1
BAB I FALSAFAH, PENGERTIAN DAN KEGUNAAN REKAM MEDIS 2.1 2.1
Falsa lsafah fah Reka ekam Meds eds Rekam medis merupakan bukti tertulis tentang pelayanan yang diberika diberikan n oleh dokter dokter dan tenaga tenaga keseha kesehatan tan lainnya lainnya kepada pasien. Bukti Bukti tertulis tertulis pelayana pelayanan n dilakuka dilakukan n setelah setelah pemerik pemerikasa asaan, an, tindakan tindakan,, pengobata pengobatan n sehingga sehingga dapat dapat dipertangg dipertanggung ung jawabka jawabkan. n. Rekam ekam medis medis juga memberikan memberikan kepastian kepastian biaya biaya yang harus harus dikeluarkan dikeluarkan oleh pasien. Jadi falsafah rekam rekam medis mencantumkan nilai administrasi, legal, nan nansi sial al,, rise riset, t, eduk edukas asi, i, dok dokumen umen,, akur akurat at,, info inform rmat ativ iv dan dan dapa dapatt dipertanggung jawabkan (!"R#$ %R& 2.2 2.2 !s, s, Ms Rekam kam Meds ds 'isi )enci )encipta ptaka kan n tertib tertib adminis administra trasi si pelayana pelayanan n dalam dalam upaya upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah Rumah *akit +mum itra B) )isi -. engisi engisian an rekam rekam medis medis yang jelas, jelas, lengkap, lengkap, benar benar dan tepat waktu oleh petugas yang berwenang /. engelolaan engelolaan rekam rekam medik medik oleh oleh tenaga tenaga yang yang memenuhi memenuhi syarat syarat kualikasi0 1. danya danya unit kerja kerja reka rekam m medik dengan dengan ruang kerja kerja yang yang luas dan nyaman 2. 3ercata ercatatnya tnya identitas identitas pasien pasien termas termasuk uk bayi baru lahir dengan dengan sisitem penomoran tunggal 4. 3erse ersele leng ngga gara rany nya a peny penyim impa pana nan n dok dokumen umen rekam ekam medi medik k diruang penyimpanan yang memenuhi syarat keamanan dan kerahasiaan 5. 3erselengg erselenggara aranya nya pelaporan pelaporan intern dan ekstern ekstern rumah rumah sakit sakit secara berkala dan tepat waktu 6. )enet )enetapk apkan an diagno diagnosa sa penya penyakit kit sudah sudah secar secara a inter interna nasio siona nall berdasarkan kode %$0-7 8. danya danya perlindun perlindungan gan hukum hukum bagi petugas petugas rumah rumah sakit dalam dalam melaksanakan tindakan medis 9. Rekam ekam medik edik dapa dapatt dipa dipak kai seba sebaga gaii alat alat pant panta au mutu mutu pelay layanan rumah sakit untuk dasar perencanaan peningkatan mutu pelayanan -7.Ber -7.Berfun fungsi gsinya nya panitia panitia reka rekam m medik medik dalam dalam menge mengeval valuas uasii penyelenggaran rekam medik. 2." 2."
Pe#$ e#$e%& e%&a a# Reka ekam Meds ds Rekam medik di rumah sakit adalah berkas yang berisikan catatan atau atau dokume dokumen n tenta tentang ng identi identitas tas pasie pasien, n, anam anamnes nesa, a, pemer pemeriks iksaa aan, n, diagnosis diagnosis,, pengobata pengobatan, n, tindakan tindakan dan pelayana pelayanan n lain yang diberika diberikan n kepada seorang pasien selama dilayani : dirawat dirumah sakit baik di instalasi rawat jalan, instalasi gawat darurat maupun instalasi rawat.
2
2.'
T()(a# Rekam Meds
-. 3ujuan +mum )enunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di Rumah *akit +mum itra Bunda )edical enter. /. 3ujuan ;husus a. 3erdapatnya informasi yang lengkap, jelas dan benar dalam berkas rekam medis Rumah *akit +mum itra Bunda )edical enter. b. *ebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan Rumah *akit +mum itra Bunda )edical enter. c. danya jaminan kepastian hukum dan penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan. 2.* Ke$(#aa# Rekam Meds ;egunaan rekam medis secara umum adalah a. *ebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahli lainnya yang ikut ambil bagian didalam memberikan pelayanan, pengobatan, perawatan kepada pasien b. *ebagai dasar untuk merencanakan pengobatan:perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien c. *ebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit dan pengobatan selama pasien berkunjung:dirawat di rumah sakit d. *ebagai bahan yang berguna untk analisa, penelitian dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien e. )elindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun dokter dan tenaga kesehatan lainnya f. )enyediakan data0data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian dan pendidikan g. *ebagai dasar didalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medik pasien h. )enjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan, serta sebagai bahan penanggung jawaban dan laporan Ke$(#aa# %ekam meds )($a da+a& dlha& da% ee%a+a as+ek spek dministrasi *uatu berkas rekam medik mempunyai nilai administrasi karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
3
spek )edis *uatu berkas rekam medik mempunyai nilai medik, karena catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan:perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien spek
*uatu berkas rekam medik mempunyai nilai hukum, karena isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan. $alam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan. spek ;euangan *uatu berkas rekam medik mempunyai nilai uang, karena isinya mengandung data:informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek hukum. spek enelitian *uatu berkas rekam medik mempunyai nilai penelitian, karena isinya menyangkut data:informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian dan pengembalian ilmu pengetahuan dibidang kesehatan. spek endidikan *uatu berkas rekam medik mempunyai nilai pendidikan, karena isinya menyangkut data:informasi tentang perkembangan kronologis dan kegiatan pelayanan medis yang diberikan kepada pasien. %nformasi tersebut dapat dipergunakan sebagai bahan:referensi pengajaran dibidang si pemakai. spek $okumentasi *uatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan rumah sakit
4
BAB III PENELENGGARAAN REKAM MEDIS ".1 /%$a#sas Rekam Meds engelompokan unit kerja rekam medis dapat dapat dikategorikan menjadi -. enerimaan pasien yang terdiri dari 3empat enerimaan asien (3& rawat jalan, 3 =awat $arurat dan 3 Rawat %nap. /. engelolaan rekam medis meliputi assembling, coding dan indeksing. 1. elaporan bagi kebutuhan intern dan ekstern. 2. enyimpanan, peminjaman dan pengembalian rekam medis. ".2 S( K0m&e Pa#&a Rekam Meds *ub komite :anitia Rekam medis adalah bertanggung jawab kepada keanggotaan tata kerja komte medis, merujuk surat ;eputusan )enteri ;esehatan no. 981: *;: )enkes: >: 9/ pasal 2/ tentang komite medis. anitia rekam medis adalah kelompok kerja rekam medis yang terdiri dari tenaga kesehatan yang terlibat dalam pelayanan kesehatan, dalam rangka membantu anitia rekam medis agar penyelenggaraan rekam medis bermutu, ini merupakan tanggung jawab anitia rekam medis. anitia rekam medis membantu $irektur menyusun standar pelayanan dan memantau pelaksanaan pelayanan rekam medis, melaksanakan pembinaan etika profesi, serta mengembankan program pelayanan, pedidikan dan pelatihan serta penelitian dan pengembangan. a& 3anggung Jawab 3enaga )edis para )edis dan tenaga kesehatan lainnya yang memberikan pelayanan baik lansung maupun tidak lansung kepada seorang pasien bertanggung jawab terhadap mutu yang mereka berikan, mereka melakukan tanggung jawabnya melalui badan yang disebut ?anitia Rekam )edis@. Rekam )edis yang baik akan mencerminkan mutu pelayanan )edis yang diberikan kepada seorang pasien. b& ;eanggotaan ;eanggotaan anitia Rekam )edis terdiri dari ;a. +nit Rekam )edis, 3enaga )edis, 3enaga ara )edis dan tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam pengisian lembaran0 lembaran Rekam )edis. c& 3ata ;erja ;omite harus mengadakan pertemuan satu kali sebulan. )ereka harus menitik beratkan perhatian kepada perbaikan mutu. elayanan idealnya komite Rekam )edis harus mempelajari Rekam )edis. +ntuk ini harus dibuat jadwal
5
penilaian rutin yang harus benar0benar dituruti untuk menjamin bahwa semua macam kasus yang mungkin berat dirawat du Rumah *akit tersebut dapat termasuk dalam penilaian. d&
•
•
•
B. Pe#0m0%a# *istem pemberian nomor rekam medis di R*+.0B) saat ini adalah secara unit (+nit Aumbering *ystem&, dimana setiap pasien yang datang berkunjung ke rumah sakit hanya akan mendapatkan satu nomor rekam medis yang akan digunakan seumur hidup baik
6
untuk pelayanan rawat jalan termasuk ke $okter spesialis, rawat inap ataupun gawat darurat. Aomor rekam medis pasien diberikan secara komputerisasi (!ansung& tercetak setelah mengimputkan nama pasien ke komputer. asien diberi nomor rekam medis pada saat pertama kali berkunjung, dan dipakai selamanya untuk kunjungan seterusnya sehingga Rekam )edis pasien tersebut hanya tersimpan dalam berkas di bawah satu nomor. . KIUP R*+.0B) tidak menggunakan ;%+ karena sudah menggunakan komputerisasi. +ntuk pasien rawat jalan lama petugas bagian penerimaan hanya menginputkan nama pasien kekomputer dan mencocokannya dengan tanggal lahir dan alamat pasien. )aka dari itu munculah data0data pasien dan kapan pasien itu terakhir berobat dan tindakan apa yang telah dilakukan ataupun kapan terakhir pasien itu dirawat. ".' P%0sed(% Rekam Meds A. Pe#daf&a%a# Pase# Ra3a& 4ala# 15 Pe#$e%&a# asien baru dalah pasien yang pertama kali datang berkunjung ke rumah sakit untuk keperluan pengobatan, baik rawat jalan maupun rawat inap.
asien lama dalah pasien yang sudah pernah datang sebelumnya ke rumah sakit untuk keperluan pengobatan, baik rawat jalan maupun rawat inap. 25 T()(a# gar setiap pasien memiliki rekam medis dan tersedianya rekam medis rawat jalan untuk berobat, baik untuk pasien baru maupun pasien lama. "5 P%0sed(% Pelaksa#aa# a. endaftaran asien Rawat Jalan Baru -. asien pribadi yang datang berobat, melapor pada petugas ditempat pendaftaran pasien (3&. /. Bagi pasien asuransi menyerahkan surat jaminan berobat kepada petugas pendaftaran yang sebelumnya telah dilaporkan. 1. asien:keluarga pasien mengisi lembar data sosial dengan lengkap dan dibantu oleh petugas pendaftaran. 2. etugas mengimput semua data tersebut pada ;omputer, nomor rekam medis pasien keluar dengan sendirinya karena dengan menggunakan system magic, dan mengisi buku register. 4. asien diserahkan ke poliklinik yang dituju dan menunggu pada ruangan yang telah disediakan. 5. etugas mengimput identitas pasien dari lembar data sosial pasien kedalam
7
;omputer B+ku register 6. $isposisi pasien di antar ke poliklinik yang dituju
b. endaftaran asien Rawat Jalan !ama -. asien pribadi yang datang berobat, melapor pada petugas ditempat pendaftaran pasien (3& dengan menyebutkan nama, alamat dan tanggal lahir pasien. /. Bagi pasien asuransi menyerahkan surat jaminan berobat kepada petugas pendaftaran. 1. Aama pasien diketik ke komputer 2. asien dipersilahkan ke poliklinik yang dituju dan menunggu pada ruangan yang telah disediakan. 4. etugas mengisi buku register kunjungan pasien. 5. asien diarahkan ke poliklinik. B. Pe#daf&a%a# Pase# Ra3a& I#a+ 1. Pe#$e%&a# asien rawat inap baru adalah pasien yang baru pertama kali dirawat di rumah sakit. asien rawat inap lama adalah pasien yang telah pernah dirawat sebelumnya di rumah sakit yang sama. 2. T()(a# gar setiap pasien memiliki dokumen rekam medis rawat inap. ". P%0sed(% Pelaksa#aa# 1..-. endaftaran asien Rawat %nap Baru -. asien atau keluarga pasien diantar oleh petugas ke tempat penerimaan pasien rawat inap dengan membawa - *urat pengantar rawatan *urat rujukan atau pengantar bagi pasien tersebut merupakan pasien jaminan. /. asien atau keluarga pasien diwawancarai untuk mendapatkan data %dentitas pasien 1. etugas pendaftran rawat inap mengisi berkas rekam medis pasien berdasarkan data sosial pasien 2. etugas ruangan (erawat& mencek kondisi ruangan yang akan ditempati dan mengimformasikan pada pasien atau keluarga pasien. 4. asien diantar keruang perawatan dan disertai dengan berkas rekam medisnya.
1../. endaftaran asien Rawat %nap !ama -. asien atau keluarga pasien diantar oleh petugas ke tempat penerimaan pasien rawat inap dengan membawa *urat pengantar rawatan - *urat rujukan atau pengantar bagi pasien tersebut merupakan pasien jaminan. /. asien atau keluarga pasien diwawancarai untuk mendapatkan data identitas pasien.
8
1. etugas pendaftran rawat inap mengisi berkas rekam medis pasien berdasarkan data sosial pasien tersebut, mencarikan berkas rekam medis yang lama dan menyatukan dengan berkas rekam medis yang baru , sehingga semua lembaran rekam medis pasien tersebut tersimpan dalam satu le berkas rekam medis. 2. etugas mencek kondisi ruangan yang akan ditempati dan mengimformasikan pada pasien atau keluarga pasien. 4. asien diantar keruang perawatan dan disertai dengan berkas rekam medisnya. . P%0sed(% Pe#daf&a%a# Pase# UGD asien yang datang dari +=$ mengikuti sistem pendaftaran pasien rawat inap atau rawat jalan. Jika pasien disetujui untuk untuk rawat jalan, pasien mendaftar di loket pendaftaran pasien. •
•
D. P%0sed(% Pe#$a%s+a# Da# Pe#6al(%a# Be%kas Rekam Meds 1. Pe#$e%&a# enyiapan rekam medis untuk kebutuhan pasien yang berobat baik rawat jalan maupun rawat inap dan menyalurkan rekam medis ke instalasi masing 0 masing. 2. T()(a# +ntuk memudahkan prosedur pendaftaran pasien baru. ". P%0sed(% Pelaksa#aa# a. !embaran rekam medis rawat jalan diterima:diambil dari unit sarana atau gudang dan diletakkan di tempat pendaftaran pasien rawat jalan. b. Berkas rekam medis rawat inap diterima:diambil dari unit sarana atau gudang. c. !embaran dokumen utama disusun menurut urutan assembling. d. Berkas rekam medis yang telah disusun, disimpan pada almari penyimpanan di tempat pendaftaran pasien rawat inap. e. %nstalasi rawat inap yang menggunakan lembaran khusus, maka dokumen khususnya disalurkan terpisah pada instansi tersebut, sedangkan penyatuan lembaran dokumen khusus dengan lembaran utama diberikan oleh petugas instansi rawat inap. E. Pe#7a&a&a# da# Pe#$sa# Rekam Meds Berkas rekam medis rawat jalan dan rawat inap disusun dalam sampul yang bertuliskan rahasia, nomor rekam medis dan nama pasien, serta mencantumkan beberapa data social diantaranya -. lamat pasien /. +mur 1. ara bayar 2. $ata pendukung F0%m(l% da# a%a Pe#$sa# Be%kas Rekam Meds
RM 1 a&a&a# Mas(k Da# Kel(a%
9
Ao. R) Aama ekerjaan lamat endidikan 3erakhir *uku Bangsa dan gama Aama ;eluarga lamat ;eluarga +mur waktu masuk 3anggal masuk 3anggal keluar !ama rawatan $iagnosa utama gejala timbul yang menyebabkan pasien meminta pertolongan medis, berdasarkan laporan yang diucapkan oleh pasien sendiri maupun yang mengantarkannya ;omplikasi $iagnosa tambahan perasi ;eadaan keluar ara keluar Aama dan tanda tangan dokter
RM 1.1 Sea Kema&a#
enyakit atau keadaan langsung yang menyebabkan kematian enyakit0penyakit (Bila ada& yangmenjadi lantaran tersebut. enyakit0penyakit lain yang berarti dan mempengaruhi pula kematian itu tetapi tidak ada hubungan terhadap penyakit0penyakit tersebut dalam %.a.b.c
RM. 2 S(%a& Pe%#6a&aa# Pe%se&()(a# 8Pe%a3a&a#5 Aama asien +mur Jenkel Ao. R) Aama ;eluarga asien +mur lamat 3anda tangan keluarga pasien Aama dan tanda tangan dokter
RM. 2.1 S(%a& Pe%#6a&aa# Pe%se&()(a# 8T#daka# Meds5 Aama asien +mur Jenkel Ao. R) Aama ;eluarga asien +mur lamat 3anda tangan keluarga pasien Aama dan tanda tangan dokter
10
RM. 2.1.1 S(%a& Pe%#6a&aa# Pe%se&()(a# 8A#as&hes5 Aama asien +mur Jenkel Ao. R) Aama ;eluarga asien +mur lamat 3anda tangan keluarga pasien Aama dan tanda tangan dokter
RM. 2.2 S(%a& Pe%#6a&aa# Pe#0laka# Aama asien +mur Jenkel Ao. R) Aama ;eluarga asien +mur lamat 3anda tangan keluarga pasien Aama dan tanda tangan dokter
RM. " Da&a Dasa% Aama +mur Ao.R) 3anggal namnesis
;eluhan utama enyakit sekarang enyakit dahulu enyakit keluarga Riwayat ekerjaan, sosial, ekonomi, kejiwaan dan kebiasaan emeriksan +mum
RM. ' Da&a Dasa% Aama +mur Ao.R) 3anggal
RM. * da# RM.9 Masaalah : Kema)(a# Aama +mur Ao.R) 3anggal )asaalah
11
RM. ; da# RM.< Rekama# Pe#laa# Ke+e%a3a&a# Aama Jenkel +mur lamat ekerjaan 3anggal masuk engkajian erencanaan keperawatan Aama perawat 3anda tangan perawat
RM. < Sam(#$a# da% RM.; &e#&a#$ Rekama# Pe#laa# Ke+e%a3a&a# RM. = Pelaksa#aa# Pe%a3a&a# Keseha&a# Aama Ao. R) +mur 3anggal $ata $iagnosa ;eperawatan Rencana ;eperawatan elaksana 3indakan ;eperawatan #valuasi ;eperawatan 3anda tangan
RM. 1> a&a&a# G%a?k Ta#da !&al Aama $iagnosa +mur Jenis ;elamin Ao.R) 3anggal
RM. 11 Daf&a% Peme%a# /a& Aama $iagnosa +mur Jenis ;elamin Ao.R) 3anggal
RM. 1" Lema%a# K0#s(l&as Aama +mur Ao.R) $okter ;onsulen $ata keperawatan $ata biomedik ;esimpulan ;onsul yang diminta ;onsulen yang diharapkan
12
3anda tangan dokter konsulen
RM. 1' Daf&a% K0#&%0l Aama +mur Ao.R) %nstruksi dokter
F. Pe#(lsa# Sm0l da# Ta#da Kh(s(s
encatatan simbol dan tanda khusus pada rekam medis merupakan sesuatu yang penting dan harus diketahui oleh setiap petugas kesehatan yang terlibat didalam penyelenggaraan rekam medis 3anda bahaya adalah menuliskan dengan jelas tanda bahaya atau peringatan bagi pasien yang alergi terhadap obat (bahan0bahan lain& *imbol adalah tanda atau karakter yang menggambarkan kualitas atau hubungan tertentu
G. A(&0+s Pase# 8Bedah Ma6a&5 asien yang meninggal oleh karena suatu dan lain hal memerlukan autopsi (bedah mayat& dilakukan dibagian kedokteran ;ehakiman Rumah *akit $r.).$jamil padang setelah beberapa prosedur, antara lain utopsi dilakukan atas permintaan keluarga utopsi dilakukan permintaan polisi untuk pembuktian dipersidangan ;edua jenis permintaan tersebut harus dikuatkan dengan penanda tanganan surat persetujuan tindakan oleh ahli waris atau pihak keluarga yang disaksikan oleh pihak ketiga. *etelah didapatkan persetujuan baru dilakukan pemeriksaan jenaCah oleh tim forensik dapun prosedur laporan autopsi adalah mengikuti tata cara : peraturan yang berlaku dibagian ;edokteran ;ehakiman R*+ $r.).$jamil padang. H. Pem(a&a# !s(m ET Re+e%&(m embuatan visum et repertum atas permintaan dari pihak penyidik ditujukan kepada $irektur R*+ itra B). *elanjutnya permintaan tersebut diproses oleh pegawai tata usaha dengan prosedur sebagai berikut )engadakan permintaan tersebut didalam agenda visum *urat permintaan visum diteruskan ke *ub Bagian Rekam )edis untuk di proses lebih lanjut oleh urusan medicolegal
13
etugas urusan medicolegal mencarikan berkas medis di tempat penyimpanan dengan mengikuti prosedur peminjaman rekam medis ermintaan visum rekam medisnya disampaikan kepada $okter yang memeriksa pasien tersebut pertama kali ($okter yang merawat& *etelah formulir visum et repertum diisi (konsep& oleh $okter yang bersangkutan, petugas urusan medicolegal mengambil kembali dan melakukan pengetikan ulang.
I. Pe#$(%(sa# As(%a#s *urat keterangan asuransi sering diperlukan oleh pasien yang mengalami kecelakaan lalu lintas atau pada kasus0kasus tertentu sesuai dengan jenis asuransi yang dimilikinya
P%0sed(% -. *etiap pengurusan surat keterangan $okter dan surat untuk kepentingan asuransi harus dilampirkan surat permohonan tertulis dari pasien: keluarganya atau permintaan tertulis dari instansi yang terkait /. engurusan surat tersebut dibebani biaya sesuai dengan tarif yang berlaku 1. *urat keterangan $okter atau asuransi yang dibuat dicatat dan tembusannya disimpan pada urusan medicolegal *ub Bagian Rekam )edis 2. !amanya pengurusan surat keterangan $okter atau asuransi ditentukan satu minggu sejak permintaan diterima 4. *etiap pengembalian surat tersebut dibuktikan dengan tanda terima 4. Ide#&?kas Ba6 Ba%( Lah% Rekam medis bayi baru lahir, sama halnya dengan rekam medis anak0anak atau orang dewasa. *eorang bayi haruslah dinaggap sebagai individu yang memiliki catatan tersendiri dan disimpan tersendiri terpisah dengan status ibunya. ;arena ini merupakan hal yang penting untuk mengetahui semua keterangan pengenal bayi yang termuat pada berkas rekam medis bayi. erbedaan bayi baru lahir di R*+ 0B) dengan bayi yang dirawat di R*+ 0B) adalah kalau bayi baru lahir di R*+ 0B) diberi
14
tanda seperti memakai gelang nama, cap jempol tangan dan kaki sedangkan bayi yang masuk ke rumah sakit dan dirawat dianggap sebagai pasien baru dan tidak memakai gelang nama, cap jempol tangan dan kaki. $okter yang menolong melahirkan bayi bertanggung jawab untuk mencatat riwayat kelahiran bayi. Riwayat kelahiran yang lengkap, mencangkup $ata sosial meliputi D nomor rekam medis, nama ibu, nama ayah, dokter:bidan yang menolong, tanggal lahir bayi, jam, tanda tangan ibu bayi, orang yang menentukan jenis kelami bayi, dokter:bidan, perawat bersalin dan perawat ruang bayi serta saksi:perawat, dan tanggal identikasi bayi. $ata bayi meliputi warna kulit, berat badan, panjang bayi, cap ibu jari tangan ibu, cap ibu jari kaki kiri bayi, semua jari kaki kanan bayi. •
•
L. P%0sed(% Pe#$emala# Rekam Meds -. Rekam medis pasien yang sudah pulang ( selesai mendapat pelayanan & dikembalikan oleh petugas ruangan kepada petugas 3 Rawat %nap dengan menggunakan buku ekspedisi. /. etugas penerima memeriksa serta mencocokkan kebenaran nomor dan nama pasien dengan buku ekspedisi dan komputer. 1. pengembalian rekam medis paling lambat / E /2 jam terhitung sejak pasien pulang. M. P%0sed(% Asseml#$ da# A#alsa -. *etiap berkas rekam medis rawat inap yang telah kembali pada unit rekam medis diperiksa jumlah lembarannya dan kelengkapan isinya. /. !embaran rekam medis disusun sesuai dengan urutan yang telah ditetapkan. -. !embaran rekam medis yang kosong yang tidak dibutuhkan akan dibuang. /. Berkas rekam medis yang sampulnya sudah rusak akan diganti dengan sampul yang baru. 1. Berkas yang belum lengkap akan dikembalikan pada unit perawatan unit melengkapinya. 2. Berkas yang sudah lengkap dan tersusun akan diserahkan pada petugas koding. N. P%0sed(% Pe#$k0dea# da# I#deks#$ Pe#$k0dea# 8K0d#$5 -. *ebagai buku pegangan disiapkan %$ > volume %, %% dan %%%. /. ;ode yang dicantumkan harus berurutan, dengan diagnosa utama ditulis pada urutan pertama. 1. ;ode diagnosa diketik pada komputer. 2. Bila diagnosa tidak jelas maka pelaksanakan koding ditangguhkan sementara, dan petugas rekam medis mengkonrmasikan kepada dokter yang merawat.
I#de@#$ engisian ;artu %ndeks. -. )enyiapkan kartu indeks. /. )emberikan judul kartu indeks dan nomor penyakit.
15
1.
)asukan data pada kolom indeks.
/. Kea%s+a# Rekam Meds Ss&em Pe#6m+a#a# *istem penyimpanan yang diterapkan di R*+ %3R B) adalah secara sentralisasi yaitu penyimpanan rekam medis seorang pasien dalam satu kesatuan baik catatan kunjungan poliklinik maupun catatan selama seorang pasien dirawat. +ntuk status rawat jalan penyimpanan dilakukan dengan menggunakan sistem komputerisasi. $i R*+ itra B) lling menggunakan sistem Aomor langsung (*traigh Aumeric&, penyimpanan rekam medis pasien rawat inap dalam rak penyimpanan secara berturut sesuai dengan urutan nomornya. )isalkan keempat rekam medis berikut ini akan disimpan berurutan dalam satu rak, yaitu 7/ /1 77, 7/ /1 7-, 7/ /1 7/, 7/ /1 71. $engan demikian sangatlah mudah mengambil 47 rekam medis dengan nomor yang berurutan dari rak pada waktu diminta untuk keperluan pendidikan. *atu hal yang paling menguntungkan dari sistem ini adalah mudahnya melatih petugas0petugas yang harus melaksanakan pekerjaan penyimpanan tersebut. dapun kelemahan dari sistem ini adalah pada saat penyimpanan rekam medis petugas harus memperhatikan seluru angka nomor sehingga mudah terjadi kekeliruan menyimpan. P. Ta&a a%a Pe#$amla# Kemal Rekam Meds Pe#$emala# Rekam Meds ;etentuan pokok yang harus ditaati di tempat penyimpanan D -. 3idak satupun rekam medis boleh dikeluarakan dari ruang rekam medis tanpa tanda keluar: kartu permintaan. eraturan tidak hanya berlaku pada petugas diluar rekam medis, tapi juga berlaku untuk petugas rekam medis sendiri. -. Bagi petugas yang meminjam rekam medis harus mengembalikan tepat waktu, dan rekam medis yang digunakan untuk pelayanan pasien harus dikembalikan tepat setelah pelayanan dan harus telah disimpan pada rak kembali, sehingga dalam keadaan darurat staf rumah sakit dapat mencari informasi yang dibutuhkan. /. Rekam medis tidak dibenarkan diambil dari rumah sakit, kecuali untuk permintaan pengadilan.
;etentuan $an rosedur enyimpanan -. ada saat rekam medis kembali, petugas harus mensortir rekam medis berdasarkan nomor rekam medis, ini bertujuan memudahkan petugas untuk menyimpan kembali rekam medis. /.
16
memperbaiki untuk mencegah rusak atau hilangnya lembaran G lembaran yang diperlukan. 2. engamatan terhadap penyimpanan dilakukan secara periodik untuk menelusuri adanya salah penyimpanan. 4. etugasFrekam medis harus memelihara kerapian dan keteraturan rak G rak penyimpanan yang menjadi tanggung jawabnya. . Pemsaha# Be%kas N0# Ak&f emisahan berkas non aktif adalah suatu proses kegiatan pengurangan berkas dari rak penyimpanan dengan cara memindahkan berkas non aktif dari rak penyimpanan aktif pada rak penyimpanan non aktif yang bertujuan untuk jumlah berkas dari rak penyimpanan berkas. *tatus pasien sebelum gempa /779 dinyatakan tidak bisa digunakan lagi untuk itu status pasien yang non aktif belum ada.
BAB I! KERAHASIAAN DAN KEBI4AKAN REKAM MEDIS
17
A. Pema#faa&a# Rekam Meds eminjaman rekam medis D •
•
•
eminjaman rekam medis untuk keperluan membuat makalah, riset dan lain G lain oleh seorang dokter atau tanaga kesehatan lainnya sebaiknya dikerjakan diruang rekam medis. )ahasiswa kedokteran dapat meminjam rekam medis jika dapat menunjuk surat pengantar dari dokter ruangan. $alam hal pasien mendapat perawatan lanjutan dirumah sakit : instansi lain, berkas rekam medis tidak boleh dikirimkan akan tetapi cukup diberikan resume akhir pelayanan.
B. Pe%se&()(a# Rekam Meds I#f0%med 0#se#& ersetujuan 3indakan )edis adalah persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarganya atas dasar informasi dan penjelasan mengenai tindakan medik dan penjelasan mengenai tindakan medik yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut.
