22
BAB III LAPORAN KASUS
A. ASSESMEN FISIOTERAPI FISIOTERAPI 1. Anamnesis (autoanamnesa) (autoanamnesa) a. Identitas
Nama
: Tn. RR
Umur
: 26 tahun
Jenis kelamin
: Laki-laki
Agama
: Islam
Status perkawinan
: Menikah
Pekerjaan
: Guru olahraga
Hobi
: Bermain voli
Alamat
: Jl. Peony blok B no.88, Kelapa Gading
Tanggal pemeriksaan : 8 Maret 2018 Diagnosa medis
: Sprain ankle sinistra
b. Riwayat penyakit 1) Keluhan utama: nyeri pada pergelangan kaki kiri 2) Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)
Tiga minggu yang lalu (tanggal 1 Maret 2018) Os bermain voli di stadion dekat rumahnya. Setelah melakukan smash, smash, kaki Os mendarat tiba-tiba dan tidak menumpu sempurna sehingga Os langsung terjatuh dan merasakan kesakitan pada pergelangan kakinya dan diberikan pertolongan pertama dengan kompres es. Sampai sekarang Os masih merasa nyeri terutama pada bagian luar pergelangan kaki kiri. Akhirnya Os pergi ke rumah sakit dan dirujuk ke poli fisioterapi pada tanggal 22 Maret 2018. 3) Riwayat Penyakit Dahulu (RPD): sekitar 2 bulan yang lalu,
Os pernah jatuh dengan kaki terpuntir saat turun dari bus.
22
23
Namun karena tidak merasa terlalu mengganggu, Os. hanya memberikan kompres es dan tidak berobat ke rumah sakit. 4) Riwayat Pribadi: Os gemar bermain voli dan badminton 5) Riwayat Penyakit Keluarga (RPK): Tidak ada
2. Pemeriksaan Fisik a. Tanda Vital dan Keadaan Umum
1) Kesadaran
: Compos mentis
2) Tekanan darah
: 120/80 mmHg
3) Nadi
: 74x/menit
4) Frekuensi napas
: 20x/menit
5) Temperatur
: 36.4°C
6) Tinggi badan
: 174 cm
7) Berat badan
: 67 kg
8) IMT
:
67 = 22,13 (Kesan: normal) (1,74)²
b. Pemeriksaan Khusus 1) Inspeksi a) Inspeksi statis
Os datang secara mandiri
b) Inspeksi dinamis
Wajah Os tampak merasa nyeri saat fase menumpu pada tungkai sinistra
Pola jalan pasien antalgic gait
2) Palpasi
Nyeri tekan di daerah lateral kaki kiri (VAS: 5/10) Terdapat spasme pada otot gastrocnemius dan otot tibialis posterior kiri
Suhu kedua ankle normal
Oedema (-)
24
c. Pemeriksaan nyeri
Nyeri gerak : VAS 6/10 Interpretasi: nyeri sedang
d. Pemeriksaan MMT Regio
Bidang gerak
Ankle joint
Subtalar joint
MMT
Plantarfleksi
4
Dorsofleksi
5
Eversi
5
Inversi
4
e. Pemeriksaan Fungsi Gerak Dasar (PFGD)
1) ROM Aktif Regio
Bidang
AROM
Nyeri
gerak
Ankle
Dorsofleksi
joint
Plantarfleksi
Subtalar Eversi joint
ROM normal
20°-0°-40°
-
20°-0°-50°
20°-0°-10°
Inversi
-
20°-0°-30°
-
2) ROM Pasif Regio
Bidang
PROM
Nyeri
Endfeel
gerak
Ankle
dorsofleksi
joint
Plantarfleksi
Subtalar Eversi joint
Inversi
20°-0°-25°
20°-0°-10°
-
Elastic
+
Firm
-
Elastic
+
Boogy soft
25
3) Gerak Isometrik Melawan Tahanan Os tidak merasa nyeri saat dilakukan gerak isometrik melawan tahanan pada gerakan plantarfleksi, dorsofleksi ankle, eversi dan inversi foot sinistra.
3. Tes Khusus
1. Tes of Lateral and Medial Ankle Stability Hasil : Os merasa nyeri saat digerakkan ke arah lateral 4. Pemeriksaan Biopsikososial a. Pemeriksaan kognitif
Os dapat menjelaskan kronologi terjadinya cidera dengan baik b. Pemeriksaan Intrapersonal
Os mempunyai motivasi yang tinggi untuk sembuh c. Pemeriksaan interpersonal
Os mampu bekerjasama dengan baik dengan fisioterapi
5. Pemeriksaan Penunjang
Tidak ada
6. Problematik Fisioterapi
a. Adanya nyeri tekan di daerah lateral kaki kiri (VAS: 5/10) dan nyeri gerak saat melakukan gerakan plantarfleksi dan inversi a nkle sinistra (VAS: 6/10) b. Adanya spasme pada otot gastrocnemius dan tibialis posterior sinistra c. Adanya keterbatasan ROM pada gerakan inversi ankle sinistra d. Adanya gangguan aktivitas fungsional melompat
B. DIAGNOSA FISIOTERAPI
Diagnosa fisioterapi berdasarkan ICF, adalah:
26
1. I mpairment a. Adanya nyeri tekan di daerah lateral kaki kiri (VAS: 5/10) dan nyeri gerak saat melakukan gerakan plantarfleksi dan inversi ankle sinistra (VAS: 6/10) b. Adanya spasme pada otot gastrocnemius dan tibialis posterior sinistra c. Adanya keterbatasan ROM pada gerakan inversi dan plantarfleksi ankle sinistra
2. F unctional Limitation a. Os mengalami kesulitan saat berjalan b. Os sulit untuk melakukan sholat dengan posisi berdiri
3. Disability a. Os tidak mampu melakukan aktifitas sebagai guru olahraga
C. PERENCANAAN INTERVENSI FISIOTERAPI 1. Tujuan a. Tujuan jangka pendek
1) Mengurangi nyeri 2) Mengurangi spasme otot 3) Meningkatkan ROM inversi dan plantarfleksi ankle sinistra
b. Tujuan jangka panjang
Mengembalikan aktifitas fungsional pasien
2. Modalitas a. Modalitas alternatif
1) Ultrasound 2) TENS 3) Infrared 4) Micro Wave Diathermy 5) Latihan ROM aktif 6) Stretching
27
b. Modalitas terpilih
1) Ultrasound Tujuan: membuat peradangan baru yang fisiologis, mengurangi nyeri Dosis: F
: 3 Mhz
I
: 1,5 W/cm2
T : 4 menit T : Continous
2) Latihan ROM aktif Tujuan: memelihara ROM Dosis: F
: 2x/hari
I
: 8 detik tiap 1 gerakan
T : 10 menit T : active exercise R : 10x pengulangan S
: 1 set
3) Stretching Tujuan: meningkatkan stabilitas ankle, mengurangi spasme otot Dosis: F
: 2x/hari
I
: 8 detik tiap 1 gerakan
T : 10 menit T : passive stretching R : 4x pengulangan S
: 2 set, jarak antar set 15 detik
28
D. PELAKSANAAN INTERVENSI FISIOTERAPI 1. Ultrasound Persiapan alat:
a. Persiapkan gel dan tisu b. Pastikan alat dalam posisi nol dan kabel terpasang dengan baik Persiapan pasien:
a. Bebaskan area yang akan di terapi dari pakaian b. Jelaskan tujuan dari terapi yang akan dilakukan Uraian tindakan:
a. Posisi pasien tidur miring ke kiri, terapi berada disamping pasien. b. Terapis mengatur parameter sesuai dosis. c. Berikan gel pada tranduser dan ratakan pada area yang akan di terapi. d. Lalu tekan start, usahakan transduser selalu kontak 100% dengan area yang di terapi. e. Setelah selesai, bersihkan transduser dan area yang di terapi dengan tisu. Rapikan alat.
2. Latihan ROM aktif Persiapan pasien:
a. Pasien dianjurkan memakai pakaian yang tidak menghambat gerakan b. Jelaskan tujuan dari terapi yang akan dilakukan Uraian tindakan:
a. Posisi pasien tidur terlentang, terapis berada disamping pasien. b. Instruksikan
pasien
untuk
melakukan
gerakan
dorsofleksi,
plantarfleksi, inversi dan eversi ankle secara aktif. Sebelumnya terapis mencontohkan gerakan secara pasif. c. Lakukan 10x pengulangan pada tiap gerakan.
29
3. Stretching Persiapan pasien:
a. Pasien dianjurkan memakai pakaian yang tidak menghambat gerakan b. Jelaskan tujuan dari terapi yang akan dilakukan Uraian tindakan:
a. Posisi pasien tidur terlentang, posisi terapis berada di samping pasien. b. Terapis menggerakkan kaki kearah dorsofleksi ankle dan ditahan 8x hitungan. Lakukan 4x pengulangan dalam 2 set. c. Terapis menggerakan kaki kearah eversi ankle dan ditahan 8x hitungan. Lakukan 4x pengulangan dalam 2 set.
4. Home program
a. Beritahu pasien dan keluarga tentang sprain ankle, seperti pengertian, penyebab, faktor risiko serta tanda dan gejala. b. Minta pasien untuk melakukan latihan ROM dan stretching seperti yang sudah diajarkan oleh terapis. Lakukan 2x sehari (pagi dan sore).
30
E. EVALUASI/RE-EVALUASI FISIOTERAPI
Setelah dilakukan 6 kali terapi dengan menggunakan ultrasound , latihan ROM aktif dan stretching didapatkan hasil sebagai berikut: Problematik
Pre-terapi
Post-terapi
Nyeri
Nyeri tekan 5/10 (nyeri Nyeri tekan 3/10 (nyei
(VAS/cm)
sedang)
ringan)
Nyeri gerak 6/10
Nyeri gerak 4/10
(nyeri sedang)
(nyeri ringan)
Spasme
Terdapat spasme pada spasme
pada
otot
otot gastocnemius dan
gastocnemius dan tibialis
tibialis posterior
posterior berkurang
Limitasi
S 20°-0°-25°
S 20°-0°-40°
(ROM/goniometer)
T 20°-0°-10°
T 20°-0°-25°
Aktivitas
Tidak mampu
Tidak mampu melompat
fungsional
melompat
F. Prognosis:
a. Quo ad vitam: baik b. Quo ad sanam:baik c. Qou ad functionam: baik d. Qou ad cosmeticam: baik
