Dirección General de Aeronáutica Civil Reporte Reporte técnico de hechos del accidente aéreo de la aeronave XA-GAL SLI2431 DGO-MEX 31 de julio de 2018
1. Marco normativo •
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Anexo 13 de la OACI ✓ Documento 9756 Reglamento interior de la SCT ✓ Artículo 21 fracción XXIII Ley de Aviación Civil ✓ Artículos 80 y 81 Reglamento LAC ✓ Artículos 50, 109, 152, 169, 185, 188, 189 y 190 Manuales de investigación investigación de la DGAC
2. Artículo 26 del Convenio de Chicago •
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En el caso de que una aeronave de un Estado contratante sufra en territorio de otro Estado contratante un accidente, el Estado en donde ocurra el accidente abrirá una investigación, ajustándose en la medida que lo permitan sus leyes, a los los procedi edimien ientos reco ecomend endado ados por por la OACI. CI. El anexo 13 del convenio establece los criterios y proc proced edim imie ient ntos os par para la inve invesstig tigació ación n de acci accide dent ntes es..
2. Anexo 13 de la OACI ESTADOS ESTADOS PARTICIPANTES ARTICIPANTES 1. Estado del Suceso eso
2. Est Estado ado de matr matríc ícul ula a 3. Esta Estado do del del explo xplottador ador
4. Estado de diseño 5. Esta Estado do de fabri abrica caci ción ón
2. Anexo 13 de la OACI FASE ASES DEL DEL PROC PROCE ESO a.
La recopilación, el registro y el análisis de toda la información b. La protección de determinados registros de las investigaciones c. La determinación de las causas y/o factores contribuyentes d. La redacción del inf informe final e. La publicación de recomendaciones sobre seguri seguridad dad opera operacio cional nal
2. Anexo 13 de la OACI Política de divulgación divulgación de la información información •
No se darán a conocer los registros siguie uientes: a. Grabaciones de las conversaciones y de las imágenes de a bordo, ni su transcripción. b. Declaraciones tomadas c. Comunicaciones entre personas que hayan participado en la operación de la aeronave d. Información de carácter médico o personal e. Grabaciones en las dependencias de control de tránsito aéreo y su transcripción f. Análisis y opiniones expresadas por la autoridad encargada de la investigación y los representantes acreditados. Proyecto de informe final de la investigación.
3. Comisión Investigadora Por Anexo 13 DAIAA, país de suceso DGAC, país de matrícula ANAC, país de fabricación y diseño de aeronave NTSB, país de fabricación de motores • • • •
Asesores Embraer FAA General Electric SENEAM Colegios Aeroméxico • • • • • •
4. Informe de actividades •
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Arribo al lugar del accidente a las 21:00 horas del 31 de juli julio. o. La Comandancia de Aeropuerto (Estado de Matrícula) informó las actividades realizadas y entregó la coordinación de la investigación a la DAAIA El 01 de agosto arribaron el representante de Embr Embrae aerr (Es (Estado ado de fabri abriccació ación) n),, los los repres presen enttant antes de SENEAM y Medicina Preventiva del Transporte, la NTSB junto con la FAA y GE (Estado de Fabricación de los los mot motores ores). ). Se estableció la metodología de la investigación a tra través de Grupo ruposs de Trabaj abajo o
4. Informe de actividades •
Se esta establ blec ecie ierron las las sigu siguie ient ntes es prio priori rida dade des: s: 1. Recuperar las CVR, FDR, Fadecs, y memorias no volátiles 2. Toma oma de fotog otogra rafí fías as y entr entrev evis ista tass inic inicia iale less 3. Recup ecuper erac ació ión n de vide videos os de Cir Circuit cuito o Cerr Cerrad ado o 4. Carga y balance, reportes de las condiciones de tiempo 5. Sobr Sobre e vuel vuelo o, par para regis egistr trar ar huel huella lass y tra trayect ectoria orias. s. 6. Medi Medici ción ón de coor oordena denada das, s, rumb rumbos os e impa impact ctos os 7. Corroborar numero de serie de componentes principales
4. Informe de actividades Se detectó un contacto del motor izquierdo con la franja de seguridad de la pista a la altura de la calle de rodaje B.
4. Informe de actividades, sobrevuelo sobrevuelo La aeronave quedó destruida, sin embargo se recuperaron los registradores de datos de vuelo, de datos de motores (FAD (FADE EC) y memo memori rias as no volá olátile tiles. s.
4. Informe de actividades Los motores se desprendieron por impacto, quedando a un costado de la franja de seguridad de la pista.
Motor 1
Motor 2
4. Informe de actividades La aeronave tenia instalados dos registradores de vuelo y voz (DVDR), se envió el que presentaba daños externos a la NTSB.
4. Informe de actividades Del DVDR que no presenta daños se descargaron datos y voz en las las ins instalac alacio ione ness de avió viónica ica de un Tall aller Aut Autoriz rizado ado.
4. Informe de actividades Los FADEC de los motores se enviarán a la NTSB para su lectura y la confir firmació ación n del est estado ado operac eracio iona nall de los los motores
4. Informe de actividades
Se recopiló la siguiente documentación: • • • • • • • • • •
Expedientes de los miembros de la tripulación Expediente de mantenimiento de la aeronave Carpeta de despacho Copias de certificados certificados Lista de pasajeros Declaraciones iniciales Condiciones meteorológicas Plan de vuelo operacional operacional Comunicaciones de los servicios de transito aéreo Videos de las cámaras de CCTV
5.Ficha Técnica Embraer-190 Datos Generales: Marca y modelo: EMBRAER, ERJ 190-100 IGW Matrícula: XA-GAL Número de serie: 190 001 73 Tiempo total 27,257 horas Motor Posición 1 (izquierdo) (izquierdo) Marca: Marca: GENERAL GENERAL ELECTRIC ELECTRIC Modelo: CF34-10E6G07 CF34-10E6G07 Número de serie: 994426 Tiempo total: 26,768 horas Tiempo Ultima Reparación Reparación Mayor: Mayor: 2,737horas Motores Posición 2 (derecho) Marca: Marca: GENERAL GENERAL ELECTRIC ELECTRIC Modelo: CF34-10E6G07 CF34-10E6G07 Número de serie: 424189 Tiempo total: 20,072 horas Tiempo Ultima Reparación Mayor: 14,614 horas Numero de plazas: Cabina de pilotos: 2 tripulantes y 1 observador Cabina de pasajeros: 99 pasajeros y 3 sobrecargos 20162850 Certificado de Aeronavegabilidad : •
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Servicio:
Público de Pasajeros Pasajeros Fecha de emisión: 03 de julio de 2017
6. Grupos de trabajo •
La Comisión Investigadora y Dictaminadora de Accidentes e Incidentes Aéreos conformó los sigu siguie ient ntes es grup grupos os de trab trabaj ajo: o: A. Aeropuertos B. Mantenimiento C. Entrevistas D. Fact Factor ores es Humano Humanoss E. Meteorología F. Operacio Operaciones nes tierra tierra G. Opera Operacio ciones nes Aire Aire H. Registradores de datos de vuelo y voz
6. Grupos de trabajo A. •
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Grupo de trabajo de Aeropuertos Aeropuertos:
Toma oma de evide videnc ncia iass fotog otogrráfic áficas as del del siti sitio o La conformación de los grupos de respuesta a la emergencia quienes trabajaron rápida y eficazmente. La superficie de encharcamientos.
la
pista
no
presentó
Ningún componente o emplazamiento propio del Aer Aeropue opuert rto o cont contri ribu buyó yó al acci accide dent nte e
6. Grupos de trabajo Grupo de trabajo de mantenimiento :
B. •
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Revisión de los últimos servicios de mantenimiento y del registro de reportes de tripulaciones. Revisión de las bitácoras, las cuales muestran que se realizaron los trabajos para atender los repor reporte tess de tripul tripulaci acione ones. s. Se revisará la aplicación de boletines de servi rvicio y directivas de aeronavegabilidad, mant antenimi nimien enttos programad mados y otro tros serv ervicio cios de la aeronave y los motores.
6. Grupos de trabajo C.
Grupo de Trabajo de Entrevistas: •
Sobrecargos
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Mecánico
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Oficial de Operaciones
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Controlador de Transito Aéreo
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Personal de Operaciones del Aeropuerto
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Personal del Cuerpo de Rescate y Extinción de Incendios Personal del aeropuerto testigo del accidente
6. Grupos de trabajo
Grupo de trabajo de Factores Humanos :
D. •
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Tomaron muestras toxicológicas trip tripul ulac ació ión n desp despué uéss del del acci accide dent nte e
a
la
Soli Solici cittaron aron la pres presen enci cia a de la trip tripul ulac ació ión n Realizarán el análisis del desempeño del personal técnico ico aeronáutico (de vuelo y de tierra). Análisis de jornadas de trabajo para determinar la presencia de fatiga, proc proced edim imie ient ntos os o acto actoss inse insegu gurros
6. Grupos de trabajo E. •
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Grupo de trabajo de meteorología:
Anal Analiz izó ó la inf informa ormaci ción ón mete meteor orol ológ ógic ica a prop propor orci cion onad ada aa la tripulación antes del vuelo y las condiciones de tiempo real al momento del suceso Anal Analiz izó ó los los repor eporttes met meteor eorológ ológic icos os METAR ETAR (rep (repor orttes del aeropuerto), SPECI (reportes especiales), TAF (Pr (Pronós nóstic tico aer aeródr ódromo termin rmina al) e imág imáge enes nes de radar adar de SENE SENEAM AM Soli Solici citó tó inf informa ormaci ción ón mete meteor orol ológ ógic ica a a CONA CONAGU GUA A Recabó videos del circuito cerrado de tv del aeropuerto
6. Grupos de trabajo F.
Grupo de trabajo de operaciones tierra:
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Carga y balance de la aeronave
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Con Conteni enido de la carpe rpeta de des despach pacho o
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Cant Cantid idad ad de reab reabas aste teci cimi mien ento to de comb combus usti tibl ble e
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Plan Planif ific icac ació ión n del del vuel vuelo o
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Experiencia, tripulación
capacitación
y
capacidades
de
la
6. Grupos de trabajo G. •
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Grupo de trabajo de Operaciones Aire:
Fases de remolque, carreteo y carrera de despegue Cálculo de velocidades de la aeronave, de posi posici ción ón de Flap Flapss Lectura de las listas de verificación de vuelo Coordinación entre miembros de la tripulación (CRM) Exis xistencia ncia de cabin abina a en est estéri éril
6. Grupos de trabajo
H.
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Grupo de trabajo trabajo de Registr Registradores adores de datos datos de vuelo y voz:
Recuperó la información técnica de vuelo y de voz del regis registr trado adorr Elaboró gráficos y animaciones informa información ción recuper recuperada ada
usando
la
Reali ealizzó la tran transc scri ripc pció ión n de los los audi audio os Realizó una animación usando los datos de voz y vuelo
7. Avances, registrador de datos Variaciones importantes en la velocidad del aire
Motores normal, no hay indicios de falla mecánica
7. Avances, registrador de datos
Las velocidades vertical, lateral y longitudinal de la aeronave, confirman la presencia de un factor externo.
7. Avances, Meteorología •
Se detectó la ocurrencia de una micro ráfaga, que vinculada a la información del grupo de registradores, induce la línea de investigación de que el factor causal prob probab able le del del acci accide dent nte e obed obedec eció ió a caus causas as mete meteor orol ológ ógic icas as..
7. Avances, Meteorología: Micro-ráfaga
7. Avances, condiciones condiciones de tiempo 20:14:17 20:14:17 UTC (15:14:17 (15:14:17 hora hora local) local)
7. Avances, condiciones condiciones de tiempo 20:18:36 20:18:36 UTC UTC (15:18:36 (15:18:36 hora hora local) local) 4 minutos y 19 segundos después
7. Avances, condiciones condiciones de tiempo 20:21:49 20:21:49 UTC UTC (15:21:49 (15:21:49 hora hora local) local) 3 minutos y 13 segundos después
7. Ava Avances nces..- Simula Simulacio ciones nes Viento de derecha con 33 kt de intens intensida idad d
7. Avances, Meteorología
Viento de derecha con 18 kt de inten intensid sidad ad
7. Avances, Meteorología
Viento de cruzado con 11 kt de intensidad
7. Avances, Meteorología
Viento de cola con Viento con 22 kt de intensidad
7. Avances, Meteorología
Viento de cola Viento cola con 24 kt de intensidad
7. Avances, registrador de datos de vuelo
7. Avances. Avances. Ejercicios simuladores •
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Con la información de los registradores de datos y de meteor eorolog logía se constr nstruy uyó ó un esc escena enario rio de simula mulad dor para ara evaluar el desempeño de la tripulación durante la operación. Se llevó a cabo una sesión en la que varias tripulaciones realizaron el ejercicio de simulador con el escenario construido sin que ninguno de ellos pudiera alcanzar un resultado distinto del que se presentó el 31 de julio. La información del escenario fue compartida con la NTSB a fin de que replique el ejercicio. Dado el resultado de los ejercicios de simulador, no existe evidencia de fallas humanas en la conducción de la aeronave.
7. Avances •
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No exis xiste evide videnc ncia ia de fallas llas mecánic nicas en la aer aeronav nave No existe evidencia de fallas humanas en la conducción de la aeronave. No hubo información para que la tripulación considerara demorar el despegue y los ejercicios de simu simula lado dorr conc conclu luy yeron eron todos odos con con el mism mismo o resul esulttado. ado. Se detectó una sesión de habilitación en ruta no autorizada. Un tripulante desarrolló las funciones de copiloto, con el acompañamiento del Comandante, hasta que este le pidió los controles. Se dio aviso a la autoridad aeronáutica. Las evidencias obtenidas hasta el momento por la Comisión Investigadora apuntan a los factores clim climat atol ológ ógic icos os como como prin princi cipa pall líne línea a de inv investi estig gació ación n
8. Actividades para p ara el dictamen dictamen final •
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Concluir línea de investigación, con los datos que arrojen las memorias no volátiles y fadec de motores. Recibir información de los expertos de los Estados de Dise Diseño ño y Fabri abriccació ación n de mot motores ores y plan planea eado dorr. Determinar factores contribuyentes y su impacto real Publicar el informe final el cual contendrá la causa prob probab able le del del acci accide den nte y las las recom ecomen enda daci cion ones es La meta es contar con un informe en el mes de noviembre
Preguntas .
