AUTISME

AUTISME I.

DEFI EFINISI Autism Autismee adalah adalah istil istilah ah yang yang diguna digunakan kan untuk untuk mengga menggamba mbarka rkan n jenis jenis ganggua gangguan n  perkembangan pervasive pada anak yang mengakibatkan gangguan atau keterlambatan   pada bidang kognitif, bahasa, perilaku, komunikasi dan interaksi sosial. Yang akan mempengaruhi perkembangan anak baik fisik maupun mental. Autism Autismee adalah adalah perkem perkemban bangan gan yang yang komple kompleks ks yang yang diseba disebabkan bkan oleh oleh adanya adanya • kerus kerusak akan an pada pada otak, otak, sehi sehing ngga ga meng mengaki akibat batka kan n gangg gangguan uan pada pada perk perkem emban banga gan n komunikasi, perilaku, kemampuan sosialisasi, sensoris dan belajar. Biasanya, gejala sudah mulai tampak pada anak berusia dibawah 3 tahun (Ginanjar, 2001). Gangguan Gangguan autistik autistik atau autisme autisme juga sering disebut autisme autisme infatil. infatil. Gangguan ini • merupakan salah satu dari kelompok gangguan perkembangan pervasive yang paling dikenal dan mempunyai cirri khas : Adany Adanyaa gangg ganggua uan n yang yang mene meneta tap p pada pada inte intera raks ksii sosi sosial al,, komu komuni nikas kasi, i, yang yang  menyimpang, dan pola tingkah laku yang terbatas serta stereotip. Fungsi yang abnormal ini biasanya telah muncul sebelum usia 3 tahun.  Lebih dari dua per tiga mempunyai fungsi di bawah rata-rata.  •

II. II.

ETIO ET IOLO LOGI GI Menurut Menurut Budiman Budiman ( kompas, kompas, 26-9-200 26-9-200 ), peningkatan peningkatan kasus autisme autisme belakangan belakangan ini, ini, sela selain in fakt faktor or kond kondis isii dala dalam m rahi rahim m sepe sepert rtii terk terken enaa viru viruss toks toksop opla lamo mosi sis, s, sitomegalovirus, rubella atau herpes, dan faktor herediter, juga diduga karena pengaruh zat-zat zat-zat beracun. beracun. Misalnya Misalnya timah hitam ( Pb) dari knalpot kendaraan, kendaraan, cerobong cerobong pabrik, pabrik, •

Teori ini menjadi berkembang karena beberapa fakta seperti berikut : adanya hubungan yang erat dengan retardasi mental ( 75-80% ), perbandingan laki-laki :  perempuan = 4 :1 , meningkatnya insiden gangguan kejang ( 25 %), dan adanya  beberapa kondisi medis serta genetik yang mempunyai hubungan dengan gangguan ini. Hingga sekarang ini diyakini bahwa ganguan autisme merupakan suatu sindrom  prilaku yang dapat disebabkan oleh berbagai kondisi yang mempengaruhi sistim saraf pusat. Namun demikian, sampai saat ini belum diketahui dengan pasti letak  abnormalitasnya. Hal ini diduga karena adanya disfungsi dari batang otak dan mesolimbik. Namun, dari penelitian terakhir ditemukan kemungkinan adanya keterlibatan dari serebelum. Berbagai kondisi tersebut antara lain : 1. Faktor genetik  hasil penelitian terhadap keluarga dan anak kembar menunjukkan adanya faktor  genetik yang berperan dalam perkembangan autisme. Pada anak kembar satu telur  ditemukan sekitar 36-89%, sedang pada anak kembar dua telur 0%. Pada penelitian terhadap keluarga ditemukan 2,5-3% autisme pada saudara kandung, yang berarti 50-100 kali lebih tinggi dibanding pada populasi normal. Penelitian terbaru menemukan adanya peningkatan gangguan psikiatik pada anggota keluarga dari   penyandang autisme berupa peningkatan insiden gangguan afektif dan ansietas,  juga peningkatan gangguan dalam fungsi sosial. Selain itu, juga telah ditemukan adanya hubungan antara autisme dengan sindrom fragile-S, yaitu suatu keadaan abnormal dari kromosom X. pada sindrom ini ditemukan kumpulan berbagai gejala, seperti retardasi mental dari yang ringan sampai yang berat, kesulitan belajar yang ringan, daya ingat jangka pendek yang  buruk, fisik yang abnormal pada 80% pada laki-laki dewasa, clumsiness, serangan kejang, dan hiperefleksi. Sering pula tampak gangguan prilaku seperti hiperaktif, gangguan pemusatan perhatian, ompulsif dan ansietas. Gambaran autisme seperti tidak mau bertukar pandang, stereotip, pengulangna kata-kata, dan perhatian atau minat yang terpusat pada suatu objek sering ditemukan. Diduga terdapat 0-20%

4. Hipotesis neurokemistri sejak ditemukan adanya kenaikan kadar serotonin di dalam darah pada sepertiga anak autistic pada 1961, fungsi neurotransmitter pada autisme menjadi fokus   perhatian banyak peneliti. Dengan anggapan bila fungsi neurokemistri yang ditemukan merupakan dasar dari perilaku dan kognitif yang abnormal, tentu dengan terapi obat diharapkan disfungsi neurotransmitter ini akan dapat dikoreksi. Beberapa jenis neurotransmitter yang diduga mempunyai hubungan dengan autisme antara lain serotonin, dopamin, dan opioid endogen. Teori imunologi  Ditemukannya penurunan beberapa respon dari sistim imun pada beberapa anak  autistik meningkatkan kemungkinan adanya dasar imunologis pada beberapa kasus autisme. Ditemukannya antibody beberapa ibu terhadap antigen lekosit anak  mereka yang autisme, memperkuat dugaan ini, karena ternyata antigen lekosit juga ditemukan pada sel-sel otak. Dengan demikian, antibody ibu dapat secara langsung merusak jaringan saraf otak janin yang menjadi penyebab autisme.



Infeksi virus Peningkatan frekuensi yang tinggi dari gangguan autisme pada anak-anak dengan kongenital rubella, herpes simplek ensefalitis, dan sitomegalovirus infection, juga  pada anak-anak yang lahir selama musim semi dengan kemungkinan ibu mereka menderita influenza musim dingin saat mereka ada di dalam rahim, telah membuat  para peneliti menduga infeksi virus ini merupakan salah satu penyebab autisme.

III. INSIDEN Biasanya, autisme lebih sering ditemukan pada anak laki-laki dibanding anak perempuan,

Bergumam yang biasanya muncul sebelum dapat mengucapkan kata-kata, mungkin tidak tampak pada autisme. Sering mereka tidak memahami ucapan yang ditujukan pada • mereka. Biasanya mereka tidak menunjukkan atau memakai gerakan • tubuh untuk menyampaikan keiginannya, tetapi denagn mengambil tangan orang tuanya untuk mengambil objek yang di maksud. Mengalami kesukaran dalam memahami arti kata-kata serta • kesukaran dalam menggunakan bahasa dalam konteks yang sesuai dan benar. Bahwa satu kata mempunyai banyak arti mungkin sulit untuk  • dapat mengerti oleh mereka. Anak autisme sering mengulang kata-kata yang baru saja • mereka dengar atau yang pernah mereka dengar sebelumnya tanpa maksud untuk   berkomunikasi. Bila bertanya sering menggunakan kata ganti orang dengan •  berbalik, seperti “saya” menjadi “kamu” dan menyebut diri sendiri sebagai “ kamu “. Mereka sering berbicara pada diri sendiri dan mengulang •   potongan kata atau lagu dari televise dan mengucapkannya dimuka orang lain dalam suasana yang tidak sesuai. Penggunaan yang aneh atau dalam arti kiasan, seperti seorang • anak berkata “ sembilan “ setiap ia melihat kereta. Anak- anak ini juga mengalami kesukaran dalam •   berkomunikasi walaupun mereka dapat berbicara dengan baik, karena tidak tau kapan giliran mereka giliran berbicara, memilih topik pembicaraan atau melihat kepada lawan bicaranya. Mereka aka ter gul -ual tan bia • •

Dalam hal minat : terbatas, sering aneh, dan diulang-ulang. Misalnya mereka sering membuang waktu berjam-jam hanya untuk memainkan saklar lampu, memutar-mutar botol, atau mengingat-ingat rute kereta api. Mereka mungkin sulit dipisahkan dari suatu benda yang tidak lazim dan • menolak meninggalkan ruamah tanpa benda tersebut, misalnya seorang anak lakilaki yang selalu membawa penghisap debu kemanapun dia pergi. Stereotip tampak pada hampir semua anak autisme, termasuk melompat turun • naik, memainkan jari-jari tangannnya di depan mata, menggoyang-goyang tubuhnya atau menyeringai Mereka juga menyukai objek yang berputar, seperti mengamati putaran kipas • angin atau mesin cuci. 4. Gangguan kognitif  Hampir 75-80% anak mengalami retardasi mental dengan derajat rata-rata sedang. Menarik untuk diketahui bahwa beberapa anak autisme menunjukkan kemampuan memecahkan masalah yang luar biasa, seperti mempunyai daya ingat yang sangat baik  dan kemampuan membaca yang diatas batas penampilan intelektualnya. Sebanyak 50% dari idiot savants, yakni orang dengan retardasi mental yang menunjukkan kemampuan luar biasa, seperti menghitung kalender, memainkan satu lagu hanya dari sekali mendengar, mengingat nomor-nomor telepon yang ia baca dari  buku telepon, adalah seorang penyandang autisme. 5. Gangguan prilaku motorik  Kebanyakan anak autisme menunjukkan adanya stereotip, seperti bertepuk-tepuk  tangan dan menggoyang-goyangkan tubuh. Hiperaktif biasa terjadi terutama pada anak    prasekolah. Namun, sebaliknya, dapat terjadi hipoaktif. Beberapa anak juga menunjukkan gangguan pemusatan perhatian dan impulsivitas. Juga didapatkan adanya koordiansi motorik yang terganggu, tiptoe walking, clumsiness, kesulitan belajar, menyikat gigi, memotong makanan, dan mengancingkan baju. •

Beberapa anak menunjukkna perubahan mood yang tiba-tiba mungkin menangis atau tertawa tanpa alasan yang jelas.sering juga tampak tertawa sendiri, dan beberapa anak  tampak mudah menjadi emosional. Rasa takut yang kadang-kadang muncul terhdap objek yang sebetulnya tidak menakutkan. Cemas perpiusahan yang berat, juga depresi  berat mungkin ditemukan pada anak autisme. 9. Perilaku yang membahayakan diri sendiri dan agresvitas melawan orang lain Kemungkinan mereka mengigit tangan atau jari sendiri sampai berdarah, membentur benturkan kepala, mencubit, menarik rambut sendiri, atau memukul diri sendiri. 10. Gangguan kejang Dapat kejang epilepsi pada sekitar 10-25% kena autisme. Ada korelasi antara serangan kejang dengan beratnya retardasi mental dan derajat disfungsi susunan saraf pusat.

AUTISME

Ggn.pemenuhan nutrisi

Risiko perubahan  peran orang tua

Tujuan terapi pada gangguan autisme adalah untuk mengurangi masalah perilaku serta meningkatkan kemampuan belajar dan perkembangannya, terutama dalam penggunaan   bahasa. Tujuan ini dapat tercapai dengan baik melalui suatu program terapi yang menyeluruh dan bersifat individual, dimana pendidikan khususdan terapi wicara merupakan komponen yang penting. Suatu tim kerja terpadu yang terdiri dari tenaga pendidik, tenaga medis ( psikiater, dokter  anak ), psikolog, ahli terapi wicara, pekerja social dan perawat, sangat diperlukan agar  dapat mendeteksi dini, serta memberi penanganan yang sesuai dan tepat waktu. Semakin dini terdeteksi dan mendapat penanganan yang tepat, akan dapat tercapai hasil yang optimal. Pendekatan edukatif  Anak dengan autisme seharusnya mendapatkan pendidikan khusus. Rencana pendidikan sebaiknya dibuat secara individulsesuai dengan kebutuhan masing-masing anak. Juga perlu diperhitungkan tidak hanya kelemahan anak ini, namun juga kekuatan yang mereka punyai, agar guru dapat mempertimbangkannya dalam memeberikan keterampilan baru. Yang terbaik bagi mereka adalah suatu bentuk pelatihan yang sangat terstruktur, sehingga kecil kesempatan bagi anak untuk melepaskan diri dari teman-temannya, dan guru akan segera  bertindak bila melihat anak melakukan aktivitas sendiri. Latihan yang terstruktur ini juga mempermudah anak untuk dapat memperkirakan kemungkinan apa yang akan terjadi di sekitarnya. Idealnya, anak ikut serta pelatihan ini, dengan harapan ia dapat memperoleh kemampuan untuk bekerja sendiri. Pendekatan ini tentunya membutuhkan suatu kelas yang  perbandingannya murid dan guru yang rendah. Dalam perjalanan bahasa, anak lebih mudah mengembangkan kemampuannya dalam  berkomunikasi bila focus pembicaraan mengenai hal-hal yang ada dalam kehidupanseharihari. Pada beberapa anak dapat dicoba dengan melatih bahasa isyarat. Demikian pula dalam melatih ketrampilan social, hubungan timbal balik, memahami aturan-aturan social, memusatkan perhatian bila berada dalam suatu kelompok, dan kemampuan mengerjakan

 b.Konsultasi neurologi : untuk menyingkirkan adanya kejang lobus temporalis dan sindrom hipotalamik. Lingkungan : Lingkungan harus aman, teratur dan responsive. Sekolah : Periksa prestasi akademik yang diharapkan. • Catat reaksi dari teman-teman. • Coba kurangi tuntutan dan perubahan. • Konsultasi dengan para ahli. • Rumah : Bagaimana penerimaan keluarga terhadap anak ( orang tua dan saudara• saudaranya ). Catat tuntutan-tuntutan terhadap anak dan coba kurangi setiap perubahan rutinitas. • Pembatasan ruang adalah penting. • Konsultais dengan para ahli. •

Bangkitkan rasa percaya diri pada anak : a. Bantu anak untuk melatih control diri : stop-lihat-dengar   b. Praktikkan latihan relaksasi : napas dalam atau musik. c. Ajari mendeteksi bahaya. Kembangkan berbagai keterampilan sebagai pengganti agresivitas, seperti keterampilan social, berkomunikasi, kerjasama, menggunakan waktu senggang, dan berekreasi.

c. Tinjau kembali bermacam tuntutan terhadap anak. d. Bagaimana mengatur perubahan rutinitas ( sebelum/sesudah hari libur ). e. Jelaskan dan sipakan anak terhadap perubahan. f. Kurangi suara dan keributan disekitarnya. g.Buat rencana untuk hari-hari “buruk” dengan memilih suatu tempat yang tenang agar  anak lebih tenang. h.Pergunakan relaksasi dan kontrol diri sebagai cara untuk memberi lebih banyak  keterampilan pada anak. i.Pertemuan rutin dengan anggota tim agar mereka menyadari tanda-tanda agresivitas.  j.Supervisi dan ahli jiwa yang terlatih dalam terapi perilaku kognitif. Psikoterapi Dengan adanya pengetahuan tentang factor bilogi pada autisme, psikodinamik psikoterapi yang dilakukan pada anak masih kecil, termasuk terapi bermain yang tidak terstruktur, adalah tidak sesuai lagi. Psikoterapi individual, baik dengan atau tanpa obat, mungkin lebih sesuai pada mereka yang telah mempunyai fungsi lebih baik, saat usia mereka meningkat, mungkin timbul perasaan cemas atau depresi ketika mereka menyadari kelainan dan kesukaran dalam membina hubungan dengan orang lain.

VIII. PENGOBATAN Pada kelompok anak autisme dengan gejala-gejala seperti tempertrantums, agresivitas, melukai diri sendiri, hiperaktivitas, dan stereotip, pemberian obat-obatan yang sesuai dapat merupakan salah satu bagian dari program terapi komprehensif. Pemeriksaan yang lengkap dari kondisi fisik dan laboratorium harus dilakukan sebelum memulai pemberian obatobatan. Periode istirahat dari obat, setiap 6 bulan di anjurkan untuk menilai apakah obat masih diperlukan dalam terapi. Obat-obatan yang digunakan antara lain :

X.

KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian Psikososial • • • • • • • • •

Menarik diri, dan tidak responsif terhadap orangtua Memiliki sikap menolak perubahan secara ekstrem Keterikatan yang tidak pada tempatnya dengan objek  Perilaku menstimulasi diri Permainan stereotype Perilaku destruktif terhadap diri sendiri dan orang lain Peka terhadap suara-suara yang lembut bukan pada suatu prmbicaraan Kemampuan bertutur kata menurun. Menolak mengkonsumsi makanan yang tidak halus

Neurologis Respon yang tidak sesai terhadap stimulus Reflek menghisap buruk  • Tidak mampu menangis ketika lapar. • Gastrointestinal Penurunan nafsu makan • Penurunan berat badan • •

2. Diagnosa keperawatan 1.

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

3. Rencana keperawatan

No.

1.

2

Diagnosa

Tujuan dan Kriteria Hasil Ketidakseimbangan Setelah diberikan asuhan nutrisi kurang dari keperawatan diharapkan kebutuhan tubuh kebutuhan nutrisi pasien  berhubungan dengan dapat terpenuhi dengan  penurunan nafsu makan criteria hasil intake nutrisi adekuat, tidak ada tandatanda malnutrisi, berat  badan dalam rentang normal

Hambatan komunikasi yang berhubungan dengan kebingungan terhadap stimulus

Setelah diberikan asuhan keperawatan hambatan komunikasi pada anak  dapat teratasi dengan criteria hasil anak dapat mengkomunikasikan kebutuhannya dengan menggunakan kata-kata atau gerakan tubuh yang sederhana, konkrit (keinginan akan makan tidur dan kenyamanan)

Intervensi

a. Laktosa dan protein dibatasi

b. Konsultasikan makanan klien dengan ahli gizi c. Berikan makanan  pilihan, makanan halus d. Berikan makanan dengan porsi kecil tapi sering a. Ketika berkomunikasi dengan anak bicaralah dengan kalimat singkat yang terdiri dari 1 hingga 3 kata dan ulangi  perintah sesuai yang diperlukan

Rasional

a. Klien dengan autisme memiliki masalah pada metabolisme dan  pencernaan laktosa dan  protein  b. Menyesuaikan kebutuhan gizi klien c. Klien autis menolak  memakan-makanan yang tidak halus d. Meningkatkan intake makanan a. Kalimat yang sederhana dan  berulang-ulang mungkin merupakan satu-satunya cara   berkomunikasi karena anak autistic mungkin tidak mampu mengembangkan tahap  pikiran operasional yang konkrit. Kontak  mata

 b. Gunakan irama, music dan gerakan tubuh untuk membantu   perkembangan komunikasi sampai anak dapat memahami  bahasa c. Bantu anak mengenali hubungan antara sebab dan akibat dengan cara menyebutkan perasaannya yang khusus dan mengidentifikasi  penyebab stimulus bagi mereka d. Ketika berkomunikasi dengan anak, bedakan kenyataan dengan fantasi, dalm pernyataan yang singkat dan jelas

langsungmendorong anak berkosentrasi  pada pembicara serta menghubungkan   pembicaraan dengan  bahasa dan komunikasi karena artikulasi anak  yang tidak jelas bahasa tubuh dapat menjadi satu-satunya cara  baginya untuk  mengkomunikasikan  pengenalan atau  pemahaman terhadap isi pembicaraan  b. Gerakkan fisik dan suara membantu anak  mengendali integritas tubuh serta batasan  batasannya sehingga mendorongnya terpisah dari orang lain. c. Memahami konsep  penyebab dan efek  membantu anak  membangun kemampuan untuk  terpisah dari objek  serta orang lain dan mendorongnya mengekspresikan

d. e. Sentuh dan gendong bayi, tetapi semampu yang dapat ditoleransi

e.

3.

Risiko membahayakan diri sendiri atau orang lain berhubungan dengan rawat inap di rumah sakit

Setelah diberikan asuhan keperawatan diharapkan anak tidak melakukan tindakan yang dapat membahayakan diri sendiri dan orang lain dengan criteria hasil anak  memperlihatkan  penurunan kecenderungan melakukan kekerasan atau

a. Sediakan lingkungan kondusif  dan sebanyak mungkin rutinitas sepanjang periode perawatan di rumah sakit

a.

 b. Lakukan intervensi keperawatan dalam sesi singkat dan sering.

 b.

kebutuhan serta   perasaannya melalui kata-kata Biasanya anak autisik  tidak mampu membedakan antara realita dan fantasi dan gagal untuk mengenali nyeri atau sensasi lain serta peristiwa hidup dengan cara bermakna. Menekan perbedaan antara realitas dan fantasi membantu anak  mengekspresikan kebutuhan serta  perasaannya Menyentuh dan menggendong mungkin tidak membuat anak  autis merasa nyaman Anak yang autistic dapat berkembang melalui lingkungan yang kondusif dan rutinitas dan biasanya tidak dapat beradaptasi terhadap perubahan dalam hidup mereka Sesi yang singkat dan sering memungkinkan

 perilaku merusak diri sendiri

Dekati anak dengan sikap lembut, bersahabat, dan jelaskan apa yang anda akan lakukan dengan kalimat yang jelas, dan sederhana. Apabila dibutuhkan, demonstrasikan prosedur  kepada orang tua

c. Gunakan restrain fisik selama  prosedur ketika membutuhkannya, untuk  memastikan keamanan anak dan untuk mengalihkan amarah dan frustasinya d. Gunakan tehnik modifikasi  perilaku yang tepat untuk  menghargai perilaku positif dan menghukum prilaku yang negative e. Ketika anak berperilaku destruktif tanyakan apakah ia mencoba menyampaikan sesuatu, misalnya apakah ia ingin sesuatu untuk dimakan.

anak mudah mengenal  peawat serta lingkungan rumah sakit. Mempertahankan sikap tenang, ramah dan mendemonstrasikan  prosedur pada orang tua, dapat membantu anak menerima intervensi sebagai tindakan yang tidak  mengancam, dapat mencegah perilaku destruktif  c. Restrain fisik dapat mencegah anak dari tindakan mencederai diri sendiri d. Pemberian imbalan dan hukuman dapat membantu mengubah  perilaku anak dan mencegah episode kekerasan e. Setiap peningkatan  perilaku agresif  menunjukan perasaan stress meningkat, kemungkinan muncul

4.

Risiko perubahan peran Setelah diberikan asuhan orang tua berhubungan keperawatan diharapkan dengan gangguan yang  perubahan peran orang tua terjadi dapat teratasi dengan criteria hasil orang tua mendemonstrasikan ketrampilan peran menjadi orang tua yang tepat

a. Anjurkan orang tua untuk  mengekspresikan perasaan dan kekhawatiran mereka

 b. Rujuk orang tua kekelompok   pendukung autism setempat dan kesekolah khusus jika diperlukan

c. Anjurkan orang tua untuk  mengikuti konsling

dari kebutuhan untuk   berkomunikasi a. Membiarkan orang tua mengekspresikan  perasaan dan kekhawatiran mereka tentang kondisi kronis anak membantu mereka  beradaptasi terhadap frustasi dengan lebih  baik   b. Kelompok pendukung memperbolehkan orang tua menemui orang tua dari anak yang menderita autis untuk   berbagi informasi dan memberikan dukungan emosional c. Kontak dengan kelompok swabantu membantu orang tua memperoleh informasi tentang masalah terkini, dan  prkembangan yang  berhubungan dengan autism.

4. Evaluasi 1. Intake nutrisi adekuat, tidak ada tanda-tanda malnutrisi, berat badan dalam rentang 2. Anak dapat mengkomunikasikan kebutuhannya dengan menggunakan kata-kata atau gerakan tubuh yang sederhana, konkrit (keinginan akan makan tidur dan kenyamanan) 3. Anak memperlihatkan penurunan kecenderungan melakukan kekerasan atau perilaku merusak diri sendiri 4. Orang tua mendemonstrasikan ketrampilan peran menjadi orang tua yang tepat

DAFTAR PUSTAKA

Masra, Ferizal. 2008. Autisme : Gangguan Perkembangan Anak. Available from : URL : http : // www. tempointeraktif. com/ Medika arsip hor-1. htm . Andriani Yusuf, Elvi. 2008.  Autisme : Masa Kanak . Available from : URL : http : // library. usu. ac.id / download/ fk /  psikologi-elvi. pdf. Astuti, Idayu. 2006. Mengenal Autisme dan terapinya. Available from : URL : http : // www. ditplb. or. id. Accessed, March, 27, 2008.  Autisme. http : // meddlinux. Blogspot.com.  Informasi Mengenai Autisme dan Pendidikannya. http : // www. tootiekidzcenter. blogspot.com Morgan Speer, Kathleen.2008.  Rencana Asuhan Keperawatan Pediatric. Jakarta: EGC