BAB I PENDAHULUAN
Dewasa ini banyak perempuan menghadapi berbagai masalah mengenai haid. Gangguan haid inin mempunyai manifestasi klinis yang bermacam-macam tergantung kondisi serta penyakit yang dialami seorang perempuan. Perdarahan uterus abnormal merupakan perdarahan yang terjadi pada perempuan, dan mengenai sekitar 10-30% perempuan pada usia reproduktif. Keluhan perdarahan uterus abnormal juga merupakan 1/3 dari seluruh kunjungan pasien ke poliklinik ginekologi, serta merupakan salah satu kegawat daruratan dalam bidang ginekologi. Pola keluhan perdarahan uterus abnormal meliputi menoragia, hipomenorea, metroragia, polimenorea, menometroragia, oligomenorea dan perdarahan paska koitus. Sedangkan klasifikasi perdarahan uterus abnormal menurut FIGO dibagi menjadi PALM-COEIN, yaitu Polyp, Adenomyosis, Leimyoma, Malignancy Hyperplasia, Coagulopathy, Coagu lopathy, Evulatory dysfunction, Endometrial, Iatrogenic and Not yet classified. Namun, classified. Namun, jika saat diperiksa tidak ditemukan kelainan struktural, dapat dikatakan bahwa perdarahan tersebut perdarahan uterus disfungsional. Pengetahuan mengenai perdarahan uterus abnormal, mulai dari definisi dan etiologi hingga tatalaksana menjadi penting karena jumlah kasus yang tidak sedikit serta komplikasi yang dapat terjadi jika perdarahan yang terjadi dibiarkan terus menerus.
3
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi
Perdarahan uterus abnormal termasuk didalamnya adalah perdarahan menstruasi abnormal, dan perdarahan akibat penyebab lain, seperti kehamilan, penyakit sistemik atau kanker. 2.2 Epidemiologi
Perdarahan uterus abnormal menyerang 10-30% perempuan pada usia reproduksi dan meningkat hingga 50% pada perempuan usia perimenopous. 2.3 Etiologi dan Klasifikasi
Pola perdarahan uterus abnormal meliputi menoragia, hipomenorea, metroragia, polimenorea, menometroragia, oligomenorea dan perdarahan paska koitus. Menoragia (Hipermenorea) merupakan perdarahan yang terjadi pada saat menstruasi dengan durasi (lamanya haid) yang panjang atau jumlah darah yang keluar melebihi normal (80 cc).Penyebab menoragia antara lain adalah mioma submucosa, komplikasi
kehamilan,
adenomiosis,
AKDR,
hyperplasia
endometrium,
dan
keganasan. Hipomenorea (Kriptomenorea) merupakan perdarahan haid yang lebih pendek dan atau lebih kurang dari biasa. Gejala yang timbul ketika seseorang mengalami hipomenorea terkadang hanya berupa perdarahan bercak (Spotting). (Spotting). Penyebab seseorang mengalami hipomenorea Antara lain stenosis hymen atau servik, sinekia uterus (Asherman’s syndrome). Metroragia atau perdarahan diantara kedua siklus haid merupakan perdarahan pada waktu kapanpun diantara kedua siklus haid seseorang. Penyebab metroragia antara lain polip endometrium, karsinoma endometrium, karsinoma servik, penyebab lain yaitu paparan estrogen eksogen. Polimenorea diartikan sebagai siklus haid yang lebih pendek (<21 hari), sehingga haid menjadi lebih sering. Gangguan ovulasi (terjadi pada siklus anovulasi) akibat
4
gangguan hormonal menjadi salah satu penyebab polimenorea. Gangguan hormonal ini menyebabkan pendeknya masa luteal sehingga waktu menstruasi menjadi lebih cepat. Menometroragia merupakan perdarahan yang ireguler, jumlah dan durasinya bervariasi. Kondisi saat seseorang mengalami metroragia dapat berkembang menjadimenometroragia. Kejadiaan mendadak seseorang mengalami menometroragia dapat dicurigai suatu keadaan tumor ganas atau komplikasi kehamilan. Oligomenorea merupakan periode menstruasi yang terjadi lebih panjang (>35 hari), sehingga seseorang akan mengalami hadi lebih jarang. Jika seseorang telah tidak haid lebih dari 6 bulan, maka seseorang tersebut dapat dikatakan mengalami amenorea. Perdarahan pada pola oligomenorea terjadi pada siklus anovulasi, yang penyebabnya
biasanya
adalah
gangguan
endokrin
(kehamilan,
HPG
Axis,
menopause) atau penyakit sistemik. Gangguan endokrin yang terjadi pada keganasan dapat menyebabkan oligomenore karena terjadi suatu proses estrogen secreting tumor . Perdarahan paska koitus dapat menjadi tanda dari kanker servik hingga penyebab lain dapat dibuktikan. Penyebab lain Antara lain eversi servik, polip servik, servisitis, vaginitis dan vaginitis atropi. International Federation of Obstetric and Gynecology (FIGO) telah membuat klasifikasi PALM-COEIN untuk mengekompokan etiologi dari Perdarahan uterus abnormal ini. PALM merupakan klasifikasi pada penyebab struktural, sedangkan COEIN merupakan klasifikasi penyebab non struktural. Menurut data dari sebuah penelitian yag dilakukan oleh Qureshi Fu dkk di sebuah populasi, ditemukan hasil distribusi etiologi dari perdarahan uterus abnormal sebagai berikut: Polip (AUB-P)
Penyebab perdarahanuterus abnormal yang pertama adalah polip, baik berupa polip endometrial ataupun endoservikal. Proliferasi epitel pada endoservvik ataupun
5
endometrium terdiri atas komponen vaskular, kelenjar (glandular), fibromuskular dan jaringan ikat. Komponen-komponen ini yang nantinya akan berkembang menjadi polip. Lesi polip biasanya jinak, namun ada sebagian kecil lesi atipikal yang dapat berkembang menjadi ganas. Diagnostik polip endometrium dapat menggunakan histeroskopi. Lokasi polip endometrium dapat berasal dari adenoma (adenofibroma), mioma submukosum, ataupun plasenta. Adenomiosis (AUB-A)
Adenomiosis merupakan pertumbuhan jaringan endometrium pada myometrium uteri. Hal ini harus dibedakan dengan endometriosis, karena endometriosis merupakan tumbuhnya jaringan endometrium diluar dari uterus. Perkiraan jumlah penderita adenomiosis berkisar antara 5-70%. Lesi adenomiosis berupa pembesaran uterus yang bersifat difus, dengan dinding posterior lebih tebal, namun ukurannya tidak lebih besar dari uterus pada hamil 12 minggu. Kelainan adenomiosis sering dijumpai bersamaan dengan mioma uteri. Secara histopatologis, akan tampak pulau-pulau jaringan endometrium ditengahtengah otot uterus, dapat ditemukan juga kista-kista kecil berisis darah tua di tengahnya. Terkadang hyperplasia kistik dapat dijumpai, bahkan berupa lesi atipikal, namun jarang berubah menjadi ganas. Keluhan pasien dengan adenomiosis berupa perdarahan uterus abnormal dengan jumlah darah haid yang banyak setiap harinya (menoragia), dismenorea, dan pembesaran uterus, namun terkadang dyspareunia dapat dijumpai. Leimioma(AUB-L)
Kelainan yang terletak pada uterus, dapat berupa submucosa, intra mural ataupun subserosa. Kelainan fibromuscular ini berupa lesi jinak yang angka kejadianya berkisar Antara 70-80%. Leimioma atau mioma terbagi atas 3 klasifikasi, yaitu mioma submukosum, intramural dan subserosum.
6
1. Mioma submukosum : berada di bawah endometrium dan menonjol ke dalam rongga uterus. Mioma submukosum dapat tumbuh bertangkai menjadi polip, kemudian dilahirkan melalui saluran serviks dan dipanggil myomgeburt . 2. Mioma intramural : mioma terdapat di dinding uterus di antara serabut miometrium 3. Mioma subserosum : apabila tumbuh keluar dinding uterus sehingga menonjol pada permukaan uterus, diliputi oleh serosa. Mioma subserosum dapat pula tumbuh menempel pada jaringan lain misalnya ke ligamentum atau omentum dan kemudian membebaskan diri dari uterus, sehingga disebut wandering/parasitic fibroid .
Gejala ataupun manifestasi klinis pada pasien dengan mioma uteri antara lain: 1. Perdarahan abnormal Penyebab perdarahan antara lain : -
Pengaruh ovarium sehingga terjadilah hiperplasia endometrium sampai adenokarsinoma endometrium
-
Permukaan endometrium yang lebih luas dari biasa
7
-
Atrofi endometrium diatas mioma submukosum
-
Miometrium tidak dapat berkontraksi optimal karena adanya sarang mioma diantara serabut miometrium, sehingga tidak dapat menjepit pembuluh darah yang melaluinya dengan baik.
Disebabkan permukaan endometrium yang menjadi lebih luas akibat pertumbuhan mioma, maka lebih banyak dinding endometrium yang terkais ketika menstruasi dan ini menyebabkan perdarahan abnormal. Walau menstruasi berat sering terjadi tetapi siklus nya masih tetap. Perdarahan abnormal ini terjadi pada 30% pasien mioma uteri dan perdarahan abnormal ini dapat menyebabkan anemia defisiensi besi. Pada suatu penelitian yang mengevaluasi men gevaluasi wanita dengan d engan mioma uteri dengan d engan atau tanpa perdarahan abnormal, didapat data bahwa wanita dengan perdarahan abnormal secara bermakna menderita mioma intramural (58% banding 13%) dan mioma submukosa (21% banding 1%) dibanding dengan wanita penderita mioma uteri yang asimtomatik. 2. Nyeri Nyeri bukan suatu gejala yang khas pada p ada mioma uteri, namun nyeri ini dapat timbul akibat gangguna sirkulasi darah pada sarang mioma, yang disertai nekrosis setempat dan inflamasi. 3. Gejala tanda penekanan Penekanan pada kandung kemih akan menyebabkan poliuri, pada uretra dapat menybabkan retensio urin, pada ureter dapat menyebabkan hidroureter dan hidronefrosis, pada rektum dapat menyebabkan obstipasi dan tenesmus. alignancy-HyperplasiaI iaI , AUB-M ) Keganasan (M alignancy-Hyperplas
Hiperplasia endometrium adalah suatu kondisi dimana lapisan endometrium tumbuh secara berlebihan. Hiperplasia endometrium merupakan lesi prakanker pada organ endometrium. Kejadian hiperplasia endometrium lebih sering pada perempuan perimenopouse akibat ketidakseimbangan hormone estrogen yang meningkat dan
8
tidak diimbangi dengan sedikitnya kadar progesterone dalam darah yang menyuplai organ, khususnya endometrium. Pasien dengan hiperplasia endometrium dapat memiliki keluhan perdarahan uterus abnormal, baik berupa perdarahan dengan jumlah banyak (menoragia) ataupun metroragia. Koagulopati ( Coagulopathy, AUB-C )
Kelainan sistemik harus selalu dipikirkan dan disingkirkan untuk mengevalluasi pasien dengan perdarahan p erdarahan uterus abnormal. Kelainan hemostasis, khususnya penyakit pen yakit gangguan pembekuan darah, sebagai contoh von willlbrand disease disease dapat mempengaruhi hemostasis local endometrium saat siklus menstruasi, sehingga dapat terjadi perdarahan pervaginam. Gangguan ovulasi ( Ovulator y dysfu AUB-O AUB-O dysfu ncti on )
Gangguan ovulasi dapat menjadi perdarahan uterus abnormal yang memiliki berbagai variasi, dapat berupa perdarahan yang tak terduga waktunya ataupun menoragia. Banyak kasus dengan gangguan ovulasi ini telah dieksklusikan berbagai macam etiologi, kebanyakan adalah endokrinopati (Sindrom Polikistik Ovarium, hipotiroid, hiperprolaktinemia, obesitas). Penyakit ini juga sering dihubungkan dengan penyakit metabolic lainnya seerti obesitas penyakit gula dan darah tinggi. Endometrial ( Primary , AUB-E)
Ketika terjadi perdarahan yang siklik, yang biasanya pada siklus ovulasi serta tidak diketahui penyebabnya, kemungkinan besar merupakan kelainan local pada endometrium. Apabila keluhan pasien adalah heavy menstrual bleeding (menoragia) (menoragia) maka
gangguan
hemostasis
local
endometrium
dapat
menjadi
salah
satu
penyebabnya. Namun penyebab lain yang dapat terjadi seperti infeksi Chlamydia trachomatis yang trachomatis yang menyebabkan inflamasi local padaendometrium (endometritis) Iatrogenik (AUB-I)
Konsumsi obat-obatan dapat menjadi penyebab perdarahan uterus abnormal, seperti obat-obatan antikoagulan, anti platelet serta pil KB yang mengandung
9
estrogen. Penyebab iatrogenic ini juga harus cepat dipikirkan jika terdapat pasien dengan perdarahan uterus abnormal. Belum terklasifikasikan ( Not yet Class Classi f i ed)
Penyebab lain yang masih belum bisa diklasifikasikan seperti enometritis dan penyebab lainnya.
2.4 Patofisiologi
Pada dasarnya endometrium pada uterus terdiri dari 2 lapisan, yaitu stratum basalis dan stratum fungsionalis. Ketika terjadi haid atau menstruasi, maka stratum fungsionalis lah yang akan meluruh dan menghasilkan darah haid.
Untuk perdarahan uterus abnormal, patofisiologi perdarahan tersebut terbagi atas 3 macam, yaitu : Siklus ovulasi
Biasanya terjadi akibat gangguan hemostasis pada endometrium. Haid yang terjadi pada pasien dengan perdarahan pada siklus ovulasi memiliki ciri khas haid
10
teratur dan banyak (21-35 hari siklus), terutama pada 3 hari pertama siklus. Perdarahan biasanya terjadi > 7 hari atau jumlah darah yang keluar banyak. Pasien dengan perdarahan pada siklus ovulasi biasanya dapat dipikirkan sebabsebab gangguan hemostasis, hipotiroid, gangguan fungsi hati tingkat lanjut (sirosis), gangguan struktural (polip, fibroid) Siklus anovulasi
Haid yang terjadi pada siklus anovulasi biasanya tidak teratur dan siklus menjadi memanjang.
Pasien
dengan
perdarahan
siklus
anovulasi
terjadi
akibat
ketidakseimbangan estrogen-progesteron, dimana kadar estrogen yang tinggi (dominan), sedangkan progesterone yang rendah, sehingga terjadi proliferasi endometrium yang berlebihan, namun terjadi hipoperfusi jaringan endometrium yang akhirnya menyebabkan nekrosis dan terjadi perdarahan. 14% pasien dengan perdarahan siklus anovulasi akan berkembang menjadi kanker atau hiperplasia. Penyebab tersering perdarahan uterus abnormal dengan siklus anovulasi adalah penyakit sistemik (DM), eating disorder, hiper atau hipotiroid, hiperprolaktinemia, perimenopause, Sindrom Polikistik ovarium, serta efek obat (Anti epilepsy dan anti psikosis), namun kehamilan tetap harus dipikirkan. Kontrasepsi
Perdarahan yang terjadi biasanya berupa perdarahan bercak (Spotting (Spotting ). ). Kontrasepsi yang sering menyebabkan perdarahan adalah Pil Kontrasepsi Kombinasi (PKK) dan AKDR. PKK mengandung estrogen dan progestin. Estrogen dalam PKK meyebabkan penurunan integritas endometrium, sedangkan progestin memiliki efek atrofi pada endometrium. AKDRdapat menyebabkan perdarahan karena endometritis yang disebabkan oleh AKDR tersebut. Namun, secara lebih jelas patofisiologi dari berbagai macam penyebab perdarahan uterus abnormal memiliki berbagai macam cara. Ketidakseimbangan hormone estrogen dan progetseron dipercayai sangat berperan dan berpengaruh terhadap terjadinya kejadian perdarahan jenis ini.
11
2.5 Diagnosis dan Pemeriksaan Penunjang
Pada dasarnya, diagnosis semua penyakit ditegakkan berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang, begitu pula pada pasien dengan keluhan perdarahan uterus abnormal. Anamnesis yang baik dapat mengarahkan kita kepada diagnosis pada pasein dengan
keluhan
perdarahan
uterus
abnormal,
baik
menoragia,
metroragia,
oligomenorea dan keluhan lainnya. Pemeriksaan fisik juga perlu dilakukan, selain uuntuk memeriksa status ginekologi pasien, juga harus diperiksa status genralis pasien tersebut, guna menyingkirkan kemungkinan-kemungkinan penyebab penyakit sistemik sebagai kausatif perdarahan yang dialami oleh pasien dengan perdarahan uterus abnormal. Setelahdilakukananamnesis dan pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium, seperti darah perifer lengkap perlu diperiksakan, untuk melihat seberapa besar pengaruh
perdarahan
tersebut
terhadap
perfusi
jaringan
dengan
parameter
hemoglobin, dan trombosit sebagai parameter untuk melihat adakah gangguan koagulasi pada pasien dengan perdarahan. Pemeriksaan fungsi hemostasis dan fungsi organ lain, terutama hati perlu diperiksakan sebagai penapisan penyakit sistemik dan organ lainnya. Ultrasonografi merupakan pemeriksaan awal yang dapat dilakukan, dengan pemeriksaan USG transvaginal khususnya, kita dapat melihat organ sekitar saluran reproduksi. Histeroskopi memiliki keunggulan lebih dibanding dengan USG, karena dapat melihat langsung area uterus, dan organ reproduksi perempuan tersebut, serta saat dilakukan histeroskopi dapat dilakukan pengambilan sampel jaringan untuk dikirim kebagian patologi anatomi untuk melihat lebih lanjut mengenai kelainan organik. saline organik. saline infusion sistohysterography dapat dipertimbangkan sebagai modalitas lainnya. Berikut merupakan bagan alur diagnosis dan rencana tatalaksana pada pasien dengan perdarahan uterus abnormal. 2.6 Tatalaksana
12
Jika pasien datang dengan keluhan akut, maka harus segera diatasi dengan menghentikan perdarahan. Tatalaksana emergensi pada pasien dengan perdarahan uterus abnormal adalah mengatasi perdarahan dan atasi syok jika pasien dating dengan keadaan syok. Hidrasi cairan sangat dibutuhkan agar keadaan pasien tidak jatuh kedalam keadaan yang lebih buruk lagi. Anemia yang biasanya terjadi pada pasien dengan perdarahan dapat diatasi dengan pemberian transfusi jika memang kadar hemoglobinnya rendah. Jenis transfusi yang diberikan adalah packed adalah packed red cell , sebagai pengganti sel darah merah yang terbuang. Pemberian obat anti fibrinolitik masih direkomendasikan sebagai modalitas terapi pada pasien dengan keluhan perdarahan uterus abnormal. Dosis yang dapat diberikan adalah 650mg (2 tablet) 3 kali perhari, 5 hari dalam 1 bulan. Pemberian kontrasepsi hormonal perlu diberikan jika tidak terdapat kontraindikasi untuk mengatasi keadaan imbalance hormonal yang terjadi pada pasien. DMPA, Levonogestrel, dan pil kontrasepsi kombinasi dapat diberikan sebagai tatalaksana pada pasien dengan perdarahan uterus abnormal. Antiinflamasi non steroid diberikan sebagai pengobatan simtomatis untuk mengatasi nyeri yang terjadi pada pasien serta dapat menghambat pembentukan enzim siklooksigenasi yang memiliki produk akhir prostaglandin.
Jika
pembentukan
prostaglandin
ini
dihambat,
maka
kadar
prostaglandin terutama yang berada pada endometrium akan berkurang sehingga menyebabkan perdarahan berkurang. Pilihan obat yang dapat diberikan adalah ibuprofen (600-1200 mg perhari) 5 hari dalam 1 bulan, asam mefenamat 3 kali 500 mg perhari, namun perlu dipertimbangkan risiko untuk terjadinya gangguan gastrointestinal. Selain terapi konservatif diatas, langkah terapi operatif bisa dilakukan jika terdapat indikasi, seperti hiperplasia, mioma, polip atau keganasan. Terapi operatif yang bisa dilakukan seperti reseksi jaringan dengan Dilatase Kuretase, ataupun histerektomi, baik subtotal, total ataupun radikal.
13
2.7 Gambaran histopatologis hiperplasia endometrium
Hiperplasia
endometrium
adalah
proliferasi
nonfisiologis,
noninvasif
endometrium dengan gambaran kelenjar yang tidak beraturan dengan ukuran yang berbeda-beda. Kelainan ini adalah akibat estrogen yang terus menerus yang ditandai secara klinis dengan perdarahan uterus abnormal. Secara tidak sengaja dapat ditemukan saat biopsi, misal pada evaluasi kasus infertilitas atau pada wanita yang mendapat terapi hormon pengganti. Hiperplasia sering terjadi pada wanita perimenopause yang sering mengalami siklus anovulatorik dan juga pada wanita postmenopause dengan kadar estrogen endogen yang tinggi atau akibat pemberian estrogen eksogen. Hiperplasia dapat terjadi pada belasan tahun dan pada usia reproduksi dimana terjadi siklus anovulatorik. Sebagai contoh pada penderita sindrom Stein Leventhal (ovarium polikistik) yang mengalami siklus anovulatorik yang kronis, hiperplasia endometrium dapat terjadi. Terdapat 2 bentuk hiperplasia endometrium, yaitu : -
Atipik, yang berhubungan erat dengan terjadinya adenokarsinoma atau sering disebut sebagai lesi prekursor keganasan
-
Non-atipik, yang dapat sembuh sendiri dan kecil kemungkinan untuk menjadi ganas. Jenis hiperplasia endometrium bermacam-macam, hal ini mempengaruhi
pengelolaannya. Untuk menyamakan istilah mengenai hiperplasia WHO dan International Society og Gynecologic Patthologist memperkenalkan klasifikasi yang mencakup keseluruhan. Klasifikasi Hiperplasia Endometrium (WHO)
Hiperplasia non-atipik
Hiperplasia atipik
-
Simpleks
-
Kompleks
-
Simpleks
-
Kompleks
14
a. Hiperplasia Non atipik Hiperplasia simpleks
Gambaran yang tampak adalah banyaknya kelenjar yang mengalami proliferasi dan dilatasi dengan tepi yang tidak teratur dan mulai tampak hilangnya stroma. Gambaran khas pad hiperplasia simpleks ini adalah adanya venula yang berdilatasi pada stroma. Hiperplasia kompleks
Gambaran yang terlihat adalah kelenjar-kelenjar yang padat, terdapat penonjolan dan perlekukan dan kadang-kadang kelenjar saling berdekatan dan menempel karena padatnya.
b. Hiperplasia atipik
Hiperplasia atipik dapat berbentuk simpleks maupun kompleks, secara umum hiperplasia atipik berbentuk kompleks dengan kelenjar yang padat sekali. Bentuk dan ukuran kelenjar sangat tidak beraturan berbentuk papiler atau bertumpuk, dengan sedikit inti fibrovaskular dalam lumen. Walaupun kompleks dan sangat padat, kelenjar pada hiperplasia endometrium atipik dikelilingi stroma dengan adanya gambaran kelenjar yang saling menempel, tiap kelenjar mempunyai membran
basalis
dengan
tepi
yang
tipis.
Hiperplasia
atipik
simpleks
memperlihatkan gambaran kelenjar yang kurang padat dibandingkan dengan jenis kompleks.
15
BAB III ILUSTRASI KASUS
3.1 Identitas pasien
Nama
: Ny. NA
Usia
: 45 tahun
Tempat/Tgl lahir
: 25 April 1969
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Ibu rumah tangga
Alamat
: Pesanggrahan Jakarta selatan
3.2 Anamnesis
Dilakukan autoanamnesis pada tanggal 20 November 2014 Keluhan utama : haid lama dan banyak Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang dengan keluhan haid lama dan banyak pada tanggal 1 Oktober15 Oktober 2014. Darah yang keluar selama haid merupakan darah segar dengan jumlah yang banyak sehingga pasien harus mengganti pembalut hingga 8 sampai 10 kali. Selain itu pasien juga mengeluh nyeri perut (VAS 4). Nyeri saat berhubungan disangkal. BAB dan BAK tidak ada keluhan. Pada tanggal 20 Oktober 2014 pasien periksa ke dokter dandilakukan USG.Keluhan ini merupakan keluhan pertama yang dialami oleh pasien. Saat ini pasien mengaku sudah tidak ada perdarahan lagi. Nyeri perut juga disangkal. Riwayat menstruasi :
Pasien menarche usia 14 tahun. Pasien mengatakan siklus menstruasi nya teratur (siklus 30 hari). Setiap menstruasi berlangsung selama ±7 hari, ganti pembalut 3-4 kali sehari. Pasien mengaku jarang mengeluhkan nyeri perut saat menstruasi. Riwayat pernikahan :
Saat ini merupakan pernikahan pertama pasien. Pasien menikah usia 23 tahun.
16
Riwayat obstetri :
Pasien sudah melahirkan 2 orang anak. Kedua anak lahir spontan, ditolong oleh bidan. Riwayat KB : IUD ±10 tahun yang lalu, saat ini sudah tidak memakai KB. Riwayat penyakit dahulu :
Pasien belum pernah mengeluhkan gejala ini sebelumnya. Riwayat hipertensi, diabetes melitus disangkal. Riwayat asma disangkal. Riwayat alergi disangkal. Riwayat gangguan pembekuan darah disangkal. Riwayat penyakit keluarga :
DM (-), Hipertensi (-), penyakit jantung (-), asma (-). Di keluarga tidak ada yang mengeluhkan gejala yang sama dengan pasien. Riwayat gangguan pembekuan darah disangkal. Riwayat sosial dan kebiasaan :
Pasien hanya bekerja sebagai ibu rumah tangga. Riwayat konsumsi alkohol dan rokok disangkal. Makan teratur sehari 3 kali.
3.3 Pemeriksaan Fisik (dilakukan pada tanggal 20 November 2014)
Keadaan umum
: Tampak sakit sedang
Kesadaran
: Compos mentis
Tanda vital
: Tekanan darah : 100/80 mmHg
Frek. Nadi
: 90 kali/menit
Frek. Napas
: 20 kali/menit
Suhu
: 37⁰C
BB
: 66 Kg
Tb
: 165 cm
Status generalisata Mata
: Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Mulut
: Mukosa mulut lembab, faring hiperemis -/-, T1/T1, karies gigi (-)
Telinga
: Normotia, serumen -/-, nyeri tekan tragus -/-
17
Leher
: Pembesaran kelenjar getah bening (-), kelenjar tiroid normal
Jantung Inspeksi
: Iktus kordis tidak terlihat
Auskultasi
: BJ I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
Paru Inspeksi
: Pergerakan dada simetris statis dinamis, retraksi otot bantu napas (-)
Auskultasi
: Suara napas vesikuler +/+ , wheezing (-), ronki (-)
Abdomen
: Teraba massa diatas simfisis berukuran 2 jari, imobile, nyeri tekan (-)
Ekstremitas
: Akral hangat, edema (-)
Status ginekologi Inspeksi : v/u tenang VT : CUT membesar AF sampai 2 jari atas simfisis, fixed, kedua parametrium lemas, tidak teraba massa di kedua adneksa RT : mukosa anus licin, ampula recti tidak kolaps. 3.4 Pemeriksaan laboratorium (25/10/2014) Hasil
Nilai Normal
Hb
11.2
12.8-16.8
Ht
33
33-45
Leukosit
10.0
4.5-13.0
Trombosit
475
150-440
Eritrosit
4.08
3.80-520
VER
69.6
80.0-100.0
HER
21.8
26.0-34.0
KHER
31.3
32.0-34.0
RDW
18.3
11.5-14.5
APTT
31.7
27.4-39.3
Kontrol APTT
31.5
-
PT
13.1
11.3-14.7
INR
0.96
-
SGOT
20
0-34
18
SGPT
15
0-40
Asam urat darah
5.0
<7
Ureum darah
13
20-40
Kreatinin darah
0.6
0.6-1.5
LDH
299
140-300
Na
137
135-147
K
3.93
3.10-5.10
Cl
103
95-108
Test kehamilan Negatif standart
3.5 Pemeriksaan penunjang
1. USG FM (27/10/2014) - Uterus antefleksi membesar dan berbenjol dengan beberapa massa hipoekoik batas tegas di fundus dan korpus depan diameter 44mm, 14mm, dan 15 mm kemungkinan berasal dari mioma uteri intramural dd/ adenomioma - tampak 1 massa hiperekoik batas tidak tegas dengan korpus belakang arus darah tersebar pada massa ukuran 30x32 mm kemungkinan berasal dari adenomiosis - Cavum uteri kosong, miometrium tebal 11 mm tekstur sesuai fase sekresi, stratum basal reguler - Kedua ovarium normal dengan folikel - Kedua adneksa tak tampak massa - Sliding organ sign test (+) Kesimpulan : Hiperplasia endometrium Mioma uteri intramural dd/ adenomioma Ademiosis 2. Foto toraks (3/11/2014) Kesan : cor dan pulmo dalam batas normal 3.6
Diagnosis
1. Perdarahan uterus abnormal ec susp. hiperplasia endometrium
19
Mioma uteri intramural multipel Adenomiosis
3.7
Tatalaksana
-
Rencana Diagnosis
- Rencana tatalaksana
Observasi perdarahan dan
DC
tanda vital
Asam mefenamat 3x500 mg jika ada
nyeri
Follow up : (21/11/2014)
S
: keluhan (-), perdarahan sudah berhenti
O
: KU : Tampak sakit sedang Kes : CM Tanda vital : TD 100/80 mmHg, Frek.nadi 90x/menit, Frek.napas 20x/menit, Suhu 36,6°C Status generalis : Abdomen : teraba massa s/d 2 jari diatas simfisis, nyeri tekan (-), fixed. St. ginekologi : I : u/v tenang, perdarahan (-)
A
:
AUB
ec
susp.hiperplasia
endometrium,
mioma
uteri
multiple,
adenomiosis P
: pro DC bertingkat Misoprostol (1 jam sebelum ke OK)
Hasil pemeriksaan patologi anatomi (26/11/2014) :
Makroskopik : I.
Dengan tanda PA I : jarinan tidak teratur -/+1/10 cc, berlendir, kecoklatan, lunak, semua cetak : 1 cup 1 blok
20
II.
Dengan tanda PA II : jaringan tidak teratur -/+ 2cc, coklat, lunak semua cetak : 1 cup 1 blok
Mikroskopik : I + II : kedua sediaan jaringan kuretase dengan keterangan endometrium menunjukkan kepoing-keping jaringan endometrium degan kelenjar-kelenjar yang proliferasi, umunya berbentuk tubular tersusun berdekatan b erdekatan ataupun glands in glands, dilapisi selapis sampai beberapa lapis sel epitel kuboid, diantara stroma jaringan ikat padat. Tidak ditemukan tanda-tanda atipik. Tidak terlihat tanda ganas.
Kesimpulan : Hiperplasia endometrium simpleks non atipia
21
BAB IV PEMBAHASAN
4.1 Diagnosis Seorang pasien perempuan 45 tahun datang dengan keluhan menstruasi yang lama dan banyak pada tanggal 1 Oktober-15 Oktober 2014. Darah yang keluar adalah darah segar, dan tiap harinya pasien harus mengganti pembalut 8-10 kali. Pemeriksaan fisis ditemukan CUT membesar sampai 2 jari atas simfisis. Dari anamnesis dan pemeriksaan fisis diatas, diagnosis mengarah kepada perdarahan uterus abnormal. Normalnya seseorang s eseorang menstruasi han ya sekitar 4080 ml perhari atau sekitar 3-4 kali ganti pembalut setiap harinya. Selain itu pada USG juga ditemukan adanya penebalan miometrium 11 mm sehingga perdarahan uterus abnormal akibat hiperplasia endometrium dapat ditegakkan. Harus dipikirkan juga mengenai perdarahan uterus akibat kehamilan (abortus, kehamilan ektopik), sehingga dilakukan pemeriksaan kehamilan standar. Pasien pasien
ini
hasil
mendapatkanhasil
pemeriksaan negatif,
tes
kehamilan
sehingga
kecurigaan
standar akan
Rapid) (Rapid) yang
kehamilan
dapat
disingkirkan. Perdarahan uterus akibat koagulopati juga dapat disingkirkan karena pada anamnesis tidak ditemukan adanya riwayat gangguan pembekuan darah atau riwayat serupa di keluarga. Selain itu hasil dari pemeriksaan laboratorium fungsi hemostasis didapatkan normal. Penyebab iatrogenik juga dapat disingkirkan berdasarkan hasil anamnesis yang menyatakan bahwa pasien sedang tidak mengkonsumsi obat-obatan pengencer darah ataupun kontrasepsi. Selain mengeluhkan perdarahan haid yang memanjang, pasien juga mengeluhkan nyeri pada saat haid yang memanjang tersebut. Pemeriksaan fisis teraba benjolan simfisis berukuran 2 jari, fixed, nyeri tekan (-). Pada pemeriksaan USG FM juga ditemukan beberapa massa hipoekoik batas tegas di fundus dan korpus depan diameter 44mm, 14mm, dan 15mm, serta tampak 1 massa hiperekoik batas tegas di korpus belakang arus darah tersebar pada massa ukuran
22
30x32mm kemungkinan berasal dari adenomiosis. Dari penjelasan tersebut juga dapat ditegakkan diagnosis mioma uteri intramural. Pasien ini berusia 45 tahun yang artinya mempunyai faktor risiko mengalami perdarahan
uterus
abnormal
yaitu
usia
perimenopause.
Pada
wanita
perimenopause sering terjadi siklus anovulator sehingga terjadi penurunan prduksi progesteron oleh korpus luteum sehingga estrogen tidak diimbangi oleh progesteron. Akibat dari keadaan ini adalah terjadinya stimulasi hormon estrogen terhadap kelenjar tanpa ada hambatan dari progesteron yang menyebabkan proliferasi berlebih dan terjadinya hiperplasia pada endometrium. Pada pasien kita lakukan anjurkan untuk dilakukan dilatasi dan kuretase. Dilatasi dan kuretase mempunyai tujuan untuk terapi dan diagnostik. Jadi, selain untuk mengurangi perdarahan akibat dugaan adanya hiperplasia, kuretase juga berfungsi untuk mengetahui apakah hiperplasia ini mempunyai sifat cenderung untuk menjadi keganasan atau tidak. Hasil pemeriksaan PA pasien menunjukkan hasil hiperplasia non atipia. Seperti yang sudah dijelaskan di tinjauan pustaka bahwa hiperplasia jenis ini dapat sembuh sendiri dan kecil kemungkinan untuk menjadi ganas.
23
DAFTAR PUSTAKA
1. Himpunan Endokrinologi-Reproduksi dan Fertilitas Indonesia-POGI. Panduan Tatalaksana Perdarahan Uterus Disfungsional. 2007 2. Decherney AH, Nathan L, Godwin TM et al. Complication of Menstruation; Abnormal Uterine Bleeding in Current Diagnosis and Treatments in Obstetrics and Gynecology 3. Sarwono, J dkk. Buku ajar ilmu Kandungan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono 4. Schorge JO, Schaffer JI, Halvorson LM et al. Abnormal Uterine Bleeding in Williams Gynecology. USA: The McGraw-Hill Companies. 2008 5. Munro MG, Critchley HOD, Broder MS, et al. FIGO Classification system (PALM-COEIN) for causes of Abnormal Uterine Bleeding in nongravid women of reproductive age. Int J of Gyn and Obs 113 (2011) 6. Sweet MG, Dalton TAS, Weiss PM. Evaluation and Management of Abnormal Uterine Bleeding in Premenopausal Women. Am Fam Physician. 2012 7. Qureshi FU, Yusuf AW. Distribution of Causes of AUB using FIGO Classification system. JPMA. 2013 8. Amran, rizani. Pemeriksaan histopatologi kuretase endometrium dan sikatan endometrium pada wanita usia lebih dari 40 tahun dengan perdarahn uterus abnormal. Departemen obstetri dan ginekologi FK UNSR I. 2013.
24
