Cap Dementia Slachevsky&Oyarzo 08

Slachevsky & Oyarzo (2008), Las demencias: historia, clasificación y aproximación clínica, en Tratado de Neuropsicología Clínica, Labos E., Slachevsky A., Fuentes Fuentes P., Manes E. Librería Librería Akadia editorial; Buenos Buenos Aires, Argentina

L AS DEMENCIAS EM ENCIAS:: HISTORI HISTORI A, CONCEPTO, CONCEPTO, CL CLAS ASII FICACI FI CACIÓN ÓN Y APROXIMACI APROXIM ACIÓN ÓN CLÍNICA Andre ndrea Slac Slache hevs vsky ky Francisco Oyarzo 1. I ntroducción ntroducción La demencia es un síndrome adquirido, causado por una disfunción cerebral, caracterizado por un deterioro de la cognición y/o una alteración del comportamiento [1]. Las demencias se han transformado en uno de los principales problemas de salud a nivel mundial [2]. Dado el crecimiento sostenido de la población mayor de 65 años, se espera que el número de personas afectadas por estas patologías aumente progresivamente. Se ha estimado que en los últimos años la prevalencia de estas patologías ha alcanzado alcanzado un 3,9% de la población mundial, proyectándose proyectándose un incremento incremento al 6,9% para el año 2020 y al 13,1% para el año 2040 [3]. El costo de estas enfermedades a nivel mundial se ha estimado en 315.400 millones de dólares al año, incluyendo los costos de cuidado formal e informal [4]. En este capítulo haremos una breve reseña histórica del concepto de demencia, revisaremos los criterios diagnósticos más utilizados, la clasificación de las demencias, discutiremos algunos conceptos sobre la etiopatogenia de las demencias neurodegenerativas y presentaremos un algoritmo diagnóstico para enfrentar a un paciente en quien se sospeche una posible demencia. La mayoría de las entidades que mencionaremos están presentadas con más detalles en los capítulos correspondientes.

2. Historia del concepto de demencia Para entender la evolución del concepto de demencia es necesario separar la historia del término “demencia” de la historia del concepto de demencia como enfermedad [5]. Como veremos más adelante, el origen del término mismo remonta a la Roma del siglo I a.C., pero durante siglos se usó con un sentido diferente al del concepto actual de demencia. Por otro lado, la evolución del concepto de trastorno cognitivo también se inició en la misma época y lugar. A partir del siglo XVII, la descripción de la semiología de los trastornos cognitivos se hizo más precisa, se separaron los trastornos congénitos de los retardos mentales y de los trastornos cognitivos adquiridos, se distinguieron los trastornos cognitivos de otras enfermedades mentales y se reconoció que el trastorno cognitivo se explica por un disfuncionamiento del sistema nervioso central. Es sólo en el siglo XIX que el término “demencia” y el concepto de demencia confluyen, al comenzar a usarse la palabra demencia demencia en el sentido que que tiene en la literatura médica médica actual. El término “demencia” fue usado por diversos autores a lo largo de la historia, pero su sentido ha ido evolucionando. evolucionando. En el siglo I a.C., el poeta romano Lucrecio lo usó en su obra De rerum


natura con el sentido de “locura” o “delirio”. Cicerón, contemporáneo de Lucrecio, usó el término de

demencia tanto como como sinónimo de locura locura como para referirse referirse a una pérdida pérdida de memoria en la ancianidad debida a una enfermedad [6,7,8,9,10]. El término de demencia aparece en las lenguas europeas durante el siglo XIV. Así, la palabra demencia aparece en Francia por primera vez en 1381 para referirse a locura o extravagancia [11]. Según el Oxford English Dictionary, el término de demencia aparece en lengua inglesa alrededor de 1644. En el Diccionario Físico de Blancard, publicado en Inglaterra en 1726, la demencia es usada como un equivalente de “anoe” o extinción de la imaginación y el juicio. Aún en 1791, el Diccionario Español de Sobrino define el término de demencia como locura, extravagancia, extravío, entia, imbecilidad, alienación del espíritu. Hasta finales del siglo XVII, términos tales como amentia

estupidez, simplicidad, idiotez, morosis y senilidad eran usados para referirse a cuadros de deterioro intelectual y del comportamiento causantes de incompetencia psicosocial del individuo. En cambio, el término de demencia demencia se usaba exclusivamente exclusivamente como como sinónimo de locura (para una revisión ver [6,7]). Sin embargo, a partir de 1700 empieza a usarse, primero en Francia y posteriormente en otros países de Europa, el término de demencia para designar estados de disfunción cognitiva con una connotación médica. En la Encyclopédie, ou Dictionnaire Raisonné des Sciences, des Arts et des Métiers, de Diderot

y d'Alembert, d'Alembert, publicada en 1765, 1765, la demencia es definida definida como una

“enfermedad que puede ser considerada como la parálisis del espíritu, que consiste en la abolición de la facultad facultad de razonar azonar.. Se difer diferen enci cia a del del delirio, que consiste en un un funci funcionam onamiento ento abe aberrante de la memori oria y entendi ntendim miento ento […] […].. Tam También bién debe debe difer diferen enci ciar arse se de la manía, anía, que es una una espe especi cie e de de delirio con audacia. Los signos de la demencia son fáciles de reconocer: los que padecen de una dem demenci encia a son de una tal tonter tontera que no compren prende den n nada de lo lo que se les di dice, no se acuerdan acuerdan de nada, no tienen ningún juicio […]. Permanecen sin moverse […]. La fisiología enseña que el entendimiento se realiza mediante el cambio de los estímulos que recibe la superficie o sustancia de las fibras del cerebro. La viveza de los estados del alma refleja la viveza de las impresiones sobre esas fibras […]. La demencia se debe a una abolición de la disposición de esas fibras a reaccionar a los cambios de los estímulos. Esta abolición puede deberse a: una falla de las fibras que no pueden responder a los cambios. Sea por un defecto de conformación de estas fibras, o al efecto de alguna enfer enferm medad edad o el de la la vejez que alteran alteran las las fibr fibras as […] […];; o a un un peque pequeño ño vol volum umen de la cabeza cabeza y aún más por escasa cantidad de cerebro; por un golpe en la cabeza que causa una alteración del cerebro; el efecto de una enfermedad incurable como la epilepsia […]; por el efecto de algún veneno […]. La demencia es muy difícil de curar porque supone, cualquiera sea su causa, un gran defecto en las fibras nerviosas […]. Es incurable si se debe a un defecto de conformación o la vejez. […]


natura con el sentido de “locura” o “delirio”. Cicerón, contemporáneo de Lucrecio, usó el término de

demencia tanto como como sinónimo de locura locura como para referirse referirse a una pérdida pérdida de memoria en la ancianidad debida a una enfermedad [6,7,8,9,10]. El término de demencia aparece en las lenguas europeas durante el siglo XIV. Así, la palabra demencia aparece en Francia por primera vez en 1381 para referirse a locura o extravagancia [11]. Según el Oxford English Dictionary, el término de demencia aparece en lengua inglesa alrededor de 1644. En el Diccionario Físico de Blancard, publicado en Inglaterra en 1726, la demencia es usada como un equivalente de “anoe” o extinción de la imaginación y el juicio. Aún en 1791, el Diccionario Español de Sobrino define el término de demencia como locura, extravagancia, extravío, entia, imbecilidad, alienación del espíritu. Hasta finales del siglo XVII, términos tales como amentia

estupidez, simplicidad, idiotez, morosis y senilidad eran usados para referirse a cuadros de deterioro intelectual y del comportamiento causantes de incompetencia psicosocial del individuo. En cambio, el término de demencia demencia se usaba exclusivamente exclusivamente como como sinónimo de locura (para una revisión ver [6,7]). Sin embargo, a partir de 1700 empieza a usarse, primero en Francia y posteriormente en otros países de Europa, el término de demencia para designar estados de disfunción cognitiva con una connotación médica. En la Encyclopédie, ou Dictionnaire Raisonné des Sciences, des Arts et des Métiers, de Diderot

y d'Alembert, d'Alembert, publicada en 1765, 1765, la demencia es definida definida como una

“enfermedad que puede ser considerada como la parálisis del espíritu, que consiste en la abolición de la facultad facultad de razonar azonar.. Se difer diferen enci cia a del del delirio, que consiste en un un funci funcionam onamiento ento abe aberrante de la memori oria y entendi ntendim miento ento […] […].. Tam También bién debe debe difer diferen enci ciar arse se de la manía, anía, que es una una espe especi cie e de de delirio con audacia. Los signos de la demencia son fáciles de reconocer: los que padecen de una dem demenci encia a son de una tal tonter tontera que no compren prende den n nada de lo lo que se les di dice, no se acuerdan acuerdan de nada, no tienen ningún juicio […]. Permanecen sin moverse […]. La fisiología enseña que el entendimiento se realiza mediante el cambio de los estímulos que recibe la superficie o sustancia de las fibras del cerebro. La viveza de los estados del alma refleja la viveza de las impresiones sobre esas fibras […]. La demencia se debe a una abolición de la disposición de esas fibras a reaccionar a los cambios de los estímulos. Esta abolición puede deberse a: una falla de las fibras que no pueden responder a los cambios. Sea por un defecto de conformación de estas fibras, o al efecto de alguna enfer enferm medad edad o el de la la vejez que alteran alteran las las fibr fibras as […] […];; o a un un peque pequeño ño vol volum umen de la cabeza cabeza y aún más por escasa cantidad de cerebro; por un golpe en la cabeza que causa una alteración del cerebro; el efecto de una enfermedad incurable como la epilepsia […]; por el efecto de algún veneno […]. La demencia es muy difícil de curar porque supone, cualquiera sea su causa, un gran defecto en las fibras nerviosas […]. Es incurable si se debe a un defecto de conformación o la vejez. […]


Casi siempre es crónica.” Si bien no diferencia entre una demencia congénita y un trastorno

adquirido, el artículo de la Enciclopedia es interesante por varios motivos: da a las demencias una connotación claramente claramente médica, señala que la demencia puede deberse deberse a múltiples causas – es decir, aparece la visión sindromática de las demencias actualmente vigente –, diferencia las demencias de cuadros psiquiátricos y de trastornos agudos, menciona que en ocasiones pueden ser reversibles y, finalmente, explica las demencias por una disfunción del sistema nervioso. Hacia fines del siglo XVIII, los trastornos cognitivos ya habían sido claramente identificados, existía una excelente descripción semiológica de los principales síntomas y signos de estos trastornos y se identificó la existencia de un deterioro asociado a la edad, que se atribuía a una rigidez de las fibras nerviosas, aunque no se diferenciaban aún como entidades autónomas los trastornos cognitivos congénitos de los adquiridos. Es así que, en 1771, Boissier de Sauvages, en su Nosographie Méthodique, menciona 12 tipos de imbecilidad, entre las cuales destaca la imbecilidad del anciano

(“l’imbécilité du vieillard”), también denominada estado pueril, pueril, idiocia o locura senil. senil. Según Boissier, este cuadro cuadro se explica explica porque “por la rigidez de sus fibras nerviosas, nerviosas, los ancianos ancianos son menos sensibles a los estímulos externos” (citado en [7]). En cambio, usa el término “demencia” para referirse a diversos cuadros que abarcaban tanto a la imbecilidad como a la idiocia, la debilidad entia y mental y la locura. En su Nosographie publicada en 1798, Pinel usó los términos de amentia morosis para referirse a los trastornos cognitivos, que explica como una falla en la asociación de

ideas que se manifiesta en un trastorno de la actividad, comportamiento extravagante, emociones superficiales, pérdida de memoria, dificultades en la percepción de objetos, oscurecimiento del juicio, actividad sin propósito, existencia automática y olvidos de palabras o signos para expresar las ideas. Menciona además la “demencia senil” como una forma de trastorno cognitivo adquirido en las personas de edad. Sin embargo, Pinel, no clasificó como entidades independientes los trastornos cognitivos adquiridos y congénitos (citado en [7]). Es interesante notar que, desde desde esa época, la demencia tenía una connotación connotación legal, según la cual una persona con demencia no es imputable. En el Código Napoleón (1808) se señala que “ No exi existe cri crimen cuando cuando el acusado está está en estado estado de demenci encia a durante durante el el cri crimen” (para una revisión

ver Berríos; 1996, 2005 [6,7]). Durante el siglo XIX,

el término de demencia demencia empieza a ser usado para para referirse

principalmente a cuadros de trastornos cognitivos adquiridos y en la segunda mitad del siglo XIX se restringe casi exclusivamente a trastornos irreversibles que afectan predominantemente a los ancianos. Se mantuvo una visión sindromática de las demencias, incluyendo entre otro las demencias vesánicas, es decir, decir, estados terminales de diferentes diferentes enfermedades enfermedades mentales [7]. Esquirol define las demencias como un estado de pérdida de la capacidad de razonar y diferencia las demencias agudas

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de las crónicas y las seniles. Las demencias agudas equivalen a un estado confusional, mientras que las seniles son el resultado de la edad y consisten en una pérdida de la capacidad de entendimiento, las demencias crónicas son irreversibles y causadas por múltiples causas, tales cuales manías, estados de melancolías accidentes vasculares, epilepsia [12]. Esquirol, quien propició una aproximación meramente descriptiva de las demencias, sin discutir su etiopatogenía [13], oficializó la distinción entre demencia y retardo mental “ El demente es como la persona que ha sido privada de su propiedad después de haber podido disfrutar de ella, es una persona rica que se ha empobrecido, el idiota siempre ha sido pobre y miserable” [13]. Él y sus discípulos enfatizaron la heterogeneidad

clínica de estos cuadros. De hecho, Calmeil, alumno de Esquirol, menciona las dificultades que existen para “describir las demencias, su variabilidad y matices […] Es difícil elegir un síntoma distintivo” [14]. Si bien Esquirol mencionó las demencias seniles, fue Calmeil quien las describió de

manera más acuciosa. En las demencias seniles, “ existe un compromiso constante de los órganos sensoriales, los pacientes de edad pueden estar sordos, y mostrar un trastorno del gusto, olfato, y tacto. Los estímulos externos son menos claros para ellos, tienen poca memoria de los eventos recientes, viven en el pasado, y repiten el mismo cuento; sus afectos gradualmente se desvanecen”

[14]. Guislain, por su parte, propuso que existían dos clases de demencia: i) las demencias que afectan a las personas de edad (demencia senil de Cullen) y ii) las demencias de las personas mas jóvenes [15]. Quizás uno de los hitos de mayor relevancia en la historia de las demencias se debe a Antoine Bayle, quien en 1822 presentó un trabajo clínico-patológico en el que mostraba que los síntomas físicos y mentales de la parálisis general progresiva se debían a una aracnoiditis crónica, es decir, a una patología cerebral. Bayle propuso el concepto de aracnoiditis crónica, propiciando una visión orgánica de las demencias, es decir, una enfermedad atribuible a lesiones en el sistema nervioso central [16]. Durante el siglo XIX, además de identificar las demencias seniles y atribuirle un substrato neuropatológico, es decir, la presencia de lesiones en el sistema nervioso central, se proponen taxonomías de las enfermedades mentales. Morel, por ejemplo, propuso diferenciar los trastornos mentales en seis categorías: hereditarias, tóxicas, asociadas con las neurosis, idiopáticas, simpáticas, y las demencias. Morel sugiere que las demencias son enfermedades neurodegenerativas en las que existe una pérdida progresiva del cerebro. Para Morel, la disminución del peso del cerebro es un hecho constante en las demencias que está también presente en el envejecimiento y es una expresión de decadencia de la especie humana [17]. En la segunda mitad del siglo XIX, gracias a la elaboración del concepto de demencia y las descripciones clínicas de autores franceses, ingleses y alemanes, las demencias son definitivamente


consideradas como un síndrome. En 1906, Marie definió las demencias como un síndrome que puede ser causado por diferentes enfermedades, cada una con un fenotipo clínico característico y una neuropatología específica [18]. Desde finales del siglo XIX y durante el siglo XX ha existido un importante esfuerzo por describir las distintas enfermedades causantes de demencia. La primera distinción se realiza entre las demencias primarias y las secundarias. En las demencias secundarias se incluyen las demencias vesánicas (estados de deterioro que puede ser consecuencia de cualquier tipo de locura severa). El estudio neuropatológico con microscopia óptica de cerebros de pacientes con demencia asentó la hipótesis de que las demencias primarias eran causadas por degeneración del parénquima cerebral o por lesiones vasculares (arterioesclerosis). Hacia 1900 ya se habían individualizado la demencia senil, la arterioesclerótica (reblandecimiento cerebral por isquemia crónica), las demencias infecciosas (la parálisis general), la demencia traumática y algunas de las subcorticales (por ejemplo, la enfermedad de Huntington) [7]. En 1907, Alois Alzheimer describió el caso de Agust D, paciente que presentó una demencia a los 51 años, y describió las lesiones neuropatológicas (placas seniles y ovillos neurofibrilares). Estas mismas lesiones ya habían sido descritas previamente en pacientes con demencia senil (ver capítulo Demencia Tipo Alzheimer. Bases Fisiopatológicas y Clínicas). En tres artículos publicados entre 1892 y 1904, Pick describió los

síntomas de las demencias frontotemporales (ver capítulo Demencia Frontotemporal ). El concepto actual de demencia se construyó a finales del siglo XIX y a principios del siglo XX bajo un paradigma cognitivo: las demencias consistirían sólo en trastornos irreversibles de las funciones intelectuales [6]. Este paradigma inhibió el estudio de los trastornos no cognitivos de las demencias y el estudio de la interfase entre demencias y enfermedades psiquiátricas. Afortunadamente, en las dos últimas décadas se ha avanzado en la comprensión de los trastornos no cognitivos de las demencias, como en el caso de las demencias frontotemporales, que se presentan principalmente con trastornos de la conducta, y en comprender mejor las enfermedades que se sitúan en el límite entre la neurología y la psiquiatría. Ciertamente, este cambio de visión ayudará a una comprensión más integral de las demencias con sus diferentes facetas clínicas.

3. Definición del concepto de demencia y criterios de demencia Las demencias se caracterizan por dos elementos fundamentales: i) la persona ha experimentado un deterioro desde su nivel de funcionamiento previo y ii) la demencia interfiere significativamente con el trabajo y/o actividades habituales [19]. Uno de los mayores avances en el estudio de las demencias ha sido la identificación de diferentes tipos clínicos de demencia, producidos por distintos procesos patológicos. Por lo tanto, las demencias no son una enfermedad, sino un síndrome: múltiples enfermedades o causas pueden causar una demencia [20]. Se han


propuesto distintas definiciones de las demencias, y en la mayoría se retienen los siguientes elementos: i) las demencias son un síndrome adquirido y crónico, por lo tanto se diferencian del retardo mental y del síndrome confusional (ver sección.6.2.3); ii) las demencias son generalmente irreversibles y son causadas por lesiones estructurales en el cerebro; iii) se caracterizan por un deterioro de las capacidades intelectuales, acompañado frecuentemente de trastornos del comportamiento y, en ocasiones, de trastornos del movimiento; iv) los trastornos presentados por los pacientes interfieren con sus habilidades sociales y les impiden llevar una vida independiente [20]. Con el objetivo de clasificar las enfermedades, sistematizar los estudios y facilitar el intercambio de comunicaciones, se utilizan criterios diagnósticos para definir los síntomas que indicarían la presencia de un cuadro demencial. Dentro de los más utilizados están los criterios DSMIV (American Psychiatric Association [APA], 1994) y CIE-10, que son parte de la clasificación internacional de enfermedades publicada por la OMS (WHO/OMS, 1992) [2,21]. Sin embargo, estos criterios tienen importantes limitaciones. Por una parte, los criterios DSM-IV se crearon basándose en la demencia tipo Alzheimer y no reflejan el conjunto de las demencias. Por ejemplo, los criterios del DSM-IV consideran el trastorno de memoria como el principal síntoma de las demencias, lo que, si bien es válido para la enfermedad de Alzheimer (EA), no se ajusta al patrón de presentación de otras demencias en las que la memoria está preservada, como las demencias frontotemporales (DFT) [21] (ver tabla 1).

Tabla 1: Criterios DSM-IV para Demencia DSM – I V (APA, 1998) Criterios dedemencia A

Criterios de demencia B Criterios dedemencia C Criterios dedemencia D

Criterios de demencia E Criterios de demencia F

Déficits cognitivos múltiples: (1) y (2) (1) Trastorno de memoria, aprendizaje o recuerdo. (2) Presencia de más de un déficit en otras funciones cognitivas: (a) afasia (b) apraxia (c) agnosia (d) trastorno de las funciones ejecutivas Déficit cognitivo en A1 y A2 causan: - Trastorno significativo en funcionamiento social y laboral y - Representa un deterioro significativo del nivel cognitivo previo. El curso se caracteriza por un inicio gradual y un deterioro cognitivo continuo. Déficit cognitivo en A1 y A2 no se deben a: (1) Otra patología del sistema nervioso central (2) Cuadro sistémico que causa demencia (3) Abuso de substancias Déficits no se explican únicamente por la existencia de un síndrome confusional. La alteración no se explica mejor por la presencia de otro trastorno del Eje I (ej: trastorno depresivo mayor, esquizofrenia).


Por otra parte, si bien en los criterios CIE-10 se presenta una mayor tipificación de los cuadros demenciales, persiste el énfasis en la esfera cognitiva como síntoma clave para el diagnóstico de demencia, lo que no se ajusta al patrón de presentación de todas las demencias [2] (ver tabla 2).

Tabla 2: Criterios CIE - 10 para Demencia CIE – 10 (WHO, 1992) Demencia en la enfermedad de Alzheimer

La enfermedad de Alzheimer es una enfermedad degenerativa cerebral primaria, de etiología desconocida, que presenta rasgos neuropatológicos y neuroquímicos característicos. El trastorno se inicia por lo general de manera insidiosa y lenta y evoluciona progresivamente durante un período de años. El período evolutivo puede ser corto, dos o tres años, pero en ocasiones es bastante más largo. Puede comenzar en la edad madura o incluso antes (enfermedad de Alzheimer de inicio presenil), pero la incidencia es mayor hacia el final de la vida (enfermedad de Alzheimer de inicio senil). En casos con inicio antes de los 65 a 70 años es posible tener antecedentes familiares de una demencia similar, el curso es más rápido y predominan síntomas de lesión en los lóbulos temporales y parietales, entre ellos disfasias o dispraxias. En los casos de inicio más tardío, el curso tiende a ser más lento y a caracterizarse por un deterioro más global de las funciones corticales superiores. a) Presencia de un cuadro demencial, como el descrito arriba. b) Comienzo insidioso y deterioro lento. El momento exacto del inicio del cuadro es difícil de precisar, aunque los que conviven con el enfermo suelen referir un comienzo brusco. c) Ausencia de datos clínicos o en las exploraciones complementarias que sugieran que el trastorno mental pudiera ser debido a otra enfermedad cerebral o sistémica capaces de dar lugar a una demencia (por ejemplo, hipotiroidismo, hipercalcemia, deficiencia de vitamina B12, deficiencia de niacina, neurosífilis, hidrocefalia normotensiva o hematoma subdural). d) Ausencia de un inicio apoplético, súbito o de signos neurológicos focales, tales como hemiparesia, déficits sensoriales, defectos del campo visual o falta de coordinación de movimientos, signos estos que no han tenido que estar presentes en la etapas iniciales de la enfermedad (aunque puedan superponerse a ella en períodos más avanzados). Demencia en la enfermedad de Alzheimer de inicio precoz. Demencia en la enfermedad de Alzheimer de inicio tardío. Demencia en la enfermedad de Alzheimer atípica o mixta. Demencia en la enfermedad de Alzheimer sin especificación.

Demencia vascular

Presencia de demencia. Deterioro cognoscitivo, que suele ser desigual, de tal manera que puede haber una pérdida de memoria, un deterioro intelectual y signos neurológicos focales, mientras que la conciencia de enfermedad y la capacidad de juicio pueden estar relativamente conservadas. Un comienzo brusco, un deterioro escalonado y la presencia de síntomas y signos neurológicos focales aumenta la probabilidad del diagnóstico de demencia vascular, cuya confirmación vendrá sólo, en algunos casos, de la tomografía axial computarizada o en último extremo de la neuropatología. Otras características son: hipertensión arterial, soplos carotídeos, labilidad emocional con distimias depresivas pasajeras, llantos o risas intempestivas, episodios transitorios de obnubilación de conciencia o de delirium, a menudo provocados por nuevos infartos. Suele aceptarse que la personalidad se mantiene relativamente bien conservada, pero en algunos casos hay cambios evidentes de la misma, apareciendo apatía o desinhibición o acentuación de rasgos previos, tales como egocentrismo, actitudes paranoides o irritabilidad. Demencia vascular de inicio agudo. Demencia multi-infarto. Demencia vascular subcortical. Demencia vascular mixta cortical y subcortical. Otras demencias vasculares. Demencia vascular sin especificación.


Demencia en enfermedades clasificadas en otro lugar

Se clasifican aquí los casos de demencia debidos a una etiología distinta de la enfermedad de Alzheimer o de la enfermedad vascular. Pueden comenzar en cualquier período de la vida, aunque raramente en la edad avanzada. Demencia en la enfermedad de Pick. Demencia en la enfermedad de Creutzfeldt-J akob.

Demencia sin especificación

Demencia en la enfermedad de Huntington. Demencia en la enfermedad de Parkinson. Demencia en la infección por VIH. Demencia en enfermedades específicas clasificadas en otro lugar. Se recurre a esta categoría cuando se satisfacen las pautas generales para el diagnóstico de demencia pero no es posible identificar ninguno de los tipos específicos Incluye: Psicosis senil o presenil sin especificación. Demencia senil o presenil sin especificación. Demencia degenerativa primaria sin especificación.

Por lo tanto, los criterios del DSM-IV y del CIE-10 no son aplicables a todos los tipos de demencias y no reflejan su heterogeneidad. Más aún, estudios epidemiológicos han mostrado que existe una baja concordancia entre esos dos criterios: un porcentaje de pacientes que cumplen los criterios de demencia según el CIE-10 no cumplen los del DSM-IV y viceversa [22]. Considerando las limitaciones de estos criterios, Knopman y colaboradores han propuesto recientemente nuevos criterios que puedan aplicarse a la mayoría de las demencias y no solo a la EA (ver tabla 3) [19].

Tabla 3: Criterios de K nopman, Petersen y Boeve (2003) A. Trastorno en uno o más dominios cognitivos a. Trastornos de la memoria b. Dificultades para enfrentar y/o resolver tareas complejas c. Trastornos de la capacidad de razonamiento d. Trastornos de las capacidades espaciales, de la orientación espacial y del reconocimiento de objetos e. Trastornos del lenguaje (afasia) B. Los trastornos cognitivos interfieren con el trabajo y/o las actividades sociales y/o las relaciones interpersonales. C. Los trastornos cognitivos corresponden a un deterioro significativo en relación al nivel de funcionamiento previo. D. Los trastornos cognitivos no están presentes exclusivamente durante un episodio confusional.

En resumen, para plantear un síndrome demencial se requiere la presencia de un

deterioro adquirido (de etiología cerebral) de una o más funciones cognitivas y/o del comportamiento que interfiera de manera significativa con las actividades de la vida diaria, es decir, se traduzca en una disminución de la autonomía o autovalencia del paciente. Los criterios recientemente propuestos por Knopmam y colaboradores tienen la gran ventaja de poder aplicarse a los diferentes tipos de demencias. No obstante, en nuestra opinión, estos criterios tienen dos puntos discutibles: i) para poder plantear un diagnóstico de demencia necesitan un deterioro cognitivo en al menos dos áreas. Como es sabido, las actividades de la vida diaria pueden verse interferidas de


manera significativa en un paciente con un deterioro en un solo dominio cognitivo, como un síndrome amnésico, afásico o disejecutivo, y sin embargo este paciente no presentaría una demencia según los criterios de Knopman; ii) estos criterios no permiten diagnosticar como demencia las DFT de tipo conductual. En efecto, en los criterios no se incluyen los trastornos del comportamiento como causal de los trastornos del funcionamiento en la vida diaria del paciente. Es importante destacar que estos criterios necesitan ser validados antes de poder ser usados como norma para el diagnóstico de las demencias.

4. Concepto de deterioro cognitivo leve El concepto de demencia ha sido criticado por no permitir un diagnóstico precoz de la enfermedad subyacente causante de las demencias. En efecto, en la mayoría de los pacientes, los trastornos cognitivos se instalan progresivamente y no interfieren mayormente con las actividades diarias al inicio de la enfermedad, razón por la cual no pueden ser definidos como demencia. Petersen y colaboradores (1999) acuñaron el término de deterioro cognitivo leve (DCL) no demenciante para referirse a estos trastornos cognitivos adquiridos con preservación de la funcionalidad [23]. El DCL constituye un estadio intermedio entre el envejecimiento normal y las demencias. Si bien en un primer momento se utilizaba sólo para la demencia tipo Alzheimer, ahora es utilizado en distintas variantes de las demencias (ver capítulo D emencia Tipo Alzheimer: Bases Fisiopatológicas y Clínicas) [24]. En la tabla 4 presentamos los criterios diagnósticos de esta entidad.

Tabla 4: Criterios para diagnóstico de Deterioro Cognitivo Leve (Petersen et al., 2001) Deterioro Cognitivo Leve Tipo Amnésico

Múltiple dominio

Un dominio (no memoria)

Características Queja de memoria. Disminución objetiva de memoria. Preservación de las otras funciones cognitivas. Preservación de las actividades de la vida diaria. No hay demencia. Presencia de una leve disminución en más de una capacidad cognitiva. Preservación de las actividades de la vida diaria. No hay demencia. Presencia de una disminución objetiva en: lenguaje, función visoespacial o función ejecutiva. Preservación de las actividades de la vida diaria. No hay demencia.

Puede progresar a: Demencia tipo Alzheimer.

Demencia tipo Alzheimer, Demencia Vascular, Envejecimiento normal. Demencia Fronto-temporal, Demencia por cuerpos de Lewy, Afasia progresiva primaria, Demencia Vascular.


Estos criterios han sido recientemente criticados ya que: i) tienen escaso valor pronóstico, es decir, no permiten predecir con certeza qué pacientes van a evolucionar hacia una demencia. Un importante número de pacientes catalogados en esta entidad no siempre progresan a una demencia e incluso en un porcentaje de pacientes existe una regresión de los trastornos; ii) el requisito de preservación de las actividades de la vida diaria es poco operacional [25]. En efecto, es muy difícil determinar cuándo el trastorno cognitivo interfiere con las actividades de la vida diaria, pues esto depende del tipo de actividades desempeñadas por el paciente. Por ejemplo, a diferencia de pacientes que mantienen una actividad laboral, pacientes jubilados probablemente podrán tolerar un deterioro relativamente importante de sus capacidades cognitivas antes de que interfiera con sus actividades. Esto hace que el DCL incluya pacientes muy heterogéneos en cuanto a la intensidad del trastorno cognitivo. Para suplir estas dos limitaciones del DCL, Dubois y colaboradores han propuesto nuevos criterios para la enfermedad de Alzheimer que permitan un diagnóstico de la enfermedad sin requerir una demencia propiamente tal [26]. Los autores proponen que estos criterios son más operacionales que los criterios de DCL de tipo amnésico y tendrían mayor valor pronóstico. Estos criterios aún no han sido validados.

5. Clasificación de las demencias Las demencias se pueden clasificar desde diferentes puntos de vista. Se han usado principalmente los siguientes tipos de clasificación: i) Clasificación según la topografía de las lesiones. De acuerdo con las estructuras involucradas, se puede clasificar las demencias como corticales y subcorticales (ver tabla 5).

Tabla 5: Clasificación de enfermedades demenciantes en corticales y subcorticales ( adaptado de Mendez y Cummings, 2003) Demencias corticales Enfermedad de Alzheimer Demencia Frontotemporal Atrofias corticales asimétricas

Demencias sub-corticales Demencia con cuerpos de Lewy Enfermedad de Parkinson Parálisis supranuclear progresiva Demencias vasculares Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob Demencia por VIH Neurosífilis Enfermedades sistémicas Endocrinopatías Estados de deficiencia vitamínica Encefalopatías tóxicas Depresión Demencia post-traumática Hidrocefalia Neoplasias Desmielinización


Las demencias corticales presentan alteraciones cognitivas propias de un compromiso de la corteza de asociación y/o el sistema límbico temporal medial. Según la distribución de las lesiones, se distinguen las demencias corticales con atrofias focales, caracterizadas por el compromiso de una región cerebral determinada, y la enfermedad de Alzheimer, en la que hay tanto un compromiso de las regiones temporales mediales como lesiones en otras regiones cerebrales (ver figura 1). Las demencias subcorticales presentan alteraciones cognitivas que evidencian un compromiso de las conexiones entre la corteza frontal, los ganglios basales y las estructuras talámicas [1]. Además de las demencias corticales y subcorticales, existe un grupo de demencias que presentan un compromiso simultáneo de estructuras corticales y subcorticales (ver figura 1).

Figura 1: Clasificación híbrida de las demencias neurodegenerativas considerando la topografía lesional, el síndrome clínico o la enfermedad propiamente tal.

Esta figura muestra la relación que tienen la neuropatología, la ubicación anatómica y las manifestaciones clínicas de las patologías demenciantes. ii) Clasificación según la sintomatología clínica. El eje de esta clasificación son las características de los trastornos cognitivos y/o del comportamiento. Los distintos tipos de demencia se diferencian por el predominio de determinados trastornos cognitivos y/o del comportamiento. Por ejemplo, en la demencia tipo Alzheimer predominan los trastornos de la memoria episódica y en la demencia semántica predominan los trastornos de la memoria semántica. En términos generales, los trastornos cognitivos y/o del comportamiento reflejan la disfunción de una determinada red o sistema neuronal [27].


iii) Clasificación según la etiopatogenia. Las demencias también pueden clasificarse según su etiología. Podemos diferencias tres etiologías principales: a) demencias secundarias generalmente a una enfermedad medica sistémica, como una infección o un trastorno metabólico (ver capítulos Demencias Producidas Por Agentes Infecciosos & Demencias Secundarias); b) demencias

vasculares, por lesiones cerebrovasculares en el cerebro (ver capítulo Demencia Vascular) y c) demencias neurodegenerativas, por muerte acelerada de poblaciones neuronales (ver capítulos Demencia Tipo Alzheimer. Bases Fisiopatológicas y Clínicas; Demencia Frontotemporal & Cognición en Movimientos Anormales).

iv) Clasificación según el perfil evolutivo. Otra manera de clasificar las demencias se basa en la temporalidad de los síntomas, es decir, la forma de inicio y la velocidad de progresión de los síntomas. Ambas características son útiles para determinar la posible etiología de las demencias [1] (ver tabla 6)

Tabla 6: Clasificación de enfermedades demenciantes basada en un criterio de temporalidad (adaptado de Mendez y Cummings, 2003)

Cursa lentamente

Cursa rápidamente

Curso estático

Cursa en escalones Cursa con fluctuaciones

Inicio agudo

Inicio sub-agudo

(en menos de 24 horas)

(en menos de un mes)

- Secundaria a epilepsia

- Neoplasias

- Meningitis aguda

- Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob - Infecciones del Sistema Nervioso Central - Depresión

- Encefalopatía anóxica - Demencia posttraumática - Encefalopatías tóxicas - Demencia vascular - Trastorno metabólico - Desmielinización

Inicio gradual -

Enfermedad de Alzheimer Demencia Frontotemporal Atrofias corticales asimétricas Demencia con cuerpos de Lewy Otras demencias neurodegenerativas - Hidrocefalia normotensiva - Trastornos bioquímicos heredados - Secundaria a esquizofrenia

- Demencia vascular

- Demencia vascular

- Trastorno metabólico - Desmielinización

- Trastorno metabólico - Desmielinización


6. Etiopatogenia de las demencias neurodegenerativas Las demencias neurodegenerativas se deben a una alteración del metabolismo proteico, con una falla de la degradación de las proteínas por el sistema ubiquitina-proteosómico, producción de péptidos, oligómeros de aminoácidos y acumulación de depósitos proteicos intracelulares. Por esta razón, estas enfermedades neurodegenerativas pueden ser conceptualizadas como proteinopatías. La interacción entre factores genéticos y ambientales propiciaría un metabolismo anormal de proteínas, produciéndose una acumulación de estos péptidos neurotóxicos. Las distintas redes neuronales o sistemas neuroanatómicos funcionalmente relacionados que subtienden las actividades cognitivas y la regulación del comportamiento comparten características metabólicas y, por lo tanto, el tipo de vulnerabilidad a la acumulación de estos péptidos. Esto explicaría la correspondencia entre un determinado tipo de proteinopatía y el daño de un sistema neural específico, es decir, la distribución topográfica de las lesiones y, por consiguiente, las manifestaciones clínicas de la enfermedad [28]. Probablemente, factores genéticos y epigenéticos explican la vulnerabilidad selectiva de los distintos sistemas funcionales a la acumulación de proteínas anormales [29] (ver figura 2). Figura 2: Etiopatogenia de las demencias neurodegenerativas (adaptado de Cummings 2003)

Esta figura ilustra los mecanismos etiopatogénicos de las demencias neurodegenerativas desde la acumulación anormal de una proteína a un fenotipo clínico por disfunción de sistemas neuronales y de neurotransmisores selectivos. El metabolismo anormal de tres proteínas ( β-Amiloide: α-Synucleina proteína Tau) explica el 70% de todas las demencias y un 90% de las demencias neurodegenerativas [28]. Por ejemplo, la demencia tipo Alzheimer es una demencia por acumulación anormal de la proteína β-Amiloide, acumulación que se concentra preferentemente en las regiones hipocampales y en las áreas


asociativas posteriores (lóbulo parietal), produciendo atrofia hipocampal y compromiso de las regiones témporo-parietales, aunque también presenta disfunción de las áreas asociativas frontales. Esta topografía de las lesiones explica por qué el trastorno de memoria es el principal síntoma de la EA. Además de estas tres proteínas, se han descrito anormalidades de varias otras proteínas en distintas demencias neurodegenerativas [28,29,30]. La Tabla 7 resume la relación entre las alteraciones proteicas y las enfermedades neurodegenerativas asociadas.

Tabla 7: Relación entre alteración de proteínas y enfermedades neurodegenerativas asociadas (Cummings, 2003) Proteína alterada

Enfermedad neurodegenerativa

Proteína β amiloide Proteína α sinucleína

Enfermedad de Alzheimer Enfermedad de Parkinson Demencia con cuerpos de Lewy Atrofia multisistémica Neurodegeneración por acumulación de hierro Enfermedad de Alzheimer Degeneración lobar fronto-temporal Parálisis supranuclear progresiva Complejo demencia-Parkinsonismo-amiotrofia lateral Degeneración corticobasal Degeneración pállido-ponto-nigral Enfermedad de Alzheimer Enfermedad Creutzfeldt-Jakob Koro Insomnia familiar fatal Enfermedad de Gerstmann-Straussler-Schenker Esclerosis lateral amiotrófica familiar Enfermedad de Huntington Atrofia dentatorubral-palidolusiana Atrofias espino-cerebelares

Proteína τ hiperfosforilada

Proteínas criónicas

Superóxido de dismutasa Huntingtina Atrofina Ataxina

Es importante destacar que no siempre existe una correspondencia entre el fenotipo clínico, las manifestaciones clínicas predominantes y la etiopatogenia de las demencias neurodegenerativas. Por ejemplo, Knibb y colaboradores describieron que 30% de los pacientes con una afasia primaria progresiva no fluente y demencia semántica presentan lesiones neuropatológicas características de la EA [31]. Se han descrito también numerosos pacientes en quienes se detectan las lesiones neuropatológicas de la EA (acumulo de proteína amiloidea) y que sin embargo presentan en vida cuadros atípicos, sin síndrome amnésico [32,33]. Por último, existen pacientes en los cuales se superponen características clínicas de diferentes tipos de demencias neurodegenerativas [30]. En estos síndromes, llamados síndromes de superposición, la clínica esta determinada por la distribución topográfica de las lesiones y no por las características histopatológicas de las lesiones [34]. El fenotipo clínico no permite predecir la etiopatogenia de las demencias, es decir, que proteinopatía es causante de la enfermedad neurodegenerativa. Lo anterior sugiere que existen múltiples elementos


que median entre el metabolismo anormal de una determinada proteína y su acumulación en un sistema neuroanatómico específico.

7. Diagnóstico de las demencias i)

Algunos conceptos generales Diferentes razones explican las dificultades diagnósticas que enfrentamos en un paciente en

quien sospechamos una posible demencia. a) Como puede deducirse de los criterios de deterioro cognitivo leve, el diagnóstico de las demencias no es una tarea fácil, pues no es fácil distinguir entre el envejecimiento normal y la presencia de un trastorno objetivo de la memoria. Una queja subjetiva de la memoria no permite predecir con certeza la existencia de un trastorno de memoria [35,36]. Nestor y Hodges han acuñado el término “worried-well” (preocupado bien) para describir a personas que dicen tener un trastorno de memoria en ausencia de fallas subjetivas u objetivas de la memoria [37]. Estas personas magnifican las fallas normales de la memoria y las consideran patológicas [38]. b) No todas las demencias presentan un declive de la memoria u otras capacidades cognitivas. Los trastornos del comportamiento predominan en las DFT de tipo conductual y no es fácil diferenciar entre un cuadro psiquiátrico y una DFT [39]. Más aún, no siempre es fácil determinar si un determinado comportamiento es normal o debe ser catalogado como patológico [40]. c) El paciente frecuentemente minimiza sus síntomas y es necesario interrogar a un informante confiable para determinar la existencia de una disfunción cognitiva [36,41]. d) Es necesario disponer de una manera adecuada de evaluar la repercusión de los trastornos cognitivos en las actividades de la vida diaria. En las etapas iniciales de las demencias se ven afectadas las actividades más complejas o instrumentales, tales como el manejo de las finanzas familiares o el uso de medios de transporte. La adecuada realización de esas actividades depende de la indemnidad de capacidades cognitivas como la memoria y la planificación. Las actividades más básicas, aquellas de autocuidado, se verán afectadas solo en etapas más avanzadas de las demencia [42]. En la tabla 8 presentamos un ejemplo de escala usada para evaluar las actividades de la vida diaria, diferenciando entre actividades complejas o instrumentales y actividades básicas.


Tabla 8: Actividades complejas o instrumentales y básicas de la vida diaria más frecuentemente alteradas en las demencias (adaptado de J onson y colaboradores, 2004) Actividades instrumentales o complejas Empleo y recreación

Compras y manejo del dinero

Comunicación Cuidado de la casa

Auto cuidado

Grupos sociales Viajes Actividad laboral Recreación Compra de alimentos Manejo del dinero efectivo Manejo de las finanzas

Actividades básicas Autocuidado

Bañarse Alimentarse Vestirse Control de esfínteres Cuidado personal Comunicación Hablar Comprender

Usar el teléfono Leer Escribir Preparación de comidas Poner la mesa Aseo del hogar Mantenimiento de la casa. Reparaciones en la casa. Lavar la ropa Tomar medicamentos

Una de las mayores dificultades que enfrentamos al evaluar las actividades de la vida diaria es que éstas son culturalmente dependientes: las actividades que realiza un sujeto dependen del medio en que se desenvuelve. Por lo tanto, para poder hacer una evaluación correcta del impacto de los trastornos cognitivos en las actividades de la vida diaria, es necesario disponer de escalas adecuadas a la realidad de cada paciente [43]. e) Múltiples condiciones pueden interferir con la capacidad de un individuo para interactuar de manera adecuada con el ambiente. Omitir esas condiciones puede conducir a un diagnóstico errado de demencia. Por ejemplo, un individuo con una hipoacusia o una disminución de la agudeza visual no podrá interactuar bien con el medio y podría dar la impresión de sufrir un trastorno cognitivo. Individuos con bajo nivel de escolaridad o con privación cultural también podrían dar la impresión de sufrir deterioro cognitivo. De hecho, en un estudio canadiense sobre trastorno cognitivo no demenciante en el adulto mayor, 2,1 % de los casos fueron atribuidos a un factor socio-cultural [44]. Por último, también es posible diagnosticar erróneamente trastornos cognitivos a inmigrantes recientes que viven en medios culturales muy diferentes de sus medios de origen, simplemente porque se los evalúa mediante instrumentos no adaptados (ver capítulo Efectos de la educación en las Funciones Cognoscitivas. Reserva cerebral, compensación o efecto de las pruebas).


ii) Propuesta de un algoritmo diagnóstico para un paciente que consulte por una queja de memoria A manera de ejemplo, presentaremos un algoritmo diagnóstico para enfrentar la evaluación de un paciente que consulta por una queja de memoria. Al enfrentar la evaluación de un paciente con una queja de memoria, debemos intentar averiguar si existe o no un problema y determinar su origen. Las siguientes interrogantes deben ser respondidas de manera consecutiva: a) ¿Existe un problema? En la sección 6.1 mencionamos el caso del sujeto “worried-well”, que si bien no tiene un trastorno de la memoria, está muy preocupado de sus capacidades cognitivas y consulta sospechando un posible deterioro. En muchos de esos sujetos hay antecedentes de demencia en la familia y no es siempre fácil confortarlos, asegurarles que no existe un problema [37]. En nuestra experiencia, ocasionalmente será necesario realizar una evaluación neuropsicológica para demostrarle al sujeto que sus capacidades cognitivas están indemnes. En estos casos, la evaluación tendrá un doble propósito, diagnóstico y terapéutico. Por otro lado, debemos diferenciar entre los efectos del envejecimiento normal y la presencia de un trastorno de memoria que sugiera un proceso patológico. Si bien en el envejecimiento normal no existe un deterioro de la memoria, sí existe una serie de modificaciones de las capacidades cognitivas y del comportamiento que pueden ser interpretadas como un declive de las capacidades mnésicas. Las principales modificaciones asociadas al envejecimiento son un enlentecimiento en la velocidad de tratamiento de la información y del aprendizaje; una disminución de las capacidades de atención dividida; dificultades en la realización de dobles tareas; por último, dificultades para inhibir información irrelevante y repuestas inapropiadas, en otros términos un aumento de la distractibilidad. También se ha descrito una disminución de la capacidad para recuperar información en memoria, que se manifiesta como una dificultad para recordar nombres de personas y de lugares y aumento del fenómeno de tener una “palabra en la punta de la lengua” y no lograr pronunciarla [45,46,47,48,49]. El conjunto de estas dificultades puede ser mal interpretado como un declive de las capacidades mnésicas, incluso por los mismos pacientes, que pueden percibir sus dificultades atencionales como fallas de su memoria. En la tabla 9 presentamos algunos elementos clínicos que orientan al diagnóstico diferencial entre el envejecimiento normal y un trastorno de memoria anormal, indicativo de un proceso patológico


Tabla 9: Cuadro comparativo de las características de un trastorno de memoria patológico y el envejecimiento normal DESCRI PCIÓN TRASTORNO DE ADULTO MAYOR MEMORIA NORMAL PATOLÓGICO Olvido. Olvido de palabras o nombres.

De todo un evento o de la De fragmentos o detalles de ocurrencia de un evento. un evento. De intensidad progresiva. Ocasional.

Olvidos de tipo atencionales (extravíos de objetos, olvido de una cita, de alguna actividad). Seguimiento de órdenes. Capacidad de recordar información con ayuda externa (índices, etc.).

Aumentan en Frecuencia.

Son los olvidos más característicos, no aumentan en frecuencia.

Progresivamente impedido. Progresivamente se va perdiendo.

Sin dificultades. Sí.

Capacidad de usar notas, ayudas mnemotécnicas. Seguir un programa de televisión, una película, leer un libro. Capacidades aritméticas (cálculo). Autocuidado.

Progresivamente impedido.

Preservado.


Sin dificultades.

Perfil temporal.


Sin dificultades o enlentecimiento. Progresivamente impedido. Sin dificultades o dificultades explicables por otras enfermedades. Empeoramiento progresivo en Estable. severidad y frecuencia.

Tal como lo ilustra la tabla 9, las dificultades de memoria referidas por personas de edad sin deterioro cognitivo no son muy diferentes de las fallas de memoria que puede relatar cualquier individuo sin deterioro cognitivo. Las fallas de memoria tales como la fugacidad o desvanecimiento de información memorizada, el no registro de información por inatención y el bloqueo o dificultad temporal para recuperar información almacenada en memoria son características normales de la memoria [38]. Lo patológico es observar un aumento en la frecuencia e intensidad de estas fallas. En resumen, se sospecha que el sujeto evaluado presenta un deterioro cognitivo frente a uno o varios de los siguientes elementos: -

Carácter progresivo de las dificultades.

-

Dificultad de aprendizaje incluso cuando el paciente se esfuerza.

-

Olvido de eventos vitales o información importante para el paciente.

-

El déficit cognitivo interfiere con las actividades cotidianas (manejo de dinero, pago de cuentas, toma de medicamentos, etc.).

-

Los olvidos se acompañan de otros déficits, como por ejemplo: discalculia, fallas en la comprensión verbal, desorganización, modificación de la personalidad, etc.

-

El sujeto minimiza sus dificultades, las que son referidas sobre todo por su entorno.


b) ¿Estamos frente a un síndrome confusional? Si concluimos que el paciente presenta un deterioro cognitivo, se debe determinar su temporalidad. Si las dificultades son de inicio reciente y se han instalado de manera aguda u subaguda, lo más probable es que el paciente presente un síndrome confusional, que requerirá una evaluación médica de urgencia. En la tabla 10 se presentan algunos elementos agudos que orientan al diagnóstico diferencial entre un síndrome confusional y una demencia [1].

Tabla 10: Características diferenciales de la demencia y el síndrome confusional (adaptado de Mendez y Cummings, 2003) Síndrome confusional Inicio Duración Curso

Inicio agudo. Frecuentemente se puede dar la fecha de inicio , Horas o días. Fluctuaciones rápidas e importantes.

Ciclo sueño-vigilia

Inversión del ciclo sueño-vigilia (fluctuaciones de hora en hora).

Atención

Distractibilidad muy importante, fluctuación de la alerta y vigilia. Desorientación precoz en el cuadro.

Orientación en tiempo, espacio y persona Memoria Habla / Lenguaje Percepción Ánimo/ Afecto Actividad

Normal cuando el paciente registra (alterada por trastorno atencional). Habla arrastrada, disartria, anomia, confuso (incoherente); frecuente disgrafía. Alucinaciones visuales o delirio frecuente. Temeroso / ideas paranoides.

Demencia Inicio generalmente gradual. Meses, años. Generalmente no existen fluctuaciones importantes en el curso de los días*. El ciclo sueño-vigilia está generalmente preservado en las primeras etapas de las demencias. Normal o leve trastorno hasta etapas tardías de las demencias*. Desorientación tardía en el cuadro. Anormal, amnesia (variable según el tipo de demencia). Anomia, afasia, discurso con escaso contenido o vacío. Normal o levemente anormal*. Desinteresado, indiferente, a veces con ideas paranoides. Normal o apatía.

Cambios psicomotores precoces (agitación o disminución de la actividad). Signos motores y otros Temblor postural, mioclonus y asterixis Cambios psicomotores tardíos. signos físicos precozmente en el cuadro; Ausencia de cambios fisiológicos cambios fisiológicos importantes (sudoración y significativos. taquicardia). Pronóstico Generalmente reversible. Generalmente irreversible. * Algunas demencias, como las demencias por cuerpo de Lewy, se caracterizan por importantes fluctuaciones, trastornos atencionales y alucinaciones visuales precoces en la evolución

No siempre es fácil diferenciar un síndrome confusional de una demencia. Por ejemplo, pacientes con demencia con cuerpo de Lewy presentan frecuentemente fluctuaciones de sus síntomas, dificultades atencionales que varían de manera significativa de un momento a otro y alucinaciones, lo que puede malinterpretarse como un síndrome confusional. Por otra parte, un síndrome confusional puede ser la primera manifestación de una demencia o puede superponerse a una demencia. En estas situaciones, solo el seguimiento del paciente permitirá establecer el diagnóstico [50,51]. c) ¿Existe un trastorno psiquiátrico u psicoafectivo que de cuenta de los síntomas? Luego de haber descartado que las dificultades de memoria se deban a un síndrome confusional, es importante establecer si estas dificultades pueden ser atribuidas a un trastorno


psicoafectivo, como una depresión, una manía o un trastorno de ansiedad. Estos trastornos se acompañan no solo de una modificación del estado de ánimo, sino también de alteraciones significativas de las capacidades cognitivas (ver Unidad XIII

Las Principales Enfermedades

Psiquiátrícas que cursan con Trastorno Cognitivo). De hecho, actualmente se habla de trastorno cognitivo asociado a depresión en reemplazo del término de pseudodemencia, usado antiguamente para referirse a una depresión severa en la cual las dificultades cognitivas simulaban una demencia. Este cambio de terminología denota que éstos son una parte integral de los cuadros depresivos. Dada la gran diferencia de tratamiento y pronóstico entre un trastorno de memoria asociado a un trastorno psicoafectivo y una enfermedad neurodegenerativa, es fundamental establecer un adecuado diagnóstico diferencial. En la tabla 11 presentamos algunos elementos clínicos que orientan al diagnóstico diferencial de un trastorno de memoria asociado a una depresión y de uno indicativo de una demencia [52]. Al igual que con los síndromes confusionales, un trastorno depresivo puede ser la primera manifestación de una demencia. De hecho, varios estudios epidemiológicos han mostrado que la depresión es un factor de riesgo de demencia [53,54,55]. La depresión puede también aparecer durante diferentes estadios de una demencia (ver capítulo Los trastornos neuropsiquiátricos de las demencias). Por lo tanto, solo un seguimiento del paciente que permita verificar una eventual

remisión de los síntomas permitirá establecer el diagnóstico con certeza [56,57].

Tabla 11: Características diferenciales de un trastorno cognitivo asociado a la depresión y demencia Trastorno cognitivo asociado a depresión Inicio Duración Comportamiento/ Ánimo Capacidades intelectuales

Auto-imagen Destrezas sociales Síntomas asociados Fluctuación diurna Motivo de consulta

Antecedentes previos

Rápido, con modificaciones del comportamiento.

Demencia

Insidioso, en un periodo de varios meses. Variable; los síntomas pueden detenerse Síntomas progresan lentamente en un espontáneamente o debido al tratamiento. periodo de meses y años. Estable o apático, ánimo deprimido. Fluctuaciones del ánimo y comportamiento. A veces apático, en otros momentos normal o irritable. Múltiples quejas. Maximiza sus dificultades. En Déficits objetivos en evaluación evaluación neuropsicológica puede presentar un perfil neuropsicológica. Paciente de trastorno que sugiere una disfunción ejecutiva. Sus frecuentemente minimiza y racionaliza rendimientos en memoria episódica se normalizan con sus dificultades. el control de factores atencionales que interfieren en el aprendizaje y el uso de claves para facilitar la recuperación de información en memoria. Disminuida. Normal. Disminución en desproporción con los déficits. Preservadas. Ansiedad, insomnio, anorexia. Raros, ocasionalmente insomnio. Empeora en las mañanas. Empeora en las tardes. Consulta espontánea del paciente; ha escuchado sobre Generalmente consulta inducida por la enfermedad y teme tenerla. algún familiar que ha notado cambios en la memoria, personalidad u comportamiento. Antecedentes psiquiátricos en el paciente o en la Antecedentes familiares de demencia familia. son frecuentes.


d) ¿Existe un trastorno médico que explique el cuadro? El próximo paso será descartar algún trastorno médico sistémico que pueda estar causando los trastornos cognitivos del paciente. El estudio de todo trastorno cognitivo incluye exámenes complementarios que deberían ser realizados:

- En todo paciente: hemograma, perfil bioquímico (glicemia, uremia, calcemia-fosfemia, pruebas hepáticas), electrolitos plasmáticos, orina completa, serología para la sífilis, perfil lipídico, determinación de hormonas tiroídeas, neuroimagen cerebral (scanner cerebral o resonancia magnética cerebral);

- En un subgrupo de pacientes según los antecedentes clínicos y hallazgos de exámenes previos: determinación niveles plasmáticos de vitamina B12 y acido fólico, serología para el SIDA, electroencefalograma. También es fundamental incluir un interrogatorio detallado y dirigido sobre el tratamiento farmacológico en curso, con el objetivo de identificar consumo de fármacos con un posible efecto deletéreo sobre las capacidades cognitivas, como por ejemplo benzodiazepinas, antidepresivos triciclitos como la amitriptilina y fármacos anticolinérgicos para el tratamiento de la incontinencia urinaria (ver capítulos Demencias Secundarias & Demencias producidas por Agentes Infecciosos). Es importante recalcar que existe poca evidencia científica sobre qué exámenes son más efectivos para estudiar los pacientes con demencia, es decir, los que permiten identificar un número significativo de causas potencialmente reversibles. Generalmente, esta lista de exámenes se ha establecido sobre la base de opiniones de expertos, pero no basándose en datos de alta solidez científica [58,59]. En un estudio de 1.000 pacientes que consultaron en una clínica de memoria por algún trastorno cognitivo, se identificó en 19% de los pacientes una causa potencialmente reversible de los trastornos cognitivos, la que se daba con mayor frecuencia en los sujetos que no presentaban un trastorno objetivo de sus capacidades cognitivas, que tenían un trastorno cognitivo sin demencia o que eran menores de 60 años [60]. En los pacientes con demencia establecida se identificó una causa potencialmente reversible en solo 1% de los sujetos [61]. Se ha mostrado que durante las últimas dos décadas la prevalencia de demencias reversibles ha disminuido [62]. En la mayoría de los casos de pacientes con demencia, el estudio complementario no logró identificar una causa primaria causante del cuadro clínico, pero sí permitió identificar una comorbilidad que puede estar agravando el cuadro clínico. Su correcto tratamiento puede traducirse en una mejoría sintomática de la condición del paciente (por ejemplo, suspensión de fármacos deletéreos sobre las funciones cognitivas). Así, aunque en la mayoría de los casos no se logrará curar


el cuadro del paciente, un correcto tratamiento de enfermedades médicas sistémicas o la suspensión de fármacos deletéreos puede traducirse en una mejoría sintomática del paciente que, en nuestra opinión, justifica la realización de una evaluación médica complementaria en todo paciente con sospecha de deterioro cognitivo o demencia [63]. e) ¿Existe un trastorno cognitivo leve o demencia? Tal como lo hemos comentado en la sección 2 se hablará de demencia cuando el trastorno cognitivo afecta las actividades habituales del paciente. f) ¿Cuál demencia? Una vez establecido el diagnóstico de demencia, el paso final será determinar el tipo de demencia. El perfil clínico y neuropsicológico de la demencia será determinante para establecer el diagnóstico preciso. En la tabla 6 presentamos una clasificación de las demencias según un criterio de temporalidad [1]. En el caso de las demencias neurodegenerativas, enfermedades de instalación insidiosa y de lenta evolución, el patrón de los trastornos cognitivos será fundamental para orientarse en el diagnóstico diferencial. Por ejemplo, en la EA predominan los trastornos de la memoria episódica, en las DFT de tipo conductuales los trastornos de las funciones ejecutivas y en las demencias semánticas el deterioro de la memoria semántica (ver capítulos Demencia Tipo Alzheimer. Bases Fisiopatológicas y Clínicas & Demencia Frontotemporal) [64,65]. La existencia de síntomas

acompañantes es también muy importante para orientar el diagnóstico diferencial. Por ejemplo, en las demencias subcorticales, como la parálisis supranuclear progresiva, los trastornos de las funciones ejecutivas se acompañan de importantes trastornos motores [66,67] (ver capítulo Cognición en Movimientos Anormales). En la figura 3 presentamos los principales elementos clínicos para orientar

el diagnóstico de las diferentes demencias [1].


Figura 3: Clasificación de las demencias según su sintomatología clínica

Resumiendo, el diagnóstico de un trastorno de memoria debe seguir los siguientes pasos: - ¿Existe un problema? - ¿Existe una causa aguda que dé cuenta de las dificultades? - ¿La queja de memoria es atribuible a una enfermedad primariamente neurológica o de la esfera psiquiátrica? 

Trastorno psiquiátrico primario



Trastorno demencial



Trastorno demencial agravado por patología psiquiátrica

- ¿Existe un trastorno médico que explique el cuadro? - ¿Estamos frente a un deterioro cognitivo leve o una demencia? ¿Los trastornos cognitivos repercuten o no en las actividades de la vida diaria? a. Si la demencia corresponde a una enfermedad neurológica, una enfermedad del sistema nervioso central, se debe intentar determinar que tipo de demencia presenta el paciente. En la figura 4 presentamos un algoritmo diagnóstico que resume esos diferentes puntos.


Figura 4: Propuesta de un algoritmo diagnostico para las demencias

8. Conclusión En este capítulo presentamos una breve introducción al importante tópico de las demencias, repasando el nacimiento del concepto y algunos elementos sobre la etiopatogenia de las demencias neurodegenerativas y presentamos un esquema que ayuda al diagnóstico diferencial de las diferentes demencias que serán tratadas en esta unidad.


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Agradecimiento: Agradecemos a Raúl Rojas por su revisión crítica del manuscrito.




Cap Dementia Slachevsky&Oyarzo 08

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