REKAM MEDIS April 07, 2017
A. Rekam Medis
1. Pengertian Rekam Medis a.
Rekam Medis diartikan sebagai keterangan baik yang tertulis maupun yang terekam tentang identitas, anamnesa, pemeriksaan fisik, laboraturium, diagnosa serta gejala, pelayanan dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat
jalan maupun yang mendapatkan pelayanan pelayanan gawat darurat. !ep"es R#, 200$% b. &esuai &esuai dengan dengan penjela penjelasan san pasal pasal '$ ayat ayat 1% (( )o. 2* +aun aun 200' 200' tentan tentang g prakti praktik k kedokt kedoktera eran n disebu disebutka tkan n bawa bawa yang yang dimaksu dimaksud d dengan dengan rekam rekam medis medis adala adala berkas berkas yang yang berisikan -atatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan -.
dan pelayanan lain yang tela diberikan kepada pasien. !alam artian sederana rekam medis anya merupakan -atatan dan dokumen yang berisi tentang tentang kondisi kondisi keadaan keadaan pasien, pasien, tetapi jika dikaji lebi mendalam rekam medis mempunyai mempunyai makna yang lebi kompleks tidak anya -atatan biasa, karena didalam -atatan tersebut suda ter-emin segala informasi menyangkut pasien yang akan dijadikan dasar didalam menentukan tindakan lebi lanjut dalam upaya pelayanan maupun tindakan medis lainnya yang diberikan kepada seorang pasien yang datang ke ruma sakit. !ep"es R#, 200
%$2. +ujuan Rekam Medis a. +ujuan rekam medis +ujuan rekam medis adala menunjang ter-apainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan keseatan di ruma sakit. +anpa +anpa didukung suatu sistem sis tem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, tidak akan ter-ipta tertib administrasi merupakan sala satu faktor yang menentukan dalam upaya keseatan di ruma sakit. !ep"es R#, 200$% . "egunaan Rekam Medis "egunaan rekam medis dapat diliat dari beberapa aspek antara lain/ a. Aspek Administrasi !idalam berkas rekam medis mempunyai mempunyai nilai administrasi, administrasi, karena isinya isinya menyangkut menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan paramedis dalam men-apai tujuan pelayanan keseatan. &eiring dengan perkembangan ilmu pengetauan dan teknologi kususnya dalam bidang teknologi teknologi informasi yang suda memasuki bidang keseatan, maka enggunanny enggunannyaa dalam rekam medis saat ini sangat diperlukan diperlukan karena karena kita meliat proses pengobatan pengobatan dan tindakan tindakan
yang diberikan atas diri seorang pasien dapat diakses se-ara langsung ole bagian yang berwenang atas pemeriksaan tersebut. "emudian pengolaan data data medis se-ara komputerisasi juga akan memudakan semua piak yang berwenang dalam al ini petugas administrasi di suatu instansi pelayanan keseatan dapat segera mengetaui rin-ian biaya yang arus dikeluarkan ole pasian selama pasien menjalani pengobatan di ruma sakit. b. Aspek Medis &uatu berkas rekam medis mempunyai nilai medis, karena -atatan tersebut digunakan sebagai dasar untuk meren-anakan pengobatan atau perawatan yang diberikan kepada pasien dan dalam rangka mempertaankan serta meningkatkan mutu pelayanan melalui kegiatan audit medis, manajemen resiko klinis serta keamanan keselamatan pasien dan kendali biaya. -. Aspek ukum &uatu berkas rekam medis mempunyai nilai ukum, karena isinya menyangkut masala adanya adanya jamina jaminan n kepasti kepastian an ukum ukum atas dasar dasar keadil keadilan, an, dalam dalam rangka rangka usaa usaa menegak menegakkan kan ukum serta penyediaan baan sebagai tanda bukti untuk menegakan keadilan, rekam medis adala milik dokter dan ruma sakit sedangkan isinya yang terdiri dari identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang tela diberikan kepada pasien adala adala sebagai sebagai inform informasi asi yang yang dapat dapat dimilik dimilikii ole ole pasien pasien sesuai sesuai dengan dengan peratu peraturan ran dan perundang undangan yang berlaku (( Praktik "edokteran R# )o.2* +aun +aun 200' Pasal '$ ayat 1%. d. Aspek "euangan &uatu berkas rekam medis mempunyai mempunyai nilai uang, karena isinya mengandung mengandung data atau informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek keuangan. "aitannya rekam medis dengan aspek keuangan sangat erat sekali dalam al pengobatan, terapi serta tindakan tindakan apa saja yang diberikan kepada seorang pasien selama menjalani perawatan di ruma sakit, ole karena itu penggunaa penggunaan n sistem teknologi teknologi komputer komputer dalam proses penyelenggara penyelenggaraan an rekam medis diarapkan dapat diterapkan pada setiap instansi pelayanan keseatan. e. Aspek Penelitian &uatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian karena isinya menyangkut data dan dan info inform rmas asii yang ang dapa dapatt dipe diperg rgun unak akan an seba sebaga gaii aspe aspek k pend penduk ukun ung g pene peneli liti tian an dan dan pengembangan ilmu pengetauan di bidang keseatan. f. Aspek Pendidikan &uatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya menyangkut data atau inform informasi asi tentang tentang perkem perkemban bangan gan krono kronolog logis is dan kegiata kegiatan n pelaya pelayanan nan medis medis yang yang diberikan diberikan kepada pasien, pasien, informasi informasi tersebut tersebut dapat dipergunakan dipergunakan sebagai baan atau refrensi refrensi di bidang profesi pendidikan keseatan. g. Aspek !okumentasi
&uatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya menyangkut sumber ingatan yang arus di dokumentasikan dan dipakai sebagai baan pertanggung jawaban dan laporan ruma sakit. Perkembangan ilmu pengetauan dan teknologi informasi dapat diaplikasikan penerapannya didalam penyelenggaraan dan pengelolaan rekam medis yang -ukup efektif dan efisien. Pendokumentasian data medis seorang pasien dapat dilaksanakan dengan muda dan efektif sesuai aturan serta prosedur yang tela ditetapkan. !ep"es R#, 200$% !engan meliat dari beberapa aspek tersebut diatas, rekam medis mempunyai kegunaan yang sangat luas, karena tidak anya menyangkut antara pasien dengan pemberi pelayanan keseatan saja. "egunaan rekam medis se-ara umum adala / 1. &ebagai alat komunikasi antara dokter atau tenaga ali lainnya yang ikut ambil bagian dalam proses pemberi pelayanan, pengobatan, dan perawatan kepada pasien. 2. &ebagai dasar untuk meren-anakan pengobatan atau perawatan yang arus diberikan kepada seorang pasien. . &ebagai bukti tertulis maupun terekam atas segala tindakan pelayanan, pengobatan dan perkembangan penyakit selama pasien berkunjung dirawat di ruma sakit '. &ebagai baan yang berguna untuk analisa, penelitian, dan e3aluasi teradap kualitas pelayanan yang tela diberikan kepada pasien. 4. Melindungi kepentigan ukum bagi pasien, ruma sakit maupun dokter dan tenaga keseatan lainnya. $. Menyediakan data data kusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian dan pendidikan. 7. &ebagai dasar dalam peritungan biaya pembayaran pelayanan medis yang diterima ole pasien. 5. Menjadi sumber ingatan yang arus di dokumentasikan, serta sebagai baan pertanggung jawaban dan laporan. !ep"es R#, 200$% B. Sistem Penyelenggaraan Rekam Medis &istem penyelenggaraan rekam medis meliputi/ sistem penamaan, sistem penomoran, sistem penyimpanan, sistem penjajaran, sistem retansi dan pemusnaan !epkes R#, 1**7%. 1. &istem Penamaan a. )ama orang #ndonesia 1% )ama orang #ndonesia yang mempunyai nama keluarga, diindeks menurut kata akir nama keluarga% sebagai kata pengenal diikuti tanda koma, baru kemudian namanya sendiri. 6onto / &uwito Mangunkusastro &uwito !ipokusumo !iindeks / Mangunkusastro, &uwito !ipokusumo, &uwito 2% )ama orang #ndonesia yang majemuk.
6onto
/ &olopo uwono uwono bukan nama keluarga% !iindeks/ &olopo uwono % )ama orang #ndonesia yang mempunyai suku, marga, diindeks menurut nama suku dan
marga tersebut. 6onto/ andam araap Arnold Mononutu !irk Palekaelu !iindeks/ araap, andam Mononutu, Arnold Palekaelu, !irk '% )ama nama wanita. a% )ama wanita yang menggunakan nama ayanya diindeks dengan nama ayanya. 6onto / Anna Mato3ani eny Pusponegoro !iindeks / Mato3ani, Anna Pusponegoro, eny b% 8anita yang suda bersuami diindeks dengan nama suaminya. 6onto / Amina &utrisno !iindeks / &utrisno, Amina Aturan ini berlaku pula bagi janda yang masi menggunakan nama almarum suaminya. 9ila yang bersangkutan bersuami lagi, nama suami yang baru sebagai nama pengenal pertama. (ntuk membedakan anatara wanita yang belum bersuami dengan wanita yang suda bersuami, dibelakang nama dituliskan )n.)y dalam tanda kurung. 6onto/ )y. "artini &ukarno )n. &utia binti Muaji !iindeks / &ukarno, "artini )y% Muaji, &utia binti )n% 4% )ama bayi. 9ila terjadi seorang bayi yang baru lair ingga saat pulang belum mempunyai nama maka penulisannya adala "artono. 9ayi binti )n bila bayi lair wanita dan orang tua beragama islam. Ritonga, bayi, bila bayi lair laki : laki dan orang tua beragama "risten. $% Petunjuk silang Penunjuk silang iala alat penunjuk dari indeks yang tidak dipergunakan kepada indeks yang dipakai dengan indeks lainnya yang juga dipakai. Penunjukan silang ada 2 ma-am yaitu penunjukan langsung dan tidak langsung. Penunjukan silang langsung adala penunjukan tentang seseorang yang memiliki lebi dari satu nama atau dokumen yang mengandung lebi dari satu masala. (ntuk penunjuk langsung digunakan kata ;liat< atau tanda ;=< aliassamaran ditujukan nama yang sebenarnya. 6onto / (nyil alias &umiati !iindeks / &umiati liat (nyil atau &umiati = (nyil b. )ama orang >ropa )ama keluarga orang eropa terletak dibagian akir dari nama tersebut. 6onto/ Robert "ennedy
Albert 3an der Molen .?. @an Mook !iindeks
-.
/ "ennedy, Robert Molen, Albert 3an der @an Mook, .? )ama orang Arab 6onto / Akmad Albar Moammad bin oBali !iindeks
/ Albar, Akmad oBali, Moammad bin
d. )ama #ndia, ?epang, dan +ailand 6onto / Maatma andi &aburo "abayasi 6aroom Rataranatsin !iindeks / andi, Maatma "abayasi, &aburo Rataranatsin, 6aroom
e.
)ama orang 6ina, "orea, @ietnam )ama keluarga terletak dibagian paling depan, seingga -ara penulisan "eturunan, se%
tidak mengalami perubaan. 6onto / +an Po uan "im #ll &ung +ran @an !ang !iindeks / +an Po uan "im #ll &ung +ran @an !ang "adang kadang kita jumpai nama 6ina yang digabungkan dengan nama >ropa. 6onto / Robert Ciem &yl3ia +an !iindeks / Ciem, Robert +an, &yl3ia )ama nama orang su-i dan aji menjadi bagian dari nama. 6onto / &anta 6laus &anto ?osep D=. &uarjo aji Amir Makmud !iindeks / 6laus, &anta ?osep, &anto &uarjo, D= Makmud, aji Amir f. elar:gelar 1% elar bangsawan adala merupakan bagian dari indeks seperti nama su-i babtis atau aji 6onto/ RA "artini +euku (mar Andi Cala &ir &tanford Rafles !iindeks / "artini, RA (mar, +euku Cala, Andi Rafles, sir &tanford elar:gelar yang dipakai di &umatra 9arat bukan gelar 6onto / &yamsudin &utan 9endaaro Rusli !atuk +umenggung !iindeks / &yamsudin &utan 9endaaro Rusli !atuk +umenggung 2% elar keserjanaan seperti !R, !r, & dsb, bukan bagian dalam mengindeks gelar gelar kesarjanan tersebut ditempatkan dibelakang nama dalam tanda kurung. 6onto / &umarno )otonegoro, &. "R+. &umantri Partokusumo, M&!iindeks / )otonegoro, &umarno &% Partokusumo, "R+. &umantri M&-% % Pangkat dan jabatan tidak termasuk gelar, jika al tersebut benar benar diperlukan dapat diindeks sebagai berikut / 6onto / Mayor &utopo "usumo ubernur Ali &adikin !iindeks / "usumo, &utopo Mayor%
Ali &adikin ubernur% 2. &istem Penomoran ?enis sistem penomoran berdasarkan pen-atatan yang digunakan saat ini ada tiga jenis / a. Serial Numbering System !engan sistem ini pasien mendapat nomor setiap kali kunjungan ke ruma sakit. 6ontonya jika pasien berkunjung lima kali, maka akan mendapat nomor yang berbeda sebanyak lima. Penyimpanan rekam medis sesuai dengan nomor yang diperole. !ep"es R#, 200$% "elebian / 1% Pelayanan lebi -epat karena tidak perlu men-ari rekam medis lama untuk kunjungan ulang%. 2% Retensi dilakukan dengan muda karena adanya sistem ini diasumsikan bawa nomor ke-il menunjukan makin tua rekam medisnya. % Rak penyimpanan berisi dengan konstan. "ekurangan / 1% +idak dapat diketaui se-ara -epat gambaran lengkap mengenai riwayat penyakit dan pengobatan seorang pasien. 2% &ulit dan membutukan waktu lama dalam men-ari dokumen rekam medis milik pasien yang bersangkutan. b. Unit Numbering System &istem ini memberikan satu nomor untuk satu pasien seingga apabila pasien itu berkali kali ke ruma sakit nomornya tetap satu yaitu nomor yang didapatkan saat pasien tersebut petama kali mendaftar, nomor ini digunakan baik untuk rekam medis rawat inap, rawat jalan, maupun darurat. ?adi rekam medis pasien ini tersimpan dalam satu berkas. !ep"es R#, 200$% "elebian / 1% !apat diketaui se-ara -epat gambaran lengkap mengenai riwayat penyakit dan pengobatan seorang pasien. 2% Mengilangkan kerepotan men-ari atau mengumpulkan rekam medis yang terpisa dalam nomor seri. % Mengilangkan kerepotan dalam mengambil rekam medis lama untuk disimpan ke nomor baru dalam sistem seri unit. "ekurangan / 1% Rekam medis akan menjadi tebal seingga di rak penyimpanan arus disediakan ruang kosong minimal dua pulu lima persen. 2% 9ertambanya rekam medis menjadi banyak jilid % Retensi dilakukan dengan memili satu persatu dari rekam medis. -. Serial Numbering System &istem penomoran ini merupakan perpaduan antara sistem unit dan sistem seri. &etiap pasien yang berkunjung ke ruma sakit diberikan nomor baru tetapi setela diunit rekam medis filing%, nomor rekam medis yang dulu digabungkan dan disimpan dibawa nomor
yang paling baru. Apabila satu rekam medis lama diambil dan dipindakan tempatnya ke nomor yang baru, tempat yang lama arus diberi petunjuk (out guide) yang menunjukan kemana rekam medis tersebut dipindakan. !ep"es R#, 200$% "elebian / 1% Pelayanan dilakukan lebi -epat karena tidak perlu men-ari rekam medis yang lama untuk kunjungan ulang%. 2% !apat diketaui gambaran lengkap mengenai riwayat penyakit dan pengobatan seorang pasien rekam medis berkesinambungan%. % Muda dalam retensi karena apabila rekam medis yang tunggal dalam tempatnya dalam jangka waktu tertentu, digolongkan sebagai rekam medis tidak aktif. "ekurangan / 1% Petugas arus menyatukan rekam medis yang baru dengan yang lama. 2% Apabila prosentase kunjungan ulang banyak, maka akan terjadi kekosongan pada bagian bagian tertentu dari rak penyimpanan. Menurut &ofari 1**5% ada tiga sistem pemberian nomor pasien (Administration Numbering System) yaitu /
1. Pemberian )omor &e-ara &eri (Serial Numbering System) Merupakan suatu sistem penomoran dimana setiap pasien yang berkunjung di Puskesmas atau sarana pelayanan keseatan akan mendapatkan nomor baru. "eutungan menggunakan sistem ini / a. Petugas rekam medis lebi muda dalam memberikan nomor kepada pasien b. Petugas rekam medis lebi -epat dalam memberi pelayanan kepada pasien "erugian menggunakan sistem ini / a.
Membutukan waktu lama dalam pen-arian dokumen rekam medis lama, karena satu pasien
dapat memperole lebi dari satu nomor b. #nformasi pelayanan klinik menjadi tidak berkesinambungan 2. Pemberian )omor &e-ara (nit (Unit Numbering System) &uatu sistem penomoran dimana sistem ini memberikan satu nomor kepada pasien rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat. &etiap pasien yang berkunjung mendapatkan satu nomor pada saat pertama kali pasien datang ke Puskesmas dan digunakan selamanya pada kunjungan berikutnya. &istem penomoran unit dibagi menjadi dua, yaitu / a. Social Security Numbering Social Security Numbering yaitu penomoran yang berubungan dengan lingkungannya dan anya di amerika serikat dan efektif pada 3eteran administration ospital. "euntungannya adala dapat dibedakan menjadi pasien lainnya. b. Family Numbering Family Numbering yaitu penomoran yang berubungan dengan keluarga satu nomor dengan satu keluarga%. 9iasanya dilaksanakan di Puskesmas. +erdiri dari sepasang digit tambaan yang ditempatkan setiap keluarga. "euntungan dari sistem ini adala semua informasi pada suatu keluarga terkumpul. "euntungan dengan menggunakan sistem family numbering yaitu / 1% #nformasi klinis dapat berkesinambungan "arena semua data dan informasi mengenai pasien dan pelayanan berada dalam satu folder 2% &etiap pasien anya mempunyai satu kartu berobat yang digunakan ole seluru keluarga pada sarana pelayanan Puskesmas "erugian dengan menggunakan sistem ini yaitu pelayanan pasien kunjungan ulang memerlukan waktu yang -ukup lama. . Pemberian )omor &e-ara &eri (nit (Serial Unit Numbering Sistem) Pemberian nomor dengan -ara ini menggabungkan sistem seri dan unit. !imana setiap pasien datang berkunjung ke Puskesmas diberikan nomor baru tetapi dokumen rekam medis terdaulu digabungkan dan disimpan jadi satu dibawa nomor yang baru. "ekurangan dengan menggunakan sistem ini / Petugas menjadi lebi sibuk setela selesai pelayanan dan informasi yang diberikan kepada pasien tidak berkesinambungan.
"elebian menggunakan sistem ini / a. Pelayanan menjadi lebi -epat karena tidak memili pasien baru atau pasien lama, semua pasien yang datang dianggap pasien baru. b. +idak perlu men-ari dokumen rekam medis. &ofari, 1**5% . &istem Penyimpanan !okumen Rekam Medis !itinjau dari perpustakaan atau penyatuan dokumen rekam medis, maka -ara penyimpanan dibagi menjadi dua -ara, yaitu/ a. &entralisasi &entralisasi diartikan penyimpanan rekam medis seorang pasien dalam satu kesatuan baik -atatan -atatan kunjungan poliklinik maupun -atatan -atatan selama seorang pasien
1% 2% % '% 4% 1% 2% b.
dirawat. !ep"es R#, 200$% "elebian/ Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliaraan dan penyimpanan berkas rekam medis Mengurangi jumla biaya yang dipergunakan untukperalatan dan ruangan +ata kerja dan peraturan mengenai kegiatan pen-atatan medis muda distandarisasikan Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan Muda untuk menerapkan sistem unit record "ekurangan/ Petugas menjadi lebi sibuk karena menangani unit rawat jalan dan unit rawat inap +empat penerimaan pasien arus bertugas 2' jam !esentralisasi 6ara desentralisasi terjadi pemisaan antara rekam medis poliklinik dengan rekam medis penderita dirawat. 9erkas rekam medis rawat jalan dan rawat inap disimpan di tempat
penyimpanan yang terpisa. !ep"es R#, 200$% "elebian/ 1% >fisiensi waktu seingga pasien mendapat pelayanan lebi -epat 2% 9eban kerja yang dilaksanakan petugas lebi ringan "ekurangan/ 1% +erjadi duplikasi dalam pembuatan rekam medis, yaitu data dan informasi pelayanan pada satu pasien dapat tersimpan lebi dari satu folder 2% 9iaya yang diperlukan untuk peralatan dan ruangan lebi banyak '. &istem Penjajaran !okumen Rekam Medis !okumen rekam medis yang disimpan kedalam rak penyimpanan tidak ditumpuk melainkan disusun berdiri sejajar satu dengan yang lainnya. Penjajaran dokumen rekam medis mengikuti urutan nomer rekam medis dengan -ara yaitu/ a. Straight Numerical Filing &)D% &istem penjajaran dengan nomor langsung yaitu suatu sistem penyimpanan dokumen rekam medis dengan menjajarkan folder dokumen rekam medis berdasarkan urutan langsung nomor rekam medisnya pada rak penyimpanan. Misalnya keempat rekam medis berikut ini akan disimpan berurutan dalam satu rak yaitu/ 6onto/ '$:40:2 '$:40:2' '$:40:24 "elebian/
1%
9ila akan sekaligus mengambil lima pulu bua rekam medis dengan nomor rekam medis yang berurutan dari rak untuk keperluan pendidikan, penelitian, atau untuk di:inaktifkan akan
2%
sangat muda. Muda melati petugas petugas yang arus melaksanakan pekerjaan penyimpanan dokumen rekam medis tersebut.
1%
"ekurangan/ Petugas arus memperatikan angka nomor rekam medis seingga muda terjadi kekeliruan penyimpanan. Makin besar angka yang diperatikan, makin besar kemungkinan membuat kesalaan. al yang menyebabkan kesalaan tersebut adala tertukarnya urutan
2%
nomor. +erjadinya konsentrasi dokumen rekam medis pada rak penyimpanan untuk nomor besar, yaitu rekam medis dengan nomor terbaru, seingga beberapa petugas yang bekerja bersamaan
%
akan berdesak desakan di satu tempat Pengawasan kerapian penyimpanan sangat sukar dilaksanakan karena tidak mungkin memberikan tugas bagi seorang staf untuk bertanggung jawab pada rak rak penyimpanan.
!ep"es R#, 200$% b. Terminal Digit Filing +!D% &istem penjajaran dengan sistem angka akir atau +!D yaitu suatu sistem penyimpanan data rekam medis dengan menjajarkan folder dokumen rekam medis berdasarkan urutan
1%
nomor rekam medis pada dua angka kelompok akir. '5 12 0$ Angka "etiga Angka "edua Angka Pertama (Tertiary Digit) (Secondary Digit) (Primary Digit) 6onto/ &eksi 02 &eksi 2$ &eksi 0 :0':02 *5:04:2$ *5:**:0 '7:42:02 **:04:2$ **:**:0 "elebian/ Penambaan jumla dokumen rekam medis selalu tersebar se-ara merata ke seratus
2%
kelompok (section) di dalam rak penyimpanan. Petugas petugas peyimpanan tidak akan terpaksa berdesak desakan di satu tempat
% '%
dimana rekam medis arus disimpan di rak. Petugas petugas dapat diserai tanggung jawab untuk sejumla section tertentu Pekerjaan akan terbagi rata mengingat setiap petugas rata rata mengerjakan jumla dokumen rekam medis yang ampir sama setiap arinya untuk setiap bagian
4%
Rekam medis yang tidak aktif dapat diambil dari rak penyimpanan dari setiap se-tion, pada saat ditambanya rekam medis baru di bagian tersebut
%$?umla rekam medis untuk tiap:tiap se-tion terkontrol dan bisa diindarkan timbulnya rak: rak kosong
7%
!engan terkontrolnya jumla rekam medis, membantu memudakan peren-anaan peralatan penyimpanan jumla rak%
5%
"ekeliruan penyimpanan misfile% dapat di-ega, karena petugas penyimpanan anya memperatikan dua angka saja dalam memasukkan rekam medis ke dalam rak, seingga jarang terjadi kekeliruan memba-a angka !ep"es, 200
%$ "ekurangan/ 1%
Catian dan bimbingan bagi petugas penyimpanan dalam sistem angka akir mungkin lebi
2%
lama dibandingkan latian menggunakan sistem nomor la ngsung. Membutuakan biaya awal lebi besar karena arus menyiapkan rak penyimpanan terlebi daulu.
-. iddle Digit Filing M!D% &istem penjajaran dengan sistem angka terakir yang sistem penyimpanan data rekam medisnya dengan menjajarkan folder dan rekam medis berdasarkan urutan rekam medis pada dua angka kelompok tenga. 6onto/
45:45:*7 45:75:** 4*:75:00 4*:75:01
"elebian/ 1% 2%
Memudakan pengambilan seratus bua rekam medis yang nomornya berurutan. Penggantian dari sistem nomor langsung ke sistem angka tenga lebi muda daripada
penggantian sistem nomor langsung ke sistem nomor akir. % "elompok seratus bua rekam medis yang nomornya berurutan pada sistem nomor langsung adala sama persis dengan kelompok seratus bua rekam medis untuk sistem angka tenga. "ekurangan/ 1% 2%
Petugas baru memerlukan latian dan bimbingan yang lebi lama. +erjadi rak:rak lowong pada beberapa section apabila rekam medis dialikan ke tempat
penyimpanan tidak aktif. % &istem sistem tenga tidak dapat dipergunakan dengan baik untuk nomor yang lebi lengkap. !ep"es R#, 200$% 4. &istem Retensi dan )ilai una a. Retensi Retensi adala suatu kegiatan memisakan antara dokumen rekam medis yang masi aktif dengan dokumen rekam medis yang dinyatakan non aktif atau inaktif. !ep"es R#, 200$% +ujuan penyusutan arsip atau retensi/ 1% Mengurangi jumla arsip rekam medis yang semakin bertamba. 2% Menyiapkan fasilitas yang -ukup untuk tersedianya tempat dokumen rekam medis yang baru. % +etap menjaga kualitas pelayanan dengan memper-epat menyiapkan dokumen rekam medis bila sewaktu waktu dibutukan. '% Menyelamatkan rekam medis yang bernilai guna tinggi serta mengurangi yang tidak bernilai guna nilai guna renda atau nilai gunanya tela menurun. !epkes R#, 200$%. +ata -ara retensi /
1%
Memindakan berkas rekam medis inaktif dari rak file aktif ke rak file inaktif dengan -ara
memila pada rak file penyimpanan sesuai dengan taun kunjungan. 2% emi!rofilmisasi berkas rekam medis inaktif sesuai ketentuan yang berlaku. % Memusnakan berkas rekam medis yang tela mi!rofilm dengan -ara tertentu sesuai ketentuan yang berlaku. '% !engan melakukan scanner pada berkas rekam medis. !epkes R#, 200$%. &ala satu elemen yang diperlukan dalam retensi atau penyusutan rekam medis adala jadwal retensi rekam medis. ?adwal retensi rekam medis merupakan daftar yang berisikan daftar formulir rekam medis yang akan disimpan dan jangka waktu penyimpanannya sesuai dengan kegunaannya yang wajib dimiliki ole setiap badan pemerinta sebagai pedoman dalam penyusutan berkas rekam medis. Penentun jangka waktu penyimpanan berkas rekam medis ditentukan atas dasar nilai kegunaan tiap:tiap berkas rekam medis. (ntuk menjaga objektifitas dalam menentukan nilai kegunaan tersebut, sebaiknya jadwal retensi rekam medis disusun ole suatu kepanitian yang terdiri dari unsur komite rekam medis dan unit rekam medis yang benar:benar memaami rekam medis, fungsi dan nilai rekam medis. Ran-angan jadwal retensi rekam medis yang merupakan asil kerja panitia tersebut perlu mendapat persetujuan !irektur ruma sakit terlebi daulu sebelum dijadikan pedoman resmi jadwal retensi rekam medis yang akan berlaku di Ruma &akit. !engan prosedur diatas kemungkinan penyalagunaan dalam pemusnaan berkas rekam medis dapat diindarkan. &etiap ada perubaan jadwal retensi rekam medis arus menempu prosedur sama seperti penyusunan jadwal retensi rekam medis !epkes R#, 200$%. $. &istem Pemusnaan Pemusnaan adala suatu proses kegiatan pengan-uran se-ara fisik arsip rekam medis yang tela berakir fungsi dan nilai gunanya. Pengan-uran arus dilakukan se-ara total dengan -ara membakar abis, men-a-a atau daur ulang seingga tidak dapat lagi dikenal lagi isi maupun bentuknya. &ebagai media penyimpanan dapat menggunakan scanner dan mi!rofilm sesuai dengan ketentuan yang perna ditetapkan. !epkes R#, 200$%. a. 1%
"etentuan pemusnaan berkas rekam medis / !ibentuk tim pemusna berkas rekam medis dengan urat keputusan direktur yang beranggotakan
sekurang:kurangnya
dari/
ketatausaaan
administrasi%,
unit
penyelenggarakan rekam medis, unit pelayanan rawat jalan dan rawat inap dan komite medik. 2% Dormulir rekam medis mempunyai nilai guna tertentu tidak dimusnakan tetapi disimpan dalam jangka waktu tertentu sesuai dengan ketentuan yang berlaku. % Membuat pertelaan arsip bagi berkas rekam medis aktif yang tela dinilai.
'% !aftar pertelaan berkas rekam medis yang akan dimusnakan ole tim pemusna, dilaporkan kepada direktur ruma sakit dan direktur jendral pelayanan medik departemen keseatan R#. 4% 9erita a-ara pelaksanaan pemusnaan dikirim kepada pemilik ruma sakit dan kepada !irektur ?endral Pelayanan Medik !epartemen "eseatan R#.
b. +ata 6ara Pemusnaan 1% Pembentukan +im Pemusna dari unsur Rekam Medis dan +ata (saa dengan &" !irektur R& 2% +im pembuat pertelaan -% Pelaksanaan pemusnaan / 1% !ibakar / a%. menggunakan in-enerator b%. dibakar biasa 2%. !i-a-a, dibuat bubur %. Piak ke ### disaksikan +im Pemusna d% +im Pemusna membuat 9erita A-ara Pemusnaan yang ditandatangani "etua dan &ekretaris dan diketaui !irektur Ruma &akit 9erita A-ara Pemusnaan RM, yang asli disimpan di Ruma &akit, lembar ke 2 dikirim kepada pemilik R& R&, @ertikal kepada !irjen. Pelayanan Medik% e%
"usus untuk arsip Rekam Medis yang suda rusaktidak terba-a dapat langsung
dimusnakan dengan terlebi daulu membuat pernyataan diatas kertas segel ole !irektur Ruma &akit.
C. Alur Prosedur Pendaftaran Pasien 1. Prosedur Penerimaan Pasien Rawat ?alan +ata-ara penerimaan pasien yang akan berobat ke poliklinik ataupun yang akan dirawat
adala sebagian dari sistem prosedur pelayanan ruma sakit. !apat dikatakan bawa disinila pelayaan pertama kali yang diterima ole seorang pasien saat tiba diruma sakit, maka tidakla berlebian bila dikatakan bawa di dalam tata-ara penerimaan inila seorang pasien mendapatkan kesan baik ataupun tidak baik dari pelayanan suatu ruma sakit. +ata-ara melayani pasien dapat dinilai baik bilamana dilaksanakan ole petugas dengan sikap yang rama, sopan, tertib dan penu tanggung jawab. !epkes R#, 200$%. a. Pasien 9aru &etiap pasien baru diterima di tempat penerimaan pasien dan akan diwawan-arai ole petugas guna mendapatkan data identitas yang akan diisikan pada formulir ringkasan riwayat klinik. &etiap pasien baru akan memperole nomor pasien yang akan digunakan sebagai kartu pengenal, yang arus dibawa pada setap kunjungan berikutnya ke ruma sakit yang
1% 2% % '% 4% $% 7% 5% *%
sama, baik sebagai pasien berobat jalan maupun sebagai pasien rawat inap. !ata pada ringkasan riwayat klinik diantaranya berisi/ !okter Penanggung ?awab Poliklinik )omor Pasien Alamat Cengkap +empat +anggal Cair (mur ?enis "elamin &tatus "eluarga Agama Pekerjaan Dormulir rekam medis rawat jalan/
1% Cembaran (mum 2% "artu Pasien % #dentitas Pasien '% Ringkasan Riwayat Pasien Rawat ?alan 4% 6atatan Poliklinik $% Cembar "onsultasi 7% asil Pemeriksaan Penunjang 5% "nformed #onsent *% Cembaran &pesifik 10% Cembaran "usus/ a% >3aluasi &osial b% >3aluasi Psikolog -% !ata !asar Medis d% !ata !asar Nurse atau "eperawatan e% 6atatan Canjutan Medis f% &alinan Resep g% 6atatan Canjutan "eperawatan
% 9uku Register i% "artu #ndeks (tama Pasien Ringkasan riwayat klinik ini juga dipakai sebagai dasar pembuatan "#(P. Pasien baru dengan berkas rekam medisnya akan dikirim ke poliklinik sesuai dengan yang dikeendaki pasien. &etela mendapatkan pelayanan yang -ukup dari poliklinik, ada beberapa kemungkinan dari setiap pasien/ 1% 2%
Pasien bole langsung pulang. Pasien diberi slip perjanjian ole petugas poliklinik untuk datang kembali pada ari dan tanggal yang tela ditetapkan. "epada pasien yang diminta datang kembali, arus lapor
% '%
kembali ke tempat pendaftaran pasien rawat jalan. Pasien dirujuk dikirim ke ruma sakit lain. Pasien arus ke ruang perawatan, kemudian semua berkas medis pasien poliklinik akan dikirim ke bagian rekam medis, ke-uali pasien yang arus dirawat, rekam medisnya akan
dikirim ke ruang perawatan. b. Pasien lama Pasien lama datang ke tempat penerimaan pasien yang tela ditentukan. Pasien ini 1% 2%
dapat dibedakan/ Pasien yang datang dengan perjanjian Pasien yang datang tidak dengan perjanjian atas kemauan sendiri% 9aik pasien yang datang dengan perjanjian maupun pasien yang datang atas kemauan sendiri setela membeli kar-is, baru akan mendapat pelayanan di tempat pendaftaran. Pasien perjanjian akan langsung menuju poliklinik yang dimaksud karena rekam medisnya tela disiapkan ole petugas. &edang untuk pasien yang datang atas kemauan sendiri, arus menunggu sementara rekam medisnya dimintakan ole petugas pendaftaran ke bagian rekam medis. &etela rekam medisnya dikirim ke poliklinik, pasien akan mendapat pelayanan di poliklinik dimaksud. Prosedur yang dilakukan dalam penerimaan pasien rawat jalan adala sebagai berikut /
1% 2% %
Pasien membeli kar-is di loket penulisan kar-is. Pasien dengan membawa kar-is, mendaftar di tempat pendaftaran pasien rawat jalan. Petugas tempat pendaftaran pasien rawat jalan men-atat pada buku register/ nama pasien, nomor rekam medis, identitas dan data sosial pasien dan men-atat keluan pada kartu poliklinik. Petugas tempat pendaftaran pasien rawat jalan membuat kartu berobat untuk diberikan kepada pasien, yang arus dibawa apabila pasien tersebut berobat ulang. 9agi pasien kunjungan ulang, disamping memperliatkan kar-is, pasien arus menunjukkan kartu berobat kepada petugas tempat pendaftaran pasien rawat jalan. Petugas akan mengambil berkas rekam medis pasien tersebut.
'%
"artu poliklinik dikirimkan ke poliklinik yang dituju sesuai dengan keluan pasien,
4%
sedangkan pasien datang sendiri ke poliklinik. Petugas polikinik men-atat pada buku register pasien rawat jalan/ nama, nomor rekam medis,
jenis kunjungan, tindakan pelayanan yang diberikan. $% !okter pemeriksa men-atat riwayat penyakit, asil pemeriksaan, diagnosis, terapi yang ada 7%
rele3ansi dengan penyakitnya, pada kartu lembaran rekam medis pasien. Petugas di poliklinik perawat atau bidan% membuat laporan rekapitulasi arian pasien
5%
rawat jalan. &etela pelayanan di poliklinik selesai dilaksanakan, petugas poliklinik mengirimkan seluru berkas rekam medis pasien rawat jalan berikut rekapitulasi arian pasien rawat jalan, ke unit
*%
rekam medis paling lambat 1 jam sebelum berakir jam kerja. Petugas unit rekam medis memeriksa kelengkpan pengisian rekam medis dan untuk yang
belum lengkap segera diupayakan kelengkapannya. 10% Petugas unit rekam medis mengola rekam medis yang suda lengkap, dimasukkan ke dalam kartu indeks penyakit, kartu indeks operasi sesuai dengan penyakitnya. 11% Petugas unit rekam medis membuat rekapitulasi setiap akir bulan, untuk membuat laporan dan statistik ruma sakit. 12% 9erkas rekam medis pasien disimpan menurut nomor rekam medisnya apabila menganut sistem desentralisasi% rekam medis pasien rawat jalan dsimpan di +empat Pendaftaran Pasien Rawat ?alan. !ep"es R#, 200$% 2. Prosedur Penerimaan Pasien awat !arurat Pasien datang ke +empat Pendaftaran Pasien awat !arurat +PP!%. +PP! ini buka selama 2' jam. 9erbeda dengan prosedur pelayanan pasien baru dan pasien lama yang biasa, disini pasien ditolong terlebi daulu baru penyelesaian administrasinya. &etela mendapat pelayanan yang -ukup, ada beberapa kemungkinan dari setiap pasien, yaitu/ pasien bole langsung pulang, pasien dirujuk dikirim ke ruma sakit lain atau pasien arus dirawat. Dormulir rekam medis gawat darurat/ a. b. -. d. e.
&urat Pernyataan "artu #dentitas 9erobat "eterangan Masuk !arurat "eterangan Masuk !arurat Pasien 9aru Dormulir Model 6 Dormulir Rawat #nap% &edangkan prosedurnya sebagai berikut/
a. Pasien yang suda diseleksi dan membawa surat pengantar untuk dirawat dapat langsung dibawa ke ruang perawatan atau ruang penampungan sementara sambil menunggu tempat tidur kosong dari ruang perawatan. b. ?ika pasien suda sadar dan dapat diwawan-arai, petugas sentral opname mendatangi pasien keluarga untuk mendapat identitas selengkapnya.
-. &entral opname menge-ek data identitas ke bagian rekam medis untuk mengetaui apaka pasien perna dirawat berobat ke ruma sakit. d. 9agi pasien yang perna dirawat berobat maka rekam medisnya segera dikirim ke ruang perawatan yang bersangkutan dan tetap memakai nomor yang tela dimilikinya e. 9agi pasien yang belum perna dirawat berobat di ruma sakit tersebut maka diberikan nomor rekam medis baru. f. Petugas sentral opname arus selalu memberitaukan ruang penampungan sementara mengenai situasi tempat tidur di ruang perawatan. 9erikut adala uraian alur rekam medis rawat inap/ a. &etiap pasien yang membawa surat permintaan rawat inap dari dokter poliklinik, unit gawat darurat, mengubungi tempat pedaftaran pasien rawat inap, sedang pasien rujukan dari pelayanan keseatan lainnya terlebi daulu diperiksa ole dokter ruma sakit yang bersangkutan. b. Apabila tempat tidur di ruang rawat inap yang dimaksud masi tersedia, petugas pendaftaran pasien men-atat dalam buku register pendaftaran pasien rawat inap/ nama, nomor rekam medis, identitas dan data sosial lainnya. &erta menyiapkan atau mengisi data identitas pasien pada lembaran masuk rekam medis. -. Apabila diberlakukan sistem uang muka, kusus pasien non askes dan dianggap mampu, piak keluarga pasien diminta mengubungi bagian keuangan untuk membayar uang muka perawatan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. d. Petugas pendaftaran pasien rawat inap mengirimkan berkas rekam medis bersama sama dengan pasien ke ruang rawat inap yang dimaksud. e. Pasien diterima ole petugas di ruang rawat inap dan di-atat pada buku register. f. Petugas ruangan memeriksa kelengkapan berkas rekam medis pasien, sebelum diserakan ke (nit Rekam Medis. g. &etela pasien keluar dari ruma sakit, berkas rekam medis pasien segera dikembalikan ke (nit Rekam Medis paling lambat 2 E 2' jam setela pasien keluar, se-ara lengkap dan benar. . Petugas (nit Rekam Medis mengola rekam medis yang suda lengkap, dimasukkan ke dalam kartu indeks penyakit, indeks operasi, indeks kematian, indeks pasien, indeks obat, untuk membuat laporan dan statistik ruma sakit. i. Petugas (nit Rekam Medis membuat rekapitulasi sensus arian setiap akir bulan dan mengirimkan ke &ubstansi untuk baan laporan ruma sakit. j. (nit Rekam Medis menyimpan berkas berkas rekam medis pasien menurut nomor rekam medisnya apabila menganut sistem &entralisasi, berkas rekam medis pasien rawat jalan dan pasien rawat inap untuk tiap tiap pasien disatukan%. k. Petugas (nit Rekam Medis men-arikan berkas rekam medis apabila ada permintaan, baik untuk keperluan pasien berobat ulang atau keperluan lain.
l.
&etiap permintaan berkas rekam medis arus menggunakan surat, yang disebut kartu
permintaan. m. "artu permintaan dibuat rangkap tiga, satu co$y ditempel pada rekam medis, satu co$y diletakkan pada rak penyimpanan sebagai tanda keluar, dan satu co$y sebagai arsip yang meminta. n. Apabila rekam medis yang dipinjam suda kembali, kedua co$y kartu permintaan tersebut dibuang. o. Rekam medis pasien yang tidak perna berobat lagi ke ruma sakit selama lima taun terakir, dinyatakan sebagai inacti%e record atau berkas inaktif. p. 9erkas berkas rekam medis yang suda dinyatakan sebagai inaktif dikeluarkan dari rak penyimpanan dan disimpan di gudang ruma sakit atau dimusnakan. !ep"es R#, 200$% . Prosedur Penerimaan Pasien Rawat #nap +empat Pendaftaran Pasien Rawat #nap dinamakan Admitting &ffice atau sering dinamakan &entral Fpname. Dungsi utamanya adala penerimaan pasien untuk dirawat di ruma sakit. +ata -ara penerimaan pasien yang disebut admitting $rocedure arus wajar sesuai dengan keperluannya. !engan makin meningkatnya pasien, pimpinan ruma sakit arus memberikan peratian yang konstan membina sistem dan prosedur penerimaan pasien yang sebaik baiknya. Pasien memerlukan perawatan dapat dibagi menjadi kelompok yaitu/ a. !iliat dari segi pelayanan ruma sakit pasien datang ke ruma sakit data dibedakan menjadi/ 1% Pasien yang dapat menunggu/ a% Pasien berobat jalan yang datang dengan perjanjian b% Pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat 2% Pasien yang segera ditolong gawat darurat% b. Menurut jenis kedatangannya pasien dapat dibedakan menjadi/ 1% Pasien baru adala pasien yang baru pertama kali datang ke ruma sakit untuk keperluan berobat 2% Pasien lama adala pasien yang perna datang sebelumnya untuk keperluan berobat -. "edatangan pasien ke ruma sakit dapat terjadi karena/ 1% !ikirim ole dokter praktek di luar ruma sakit 2% !ikirim ole ruma sakit lain, Puskesmas atau jenis pelayanan keseatan lainnya % !atang atas kemauan sendiri Prosedur penerimaan dapat disesuaikan dengan sistem yang dianut ole masing masing ruma sakit/ a. Urgent , penundaan perawatan pasien tersebut tidak akan menamba penyakitya b. Pasien yang urgent tetapi tidak gawat darurat, dapat dimasukkan ke dalam daftar tunggu -. Pasien gawat darurat (emergency) langsung dirawat dan pelaksaaan pekerjaan penerimaan pasien dengan baik, seingga menjamin kelan-aran kelengkapan -atatan -atatan serta mengemat waktu dan tenaga. (ntuk proses penerimaan pasien empat al ini perlu diperatikan yaitu/
1% 2% % '%
Petugas yang kompeten 6ara penerimaan pasien yang tegas dan jelas (clear cut) Ruang kerja yang menyenangkan Cokasi yang tepat dari bagian penerimaan pasien Dormulir Rekam Medis Rawat #nap/ a. Ringkasan Masuk "eluar b. &urat Permintaan Rawat -. Anamnesis d. 6atatan Canjutan "eperawatan e. Dormulir Perjalan Penyakit atau #nstruksi atau +indakan atau +erapi f. !okumen Pengobatan atau Dormulir 6atatan Pemberian Fbat g. rafik Fbser3asi . Permintaan Pemeriksaan Penunjang dan asil Pemeriksaan Penunjang i. Ringkasan !iagnosis j. Resume "eluar k. Dormulir &pesialisasai &esuai ?enis &pesialisasinya l. Caporan Anastesi m. Caporan Fperasi
Memperlan-ar tugas tugas bagian lain yang erat ubungannya dengan proses penerimaan pasien, aturan penerimaan pasien yang baik perlu ditetapkan, dan arus memenui al al berikut/ a. 9agian penerimaan pasien bertanggung jawab sepenunya mengenai pen-atatan seluru informasi yang berkenaan dengan diterimanya seorang pasien di ruma sakit. b. 9agian penerimaan pasien arus segera memberitaukan bagian bagian lain terutama bagian yang berkepentingan langsung, setela diterimanya seorang pasien untuk dirawat. -. &emua bagian arus memberitaukan bagian penerimaan pasien, apabila seorang pasien diijinkan meninggalkan ruma sakit. d. Membuat -atatan yang lengkap tentang jumla tempat tidur yang terpakai dan tersedia di seluru ruma sakit. e. Rekam medis yang lengkap, terba-a, dan seragam arus disimpan ole semua bagian selama pasien dirawat. f. #nstruksi yang jelas arus diketaui ole setiap petugas yang bekerja dalam proses penerimaan dan pemulangan pasien. "etentuan umum penerimaan pasien rawat inap adala/ a. &emua pasien yang menderita segala ma-am penyakit, selama ruangan dan fasilitas yang memadai tersedia, dapat diterima di ruma sakit. b. &edapat mungkin pasien diterima di &entral Fpname pada waktu yang tela ditetapkan, ke-uali untuk kasus gawat darurat dapat diterima setiap saat. -. +anpa diagnosa yang ter-antum dalam surat permintaan dirawat, pasien tidak dapat diterima. d. &edapat mungkin tanda tangan persetujuan untuk tindakan operasi dan sebagainya apabila dilakukan% dilaksanakan di &entral &$name. e. Pasien dapat diterima apabila/
1%
Ada surat rekomendasi dari dokter yang mempunyai wewenang untuk merawat pasien di
ruma sakit. 2% !ikirim ole dokter poliklinik. % !ikirim ole dokter (nit awat !arurat. '% Pasien gawat darurat perlu diprioritaskan. Prosedur pasien masuk untuk dirawat, yaitu/ a. Pasien urgent tetapi tidak darurat. b. Pasien yang tidak urgent. Pasien yang suda memenui syarat atau peraturan untuk dirawat setiap saat dapat menanyakan pada &entral Fpname apaka ruangan yang diperlukan suda tersedia. Apabila ruangan suda tersedia/ a. Pasien segera mendaftar di +PPR# b. Pada saat mendaftar dia akan mendapatkan keterangan tentang/ 1% "apan dapat masuk 2% 9agaimana -ara pembayaran serta tarif tarifnya % Peraturan selama pasien dirawat -. !ibuatkan kartu identitas penderita yang dirawat minimal berisi/ 1% )ama lengkap pasien 2% ?enis kelamin pasien % )omor rekam medis '% )ama ruangan dan kelas 4% !iagnosa awal diagnosa kerja% $% )ama dokter yang mengirim ?ika pasien perna berobat ke poliklinik atau perna dirawat sebelumnya maka +PPR# mengubungi bagian medis untuk meminta nomor -atatan medis. "emudian petugas +PPR# segera mengubungi petugas keuangan untuk menyelesaikan pembayaran uang muka. &etela selesai pembayaran, pasien diantar petugas keuangan. "alau pasien tidak mampu maka pasien atau keluarga arus mengurus keluraan untuk mendapatkan surat keterangan tidak mampu !epkes R#, 200$%. D. Sistem Pengelolaan Dokumen Rekam Medis 1. &istem Pengkodean Pemberian kode adala pemberian penetapan kode dengan menggunakan uruf atau angka atau kombinasi uruf dan angka yang mewakili komponen data. "egiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada didalam rekam medis arus diberi kode selanjutnya diindeks akan memudakan pelayanan pada penyajian informasi untuk menunjang fungsi peren-anaan manajemen, dan riset dibidang keseatan. "ode klasifikasi ole 8F bertujuan untuk menyeragamkan nama dan golongan penyakit, -idera, gejala, dan faktor yang mempengarui keseatan. &ejak taun 1** 8F mengaruskan negara anggotanya termasuk #ndonesia menggunakan klasifikasi penyakit re3isi 10 #6!:10%. Penetapan diagnosis seorang pasien merupakan kewajiban, ak dan tanggung jawab dokter yang terkait tidak bole diuba ole karenanya arus didiagnosis yang
ada dalam rekam medis diisi dengan lengkap dan jelas sesuai dengan araan yang ada pada buku #6!:10. !ep"es R#, 200$% (ntuk lebi meningkatkan informasi dalam rekam medis, petugas rekam medis arus membuat kode sesuai dengan klasifikasi yang tepat. !isamping kode penyakit, berbagai tindakan lain juga arus diberi kode sesuai dengan klasifikasi masing:masing dengan menggunakan / a. #6!:10 b. #6! * 6M 2. #ndeksing #ndeksing adala membuat tabulasi sesuai dengan kode yang suda dibuat kedalam indeks:indeks dapat menggunakan kartu indeks atau komputerisasi%. !idalam "artu #ndeks
a. b. -. d. e. f. a.
tidak bole men-antumkan nama pasien. !ep"es R#, 200$% ?enis #ndeks yang biasa dibuat / #ndeks Pasien #ndeks Penyakit diagnosis% dan Fperasi #ndeks Fbat:Fbatan #ndeks !okter #ndeks "ematian !ll. Adapun pengertianya adala sebagai berikut / Pengertian #ndeks Pasien &atu tabulasi kartu katalog yang berisis nama semua pasien yang perna berobat di
ruma sakit. !ep"es R#, 200$% #nformasi yang ada di dalam kartu ini adala / 1% alaman !epan/ )ama lengkap, kelamin, (mur, Alamat,
+empat tanggal lair, dan
pekerjaan. 2% alaman 9elakang/ +anggal masuk, +anggal keluar, asil penunjang medis, !okter, )o. b.
1% 2% % '% 4% -.
d. 1% 2% %
Rekam Medis. Pengertian #ndeks Penyakit +abulasi yang berisi kode penyakit dan kode tindakan operasi% pasien yang berobat di ruma sakit. !ep"es R#, 200$% #nformasi yang ada di dalam kartu ini adala/ )omor kode ?udul, 9ulan, +aun )omor Penderita ?enis "elamin (mur Pengertian #ndeks dokter &atu tabulasi data yang berisi nama dokter yang memberikan pelayanan medik kepada pasien. !ep"es R#, 200$% Pengertian #ndeks "ematian #nformasi yang ada di dalam kartu ini adala/ )ama penderita )omor Rekam Medis ?enis "elamin
'% 4% $% 7% 5%
(mur "ematian/ kurang dari sejam post operasi !okter yang merawat ari perawatan 8ilaya
