60
BAB III TINJAUAN KASUS DAN PEMBAHASAN
A. Tinjauan Kasus
I. Pengkajian 1. Identitas Klien Nama
: Tn. S
Usia
: 80 Tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Agama
: Islam
Pendidikan
: SD
Suku Bangsa
: Sunda
Status Pernikahan
: Menikah
Alamat
: Kp. Cilimus Kec. Bayongbong Kab.Garut
Tanggal Masuk
: 26 Maret 2005
Tanggal Pengkajian
: 9 Juni 2014
2. Riwayat Kesehatan a. Keluhan Utama Klien mengeluh nyeri pada lutut kiri dan kanan b. Riwayat Kesehatan Sekarang Pada saat dikaji tanggal 9 Juni 2014, klien mengeluh nyeri pada daerah lutut kiri dan kanan, nyeri dirasakan apabila klien merasa kedinginan / cuaca dingin dan
nyeri berkurang apabila
61
lengan klien di beri balsem, nyeri dirasakan seperti ditimpa benda berat dan pegal-pegal serta linu, nyeri dirasakan pada daerah lutut kiri dan kanan menjalar ke paha , skala nyeri 3 dari rentang respon nyeri 0-5, nyeri dirasakan kurang lebih 5 menit dengan durasi 2 menit sekali dan hilang timbul. c. Riwayat Kesehatan Terdahulu Menurut penuturan klien, sebelumnya klien tidak pernah mengalami nyeri seperti sekarang ini, nyeri dirasakan setelah klien menginjak usia 70 tahun. Sewaktu muda klien bekerja sebagai buruh tani. Klien juga tidak mempunyai penyakit turunan seperti diabetes maupun hipertensi, klien juga tidak mempunyai penyakit menular seperti TBC. d. Riwayat Kesehatan Keluarga Menurut
penuturan
klien,
bahwa
diantara
anggota
keluarganya tidak ada yang mempunyai penyakitr seperti yang dirasakan oleh klien saat ini. Klien juga menuturkan bahwa pada anggota keluarganya tidak ada yang mempunyai penyakit menular maupun penyakit turunan seperti DM, Hipertensi maupun TBC. 3. Pemeriksaan Fisik a. Penampilan Kesadaran
: Compos mentis dengan GCS = 15 E=4 V=5
Keadaan
: Baik
M=6
62
b. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital Tekanan Darah
: 110/80 mmHg
Nadi
: 84 x/menit
Suhu
: 36,8 °C
Respirasi
: 24 x/menit
Berat Badan
: 45 Kg
c. Aspek Biologis 1. Kepala Bentuk kepala tampak lonjong, tidak ada lesi dikepala, rambut lurus, rambut tampak beruban, ketombe tidak ada, nyeri tekan tidak ada, penyebaran rambut merata, keadaan tampak bersih. Mata Letak mata simetris antara mata kiri dan kanan, sklera putih, reflek pupil baik terbukti saat diberi cahaya, pupil miosis saat didekatkan dan midriasis saat dijauhkan, pergerakan bola mata baik, konjungtiva pucat, fungsi penglihatan kurang baik terbukti tidak dapat melihat benda sekitar seperti foto-foto dengan jarak 30 cm, eksudat mata tidak ada, VOD : Normal VOS : Normal
63
Hidung Letak lubang hidung simetris antara lubang hidung kiri dan kanan, fungsi penciuman baik terbukti dapat membedakan bau kayu putih dan kopi, tidak terdapat pernafasan cuping hidung,polip tidak ada, secret tidak ada dan keadaan tampak bersih. Telinga Letak telinga kiri dan kanan simetris, tidak terdapat serumen, fungsi pendengaran baik terbukti klien dapat berespon dan menjawab ketika diberi pertanyaan, lesi tidak ada keadaan tampak bersih. Mulut Mukosa bibir tampak lembab, keadaan cukup bersih, warna bibi hitam kecoklatan, gigi tampak tidak kumplit (ompong), karies ada, fungsi mengunyah baik, reflek menelan baik, fungsi pengecapan baik terbukti klien dapat membedakan rasa asin dan manis, tidak ada nyeri tekan serta tidak ada nyeri menelan. Leher Pergerakan leher baik terbukti dapat menengok ke arah kiri dan kanan, ada pembesaran kelenjar tyroid pada bagian leher sebelah kiri, tidak ada nyeri tekan.
64
2. Sistem Pernafasan Bentuk dada simestris antara kiri dan kanan, pengembangan dada simetris, frekuensi pernafasan 24 x/menit, bunyi paru vesikuler, tidak ada pernafasan cuping hidung 3. Sistem Kardiovaskuler Irama jantung regular, bunyi jantung lup dup ( S1, S2 ), tekanan darah 110/80 mmHg, Nadi 84 x/menit 4. Sistem Gastrointestinal Fungsi menelan baik, tidak ada tukak lambung, tidak ada nyeri tekan pada abdomen pada saat di palpasi, bising usus 8 x/menit 5. Sistem Urinaria BAK klien : 5-6 kali sehari, tidak ada keluhan saat BAK 6. Sistem Musculoskeletal Ekstremitas atas
: Tangan kanan dan kiri sama
panjang, deformitas tidak ada, krepitasi tidak ada, lesi tidak ada, , edema ditangan sebelah kiri. Ekstremitas bawah
: kaki kiri dan kanan sama panjang,
deformitas tidak ada, krepitasi tidak ada, lesi tidak ada. terdapat edema di kaki kiri dan kanan Kekuatan Otot
:5
5
5
5
Keterangan 5 : gerakan normal penuh menentang gravitasi
65
7. System Syaraf Pusat Nervus I (olfactorius)
:
klien
dapat
membedakan
bau
minyak kayu putih dan kopi Nervus II (opticus)
: klien dapat melihat tulisan tapi
kurang jelas apabila tulisannya terlalu kecil. Nervus III (oculomotoris) : klien dapat menggerakan bola mata Nervus IV (trochlearis)
: klien dapat mendengar pertanyaan
dari mahasiswa Nervus V (abdusen)
: klien dapat menggeraklan bola mata
kesamping kiri dan samping kanan. Nervus VI (trigeminus)
: sensasi sensori kulit wajah klien
baik, dapat merasakan goresan kapas pada pipi kanan Nervus VII (facialis)
: klien dapat menggerakan alis dan
mengerutkan dahi Nervus VIII (vestibulococlear): fungsi keseimbangan klien baik Nervus IX,X (glasopharingeus, vagus) : reflek menelan klien baik Nervus XI (accesorius)
: klien dapat menggerakan kedua
bahunya dan menggerakan kepalanya Nervus XII dan fungsi lidah baik
: klien dapat berbicara dengan jelas
66
8. Sistem Endokrin Tidak dda pembesaran kelenjar tyroid pada leher, klien tidak mempunyai penyakit diabetes mellitus. 9. Sistem Reproduksi Klien berjenis kelamin laki-laki, klien pernah menikah 2 kali, tetapi istrinya meninggal, dari istri pertama klien tidak mempunyai anak dan dari istri keduanya klien juga tidak mempunyai anak. Alat genetalia tidak ada keluhan. 10. Sistem Integument Kulit tampak keriput, warna kulit sawo matang, elastisitas kulit berkurang, turgor baik ( apabila dicubit kembali dalam 2 detik) kuku panjang dan kotor. 11. Pengkajian Psikososial dan Spiritual a. Psikososial Klien mampu berinteraksi dengan orang lain, sikap klien baik terhadap orang lain, komunikasi klien verbal, klien bisa mengenali orang lain yang ada di Rumah Perlindungan Sosial Tresna Werdha Garut, baik para lansia, perawat maupun karyawan sosial yang lain. Klien selalu berharap bisa terus bersosialisasi dengan orang lain dan bisa selalu mengikuti setiap kegiatan. Klien merasa puas dengan fungsi sosialnya. Identifikasi Masalah Sosial :
67
1. Apakah klien murung atau menangis sendiri ? tidak 2. Apakah klien sering merasa gelisah ? tidak 3. Apakah klien mengalami susah tidur ? tidak 4. Apakah klien mengalami was-was/khawatir ? tidak b. Pengkajian Spiritual Klien beragama islam, klien selalu mengikuti kegiatan pengajian, klien selalu melaksanakan shalat 5 waktu dan mengaji, klien merasa sehat, klien selalu berdoa agar selalu diberi kelancaran dan kemudahan. Klien berkeyakinan dirinya akan segera meninggal karena sudah tua, karena klien percaya bahwa setiap mahluk hidup pasti akan mati. 12. Pengkajian Fungsional a. KATZ Indeks Tabel 3.1 PEMERIKSAAN KATZ INDEKS No Kegiatan
1 2 3 4 5 6
Mandi Berpakaian Pergi ke toilet Berpindah (berjalan) BAB dan BAK Makan
Mandiri
Klien termasuk KATZ Indeks A
Bantuan Sebagian
Bantuan Penuh
68
Klien mandiri semuanya, baik mandi, berpakaian, ke toilet, makan,
minum,
kontinensia
(BAB
dan
BAK)serta
berpindah. b. Bartel Indeks Tabel 3.2 Barthel Indeks No 1
2
3
4
5
6 7 8 9 10 11 12 13
Kriteria
Skor Keterangan Makan 10 Frekuensi : 3 x 1 Jumlah : 1 porsi Jenis : Nasi + lauk pauk Minum 10 Frekuensi : 6-7 x/hari Jumlah : 6-7 gelas Jenis : air putih + teh Berpindah dari kursi 15 roda ketempat tidur, sebaliknya Personal toilet (cuci 5 Frekuensi : 2 x/hari muka, menyisir rambut, gosok gigi) Keluar masuk toilet 10 (mencuci pakaian, menyeka tubuh, menyiram) Mandi 15 Frekuensi : 2 x/hari Jalan di permukaan 5 datar Naik turun tangga 10 Mengenakan pakaian 10 Kontrol BAB 10 Frekwensi : 2 x/hari Konsistensi : lembek Kontrol BAK 10 Frekwensi : 3 x/hari Warna : khas urine Olahraga/latihan 10 Frekwensi : setiap hari Jenis : senam Rekreasi/pemanfaatan 10 Frekwensi : 1 x/seminggu
Jumlah Skor : 130
69
Interprestasi hasil : klien mandiri dengan jumlah skor 130 Skor 130
: Mandiri
Skor 65-125
: Ketergantungan sebagian
Skor 60
: Ketergantungan Total
c. Pengkajian Status Mental Tabel 3.3 Short Portable Mental Status Questioner (SPSMQ) Benar
Salah
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ ∑=7
No 01 02 03 04 05 06
07 08 09 10
Pertanyaan Tanggal berapa hari ini ? Hari apa sekarang ? Apa nama tempat ini ? Dimana alamat anda ? Berapa umur anda ? Kapan anda lahir ? (minimal tahun lahir) Siapa presiden Indonesia sekarang ? Siapa presiden Indonesia sebelumnnya ? Siapa nama ibu anda ? Kurangi 3 dari 20 tetap pengurangan samapai 3 x turunan
∑=3
Score total : 7 Interprestasi hasil : fungsi intelektual Tn. S utuh Salah 0-3
: Fungsi intelektual utuh
Sal;ah 4-5
: kerusakan intelektual ringan
Salah 6-8
: kerusakan intelektual sedang
Salah 9-10
: kerusakan intelektual berat
d. Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan MMSE (Mini Mental Status Exam)
70
Tabel 3.4
No 1
Aspek Kognitif Orientasi
Skor 3
Kriteria Menyebutkan dengan benar: Tahun Musim Tanggal Hari Bulan Dimana kita sekarang berada: Negara Indonesia Propinsi Jawa Barat Kota Garut PSTW/desa/kampong Wisma/alamat Sebutkan nama 3 obyek : Jam Pulpen Buku Tidak dapat mengurangi
Orientasi
3
2
Registrasi
3
3
Perhatian Kalkulasi Mengingat Bahasa
4 5
dan
5 1 6
Jam, Pensil, Buku Menunjukan barang : Jam tangan, Pensil Mengulang kata : tak ada, tetapi Mengikuti : ambil kertas ditangan anda, lipat dua dan taruh dilantai Peintahkan : tutup mata
Nilai Nilai total : 23
23
Interprestasi Hasil : aspek kognitif dari fungsi mental baik dengan skor 23 atau > 23 >23
: Aspek kognitif dari fungsi mental baik
18-22 : Kerusakan aspek fungsi mental ringan <17
: Kerusakan aspek fungsi mental berat
71
13. Pola Aktivitas Sehari-hari Tabel 3.5 No 1
Jenis
Nutrisi a. Makan Jenis makan Frekwensi Porsi Nafsu makan b. Minum Jenis Frekwensi Eliminasi a. BAK Frekwensi Warna b. BAB Frekwensi Warna konsistensi Istirahat tidur Malam Siang Keluhan
2
3
4
Personal Hygiene Mandi Kebersihan mulut Cuci rambut Gunting kuku Ganti baju
II. Analisa Data Tabel 3.6
Hasil
Nasi + Lauk pauk 3 x/hari 1 porsi Ada Air putih + teh 6-7 gelas/hari
5-6 x/hari Khas urine 2 x/hari Khas feses Lembek 7-8 jam/hari 1-2 jam/hari Tidak ada
2 x/hari Cukup bersih 1 x/seminggu 1 x/seminggu 2 x/hari
72
No
Data
Etiologi
Masalah
1
Data Subjektif : Klien mengatakan nyeri dan linu pada daerah lengan kanan menjalar ke bahu dan pundak apabila kedinginan. Data Objektif : - Klien tampak meringis - Skala nyeri 3 - Tangan kanan sakit apabila digerakan Data Subjektif : Data Objektif : - Kamar tampak kotor. - Ruangan kamar terasa sumpek.
Proses Menua
Gangguan Rasa Nyaman Nyeri
2
3
4
Data Subjektif : Klien mengatakan tidak mengerti tentang penyakit yang dirasakan, makanan pantangan dan cara pengobatannya. Data Objektif : sering - Klien bertanya tentang penyakitnya, makanan pantangan dan pengobatannya. Data Subjektif : Klien mengatakan malas beraktivitas Data Objektif : - Klien tampak lemah. - Aktivitas terbatas
Perubahan hormonal Permukaan tulang dan sendi tidak lagi licin Tulang mengalami gesekan Timbul nyeri
Proses menua Keterbatasan gerak sendi
Gangguan Personal Hygiene Lingkungan
Mudah lelah dan capek Kebersihan lingkungan terabaikan Proses menua Penurunan daya ingat
Gangguan rasa aman cemas
Kurang terpapar informasi Kurang pengetahuan tentang penyakit
Proses degeneratif Keterbatasan gerak Motivasi menurun Aktivitas terbatas
Resiko gangguan mobilitas fisik
73
5
Data Subjektif : Klien mengatakan sering merokok Data Objektif : - Klien tampak merokok - Sehari habis 10 batang
Pola kebiasaan Kurang pengetahuan tentang bahaya merokok
Resiko Gangguan Kesehatan
Resiko gangguan Kesehatan
III. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas Masalah
1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan adanya inflamasi pada sendi akibat proses degeneratif, yang ditandai dengan : DS : Klien mengatakan nyeri dan linu pada daerah lengan kanan menjalar ke bahu dan pundak apabila kedinginan. DO : - Klien tampak meringis - Skala nyeri 3 - Tangan kanan sakit apabila digerakan 2. Gangguan
personal
hygiene
lingkungan
berhubungan
dengan
keterbatasan gerak, yang ditandai dengan : DS : DO : - Kamar tampak kotor - Ruangan kamar terasa sumpek 3. Gangguan rasa aman cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakit, yang ditandai dengan : DS : Klien
mengatakan tidak mengerti tentang penyakit yang
dialaminya, makanan pantangan dan cara pengobatannya.
74
DO : Klien sering bertanya tentang penyakitnya, makanan pantangan dan pengobatannya. 4. Resiko gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan keterbatasan gerak akibat proses degeneratif, ditandai dengan : DS : Klien mengatakan malas beraktivitas DO : - Klien tampak lemah - Aktivitas klien terbatas 5. Resiko Gangguan kesehatan berhubungan dengan pola kebiasaan yang ditandai dengan : DS : Klien mengatakan sering merokok DO : -Klien tampak merokok -Sehari habis 10 batang
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
B. Pembahasan
Pada bab ini, penulis akan membahas tentang masalah yang didapatkan selama melaksanakan asuhan keperawatan pada Tn. S di Ruang Anggrek Rumah Perlindungan Sosial Tresna Werdha Garut. Adapun masalah tersebut berupa kesenjangan antara teori dengan keadaan lapangan, serta faktor yang mendukung dan menghambat selama pemberian asuhan keperawatan pada klien dengan Gangguan Sistem Muskuloskeletal dengan Reumatoid Artritis, dari mulai pengkajian sampai dengan evaluasi. 1. Pengkajian Pada tahap pengkajian, penulis melakukan anamnesa baik kepada klien sendiri maupun keluarga atau pihak panti mengenai identitas klien, identitas penanggung jawab, alasan masuk, dan faktor predisposisi, serta melakukan pemeriksaan fisik, dan pada saat pengkajian tidak menemukan hambatan. Untuk masalah keperawatan yang muncul pada saat pengkajian tidak semuanya sesuai dengan teori yang terdapat pada BAB II, karena dalam merumuskan masalah keperawatan harus sesuai dengan keluhankeluhan yang didapatkan dari klien, pemeriksaan fisik, dan observasi perilaku klien secara langsung. Masalah keperawatan yang berkaitan dengan rheumatoid arthritis yang muncul yaitu : a. Nyeri pada bagian sendi b. Personal hygiene lingkungan rumah
90
c. Kurang pengetahuan tentang penyakit d. Resiko gangguan mobilitas fisik e. Resiko gangguan kesehatan Masalah yang muncul pada teori tetapi tidak muncul pada laporan kasus yaitu : a. Potensial cedera fisik b. Kurang perawatan diri c. Gangguan pola seksual d. Resiko tinggi isolasi sosial e. Gangguan pola tidur Masalah tersebut tidak muncul karena klien sudah mendapatkan perawatan serta mau beradaftasi dan berinteraksi dengan lingkungannya. Selain itu, pada saat pengkajian klien tampak kooperatif dan menjawab pertanyaan perawat. 2. Diagnosa Keperawatan Diagnosa
keperawatan
pada
Tn.
S
dengan
gangguan
muskuloskeletal sehubungan dengan rheumatoid arthritis yang muncul ada 5 diagnosa dan sesuai dengan kasus yang penulis temukan yaitu : a. Nyeri pada bagian sendi b. Personal hygiene lingkungan rumah c. Kurang pengetahuan tentang penyakit d. Resiko gangguan mobilitas fisik e. Resiko gangguan kesehatan
91
Masalah ini mucul karena pada waktu pengkajian, klien merasa sakit pada daerah lengan kanan atas dan menjalar ke bagian bahu dan pundak, sehingga aktivitas klien terbatas, dan klien mudah capek dan lelah serta ruangan kamar kotor. Selain itu juga klien kurang mengerti tentang penyakitnya tersebut serta mempunyai kebiasaan buruk yaitu merokok. 3. Perencanaan Pada tahap ini, perencanaan disusun berdasarkan tinjauan teoritis, yaitu melakukan tindakan sesuai dengan keluhan yang dirasakan oleh klien. Penulis bisa menyusun perencanaan yang berarti karena klien kooperatif serta penulis juga dibantu oleh petugas di Rumah Perlindungan Sosial Tresna Werdha Garut sehingga dapat melaksanakan penyusunan perencanaan. 4. Pelaksanaan / Implementasi Pada tahap ini, penulis melaksanakan tindakan sesuai dengan perencanaan yang ditetapkan, dan disesuaikan dengan situasi dan kondisi klien, penulis bisa melaksanakan implementasi keperawatan ini karena ada kerjasama dengan petugas di Rumah Perlindungan Sosial Tresna Werdha Garut terutama yang berkaitan dengan sarana dan prasarana. 5. Evaluasi Evaluasi dapat dilihat dari hasil tindakan dan membandingkannya dengan tujuan atau kriteria evaluasi, apakah masalah dapat diatasi atau belum. Dalam kenyataannya masalah yang dihadapi klien dapat dicapai yaitu : rasa nyeri klien berkurang, lingkungan ruangan kamar tertata rapi
