DIARRÉIAS CRÔNICAS Dr. Alexandro Vaesken Alves A
diarréia significa evacuações líquidas com aumento de número da freqüência normal. Sendo conteúdo principalmente de água com diminuição de sua consistência. Este volume ultrapassa a 200 g/dia (volume de perda considerado normal). Pode conter muco, restos alimentares, pus ou sangue. Os dois últimos configuram-se como disenteria.
DEFINIÇÃO DE DIARRÉIA
Diarréia Aguda: duração até 14 dias.
Diarréia Persistente: diarréia que se prolonga por mais de 14 dias e que leva à instabilidade hidroeletrolítica e ao comprometimento do estado geral, principalmente em lactentes.
Diarréia Crônica: diarréia com duração superior a 30 dias ou a ocorrência de 3 episódios de diarréia no período de 60 dias.
DIARRÉIAS CRÔNICAS Processos
básicos do TGI: Digestão, absorção, secreção e transporte. Mecanismos: osmótico, secretor, exsudativo e motor. Diversas causas que acometem praticamente todos os segmentos do TGI com distinta intensidade de acometimento.
DIARRÉIAS CRÔNICAS Secretórias/exsudativas Alteração da secreção normal do intestino por aumento de estímulos secretórios ou aumento da permeabilidade celular, com ou sem dano ao enterócito. A presença de sangue, muco ou pus aumentam o volume fecal associado a causas inflamatórias ou ulcerativas. Na SII a ocorrência de mucorréia se deve pela hipersecreção de muco pelas células caliciformes.
DIARRÉIAS CRÔNICAS Tumores endócrinos
Gastrina, PG, secretina, colecistoquinina, VIP
TU secretores de muco
Adenoma viloso
Substâncias endógenas
Ac biliares, ácidos graxos...
Infecções
Yersínia, clostridium, giardia, salmonellas, amebas, oportunistas do HIV
Drogas
Xantinas, diuréticos, AINEs, colchicina, ATB
SII
Hipersecreção de muco
Processo inflamatórios
RCUI, D de Crohn, TB intestinal
Atrofias mucosa intestinal
D Celíaca, desnutrição
Radiações
Colite actínica
DIARRÉIAS CRÔNICAS
Diarréia crônica por tumor produtor de hormônio: diarréia secretora (s/ melhora c/ jejum)
1. VIPoma: - VIP (peptídeo intestinal vasoativo) no plasma - Tu pâncreas ou neurogênico (ganglioneuroma ou neuroblastoma, feocromoc) - localização: TC, RNM
2. Tu carcinóide: - 5-HIAA (ácido 5-OH-indolacético) - urina - localização: radioisótopo marcado - C 11
3. Gastrinoma: - gastrina
4. Ca medular de tireóide: - hipocalcemia
5. Mastocitoma: - Bx intestinal
6. MEN (neoplasia endócrina múltipla)
DIARRÉIAS CRÔNICAS Osmóticas O organismo procura manter um meio isotônico para facilitar a absorção e transporte dos elementos. Quando há sobrecarga de soluto, na tentativa de alcançar a isotonicidade, ocorre fuga de líquidos para a luz intestinal excedendo a capacidade absortiva do cólon. Fórmulas de emagrecimento, laxantes com lactulose, manitol, sorbitol, frutose e magnésio.
DIARRÉIAS CRÔNICAS Motores Por aceleração do trânsito ou diminuição da peristalse. Aumento: SII, hipertireoidismo, insuficiência supra-renal, Tu carcinóide e DM. Diminuição: DM, colagenoses, esclerodermia... Síndrome da alça cega ou estagnada. (Supercrescimento bacteriano, desconjugação de ácidos graxos, fermentação de carboidratos e diarréia).
DIARRÉIAS CRÔNICAS
Absortivas
Absorção prejudicada de nutrientes, constituindo a Síndrome de Má Absorção (SMA). Pode ocorrer por: Digestão inadequada: Alteração do preparo dos nutrientes para sua absorção – hipocloridria, hipercloridria, fator intrínseco, falta de sais biliares, insuf. pancreática.
DIARRÉIAS CRÔNICAS Diminuição da absorção: Diminuição da superfície de absorção ou defeito da mucosa enterectomias ou curtos-circuitos (60-70% do comprimento). Enteropatias difusas como D. celíaca, parasitoses, desnutrição, def. vit B12, Ác. Fólico ou dissacaridases, abetalipoproteinemia, etc... Bloqueio do transporte: Alteração do transporte de nutrientes que pode ocorrer na lâmina própria, trama vascular ou trama linfática. Por exemplo as colagenoses, esclerodermia pela fibrose da submucosa e obstrução linfática. Doenças granulomatosas com obstrução linfática como TB intestinal ou Crohn. Linfomas, linfangectasias. D Whipple, isq. intestinal e vasculites.
DIARRÉIAS CRÔNICAS SMA: aproveitamento inadequado de carboidratos, lipídios, proteínas e outras substâncias associadas (vitaminas lipossolúveis ADEK, cálcio, ferro, vit B12...). Sintomas: Esteatorréia, distensão abdominal, flatulência, perda de peso, def. vitamínica, cólicas, parestesias, astenia.
DIARRÉIAS CRÔNICAS Deficiências da digestão Def. enzimática: PC. Inativação enzimática: ZollingerEllison. Trânsito acelerado: gastrectomias. Alteração da solubilização das gorduras: hepatopatias (colestáticas ou hepatocelulares), desconjugação biliar (ZE, drogas, supercrescimento bacteriano), aumento da perda de sais biliares (ileítes). Def de vitamina B12: anemia perniciosa, supercrescimento bacteriano.
Deficiências da Absorção Def. enzimática: def. dissacaridases. Alterações epiteliais: sínd. do intestino curto, D celíaca, D whipple, Sprue Tropical, etc. Deficiência de transporte Obstruções linfáticas: linfomas, linfangectasias, TB, etc. Doenças vasculares: isquemia intestinal e vasculites.
DIARRÉIAS CRÔNICAS
Diagnóstico
Anamnese: Duração Severidade: características (presença de sangue, muco, pus ou resíduos alimentares), freqüência e presença de outros sintomas (febre, cólicas abdominais, emagrecimento). Fatores causais: viagens, alimentos, contatos com enfermos, hospitalizações recentes, antibióticos, outros medicamentos, perfil sexual, exposição animais. HMP: cirurgias, perfil psicológico, comorbidades (doenças sistêmicas, imunidade). HF: neoplasias (cólon), DII Hábitos: etilismo
DIARRÉIAS CRÔNICAS Exame físico Aparência, SV, hipotensão postural, turgor e mucosas. Exame abdominal: dor abdominal, massas palpáveis, visceromegalias, peritonismo, toque retal.
DIARRÉIA CRÔNICA Segmento intestinal afetado Intestino delgado e Ceco
Intestino grosso (CE e reto)
Nº de evacuações Volume Cor
Pequena Grande Clara
Grande Pequeno Escura
Alimentos,gorduras Muco,sangue,pús Tenesmo,urgência
Presentes ou não Ausentes Ausente
Ausentes Presente ou não Presente ou não
Distensão abdominal Estado geral Dor abdominal
Geralmente presente Geralmente acometido Se presente: flanco direito ou mesogástrio
Geralmente ausente Geralmente preservado Se presente: flanco esquerdo, fossa ilíaca e hipogástrio.
DIARRÉIAS CRÔNICAS Exames complementares Hmg, VSG, TSH, teste de tolerância a lactose, albumina... Exame parasitológico de fezes, leucócitos fecais, coprocultura, pesq. de gordura fecal, subst. redutoras, teste da D-Xilose, SOF. Retossigmoidoscopia, colonoscopia, EDA com BX de duodeno, trânsito de intestino delgado.
A história e o exame físico devem orientar a solicitação de exames.
DIARRÉIA CRÔNICA
Tratamento:
Sintomático Opiáceos: loperamida, elixir paregórico, codeína... Adsorventes: caolim, pectina, carvão ativado. Formadores de bolo fecal: Psyllium, farelo de trigo. Hidróxido de Al Bismuto Colestiramina Pancreatina
DIARRÉIA CRÔNICA
Tratamento:
Específico ATB: importante na TB intestinal, síndrome da alça cega, infecciosas... Antiparasitários: Ameba, giardia, strongyloides... Análogos da somatostatina (octreotide): aumenta a absorção de sódio e inibe a secreção de cloro.TU neuroendócrinos. Clonidina: agonista α 2 adrenérgico, tto para tu secretores de VIP e diarréia do DM. Dieta para deficientes de dissacaridases e Celíacos. Enzimas pancreáticas: pancreatite crônica.
Colite Linfocítica
- sais biliares - emulsificam lipídeos - formam micélias Digestão intra-luminar
lipídeos
lipase pancreática sais biliares
micélias (AG/ MG)
quilomícrons exocitose
círculo entero-hepático
sais biliares reabsorvidos íleo terminal
linfáticos veias
Digestão intra-luminar
o ã ç a t o n ã e ç m r r o e s F b a áM
lipídeos
lipase pancreática sais biliares
micélias (AG/ MG)
quilomícrons exocitose
círculo entero-hepático
sais biliares reabsorvidos íleo terminal
linfáticos veias
D celiaca
D. CELIACA
Experiência da Gastroenterologia – HCFMUSP Doença Celíaca no Adulto (n=48) Manifestações clínicas SINAIS E SINTOMAS • • • • • • • • • • • • •
Diarréia Emagrecimento Dor abdominal Palidez Flatulência Distensão Aftas orais Náuseas/vômitos Artralgia Astenia Edema MMII Pele seca Irregularidade menstrual
% 90 71 52 50 35 35 31 29 23 19 19 18 17
SINAIS E SINTOMAS • • • • • • • • • • • • •
Obstipação Glossite Microadenopatia Canície precoce Cãimbras/Tetania Baqueteametno digital Pele pigmentada Neuropatia perifërica Baixa estatura Queilite Petéquias Infertilidade Impotência
% 15 8 6 4 4 4 4 4 4 2 2 2 2
HC - FMUSP, 2000
Ameba hystolitica
Qual a alteração na radiografia simples de abdômen?
Observe a imagem do pâncreas, com nódulos de calcificação difusos
Cápsula endoscópica
Stafilococos aureos
Bacillus cereus
Bacillus cereus
Escherichia
coli
Salmonella
sp
Shigella
Clostridium perfrigens
Yersínia enterocolítica
Tu carcinóide de reto
Colite actínica
Retocolite ulcerativa
Doença de Crohn - íleo
