkan dgn cara apapun. Volume minimal : Volume minimal digunakan dalam kedokteran forensik / kehakiman untuk mengetahui apakah seorang bayi dilahirkan hidup atau meninggal. Bila dilahirkan hidup maka udara pernafasan yang masuk tidak dapat di keluarkan dgn cara apapun sehingga paru akan mengambang bila volume kollaps sdh di keluarkan. 5.Kapasitas Inspirasi / CI: Jumlah udara maksimal yg dapat dimasukkan kedalam paru setelah akhir ekspirasi biasa. 6. Kapasitas Residu Fungsional /FRC, Jumlah udara didalam paru pada akhir ekspirasi biasa FRC = ERV + RV Bermakna dalam mempertahankan kadar O2 dan CO2 yg relatif stabil dlm alveol pada saat inspirasi dan ekspirasi. 7.Kapasitas Vital / Vital Capacity=VC adalah volume udara maksimal yg dapat keluar masuk paru selama satu siklus pernafasan yaitu setelah inspirasi maksimal sampai ekspirasi maksimal. VC = IRV + TV + ERV. Kemampuan pengembangan paru dan dada dan dipengaruhi kebugaran seseorang. 8. Kapasitas Paru Total / Total Lung Capacity / TLC: Jumlah udara maksimal yg dapat ditampung paru. TLC = VC + RV. Pria =6000 cc Wanita =4.200 cc Ventilasi : Pulmonal Alveol Ventilasi Pulmonal :jumlah udara yg keluar masuk paru dalam waktu satu menit:
VentPulmonal =TV X Frek nafas
Vent Pulm (ml/menit),TV (ml/nafas),Frek nafas (nafas/mnt)
Pada ventilasi pulmonal tidak seluruh udara mengalami pertukaran karena ada ruang rugi.yang baik adalah ventilasi alveoler yaitu jumlah udara yg masuk dan keluar alveol dalam satu menit. Ventilasi Alveolar :
TV – Ruang Rugi/Vd X Frek nafas.
Besar ruang rugi 150 cc
Ventilasi Pulmonal dapat di tingkatkan dgn menaikkan TV atau frek nafas.
Ruang rugi :
Ruang yg udara didalamnya tidak ikut serta dlm pertukaran udara. Ruang rugi anatomi :dari mulut/ hidung sd bronkiolus terminalis. Ruang rugi fisiologis pada orang sehat sama dengan ruang rugi anatomi, bila sakit akan lebih besar karena udara dlm ruang pertukaran udara tidak bertukar udara. Pengaruh gravitasi terhadap ventilasi: Posisi tegak : Ventilasi per unit paru bag basis > bag apeks. Pengaruh gravitasi – drh bag basis > bag apeks. Tekanan intrapleura >tinggi, jar paru basis kurang teregang, kemampuan mengembang lebih besar, compliance besar. Kelainan Ventilasi: OBSTRUKSI :
Compliance menurun
Kapasitas vital menurun
Kapasitas pernafasan maks turun
RESTRIKTIF:
Tahanan meningkat
Vol eksp paksa menurun
Kapasitas pernafasan maks turun
Pengaturan pusat pernafasan
Pusat pengaturan Pernafasan Volunter /di bawah kemauan Letak di korteks serebri – traktus kortikospinalis – motor neuron syaraf pernafasan. Pusat pengaturan Pernafasan otomatis / spontan Letak Pons dan Medula Oblongata – bagian ventral dan medial Medula Spinalis.
Tahan nafas
Breaking point yaitu seseorang tidak dapat menahan nafas lagi. Hal ini disebabkan karena : Peningkatan PCO2 Penurunan PO2. Breaking point dpt diperpanjang : Hyperventilasi, nafas dgn O2 murni, inspirasi dalam,psikis
LO III Memahami dan Menjelaskan Mycobacterium Tuberculosis LI I Menjelaskan Morfologi Mycobacterium Tuberculosis
Kuman ini disebut juga basil dari Koch. Kuman ini amat penting karena menyebabkan penyakit tuberkulosis (TB). TB juga disebabkan oleh Mycobacterium bovis pada lembu. Penularan penyakit ini terjadi melalui jalan pernapasan. Mycobacterium bovis yang biasanya terdapat pada lembu dapat pula menyerang manusia melalui susu.
Tipikal Organisme: Dalam jaringan, basil tuberkel adalah basil berbentuk batang lurus dengan ukuran sekitar 0,4 –3 μm. Pada media buatan, bentuk kokoid dan filamentous tampak bervariasi dari satu spesies ke spesies lain. Mikrobakteria tidak dapat dikelompokkan dalam gram positif. Segera setelah diwarnai dengan pencelup dasar, mereka tidak dapat didekolorisasi oleh alkohol; tanpa memperhatikan pengobatan denga iodine. Basil tuberkel yang benar ditandai dengan ―pencepat asam‖— misalnya 95% etil alkohol yang berisi 3% asam hidroklorat (asam alkohol) mendekolorisasi semua bakteri dengan cepat kecuali mikobakteria. Pencepat asam tergantung pada integritas lilin pembungkus. Pewarnaan teknik Ziehl-Neelsen digunakan untuk bakteri cepat asam. Dengan pemulasan sputum atau jaringan, mikobakteria dapat ditunjukkan dengan flourescen kuning-oranye setelah pewarnaan dengan flourokrom (yaitu auramin, fodamine). Biakan: Media untuk membiakkan mikobakteria adalah media nonselektif dan selektif. Media selektif berisi antibiotik untuk mencegah pertumbuhan kontaminan bakteri dan fungi yang berlebihan.
LI II Menjelaskan Sifat Biokimia Mycobacterium Tuberculosis
Sifat Biokimia Mycobacterium Tuberculosis
Lipid
Protein
: Mikobacterium kaya akan lipid, yang terdiri dari asam mikolat, lilin dan pospatida :Masing-masing tipe mikobacterium berisi beberapa protein yang mendatangkan reaksi terkulin. Ikatan protein pada fraksi lilin, dengan injeksi menyebabkan sensitivitas tuberkulin. Dapat menimbulkan pembentukan berbagai antibodi.
Polisakarida : Dapat menyebabkan hipersensitivitas tipe cepat dan dapat bertindak sebagai antigen dalam reaksi dengan serum orang terinfeksi.
Potegenisis
Mikobacterium dalam droplet dengan diameter 1-5 µm dihirup dan mencapai alveoli. Penyakit dihasilkan dari pembentukan dan proliferasi organisme virulen dengan inang. Basil virulen yang diinjeksikan (yaitu BBG) bertahan hanya dalam beberapa bulan atau tahun dalam inang yang normal. Resistensi dan hipersensitivitas inang sangat mempengaruhi perkembang penyakit. Patologi
Dua lesi penting Tipe Eksudat : reaksi inflamasi akut, dengan cairan edema, lekosit, polimorfonukler dan monosit disekeliling basil tuberkel. Tipe Produktif : 1. Area sentral, sel raksasa multinuklear yang berisi basil tuberkel, 2. Zona sedang sel epiteloid pucat, 3. Zona periferal fibroblas, limfosit dan monosit. Penyebaran organisme dalam tubuh inang : penyebaran basil tuberkel dalam tubuh inang dengan perluasan langsung, melalui saluran limfatik dan aliran darah, dan melaui bronchus dan saluran gastrointestinal. Tempat pertumbuhan intaseluler : mikobakterium menempatkan diri dalam jaringan, tinggal secara intaseluler dalam monosit, sel retikuloendotelial dan sel raksasa.
LI III Menjelaskan Ciri Khas Mycobacterium Tuberculosis Ciri khas organisme
Pada jaringan, basil tuberkulosis adalah nakteri batang tipis berukuran sekitar 0,4 x 3 mikrometer. Pada medium artifisial, bentuk kukoid dan filamenterlihat dengan bentuk morfologi yang bervariasi dari satu spesies ke spesies yang lain. Mikobakterium tidak dapat di klasifikasikan menjadi gram-positif atau gram-negatif. Jika sudah di warnai dengan bahan celup dasar, organisme ini tidak dapat diwarnai dengan alkohol, tanpa menghiraukan pengobatan iodin. Basil tuberkulosis sejati ditandai dengan ―tahan asam‖ yaitu 95% etil alkohol mengandung 3% asam hidroklorat(asam-alkohol) dengan cepat menghilangkan warna semua bakteri kecuali mikobakterium. Biakan
Medium untuk biakan primer mikobakterium harus meliputi medium nonselektif dan medium selektif. Medium selektif mengandung antibiotik untuk mencegah pertumbuhan berlebihan bakteri yang mengkontaminasi dan fungi. Terdapat tiga formulasi umum yang dapat digunakan untuk kedua medium selektif dan nonselektif.
1. Medium agar semisintetik Medium ini (misalnya, middlebrook 7H10 dan 7H11) mengandung garam, vitamin, kofaktor, asam oleat, albumin,katalase, gliserol, glukosa, dan melakit hijau; medium 7H11 juga mengandung kasein hidrolisat. Albumin menetralisir efek toksik dan efek inhibisi asam lemak dalam spesimen atau medium. Inokulum yang besar menunjukan pertumbuhan pada medium ini dalam beberapa minggu. Karena inokulum besar mungkin diperlukan, medium ini mungkin kurang sensitif dibandingkan dengan medium lain untuk isolasi primer mikobakterium. Medium agar semisintetik digunakan untuk mengobserfasi morvologi koloni, untuk uji sensitifitas, dan dengan menambah antibiotik, sebagai medium selektif. 2. Medium telur inspisasi Medium ini (misalnya,Lowenstein-jansen) mengandung garam, gliserol, dan substansi organik kompleks(misalnya, telur segar atau kuning telur, tepung kentang, dan bahan-bahan lain dalam berbagai kombinasi). Malakit hijau dimasukan untuk menghambat bakteri lain. Inokulum yyang kecil dalam spesimen dari pasien akan tumbuh pada medium ini dalam waktu 3-6 minggu. Medium ini dengan penambahan antibiotik digunakan sebagai medium selektif. 3. Medium kaldu Medium kaldu(misalnya, middlebrook 7H9 dan 7H12) mendorong proliferasi inokulum kecil. Awalnya, mikobakterium tumbuh dalam bentuk rumpun atau massa karena sifat hidrofobik permukaan selnya. Jiika ditambah tweens (ester asam lemak yang larut air), zat ini akan membasahi permukaan dan memungkinkan terjadinya penyebaran pertumbuhan p[ada medium cair. Pertumbuhan sering lebih cepat dibandingkan pada medium kompleks. Sifat pertumbuhan
Mikobakterium adalah aerob obligat dan mendapatkan energi dari oksidasi banyak komponen karbon sederhana. Peningkatan tekanan CO2 mendukung pertumbuhan. Aktivitas biokimia tidak khas, dan laju pertumbuhannya lebih lambat daripada kebanyakan bakteri. Waktu replikasi basilus tuberkulosis sekitar 18 jam. Bentuk saprofitik cenderung untuk tumbuh lebih cepat untuk berploriferasi dengan baik pada suhu 22-23 C, untuk memproduksi pigmen, dan tidak perlu bersifat tahan asam bila dibandingkan dengan bentuk patogennya. Reaksi terhadap bahan fisik dan kimia
Mikobakterium cenderung lebih resisten terhadap bahan-bahan kimia daripada bakteri lainnaya karena sifat hidrofobik permukaan selnya dan pertumbuhan berkelompok. Bahhan celup( misalnya malakit hijau) atau zat antibakteri lainnya (misalnya penisilin) yang bersifat bakteriostatik terhadap bakteri lain dapat dimasukan ke dalam medium tanpa menghambat pertumbuhan basil tuberkulosis. Asam dan basa memungkinkan beberapa basil tuberkel yang terpajan dapat hidup dan digunakan untuk membantu
mengeleminasi organisme pengontaminasi dan untuk ―konsentrasi‖ spesimen klinis. Basil tuberkel tahan pengeringan dan dapat hidup untuk waktu yang lama pada sputum yang dikeringkan. Variasi
Variasi dapat muncul pada penampilan koloni, pigmentasi, virulensi, temperatur pertumbuhan optimal, dan banyak sifat pertumbuhan atau seluler lainnya. Patogenitas mikrobakterium
Terdapat perbedaan yang bermakna dalam kemampuan berbagai mikobakterium untuk menyebabkan lesi pada berbagai macam spesies pejamu. Manusia dan marmut sangat sensitif terhadap infeksi M. Tuberculosis, sementara unggas dan sapi resisten. M. Tuberculosis dan mycobacterium bovis sama-sama patogen untuk manusia. Rute infeksi (respirasi versus intestinal) menentukan pola lesi. Pada negara maju, M. Bovis saat ini sangan jarang muncul. Beberapa mycobacterium ―atipikal‖ (misalnya M. Kansassi) mengghasilkan penyakit manusia yang tidak dapat dibedakan dari tuberkulosis; mikobakterium yang lain ( misalnya, mycobacterium fortuitum) hanya menyebabkan lesi pada permukaan atau berfungsi sebagai oportunis.
Karakteristik Pertumbuhan : Mikobakteria merupakan aerobik obligat yang memperoleh oksidasi dari beberapa senyawa karbon sederhana. Penambahan CO 2 akan meningkatkan pertumbuhan. Tidak ada aktivitas biokimia yang menandai. Dan kecepatan lebih rendah daripada sebagian besar bakteri. Waktu untuk menggandakan tuberkel sekitar 18 jam, bentuk saprofit cendrung tumbuh lebih cepat, proliferasi cendrung pada temperatur 22-230 C untuk menghasilkan pigmen yang lebih banyak dan mengurangi bentuk ‗cepat asam‘ daripada bentuk patogenik.
Reaksi terhadap Agen Fisik dan Kimia : Mikobakteria cendrung lebih resisten terhadap agen kimia terhadap bakteri lain karena sifat hidrofobik permukaan sel dan pertumbuhannya. Air daging (yaitu malsit hijau) atau agen antibakteri (yaitu penisilin) sebagai bakteriostatik untuk bakteri lain dapat digabungkan ke dalam media tanpa menghambat pertumbuhan basil tuberkel. Asam dan alkali mendukung ketahanan hidup beberapa basil tuberkel yang terpapar dan digunakan untuk mengeliminasi organisme kontaminan dan untuk ‗menghimpun‘ spesimen klinik. Basil tuberkel resisten terhadap kekeringan dan bertahan hidup selama periode waktu yang lama dalam sputum kering.
Variasi: Variasi dapat terjadi dalam koloni, pigmentasi, virulensi, temperatur pertumbuhan yang optimal dan beberap pertumbuhan atau seluler lain.
LO IV Memahami dan Menjelaskan Tuberculosis LI I
Definisi Tuberculosis
Tuberkulosis adalah penyakit menular yang disebabkan oleh kuman TBC (Mycobacterium tuberculosis. Sebagian besar kuman TBC menyerang paru, tetapi juga dapat mengenai organ tubuh lainnya. LI II Epidemiologi Tuberculosis
Di Negara maju seperti Eropa Barat dan Amerika Utara, angka kesakitan maupun angka kematian TB paru pernah menurun secara tajam. Di Amerika Utara, saat awal orang Eropa berbondong-bondong bermigrasi ke sana, kematian akibat TB pada tahun 1800 sebesar 650 per 100.000 penduduk, tahun 1860 turun menjadi 400 per 100.000 penduduk, di tahun 1900 menjadi 210 per 100.000 penduduk, pada tahun 1920 turun lagi menjadi 100 per 100.000 penduduk, dan pada tahun 1969 turun secara drastis menjadi 4 per 100.000 penduduk per tahun. Angka kematian karena tuberculosis di Amerika Serikat pada tahun 1976 telah turun menjadi 1,4 per penduduk, Penurunan angka kesakitan maupun angka kematian ini diyakini disebabkan oleh : -
Membaiknya keadaan sosioekonomi
-
Infeksi pertama yang terjadinya pada usia muda
-
Penderita yang sangat rentan segera meninggal (tidak menjadi sumber penularan)
-
Serta ditemukannya obat anti TB yang ampuh
Akan tetapi, pada pertengahan 1980-an angka kesakitan TB paru di Amerika Utara maupun Eropa Barat meningkat kembali. Pada tahun 1992, angka kematian akibat TB menjadi 6,8 per 100.000 penduduk (naik hamper 5 kali dibandingkan angka kematian tahun 1976 yang hanya 1,4 per 100.000 penduduk) Di Indonesia TB paru menduduki urutan ke-4 untuk angka kesakitan sedangkan sebagai penyebab kematian menduduki urutan ke-5. Menyerang sebagian besar kelompok usia produktif dari kelompok sosioekonomi lemah. Walau upaya memberantas TB telah dilakukan, tetapi angka insiden maupun prevalensi TB paru di Indonesia tidak pernah turun. LI III Etiologi Tuberculosis
Disebabkan oleh kuman Mycobacterium Tuberkulosis. Kuman ini berbebtuk batang, mempunyai sifat khusus, yaitu tahan terhadap asam pada pewarnaan. Oleh karena itu, disebut pula sebagai Basil Tahan Asam (BTA). Kuman TBC cepat mati dengan sinar matahari langsung, tetapi dapat bertahan hidup beberapa jam di tempat yang gelap dan lembab. Dalam jaringan tubuh kuman ini dapat dormant , tertidur lama selama beberapa tahun. LI IV Klasifikasi Tuberculosis
Sampai sekarang belum ada kesepakatan di antara para klinikus, ahli radiologi, ahli patologi, mikrobiologi dan ahli kesehatan masyarakat tentang keseragaman klasifikasi tuberkulosis. Dari sistem lama diketahui beberapa klasifikasi seperti: 1.
Pembagian secara patologis
- Tuberkulosis primer (childhood tuberculosis) - Tuberkulosis post-primer (adult tuberculosis) 2. Pembagian secara aktivitas radiologis Tuberkulosis paru (Koch Pulmonum) aktif, non aktif dan quiescent (bentuk aktif yang mulai menyembuh). 3.
Pembagian secara radiologis (luas lesi)
- Tuberkulosis minimal. Terdapat sebagian kecil infiltrat nonkavitas pada satu paru maupun kedua paru, tetapi jumlahnya tidak melebihi satu lobus paru. - Moderately advanced tuberculosis. Ada kavitas dengan diameter tidak lebih dari 4 cm. Jumlah infiltrat bayangan halus tidak lebih dari satu bagian paru. Bila bayangannya kasar tidak lebih dari sepertiga bagian satu paru. - Far advanced tuberculosìs. Terdapat infiltrat dan kavitas yang melebihi keadaan pada moderately advanced tuberculosis.
Pada tahun 1974 American Thoracic Society memberikan klasifikasi baru yang diambil berdasarkan aspek kesehatan masyarakat. • Kategori O : Tidak pernah terpajan, dan tidak terinfeksi, riwayat kontak negative, tes tuberkulin negatif. • Kategori I: Terpajan tuberkulosis, tapi tidak terbukti ada infeksi. Di sini riwayat kontak positif, tes tuberkulin negatif. • Kategori II : Terinfeksi tuberkulosis, tetapi tidak sakit. Tes tuberkulin positif, radiologis dan sputum negatif. • Kategori III: Terinfeksi tuberkulosis dan sakit.
Di Indonesia klasifikasì yang banyak dipakai adalah berdasarkan kelainan klinis, radiologis, dan mikrobiologis :
• Tuberkulosis paru • Bekas tuberkulosis paru
• Tuberkulosis paru tersangka , yang terbagi dalam: a.) Tuberkulosis paru tersangka yang diobati. Di sini sputum BTA negatif tetapi tanda-tanda lain positif. b). Tuberkulosis paru tersangka yang tidak diobati. Di sini sputum BTA negatif dan tanda-tanda lain juga meragukan. Dalam 2-3 bulan, TB tersangka ini sudah harus dipastikan apakah termasuk TB paru (aktil) atau bekas TB paru. Dalam klasifikasi ini perlu dicantumkan : 1. Status bakteriologi, 2. Mikroskopik sputum BTA (Iangsung), 3. Biakan sputum BTA, 4. Status radiologis, kelainan yang relevan untuk tuberkulosis paru, 5. Status kemoterapi, riwayat pengobatan dengan obat anti tuberkulosis. WHO 1991 berdasarkan terapi membagi TB dalam 4 kategori yaknì: Kategori I, ditujukan terhadap :
Kategori II, ditujukan terhadap :
tum BTA positif Kategori III, ditujukan terhadap :
Kategori IV, ditujukan terhadap : TB kronik.
LI V Faktor Resiko Tuberculosis
Faktor risiko pada Tuberkulosis dibagi menjadi dua, yaitu: 1. Infeksi Tuberkulosis -orang yang lahir di negara asing dari negara-negara yang berinsiden tinggi. Orang-orang miskin dan sangat miskin, terutama di kota -kota besar. Penghuni penjara sekarang atau sebelumnya. Orang tunawisma. Pengguna obat injeksi.
Pekerja perawat kesehatan yang merawat penderita berisiko tinggi. Anak yang terpajan pada orang dewasa ber isiko tinggi. 2. Penyakit Tuberkulosis bila Terinfeksi Koinfeksi dengan virus imunodefisiensi manusia (HIV). Penyakit gangguan imun lain, terutama keganasan. Pengobatan imunosupresif. Bayi dan anak < 3 tahun.
LI VI Patogenesis Tuberculosis
Infeksi authority terjadi setelah seseorang menghirup Myobacterium tuberculosis. Setelah melalui bariermukosilier saluran napas, kuman TB akan mencapai alveoli. Kuman akan mengalami multiplikasi di paru,yang disebut sebagai concentration Gohn. Melalui aliran limfe,kuman TB akan mencapai kelenjar limfe hilus. FokusGohn dan limfadenopati hilus membentuk kompleksprimer TB. Melalui kompleks primer, kuman TB akanmenyebar melalui pembuluh darah ke seluruh tubuh. Respon tubuh terhadap infeksi kuman TB berupa responimun seluler hipersensitifitas tipe lambat yang terjadi 4-6minggu setelah terinfeksi. Banyaknya kuman TB serta kemampuan daya tahan horde menentukan perjalananpenyakit selanjutnya. Pada sebagian besar kasus, respon imun tubuh dapat menghentikan multiplikasi kuman,sebagian kecil kuman dorman. Pada penderita dengan daya tahan tubuh buruk, respon imun tidak dapat menghentikan multiplikasi kuman sehingga horde akan sakit beberapa bulan kemudian. Berdasar penularannya maka tuberkulosis dapat dibagi dalam 3 bentuk, yaitu:Tuberkulosis primer. Terdapat pada anak-anak.Setelah 6-8 minggu akan mulai terbentuk mekanisme imunitas dalam tubuh, sehingga exam tuberkulin akan positif. Pada pasien ini akan terbentuk kompleks authority TB dan selanjutnya dapat menyebar secara hematogen ke apeks paru yang kaya oksigen.Reaktifasi dari tuberkulosis primer. Infeksi TB authority akan mengalami reaktifasi terutama pada 2tahun post infeksi authority maka keadaan ini disebut sebagai tuberkulosis postprimer. Kuman akan disebarkan secara hematogen ke segmen apikalposterior. Reaktifasi dapat kjuga terjadi melaluimetastase hematogen ke berbagai jaringan tubuh. Reinfeksi. Keadaan ini terjadi pada saat adanya penurunan imunitas tubuh atau terjadi penularan secara terus-menerus oleh kuman TB dalam satukeluarga Tempat masuk kuman M. tuberculosis adalah saluran pernafasan, saluran pencernaan dan luka terbuka pada kulit. Kebanyakan infeksi tuberculosis terjadi melalui udara
(airborne), yaitu melalui inhalasi droplet yang mendukung kuman-kuman basil tuberkel yang berasal dari orang yang terinfeksi. Saluran pencernaan merupakan tempat masuk utama bagi jenis bovin, yang penyebarannya melalui susu yang terkontaminasi. Tuberkulosis adalah penyakit yang dikendalikan oleh respon imunitas perantara sel. Sel efektornya adalah makrofag, sedangkan limfosit (biasanya limfosit T) adalah sel imunosupresifnya. Tipe imunitas seperti ini biasanya local, melibatkan makr ofag yang diaktifkan ditempat infeksi oleh limfosit dan limfokinnya . Respon ini disebut sebagai reaksi hipersensitivitas. Basil tuberkel yang mencapai permukaan alveolus biasanya diinhalasi sebagai suatu unit yang terdiri dari satu sampai tiga basil. Setelah berada di alveolus biasanya dibagian bawah lobus atas paru-paru atau bagian atas lobus bawah basil tuberkel ini membangkitkan reaksi peradangan. Alveoli yang terserang akan mengalami konsolidasi dan akan mengalami gejala pneumonia akut. Pneumonia ini dapat sembuh dengan sendirinya, sehingga tidak ada sisa yang tertinggal, atau proses dapat juga berlanjut terus dan bakteri dapat terus difagosit atau berkembang biak dalam sel. Basil juga menyebar dalam getah bening menuju kekelenjar getah bening regional. Makrofag yang mengadakan infiltrasi menjadi lebih panjang dan sebagian bersatu sehingga membentuk sel tuberkel epiteloid, yang dikelilingi oleh limfosit. Reaksi ini biasanya membutuhkan waktu 10 sampai 20 hari. Nekrosis bagian sentral lesi memberikan gambaran yang relatif padat dan seperti keju, lesi nekrosis ini disebut kaseosa. Lesi primer pary-paru dinamakan focus Ghon dan dan gabungan terserangnya getah bening regional dan lesi primer dinamakan kompleks Ghon. Respon lain yang dapat terjadi pada daerah nekrosis adalah pencairan, dimana bahan cair lepas kedalam bronchus dan menimbulkan kavitas kemudian akan masuk kepercabangan trakheobronkhial. Proses ini dapat terulang kembali dibagian lain dari paru-paru atau basil dapat terbawa sampai kelaring, telinga tengah atau usus cara deteksi awal tb
Pada stadium dini penyakit tuberculosis biasanya tidak tampak adanya tanda atau gejala yang khas. Tuberkulosis dapat didiagnosis hanya dengan fase tuberculin, pemeriksaan radiogram, dan pemeriksaan bakteriologik. Menurut CDC suatu kasus tuberculosis dapat dipastikan bila organisme M. tuberculosis dapat diidentifikasi. Jika bakteri tidak diperoleh, maka laporan kasus tuberculosis dianggap benar bila hal-hal berikut ini dapat ditemukan : 1. Prosedur diagnostik sudah dilakukan dengan lengkap (Reaksi Hipersensitivitas berupa ; Tes tuberculin intradermal Mantoux, Tes tuberculin dengan suntikan jet, Tes tuberculin tusukan majemuk) 2. Bukti adanya tuberculosis dengan pemeriksaan bakteriologik. 3. Radiografik dada dengan hasil abnormal dan/atau bukti klinis akan adanaya penyakit ini. 4. Keputusan untuk memberikan satu paket terapi yang lengkap dengan dua atau lebih obat anti tuberculosis. Dengan berjalannya penyakit dan semakin banyaknya dekstruksi jaringan paru-paru, produksi sputum semakin banyak dan batuk dapat menjadi semakin berat. Biasanya tidak ada gejala nyeri dada dan batuk darah biasanya hanya dikaitkan dengan kasuskasus yang sudagh lanjut. Beberapa penderita mengalami batuk produktif, keletihan, lemah, keringat pada malam hari dan berat badan menurun mirip dengan tanda dan gejala bronchitis akut dan pneumoni
LI VII Manifestasi Tuberculosis
Keluhan yang dirasakan pasien TB dapat bermacam-macam atau bahkan tanpa keluhan sama sekali dalam pemeriksaan kesehatan. Keluhan yang terbanyak adalah:
Demam. Biasanya subfebril menyerupai demam influenza, tetapi kadang-kadang panas badan dapat mencapai 40-41oC. Serangan demam bersifat hilang-timbul sehingga pasien merasa tidak pernah terbebas dari serangan demam influenza. Keadaan ini sangat dipengaruhi oleh daya tahan tubuh pasien dan beratringannya infeksi kuman TB yang masuk. Batuk/batuk darah. Gejala ini banyak ditemukan. Batuk terjadi karena adanya iritasi pada bronchus. Batuk ini diperlukan untuk membuang produk-produk radang keluar dari saluran pernapasan. Sifat batuk dimulai dari batuk kering (non-produktif) kemudian setelah timbul peradangan menjadi produktif (menghasilkan sputum). Keadaan yang lanjut adalah berupa batuk darah karena terdapat pembuluh darah yang pecah.
Sesak napas. Sesak napas akan ditemukan bila penyakit sudah lanjut, yang infiltrasinya sudah meliputi setengah bagian paru-paru. Nyeri dada. Gejala ini agak jarang ditemukan. Nyeri dada timbul bila infiltrasi radang sudah sampai ke pleura sehingga menimbulkan pleuritis. Terjadi gesekan kedua pleura sewaktu pasien menarik/melepaskan napasnya. Malaise. Penyakit TB bersifat radang yang menahun. Gejala malaise sering ditemukan berupa anoreksia, tidak ada nafsu makan, badan makin kurus (berat badan turun), sakit kepala, meriang, nyeri otot, keringat malam, dan lain-lain. Gejala malaise ini makin lama makin berat dan hilang-timbul secara tidak teratur. LI VIII Diagnosis dan Pemeriksaan Penunjang Tuberculosis
Diagnosis
Diagnosis tuberkulosis (TB) paru ditegakkan berdasarkan gambaran klinik, pemeriksaan fisik, gambaran radiologik, pemeriksaan laboratorium dan uji tuberkulin. 1 Rangkaian pemeriksaan tersebut, identifikasi mikroorganisme dalam sekret atau jaringan pasien merupakan hal utama dalam mendiagnosis tuberkulosis, tetapi proses tersebut agak sulit dan mempunyai keterbatasan. Hasil pemeriksaan BTA (basil tahan asam) (+) di bawah mikroskop memerlukan kurang lebih 5000 kuman/ml sputum, sedangkan untuk mendapatkan kuman (+) pada biakan yang merupakan diagnosis pasti, dibutuhkan sekitar 50 - 100 kuman/ml sputum.1,2 Pulasan BTA sputum mempunyai sensitiviti yang rendah, terutama tuberkulosis nonkaviti3, akan memberikan kepositivan 10% pada pasien dengan gambaran klinis TB paru4,5 dan 40% penyandang TB paru dewasa mempunyai hasil negatif pada pulasan sputumnya. 6 Hasil kultur memerlukan waktu tidak kurang dan 6 - 8 minggu dengan angka sensitiviti 1830%.4,5 Foto polos toraks memberi hasil dengan perkiraan tak lebih dan 30% pada negara berkembang.2,3 Bila terdapat gambaran infiltrat di lobus atas dan kaviti pada foto polos toraks, maka kemungkinan TB paru 80-85%. 4 Oleh karena terdapat beberapa kekurangan dan membutuhkan waktu yang lama dalam menentukan diagnosis pasti TB paru, maka dibutuhkan alat diagnostik yang cepat dan mempunyai sensitiviti dan spesivisiti yang tinggi untuk memperbaiki metoda diagnostik yang konvensional. 3 Beberapa teknik telah dikembangkan untuk mempermudah dalam mendiagnosis TB paru diantaranya polymerase chain reaction (PCR), becton dickinson diagnostic instrument system (BACTEC), kromatografi asam mikolik, restrictive fragment length polymorphism (RFLP) dan uji serologik.2 Pada tinjauan pustaka ini akan dibahas rnengenai beberapa uji serologik
dalam mendiagnosis tuberkulosis paru serta beberapa penelitian yang menyokong keberhasilan maupun kekurangannya. Uji serologik berdasarkan deteksi respons humoral, berupa proses interaksi antara antigen dan antibodi yang digunakan in vitro untuk tujuan diagnostik. 2,7. Beberapa teknik pada uji serologik diantaranya adalah dengan menggunakan teknik enzyme linked immunosorbent assay
(ELISA),
mycodot,
uji
peroksidase
anti
peroksidase
(PAP)
dan
immunochromatographic assay (ICT) yang akan dijelaskan dalam tinjauan pustaka ini. Walaupun secara garis besar belum ada yang sempurna, tetapi penelitian uji serologik ini masih terus dibutuhkan untuk mendapatkan hasil yang lebih baik terhadap sensitiviti maupun spesivisitinya dalam mendiagnosis penyakit tuberkulosis paru secara cepat dan seefektif mungkin. Diagnosis
TB
paru
• Semua suspek TB diperiksa 3 spesimen dahak dalam waktu 2 hari, yaitu sewaktu - pagi sewaktu
(SPS).
• Diagnosis TB Paru pada orang dewasa ditegakkan dengan ditemukannya kuman TB (BTA). Pada program TB nasional, penemuan BTA melalui pemeriksaan dahak mikroskopis merupakan
diagnosis
utama.
Pemeriksaan lain seperti foto toraks, biakan dan uji kepekaan dapat digunakan sebagai penunjang
diagnosis
sepanjang
sesuai
dengan
indikasinya.
• Tidak dibenarkan mendiagnosis TB hanya berdasarkan pemeriksaan foto toraks saja. Foto toraks tidak selalu memberikan gambaran yang khas pada TB paru, sehingga sering terjadi overdiagnosis. • Gambaran kelainan radiologik Paru tidak selalu menunjukkan aktivitas penyakit. • Untuk lebih jelasnya lihat alur prosedur diagnostik untuk suspek TB paru.
prosedur diagnostik tb paru
Diagnosis TB ekstra paru dan gejala
• Gejala dan keluhan tergantung organ yang terkena, misalnya kaku kuduk pada Meningitis TB, nyeri dada pada TB pleura (Pleuritis), pembesaran kelenjar limfe superfisialis pada limfadenitis TB dan deformitas tulang belakang (gibbus) pada spondilitis TB dan lain-
lainnya. • Diagnosis pasti sering sulit ditegakkan sedangkan diagnosis kerja dapat ditegakkan berdasarkan gejala klinis TB yang kuat (presumtif) dengan menyingkirkan kemungkinan penyakit lain. Ketepatan diagnosis tergantung pada metode pengambilan bahan pemeriksaan dan ketersediaan alat-alat diagnostik, misalnya uji mikrobiologi, patologi anatomi, serologi, foto toraks dan lain-lain.
Pemeriksaan Penunjang
Pembacaan hasil tuberkulin dilakukan setelah 48 – 72 jam; dengan hasil positif bila terdapat indurasi diameter lebih dari 10 mm, meragukan bila 5-9 mm. Uji tuberkulin bisa diulang setelah 1-2 minggu. Pada anak yang telah mendapt BCG, diameter indurasi 15 mm ke atas baru dinyatakan positif, sedangkan pada anak kontrak erat dengan penderita TBC aktif, diameter indurasi ≥ 5 mm harus dinilai positif. Alergi disebabkan oleh keadaan infeksi berat, pemberian immunosupreson, penyakit keganasan (leukemia), dapat pula oleh gizi buruk, morbili, varicella dan penyakit infeksi lain. Gambaran radiologis yang dicurigai TB adalah pembesaran kelenjar nilus, paratrakeal, dan mediastinum, atelektasis, konsolidasi, efusipieura, kavitas dan gambaran milier. Bakteriologis, bahan biakan kuman TB diambil dari bilasan lambung, namun memerlukan waktu cukup lama. Serodiagnosis, beberapa diantaranya dengan cara ELISA Individu dengan
penyakit TBC
Paru-paru terinfeksi Jaringan paru di invasi makrofag
Membentuk jaringan fibrosa Resiko infeksi Metabolisme meningkat Berkurangnya luas total permukaan membran Batuk dan nyeri dada Pola nafas tidak efektif Penurunan kapasitas difusi paru Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan cemas Gangguan keseimbangan cairan kurang dari kebutuhan Berkurangnya oksigenasi darah Iritasi jaringan paru Kurang perawatan diri
Intoleransi
aktivitas Batuk darah Gangguan pertukaran gas Peningkatan sekresi
Bersihan jalan nafas tidak efektif malasie (enzyime linked immunoabserben assay) untuk mendeteksi antibody atau uji peroxidase – anti – peroxidase (PAP) untuk menentukan Ig G spesifik. Teknik bromolekuler, merupakan pemeriksaan sensitif dengan mendeteksi DNA spesifik yang dilakukan dengan metode PCR (Polymerase Chain Reaction). Uji serodiagnosis maupun biomolekular belum dapat membedakan TB aktif at au tidak. Tes tuberkulin positif, mempunyai arti : 1. Pernah mendapat infeksi basil tuberkulosis yang tidak berkembang menjadi penyakit. 2.Menderita tuberkulosis yang masih aktif
3. Menderita TBC yang sudah sembuh 4. Pernah mendapatkan vaksinasi BCG 5. Adanya reaksi silang (―cross reaction‖) karena infeksi mikobakterium atipik LI IX Komplikasi Tuberculosis
Komplikasi dini : 1. Pleuritis 2. Efusi pleura 3. Empisema 4. Laringitis 5. Usus 6. Poncet‘s arthrophy Kompilkasi lanjut : Obstruksi jalan nafas → SOFT (sindrom obstruksi pasca tuberculosis), kerusak an parenkim berata →SOPT/ fibrosis paru. Kor pulmonal, amiloidosis, ca paru, sindrom gagal nafas dewasa (ARDS) LI X Penatalaksanaan Tuberculosis A. Pengendalian Penderita Tuberkulosis.
1. Petugas dari puskesmas harus mengetahui alamat rumah dan tempat kerj a penderita. 2. Petugas turut mengawasi pelaksanaan pengobatan agar penderita tetap teratur menjalankan pengobatan dengan jalan mengingatkan penderita yang lali. Disamping itu agar menunjak seorang pengawas pengobatan dikalangan keluarga. 3. Petugas harus mengadakan kunjungan berkala kerumah-rumah penderita dan menunjukkan perhatian atas kemajuan pengobatan serta mengamati kemungkinan terjadinya gejala sampingan akibat pemberian obat. B. Pengobatan Penderita Tuberkulosis.
1. Penderita yang dalam dahaknya mengandung kuman dianjurkan untuk menjalani pengobatan di puskesmas. 2. Petugas dapat memberikan pengobatan jangka pendek di rumah bagi penderita secara darurat atau karean jarak tempat tinggal penderita dengan puskesmas cukup jauh untuk bisa berobat secara teratur. 3. Melaporkan adanya gejala sampingan yang terjadi, bila perlu penderita dibawa ke puskesmas.
C. Penyuluhan Penderita Tuberkulosis
1. Petugas baik dalam masa persiapan maupun dalam waktu berikutnya secara berkala memberikan penyuluhan kepada masyarakat luas melalui tatap muka, ceramah dan mass media yang tersedia diwilayahnya, tentang cara pencegahan TB-paru. 2. Memberikan penyuluhan kepada penderita dan keluarganya pada waktu kunjungan rumah dan memberi saran untuk terciptanya rumah sehat, sebagai upa ya mengurangi penyebaran penyakit. 3. Memberikan penyuluhan perorangan secara khusus kepada penderita agar penderita mau berobat rajin teratur untuk mencegah penyebaran penyakit kepada orang lain. 4. Menganjurkan, perubahan sikap hidup masyarakat dan perbaikan lingkungan demi tercapainya masyarakat yang sehat. 5. Menganjurkan masyarakat untuk melapor apabila diantara warganya ada yang mempunyai gejala-gejala penyakit TB paru. 6. Berusaha menghilangkan rasa malu pada penderita oleh karena penyakit TB paru bukan bagi penyakit yang memalukan, dapat dicegah dan disembuhkan seperti halnya penyakit lain. 7. Petugas harus mencatat dan melaporkan hasil kegiatannya kepada koordinatornya sesuai formulir pencatatan dan pelaporan kegiatan kader. LI XI Prognosis Tuberculosis
Prognosis TBC di pengaruhi oleh : 1. Keadaan umum 2. Gizi 3. Umur 4. Tekanan psikis dan fisik 5. Infeksi lain, mis: morbin 6. Virulensi dan dosis infeksi Apabila dalam pengobatan, prognosis TBC menjadi lebih baik LI XII Pencegahan Tuberculosis
Tindakan pencegahan dapat dikerjakan oleh penderita, masyarakat dan petugas kesehatan. A. Pengawasan Penderita, Kontak dan Lingkungan.
1. Oleh penderita, dapat dilakukan dengan menutup mulut sewaktu batuk dan membuang dahak tidak disembarangan tempat. 2. Oleh masyarakat dapat dilakukan dengan meningkatkan dengan terhadap bayi harus
harus diberikan vaksinasi BCG. 3. Oleh petugas kesehatan dengan memberikan penyuluhan tentang penyakit TB yang antara lain meliputi gejala bahaya dan akibat yang ditimbulkannya. 4. Isolasi, pemeriksaan kepada orang-orang yang terinfeksi, pengobatan khusus TBC. Pengobatan mondok dirumah sakit hanya bagi penderita yang kategori berat yang memerlukan pengembangan program pengobatannya yang karena alasan-alasan sosial ekonomi dan medis untuk tidak dikehendaki pengobatan jalan. 5. Des-Infeksi, Cuci tangan dan tata rumah tangga kebersihan yang ketat, perlu perhatian khusus terhadap muntahan dan ludah (piring, hundry, tempat ti dur, pakaian), ventilasi rumah dan sinar matahari yang cukup. 6. Imunisasi orang-orang kontak. Tindakan pencegahan bagi orang-orang s angat dekat (keluarga, perawat, dokter, petugas kesehatan lain) dan lainnya yang terindikasi dengan vaksin BCG dan tindak lanjut bagi yang positif tertular. 7. Penyelidikan orang-orang kontak. Tuberculin-test bagi seluruh anggota keluarga dengan foto rontgen yang bereaksi positif, apabila cara-cara ini negatif, perlu diulang pemeriksaan tiap bulan selama 3 bulan, perlu penyelidikan intensif. 8. Pengobatan khusus. Penderita dengan TBC aktif perlu pengobatan yang tepat. Obat-obat kombinasi yang telah ditetapkan oleh dokter diminum dengan tekun dan teratur, waktu yang lama ( 6 atau 12 bulan). Diwaspadai adanya kebal terhadap obat-obat, dengan pemeriksaan penyelidikan oleh dokter. B. Tindakan Pencegahan.
1. Status sosial ekonomi rendah yang merupakan faktor menjadi sakit, seperti kepadatan hunian, dengan meningkatkan pendidikan kesehatan. 2. Tersedia sarana-sarana kedokteran, pemeriksaan penderita, kontak atau suspect gambas, sering dilaporkan, pemeriksaan dan pengobatan dini bagi penderita, kontak, suspect, perawatan. 3. Pengobatan preventif, diartikan sebagai tindakan keperawatan terhadap penyakit inaktif dengan pemberian pengobatan INH sebagai pencegahan. 4. BCG, vaksinasi, diberikan pertama-tama kepada bayi dengan perlindungan bagi ibunya dan keluarhanya. Diulang 5 tahun kemudian pada 12 tahun ditingkat tersebut berupa tempat pencegahan. 5. Memberantas penyakti TBC pada pemerah air susu dan tukang potong sapi, dan pasteurisasi air susu sapi. 6. Tindakan mencegah bahaya penyakit paru kronis karean menghirup udara yang tercemar
debu para pekerja tambang, pekerja semen dan sebagainya. 7. Pemeriksaan bakteriologis dahak pada orang dengan gejala tbc paru. 8. Pemeriksaan screening dengan tubercullin test pada kelompok beresiko tinggi, seperti para emigrant, orang-orang kontak dengan penderita, petugas dirumah sakit, petugas/guru disekolah, petugas foto rontgen. 9. Pemeriksaan foto rontgen pada orang-orang yang positif dari hasil pemeriksaan tuberculin test. LO V
Memahami dan Menjelaskan Farmakokinetik dan Farmakodinamik
Tujuanpengobatanpada TB Paruselainuntukmengobatijugamencegahkematian, mencegah kekambuhan atau resisten siterhadap OAT serta memutuskan matarantai penularan. PengobatanTuberkulosisdilakukandenganprinsip-prinsipsbb: • OAT harus diberikan dalam bentuk kombinasi beberapa jeni sobat. Tidak OAT tunggal (monoterapi). Pemakaian OAT-KombinasiDosisTetap (OAT-KDT) lebih menguntungkan dan sangat dianjurkan. • Untuk menjamin kepatuhan pasien menelan obat, dilakukan pengawasan langsung (DOT =Directly Observed Treatment) oleh seorang Pengawas Menelan Obat (PMO). • Pengobatan TB diberikandalam 2 tahap, yaitutahapintensif (2-3 bulan) dan lanjutan (4-7 bulan) . Tahap intensif : obat diberikan setiap hari, dan diawasi langsung untuk mencegah resistensi obat. Jikadiberikansecaratepat, yang awalnyamenularbisa men jadi tidak menular dalam kurun waktu 2 minggu. Sebagian besar TB BTA positif menjadi BTA negatif dalam 2 bulan Tahap lanjutan: diberikan obat lebih sedikit dengan jangka waktu yang lama. Tahap ini penting untuk membunuh kuman persister sehingg amancegah kekambuhan. Jenis OAT Sifat Dosis yang Direkomendasikan (mg/kg) Harian 3x seminggu
Isoniazid (H) Bakterisid 5 (4-6) 10 (8-12) Rifampicin (R) Bakterisid 10 (8-12) 10 (8-12) Pyrazinamid (Z) Bakterisid
25 (20-30) 35 (30-40) Streptomycin (S) Bakterisid 15 (12-18) 15 (12-18) Ethambutol (E) Bakteriostatik 15 (15-20) 30 (20-35) Obat yang digunakanuntuk TBC digolongkanatasduakelompok, yaitu: • Obat primer / Linipertama: Isoniazid (INH), Rifampisin, Etambutol, Streptomisin, Pirazinamid. Memperlihatkanefektifitas yang tinggi dengan toksisitas yang masih dapat ditolerir, sebagian besar dapat dipisahkan dengan obat-obatanini. • Obatsekunder / Linikedua: Kapreomisin, Kanamisin.
Etionamid,
Paraaminosalisilat,
Sikloserin,
Amikasin,
Isoniazid (INH) Efek antibakteri: bersifat tuberkulo statik dan tuberkulosid. Efek bakterisidnya hanya terlihat pada kuman yang sedang tumbuh aktif. Isoniazid dapat menembus kedalam sel dengan mudah. Mekanisme kerja: menghambat biosintesis asammikolat (mycolic acid) yang merupakan unsur penting dinding se lmikobakterium. Farmakokinetik: mudah diabsorbsi pada pemberian oral maupun Parenteral: Mudah berdifusi kedalam sel dan semua cairan tubuh. Antar 75-95% diekskresikan melalui urin dalam waktu 24 jam dan hampir seluruhnya dalam bentuk metabolit. Efek samping: reaksi hipersensitivita smenyebabkan demam, berbagai kelainankulit. Neuritis perifer paling banyak terjadi. Mulut terasa kering, rasa tertekan pada ulu hati, methemoglobinemia, tinnitus, danretensiurin. Sediaan dan posologi: terdapat dalam bentuk tablet 50, 100, 300, dan 400 mg serta sirup 10 mg/mL. Dalam tablet kadang-kadang telah ditambahkan B6.biasanya diberikan dalam dosis tunggal per orang tiap hari. Dosis biasa 5 mg/kgBB, maksimum 300 mg/hari.Untuk TB berat dapat diberikan 10mg/kgBB, maksimum 600 mg/hari, tetapi tidak ada bukti bahwa dosis demikian besar lebih efektif. Anak< 4 tahun dosisnya 10mg/kgBB/hari. Isoniazid juga dapat diberikan secara intermiten 2 kali seminggu dengan dosis 15 mg/kgBB/hari. Rifampisin
Aktivitas anti bakteri: menghambat pertumbuhan berbagai kuman gram- positif dan gramnegatif. Mekanisme kerja: terutama aktif terhadap sel yang sedang tumbuh. Kerjanya : menghambat DNA-dependent, RNA, polymerase
Dari mikrobakteria dan mikroorganisme lain dengan menekan mula terbentuknya (bukanpemanjangan) rantai dalam sintesis RNA. Farmakokinetik: pemberian per oral menghasilakan kadar puncakdalam plasmasetelah 2-4 jam. Setelah diserap dari saluran cerna, obat ini cepat. Diekskresi melalui empedu dan kemudian mengalami sirkulasi entero hepatik. Penyerapannya dihambat oleh makanan. Didistribusi keseluruh tubuh. Kadar efektif dicap i dalam berbagai organ dan cairan tubuh, termasuk cairano tak, yang tercermin dengan warna merah jingga pada urin, tinja, ludah, sputum, air mata, dan keringat. Efek samping: jarang menimbulkan efek yang tidak diingini. Yang paling sering ialah ruam kulit, demam, mual, dan muntah. Sediaandanposologi: tersediadalambentukkapsul 150 mg dan 300 mg. Terdapat pula tablet 450 mg dan 600 mg serta suspensi yang mengandung 100 mg/5mL rifampisin. Beberapa sediaan telah dikombinasi dengan isoniazid. Biasanya diberikan seharisekalisebaiknya 1 jam sebelum makan atau dua jam setelah makan. Dosis untuk orang dewasa dengan berat badan kurang dari 50 kg ialah 450 mg/hari dan untuk berat badan lebih dari 50 kg ialah 60 mg/hari. Untuk anak-anak dosisnya 10-20 mg/kgBB/hari dengan dosis maksimum 600 mg/hari. Etambutol
Aktivitas anti bakteri: menghambat sintesis metabolit sel sehingga metabolisme sel terhambat dan sel mati. Hanya aktif terhadap sel yang tumbuhdengan khasiat tuberkulostatik. Farmakokinetik: pada pemberian oral sekitar 75-80% diserap dari saluran cerna. Tidak dapat ditembus sawar darah otak, tetapi pada meningitis tuberkulosa dapat ditemukan kadar terapi dalam cairan otak. Efek samping: jarang. Efek samping yang paling penting ialah gangguan penglihatan, biasanya bilateral, yang merupakan neuritis retrobulbar yaitu berupa turunnya ketajaman penglihatan, hilangnya kemampuan membedakan warna, mengecilnya lapang pandang, dan skotom sentral maupun lateral. Menyebabkan peningkatan kadar asam urat darah pada 50% pasien. Sediaan dan posologi: tablet 250 mg dan 500 mg. Ada pula sediaan yang telahdicampur dengan isoniazid dalam bentuk kombinasi tetap. Dosis biasanya 15 mg/kgBB, diberikan sekali sehari, ada pula yang menggunakan dosis 25 mg/kgBB selama 60 hari pertama, kemudian turun menjadi 15 mg/kgBB. Pirazinamid
Aktivitas anti bakteri: mekanisme kerja belum diketahui. Farmakokinetik: mudah diserap usus dan tersebarluas keseluruh tubuh. Ekskresinya terutama melalui filtrasi glomerulus. Efek samping: yang paling umumdanserius adalah kelainan hati. Menghambat ekskresi asam urat. Efek samping lainnya ialah artralgia, anoreksia, mual, dan muntah, juga disuria, malaise, dan demam. Sediaan dan posologi: bentuk tablet 250 mg dan 500 mg. Dosis oral 20-35 mg/kgBB sehari (maksimum 3 g), diberikan dalam satu atau beberapa kali sehari. Streptomisin
Aktivitas antibakteri: bersifat bakteriostatik dan bakterisid terhadap kuman TB. Mudah masuk akvitas, tetapi relatif sukar berdifusi kecairan intrasel. Farmakokinetik: setelah diserap dari tempat suntikan, hampir semua streptomisin berada dalam plasma. Hanyasedikitsekali yang masuk kedalam eritrosit. Kemudian menyebar keseluruh cairan ekstrasel. Diekskresi melalui filtrasi glomerulus. Efek samping: umumnya dapat diterima dengan baik. Kadang-kadang terjadi sakit kepala sebentar atau malaise. Bersifat nefrotoksik. Otot oksisitas lebih sering terjadipada pasien yang fungsi ginjalnya terganggu. Sediaan dan posologi: bubuk injeksi dalam vial 1 dan 5 gram. Dosisnya 20 mg/kgBB secara IM, maksimum 1 gr/hariselama 2 sampai 3 minggu. Kemudian frekuensi berkurang menjadi 2-3 kali seminggu. Asam Paraaminosalisilat Sebelum ditemukan etambutol,Paraaminosalisilat(PAS) dikombinasikan dengan anti tuberculosis lain.
merupakan
obat
yg
paling
sering
-Aktivitas Bakteri:Obat ini bersifat bakteriostatik.In vitro sebagian besar strain M.tuberculosis sensitive terhadap PAS dengan kadar 1 /mL.Aktivitas antimikroba PAS sangat spesifik terhadap M.tuberculosis saja.Sebagian besar Mikobakterium antipik tidak dihambat oleh obat tersebut.Efektivitas obat ini kurang bial dibandingkan dengan streptomisin,isoniazid,dan rifampisin.Pengobatan dengan PAS saja manfaatnya kecil. -Mekanisme Kerja:PAS mempunyai romus molekul yang mirip dengan paraaminobenzoat (PABA).Mekanisme kerjanya sangat mirip dengan sulfonamide.Karena sulfonamide tidak efektif terhadap M.tuberculosis dan PAS tidak efektif terhadap kuman yang sensitive dengan sulfonamide,maka ada kemungkinan bahwa enzim yang bertanggung jawab untuk biosintesis folat pada berbagai macam mikroba bersifat spesisfik. -Resistensi:Secara umum resistensi in vitro terhadap PAS lebih sukar terjadi dibandingkan terhadap streptomisin.Resistensi terhadap PAS juga tejadi pada pasien yang sedang dalam pengobatan,walaupun tejadinya lambat dibandingkan streptomisin. -Farmako kinetik:PAS mudah diserap melalui pencernaan.Obat ini mencapai kadar tinggi dalam berbagai cairan tubuh kecuali dalam cairan otak.Masa paruh obat sekitar satu jam.Delapan puluh persen PAS diekskresi melalui ginjal,50% diantaranya dalam bentuk terasetilasi.Pasien dengan gangguan ginjal tidak dianjurkan menggunakan PAS karena menggangu system ekskresinya. -Efek Samping:Insiden efek samping pada pemnerian PAS hampi mencapai 10%,gejala yang agak menonjol ialah mual dan gangguan saluran cerna lainnya.Pasien tukak peptic tidak dianjurkan
menggunakan obat ini.Reaksi hipersensitivitas umumnya terjadi dengan gambaran seperti demam,kelainan kulit yg disertai demam dan sakit sendi.Kelainan darah seperti leucopenia,Trombositopenia dll pernah dilaporkan. -Sediaan dan Posologi:PAS terdapat dalam bentuk tablet 500 mg yg diberikan dengan dosis oral 8-12 g sehari,dibagi dalam beberapa dosis.
Sikloserin:Merupakan antibiotic yg dihasilkan oleh Streptomyces orchidaceus,dan sekarang dapat. dibuat sintetik. -Kimia:Sikloserin berupa bubuk putih atau kekuningan,agak pahit dan higroskopis.Obat ini larut dalam air sampai 100 mg/mL pada 25°C,stabil dalam larutan askalis,tetapi cepat dirusak dalam larutan netral atau asam. -Aktivitas Antibakteri:In vitro,sikloserin menghambat pertumbuhan M.tubeculosis pada kadar 5-20 /mL melalui penghambatan sintesis dinding sel.Jenis-jenis yang sudah resisten terhadap streptomisin,PAS,INH,pirazinamid dan viomisin mungkin masih sensitive dengan sikloserin.In vivo terlihat bahwa khasiat sikloserin berbeda pada berbagai spesies,tetapi efeknya paling nyata terhdap manusia. -Farmakokinetik:Setelah pemberian oral absorpsinya baik;kadar puncak dalam darah dicapai 4-8 jam setelah pemberian obat.Dengan dosis 20 mg/kgBB diperoleh kadar dalam darah sebesar 20-35/mL pada anak-anak.Dengan dosis 750 mg tiap 6 jam pada orang dewasa akan diperoleh kadar lebih dari 50/mL.Distribusi dan difusi keseluruh cairan dan jaringan tubuh baik sekali.Sawar darah otak dapat dilintasi dengan baik.Karena obat ini terkonsentrasi di urin,tidak diperlukan dosis besar untuk mengobati tuberculosis saluran kemih.Ekskresi maksimal tercapai dalam 2-6 jam setelah pemberian obat dan 50% diekskresi melalui urin dalam bentuk utuh selama 12 jam pertama.Bila ada insufisiensi ginjal,terjadi akumulasi obat dalam tubuh sehingga memperbesar resiko toksik. -Sediaan dan Posologi:Sikloserin dalam bentuk kapsul 250 mg,diberikan 2 kali sehari.Dengan dosis ini kemungkinan reaksi toksik kecil.Jika keadaan lebih berat,dapat diberikan dosis lebih besar untuk jangka waktu yg lebih singkat.Hasil terapi paling baik bila dicapai kadar lembah dalam plasma 2530/mL.Oleh karena itu kadar plasma dipantau sewaktu-waktu dalam pengobatan.Sikloserin dosis besar(200-500 mg tiap 6 jam) dapat digunakan dengan aman bila diberika piridoksin,atau depresan SSP. -Efek Samping:Yang paling dirasakan adalah gangguan SSP dan terjadi pada 2 minggu pertama pemakaian.Gejalanya ialah somnolen,sakit kepala tremor,dll. Etionamid:Merupakan turunan tioisonikoinamid.Zat ini berwarna kuning dan tidak larut dalam air.
-Aktivitas Antibakteri:In vitro,Etionamid menghambat pertumbuhan M.tuberculosis jenis human pada kadar 0,9-2,5 .Basil yg sudah resisten terhadap tuberkulostatik lain masih sensitive terhadap etionamid.Mikobakterium jenis lain kurang sensitive terhadap etionamid,atau memerlukan kadar yg lebih tinggi.Obat ini sama efektifnya terhdap basil intrasel maupun ekstrasel.Resistensi mudah terjadi bila dosis kurang tinggi atau obat digunakan sendiri dan timbul lebih lambat jika dikombinasi dengan streptomisin atau INH. -Farmakokinetik:Pada pemberian peroral etionamid mudah diabsorpsi.kadar puncak tercapai dalam 3 jam dan kadar terapi bertahan selama 12 jam.Distribusi cepat,luas dan merata ke seluruh cairan dan
jaringan tubuh.Ekskresi berlangsung cepat dan terutama dalam bentuk metabolitnya,hanya 1% dalam bentuk aktif. -Efek samping:Efek samping yang paling sering dijumpai adalah anoreksia,mual dan muntah.Sering juga terjadi hipotensi postural mengantuk,dan asthenia.Dapat terjadi kecap metalik dan gangguan SSP seperti pusing,penglihatan kabur sakit kepala rasa lelah dll.Hepatitis terjadi pada 5% kasus pada pasien yg menggunakan obat ini,gejala hepato berhenti jika pemakaian dihentikan. -Sediaan dan Pososlogi:Etionamid terdapat dalam bentuk tablet 250 mg.dosis awal ialah dua kali 250 mg sehari,kemudian dinaikan setiap 5 hari dengan 125 mg sampai 1 g/hari.Obat ini sebaiknya diberikan pada waktu makan untuk mengurangi iritasi lambung. -Status dalam pengobatan:Etionamid merupakan anti tuberculosis sekunder yg harus dikombinasi dengan anti tuberculosis lain bila obat primer tidak efektif lagi atau dikontraindikasikan.Obat ini tidak beredar di Indonesia. Kanamisin dan Amikasin
Kedua obat ini termasuk antibiotic golongan aminoglikosida,efeknya bakterisid dan pada M.tuberculosis hanya bersifat supresif. Kanamisin
Kanamisin telah lama digunakan sebagai anti tuberculosis lini keduauntuk pengobatan tuberculosis yang disebabkan oleh bakteri yang sudah resisten terhadap streptomisin,tetapi sejak ditemukan amikasin dan kapreomisin yang relative kurang toksik,maka kini telah ditinggalkan. Amikasin
Amikasin adalah semisintetik kanamisin dan lebih resisten terhdap enzim yg dapat merusak aminoglikosida lain.Peran amikasin sebagai anti tuberculosis lini kedua meningkat dengan bertambahnya kejadian dan prevalensi timbulnya tuberculosis yg multidrug resistant.Amkasin juga efektif terhdap mikobakteria atipik,M.fortuitum dan M.chelonei.Tidak ada resistensi silang antara amikasin dan streptomisin. -Farmakokinetik:Melalui saluran cerna amikasin tidak di absorpsi.Melalui sintikan intramuscular dosis 500 mg/12 jam(15 mg/kgBB),mencapai kadar puncak 10-30 .Dosis dewasa yang dianjurkan 15 mg/kgBB/hari intramuscular atau intravena selama 5 hari/minggu selama 2 bulan dilanjutkan dengan 1-1,5 mg dua atau tiga kali/minggu selama 4 bulan. Kapreomisin
Suatu antituberkulosis polipeptida yang juga dihasilkan oleh streptomyces sp.Obat ini terutama diguanakan pada infeksi paru oleh M.tuberculosis yg resisten terhadap antituberkulosis primer.Dibandingkan kanamisin ,kapreomisin kurang toksik dan efek bakteriostatiknya lebih besar.Evektivitasnya sma dengan streptomisin dan karena tidak ada reaksi silang dengan streptomisin obat ini dapat digunakan terhadap kuman yg resisten terhdap streptomisin. -Efek samping:Pada hewan coba dan uji klinik,kapreomisin memperlihatkan nefrotoksisitas dengan tanda antara lain naiknya BUN,menurunnya klirens kreatinin dan albuminuria.oleh karena itu obat ini tidak digunakan rutin sebagai pengganti streptomisin.Dan bila ada tanda2 seperti diatas pemakaian obat dihentikan.
-Status dalam pengobatan:Kapreomisin hanya digunakan dalam kombinasi dengan antituberkulosis lain.dalam kombinasi dengan etambutol dan INH,obat ini terbukti bermanfaat dalam terapi tuberculosis yang gagal diobati.Kapreomisin tidak tersedia di Indonesia. -Indikasi:Sikloserin merupakan obat pilihan kedua untuk tuberculosis.Obat ini hanya digunakan pada kegagalan terapi obat primer atau bila kumannya resisten terhdap obat-obat itu.Penggunannya harus bersama obat lain yang efektif.
