Evaluación y Entrenamiento de la Propiocepción y el Balance
Al introducirse en el tema del balance es necesario precisar los conceptos de propiocepción y balance ya que es corriente utilizarlos como sinónimos en el desarrollo de una rutina de ejercicios o entrenamiento deportivo. La propiocepción ha intentado ser definida hace más de un siglo y hoy la conocemos según Leparth como una variación especializada del tacto que involucra la capacidad de identificar la posición de las articulaciones (sentido de la posición de las articulaciones) y la capacidad de identificar el movimiento (cinestesia). Involucra sólo aferencias y no debe confundirse con aquellas actividades que involucran un control neuromuscular más complejo y que están insertos dentro del control motor o sensoriomotor. La información propioceptiva se logra a través de diferentes receptores que se pueden dividir de acuerdo a su morfología, localización y función. Desarrollaremos en este capítulo sólo los receptores articulares, musculares y cutáneos los cuáles tienen mayor ingerencia en el balance. Receptores articulares
se encuentran en cápsulas, ligamentos y son:
Terminaciones de Ruffini: Detectan posición articular con exactitud de hasta 2º Corpúsculos de Pacini: Detectan inicio, detención y aceleración del movimiento Corpúsculos de Golgi- Mazzoni: Detectan compresión de la articulación
movimiento rápido y acelerado y
Terminaciones Ligamentosas de Golgi: Detectan movimiento en rango extremo son los Corpúsculos de Paccini (detectan movimiento acelerado, vibración y presión en profundidad), Discos de Merkel, Corpúsculos de Meissner, Terminaciones de Ruffini, Nociceptores, etc. Para la acción involucrada en el balance, sin duda, que los más importantes son los presoplantares ya que entregan información de la carga de peso sobre los pies
Receptores cutáneos
Receptores musculares
son:
Huso neuromuscular: Detectan longitud o estiramiento Órgano tendinoso de Golgi (OTG): Detectan tensión o fuerza muscular Evaluación de la Propiocepción :
Se reconocen diversas evaluaciones de la propiocepción
y estas son: Detección del umbral del movimiento (TTDPM) : Capacidad de detectar el inicio del movimiento. Se realiza con equipos isocinéticos a velocidad muy lenta e involucra más los receptores articulares que musculares .
Reproducción de la Posición Pasiva: Capacidad de reconocer una posición articular durante un movimiento pasivo. Se puede realizar con equipo isocinético o con goniómetro en caso de grandes articulaciones. Participan más los receptores articulares Reproducción de la Posición Activa: Capacidad de reconocer una posición articular durante un movimiento activo. Se puede realizar con equipo isocinético o con goniómetro en caso de grandes articulaciones. Participan tanto los receptores musculares como los articulares Reproducción de Velocidad Angular: Capacidad de reproducir determinada velocidad angular. Se utiliza con equipo isocinético. Está determinada por la capacidad de los receptores musculares y articulares Reproducción del Torque: Capacidad de reproducir determinada cantidad de torque. Se utiliza con equipo isocinético. Está determinada por la capacidad de los receptores musculares. Electromiografía: Mide la capacidad refleja del individuo y permite interpretar los patrones de excitación muscular El Balance, Control Postural o Equilibrio corresponde a una compleja respuesta motora que involucra la integración de variada información sensorial, elaboración y ejecución de patrones de movimiento que tiene como objeto mantener una postura estable y correcta (Horak 1997). Describe la dinámica de la postura corporal para evitar la caída y se relaciona con las fuerzas inerciales que actúan sobre el cuerpo y las características inerciales de los segmentos corporales (Winter, 1995). Debido que la postura es inherentemente inestable, debemos vencer constantemente la fuerza de gravedad (FG) y evitar la caída. El balance se relaciona con las fuerzas inerciales que actúan sobre el cuerpo y los segmentos corporales. En definitiva se puede afirmar que un buen sistema postural depende de un sistema de entrada que recoge información, un centro de integración que recibe, discrimina y elabora y un sistema efector que permite las respuestas adecuadas para mantener la postura. Cualquier alteración en estos tres eslabones puede manifestarse en una alteración del balance. Se conocen dos tipos de balance, el estático que se utiliza para mantener la postura estática en el espacio, manteniendo el centro de gravedad dentro de la base de sustentación ya sea de pie o sentado y el dinámico que implica movimiento, ya sea con desplazamiento o realización de actividades en el espacio intentando mantener igualmente el centro de gravedad dentro de la base de sustentación. El balance dinámico involucra la mantención de una postura correcta, tanto cuando el COG y la base de soporte se están moviendo como cuando el COG se mueve fuera de la base de soporte. Para un adecuado balance se requiere de: Aferencias (Sistema de Entrada)
Sistema vestibular Sistema visual Sistema propioceptivo (articular, muscular y cutáneo)
Niveles de control motor para la postura (Centros de Integración)
Espinal Tronco cerebral Cortical Áreas asociadas: Cerebelo y Ganglios Basales
Sistema Efector
Sistema Musculoesquelético
Existen sistemas de control que actúan sobre el torque correctivo en la mantención del balance. Estos son principalmente los ajustes posturales: Ajustes Posturales
Ajustes de reacción: Se desencadenan en respuesta a una desestabilización imprevista (compensatorias o feedback).
Ajustes anticipatorios: Se realizan con anticipación a los movimientos voluntarios (adaptación anticipada o feedforward)
Estrategias posturales
Cuando una persona se desestabiliza, la fuerza muscular, experiencia previa y el tamaño de la base de soporte determinan las estrategias que usa el individuo para mover el COG de vuelta a una posición estable. Hay patrones musculares estereotipados llamados estrategias o “sinergias” que ocurren cuando hay pérdida del equilibrio. Estrategias
Tobillo Cadera Paso Otras ( Vertical, aumento polígono de sustentación, separación de brazos)
Estrategias en sentido anteroposterior (AP) Esta estrategia se da en el el sentido AP y ante pequeñas perturbaciones actúa la estrategia de tobillo que hace actuar tanto a los flexores plantares como dorsales de tobillo al estar en bipedestación para controlar el péndulo invertido. En este caso se restaura el equilibrio desde distal a proximal. Si la perturbación es mayor, y los flexores dorsales y plantares de tobillo son sobrepasados, pasa a actuar la estrategia de cadera que llevará a esta articulación a una flexión o a una extensión para desplazar el COM hacia adelante o hacia atrás según sea el sentido de la perturbación. En este caso la secuencia de activación es de proximal a distal. También esta estrategia es utilizada en el desarrollo del paso cuando un pie está delante del otro. Además existe la posibilidad de realizar estas estrategias de manera combinada o también anular la estrategia de tobillo si estamos de pie sobre una superficie pequeña como sería el
caso de una viga, donde al recibir la perturbación el cuerpo recurre de manera inmediata a usar la estrategia de cadera. Cuando la perturbación es desde atrás hacia delante, los primeros músculos en activarse son los gastrocnemios, luego los isquiotibiales y finalmente los paravertebrales. Los gastrocnemios producen una flexión plantar que devuelve al cuerpo a la posición normal, mientras que los isquiotibiales y los paravertebrales mantienen, tanto a la cadera como a la rodilla, en posición extendida, de lo contrario el tronco caería en masa sobre las extremidades inferiores. En la perturbación de adelante a atrás se activan en primer lugar los tibiales anteriores, luego los cuadriceps y finalmente los abdominales. La estrategia de tobillo requiere tener un rango de movimiento adecuado y una buena flexibilidad de la musculatura que interviene en esta articulación. En el desarrollo del paso la estrategia anteroposterior es controlada por Cuando el centro de gravedad se desplaza fuera del límite de estabilidad, las estrategias de tobillo y cadera son incapaces de mantener el equilibrio ante una perturbación, por lo tanto se utiliza la estrategia del paso para recuperar el equilibrio. Esto va a establecer nuevos límites de estabilidad. La selección de las estrategias a utilizar va a estar influenciada por la experiencia previa así como por el feedback. Estrategias en sentido mediolateral (ML) La estrategia mediolateral es controlada por la estrategia de cadera en el balance estático bípedo y por la de tobillo en el desarrollo del paso. Las sinergias musculares se generan de proximal a distal, a diferencia de las desviaciones AP. Las desviaciones ML generan un movimiento lateral de la pelvis que requiere una aducción de una pierna generado por el grupo muscular aductor y abducción de la otra mediante el glúteo medio y tensor de la fascia lata. Balance en distintos grupos etareos.
La edad esta relacionada a una disminución de la habilidad para mantener el balance debido a cambios normales de los sistemas sensoriales y neuromusculares que contribuyen a la estabilidad postural. Además de esto, la edad disminuye la estabilidad postural en el cumplimiento de tareas de la vida cotidiana como son estar de pie, caminar, recoger objetos del suelo, responder a perturbaciones externas, etc. Las edades en las cuales se dificulta más la mantención del balance son en personas muy jóvenes y en adultos mayores a 80 años, además se ha observado un aumento en la desviación postural después de los 30 años. En las reacciones automáticas el estimulo propioceptivo de los tobillos normalmente precede a la información visual en adultos sanos. Los niños que están aprendiendo a pararse dependen más de la visión que los adultos-jóvenes.Los factores involucrados en la pérdida del balance con la edad son los siguientes: - Disminución de la fuerza de las extremidades inferiores - Disminución de las sensaciones periféricas - Disminución de la agudeza visual Disminución de los tiempos de reacción a perturbaciones. -
Además se ha observado que existe una pérdida de los receptores sensoriales del utrículo y el sáculo y de los canales semicirculares en el aparato vestibular. También se ha observado
una pérdida de estos receptores sensoriales en la retina del aparato visual y en los sistemas propioceptivos. (10) Medición del balance
Medición del balance estático. Existen diferentes pruebas de medición del balance estático. Algunas de estas son el Romberg, el Scharpened Romberg, Postural Stress Test (PST), Clinical Test of Sensory Integration of Balance (CTSIB). La naturaleza estática de estas pruebas no refleja la condición normal del balance ya que no significan un reto importante para los individuos porque la mayoría de las caídas ocurren durante el movimiento, como por ejemplo caminando o durante los cambios de posición. Además muchas de estas pruebas no están validadas o solamente tienen una validéz predictiva en la medición del balance. Medición del balance estático y dinámico (funcionales). Existen otro grupo de pruebas que incluyen el balance estático y dinámico como por ejemplo el Get up and go, Tinetti y Berg. La ventaja de estas pruebas es que tienen directa relación con la funcionalidad de los pacientes, además de ser rápidas y realizables en muchas condiciones ambientales. La falencia de estas pruebas es que no detectan específicamente la causa de la deficiencia en el balance y además tienen baja sensibilidad en la predicción de caídas en algunos casos. Se relacionan mayormente a adultos mayores ya que tienen baja dificultad para jóvenes. Mediciones tecnológicas del balance. Los avances en tecnología han hecho que las mediciones cuantitativas del balance sean posibles. En algunos casos estos sistemas pueden utilizarse para aislar las anormalidades funcionales que se asocian con las causas de déficit de balance, mediciones de la mejora del balance y hasta entrenamiento de éste. Algunas de las tablas de balance tecnológicas son el AccuSway Plus Force Platform (AMTI), NeuroCom Equitest Series, Biodex Stabiliy System, el Kinesthetic Ability Trainer (KAT) 2000, el Balance Master y el TOBtrainer (equipo desarrollado en Chile en los últimos años) Como consenso general podemos decir que las mediciones computacionales tienen mayor precisión para detectar disfunciones en el balance, son fiables a nivel funcional y a nivel de impedimentos, además de ser más sensibles para detectar avances o retrocesos en la rehabilitación. En el caso de utilizar plataformas con inclinación anteroposterior cabe destacar que al inclinar la plataforma hacia arriba (dorsiflexión de tobillo) se elongan los gastrocnemios y se produce una respuesta combinada de latencia corta. Esta inclinación de la plataforma produce un desplazamiento del COM hacia atrás, con la consiguiente activación de la musculatura anterior de pierna (tibial anterior, recto femoral) para evitar la pérdida del equilibrio.Cuando la plataforma realiza una inclinación hacia abajo (flexión plantar de tobillo), se produce un estiramiento del músculo tibial anterior y un desplazamiento anterior del COM con la consiguiente activación de la musculatura posterior de pierna.
Entrenabilidad del Balance
En la actividad deportiva el balance postural es requerido para mantener la estabilidad durante el desarrollo del juego. Otros aspectos físico-técnicos, también importantes, como la fuerza, flexibilidad, coordinación y técnica deportiva, son habitualmente mejor entrenados o están mejor dirigidos. Sin embargo, comúnmente el entrenamiento del balance es obviado, a pesar de que la literatura demuestra que mediante su entrenamiento se disminuyen las lesiones y la recidiva de éstas. Gracias a la plasticidad neuronal, el cuál puede considerarse como un proceso continuo de cambios, es que podemos mejorar la propiocepción y el balance, tanto por la eficacia sináptica (mejoría a corto plazo) como por el cambio estructural en la organización y en el número de las conexiones sinápticas (mejoría a largo plazo). Este aprendizaje motor se define como el proceso de adquisición de destrezas o habilidades motoras donde la práctica ocupa un lugar relevante. Luego se va formando en la memoria una representación del acto motor que consiste en un programa que controla la ejecución del mismo. Los programas motores sólo se logran con la práctica continua. Cabe destacar que el aprendizaje motor no es sólo un conjunto de procesos motores sino que incluye procesos sensitivos, perceptivos, cognitivos y sicológicos. Características Características y Ventajas del Entrenamiento de La Propiocepción y el Balance
El balance es entrenable y permite mejorar las respuestas anticipatorias (feedforward) y compensatorias (feedback). Mejora la interacción entre la información sensorial y la actividad motora (Nashner, Horak) Optimiza estrategias posturales (Perterka) Optimiza la postura y simetría en la carga de peso (Peterka) Disminuye los tiempos de reacción Mejora la calidad de la respuesta motora Disminuye las caídas (Shumway) Provoca una menor incidencia de lesiones en extremidad inferior (Mcguine, Cerulli) El entrenamiento propioceptivo y del balance son eficientes en la prevención de lesiones deportivas (Tacker, 1999) Deben trabajarse por separado el balance estático y dinámico, ya que no existe correlación entre ellos Las etapas de entrenamiento del balance son: 1. Resolver impedimentos; 2. Desarrollar estrategias específicas a las tareas requeridas; 3. Entrenar tareas funcionales y 4. Lograr que las tareas funcionales puedan ser desarrolladas en diferentes contextos La progresión natural es: Entrenar el balance bipodal luego monopodal en superficies duras, luego más blandas y luego sobre platos inestables, balones y minitrampolines. Agregar dificultad con el uso de bandas elásticas o cerrando los ojos. Debe considerar siempre ejercicios propios de la especialidad deportiva. Una vez desarrollada la capacidad enseñada progresar en dificultad y en número de
actividades simultáneas para lograr el desarrollo de habilidades en diferentes contextos o situaciones Al elaborar una pauta de entrenamiento se debe considerar la especialidad deportiva y la edad ya que de acuerdo a la especialidad deportiva encontraremos diferentes calidades de balance y con respecto a la edad, en la infancia antes de los 11 años aún no se logra una maduración completa del SNC, así como ya se ha señalado, en los adultos mayores existe un deterioro y/o desentrenamiento que afecta el balance. Diferentes investigaciones han demostrado mejoría en el balance al ser entrenado, ya sea en sujetos lesionados, adultos mayores o deportistas, la duración varía entre 1 a 8 meses y la frecuencia entre 2 a 3 veces por semana. Habitualmente las sesiones tienen una duración de 15 minutos y se realizan con el sujeto descansado. Cabe destacar la mejoría lograda en el deportista ya que si bien ellos tienen un nivel más desarrollado que un sujeto normal o enfermo tienen aún capacidad de mejorar, lo que probablemente no solo logrará una menor frecuencia de lesiones sino que también una mejoría en el rendimiento deportivo Bibliografía
(1) Peterka R, Loughlin P. Dynamic Regulation of Sensorimotor Integration in Human Postural Control. J Neurophysiol . 2003; 91:41023. (2) Shumway-cook A, Woollacott M. Motor Control. Translating Research Into Clinical Practice. 3ª ed. USA: Lippincott Williams & Wilkins; 2007. (3) González R, Keglevic V. Análisis del Centro de Presión e n Posturografía en Pacientes con Síndrome de Dolor Lumbar Crónico [Tesis para optar al grad o de licenciado en Kinesiología]. Chile: Universidad De Chile; 2004. (4) Oyarzo C, Villagrán C. Control Postural y Sindrome de Dolor Lumbar en Deportistas de Alta Competencia [Tesis para optar al grado de Magister]. Chile: Universidad Mayor; 2004. (5) Olsen OE, Myklebust G, Engebretsen L, Holme I, Bahr R. Excersice to Prevent Lower Limb Injuries in Youth Sports: Cluster Randomized Controlled Trial. BMJ 2005; 330:449-52. (6) Plisky P, Rauh M, Kaminski T, Underwood F. Star Excursion Balance Test as a Predictor of Lower Extremity Injury in High School Basketball Players. J Orthop Sports Phys Ther . 2006; 36 (12):911-9. (7) Schepens B, Drew T. Strategies for the Integration of Posture and Movement During Reaching in the Cat. J Physiol. 2003; 90:306686. (8) Cotton R. Personal Trainer Manual. USA: American Council on Exercise; 1996. (9) Prioli A, Freitas Júnior P, Barela J. Physical Activity and Postural Control in the Elderly: Coupling between Visual Information and Body Sway. Gerontology. 2005; 51:145-8. (10) Myer GD, Ford KR, Palumbo JP, Hewett TE. Neuromuscular Training Improves Performance and Lower-Extremity Biomechanics in Female Athletes. J Strength Cond Res 2005; 19(1):51-60. (11) Emery C, Cassidy J, Klassen T, Rosychuk R, Rowe B. Effectiveness of a home-based balance-training program in reducing sportsrelated injuries among healthy adolescents: a c luster randomized controlled trial. CMAJ. 2005; 172(6):749-54. (12) Samson K. The Effects of a Five-Week Core Stabilization-Training Program on Dynamic Balance in Tennis Athletes [Tesis para optar al grado de Master of Science in Athletic Training]. USA: Universidad de West Virginia; Virginia; 2005. (13) Pajala S, Era P, Koskenvuo M, Kaprio J, Tolvanen A, Heikkinen E, et al. Contribution of genetic and environmental effects to postural balance in older female twins. J Appl Physiol . 2004; 96:308-15. (14) Sinhvonen S, Sipilä S, Era P. Changes in Postural Balance in Frail Elderly Women during a 4-Week Visual Feedback Training: A Randomized Controlled Trial. Gerontology . 2004; 50:87-95. (15) Cerulli G Benoit D, Caraffa A, Ponteggia F. Proprioceptive Training and Prevention of Anterior Cruciate Ligament injuries in Soccer Program. J Orthop Sports Phys Ther . 2001; 31:655-60. (16) Mcguide T, Keene J. The Effect of a Balance Training Program on the Risk of Ankle Sprains in High School Athletes. Am J Sports Med. 2006; 34(7):100 3 4(7):1003-111. 3-111. (17) Chaiwanichsiri D, Lorprayoon E, Noomanoch L. Star Excursion Balance Training: Effects on a nkle Functional Stability after Ankle Sprain. J Med Assoc Thai. 2005; 88(4):90-4. (18) Gribble P, Hertel J. Considerations for Normalizing Measures of the Star Excursion Balance Test. Measurement in Physical Education and Exercise. Meas Phys Educ Exerc Sci. 2003; 7(2): 89-100. (19) Bellew J, Fenter P, Chelette B, Moore R, Loreno D. Effects of a Short-term Dynamic Balance Training Program in Healthy Older Women. J Geriatr Phys Ther . 2005; 28:1-5. (20) Gribble P, Hertel J, Denegar C, Buckley W. The Effects of Fatigue and Chronic Ankle Instability on Dynamic Postural Control. J Athl Train. 2004; 39(4):321-9. ,
(21) Olmsted L, Carcia C, Hertel J, Shultz S. Efficacy of the Star Excursion Balance Tests in Detecting Reach Deficits in Subjects With Chronic Ankle Instability. J Athl Train. 2002; 37(4):501-6. (22) McKeon PO, Ingersoll CD, Kerr igan DC, Saliba E, Bennett BC, Hertel J. Balance training Improves Function and postural control in those with Chronic ankle Instability. Instability. Med Sci Sports Exerc. 2008; 40(10):1810-9. 40(10):1810-9. (23) Rogers M. Balance and bands. The J ournal on Active Aging. 2003 Sep Oct: 24-32. (24) Leavey V. The Comparative Effects of a Six-Week Balance Training Program, Gluteus Medius Strength Training Program, and Combined Balance Training/Gluteus Medius Strength Training Program on Dynamic Postural Control [Tesis para optar al grado de Master of Science in Athletic Training]. USA: Universidad West Virginia; 2006. (25) Mattacola C, Lebsack D, Perrin D. Intertester Reliability of Assessing Postural Sway Using the Chattecx Balance System. J Athl Train. 1995; 30(3):237-42. (26) Riemann B, Myers J, Lephart S. Se nsorimotor nsorimotor System MeasurementTechniques. J Athl Train. 2002; 37(1):85-98. (27) Kulpa T. The Effects of Activity Related Fatigue on Dynamic Postural Control as Measured by the Star Excursion Balance Test [Tesis para optar al grado de Master of Science In Physical Education]. USA: Universidad West Virginia; 2006. (28) Singh N. Evaluation of Circumferential Ankle Pressure as an Ergonomic Intervention to Maintain Balance Perturbed by Localized Muscular Fatigue of the Ankle Ankle Joint [Tesis para optar al grado de Master en Ciencia]. USA: Virginia Polytechnic Polytechnic Institute and State University; 2005. (29) Akbari M, Karimi H, Farahini H, Faghihzadeh S. Balance problems after unilateral lateral ankle sprains. JRRD . 2006; 43(7):819-23. (30) Gioftsdou A, Malliou P, Pafis G, Beneka A, Godolias Godolias G, Maganaris C. The effects of soccer training and timing of balance training on balance ability . Eur J Appl Ph ysiol. 2006; 96:659-64. (31) Kuehl, R. Diseño de Experimentos. 2ª ed. Australia: Thomson-Learning Editores; 2001. (32) Díaz VP. Metodología de la Investigación Científica y Bioestadística. Santiago de Chile:RIL Editores; 2006. (33) Schimd M, Conforto S, Lopez L, Renzi P, D’alessio T. The development of postural strategies in children: a factorial design study. J Neuroengineering Rehabil. 2005; 2(29):1-11. (34) Arnold B, Schmitz R. Examination of Balance Measures Produced by the Biodex Stability System . J Athl Train . 1998; 33(4):323-7. (35) Walker C, Brouwer B, Culham E. Use of Visual Feedback in Retraining Balance Following Acute Stroke. Phys Ther . 2000; 8(9):886-95. (36) Krishnmoorthy V, Latash M. Reversals of anticipatory postural adjustments during voluntary sway in humans. J Physiol. 2005; 565(2):675-84. (37) Lee K. Comparison of Computerized Dynamic Posturography (CDP) Results With Subjective Visual Vertical (SVV) Test in Patients With and Without Vestibular Dysfunction: Effects of Horizontal Headshaking [Tesis para optar al grado de Doctorado en Audiologia]. USA: Washington University; 2008. (38) Ghulyan V, Paolino M, Lopez C, Dumitrescu M, Lacour M. A new translational platform for evaluating aging or pathology-related postural disorders. Acta Acta Otolaryngol. 2005; 125:607-17. (39) Lord S, Menz H, Tiedemann A. A Physiological Profile Approach to Falls Risk Assessment and Prevention. Phys Ther. 2003; 83(3):237-52. (40) Whitney J, Lord s, Close J. Streamlining assessment and intervention in a falls clinic using the Timed Up and Go Test and Physiological Profile Profile Assessments. Age Ageing . 2005; 34:567-71. (41) Tiedmann A. The development of a validated falls risk assessment for use in clinical practice [Tesis para optar al grado de Doctorado en Filosofía]. Australia: University of New South Wales; 2006. (42) Kean C, Behm G, Young W. Fixed foot balance training increases rectus femoris activation during landing and jump height in recreationally active woman. JSSM . 2006; 5:138-48. (43) Alexandrov A, Frolov A, Horak F, Carlson-Kuhta P, Park S. Feedback equilibrium control during human standing. Biol Cybern . 2005; 93(5):309-22. (44) Carter N, Khan K, Petit M, Heinonen A, Waterman C, Donaldson M, et al. Results of a 10 wee community based strength and balance training programe to reduce fall risk factors: a randomized controlled trial in 65-75 year old women with osteoporosis. Br J Sports Med . 2001; 35:348-51. (45) Silsupadol P, Siu K, Shumway-Cook A, Woollacott M. Training of Ba lance Under Singleand Dual-Task Conditions in OlderAdults With Balance Impairment. Phys Ther. 2006; 86(2):269-81.
