PENYAKIT KULIT YANG UMUM DI INDONESIA Sebuah panduan bergambar Emmy S. Sjamsoe Daili Sri Linuwih Menaldi I Made Wisnu
ISBN 979 - 99294 - 1- 5 Buku ini diproduksi oleh para penulis dan penerbit untuk tujuan nir-laba. Isi dapat direproduksi dengan izin, selama tidak bertujuan mencari laba.
penerbit : PT MEDICAL MULTIMEDIA INDONESIA Kramat Raya 31, Jakarta Pusat
[email protected]
DAFTAR ISI
Halaman
KATA PENGANTAR
7
PASIEN DENGAN MASALAH KULIT
8
DERMATOTERAPI TOPIKAL
8-10
DERMATITIS
INFEKSI JAMUR
Dermatitis kontak Dermatitis popok Dermatitis atopik Pitiriasis Liken simpleks Dermatitis numularis Dermatitis stasis Pitiriasis rosea Psoriasis Dermatitis seboroik Eritroderma
11-12 13 14-16 17 18 19 20 21 22-23 24 25
Tinea pedis interdigitalis Tinea kapitis Tinea korporis Tinea kruris Tinea imbrikata Onikomikosis Pitiriasis versikolor Kandidosis Kromomikosis Zigomikosis subkutan
27 28 29 30 31 32 33 34-35 36 37
Impetigo vesikobulosa Impetigo krustosa Folikulitis Furunkel/Karbunkel Ektima Erisipelas Selulitis Abses multipel kelenjar keringat Hidradenitis supurativa
39 40 41 42 43 44 44 45 46
INFEKSI BAKTERI
Staphylococcus scalded skin syndrome Sifilis stadium II Frambusia Kusta Skrofuloderma
46 47-48 49-50 51-59 60
Infeksi HIV Herpes simpleks Kondilomata akuminata Varisela Herpes Zoster Veruka vulgaris Moluskum kontangiosum
61 62-63 64-65 66-67 68 69 70
Creeping eruption Skabies Pedikulosis kapitis Pedikulosis (Phthiriasis) pubis
71 72 73 74
INFEKSI VIRUS
INFEKSI PARASIT
ALERGI IMUNOLOGI A.Penyakit vesikobulosa kronik
B.Penyakit otoimun
C.Erupsi obat
Pemfigus vulgaris Pemfigoid bulosa
75 76
Lupus eritematosus diskoid Vitiligo
77 78
Erupsi eksantematosa Eksantema fikstum Urtikaria dan angioudem Dermatitis medikamentosa Eritema multiforme/Sindroma Steven Johnson/Nekrolisis epidermal toksik
79 80 81 81 82-83
5
DERMATOKOSMETOLOGI
TUMOR KULIT
LAIN-LAIN
Lentiginosis Efelid Melasma Melanosis Riehl Nevus Ota Akne Erupsi akneiformis
85 86 87 88 89 90-92 93
Keloid Hemangioma Karsinoma sel basal Karsinoma sel skuamosa Melanoma maligna
95 96 97 98 99
Pearly penile papules Prurigo hebra Miliaria Urtikaria dan angioudem
101 102 103 104
KATA PENGANTAR Penyakit kulit sekalipun tidak berbahaya, mempunyai dampak yang besar bagi pasien baik secara fisik maupun psikologik. Kecepatan dan ketepatan diagnosis sangat penting untuk pengobatan, yang tentu akan berpengaruh pada kesembuhan dan prognosis pasien. Banyak variasi gambaran klinis dari satu penyakit kulit, dan sebaliknya satu bentuk kelainan klinis bisa didapati pada beberapa penyakit. Hal semacam ini sangat penting diketahui dan dipelajari oleh tenaga kesehatan medis, paramedis dan mahasiswa kedokteran serta keperawatan. Sehubungan dengan hal tersebut, para penulis mencoba membuat buku pedoman tentang berbagai penyakit kulit yang umum ditemukan di Indonesia serta diagnosis bandingnya, dalam bentuk sinopsis dengan gambar. Diharapkan buku ini dapat memudahkan tenaga kesehatan membuat diagnosis penyakit atau memikirkan kemungkinan diagnosis bandingya, terutama bila sarana penunjang tidak memadai. Walaupun para penulis dan tim penyusun buku ini telah berusaha secermat-cermatnya, namun saran dari pembaca sangat kami harapkan untuk perbaikan buku selanjutnya. Akhirnya kami ucapkan banyak terima kasih kepada Netherlands Leprosy Relief (NLR) yang membiayai penerbitan buku ini. Semoga kerjasama yang telah terjalin selama ini menjadi semakin baik. Semoga sumbangsih ini dapat bermanfaat bagi para pembaca. Tim editor, 2005
7
PASIEN DENGAN MASALAH KULIT
Seorang pasien dengan masalah kulit seringkali mengeluh gatal di seluruh tubuh. Seringkali pasien di kirim/rujuk ke klinik kulit dengan “gatal di seluruh tubuh” sebagai diagnosis. Setelah melakukan anamnesis dan pemeriksaan kulit, anda akan menemukan pasien tersebut menderita berbagai macam kelainan seperti eksim, urtikaria,erupsi obat, infeksi kulit, skabies atau penyakit kulit lain. Pemeriksaan kulit sebaiknya dilakukan dengan cahaya yang baik, dan lebih disukai sinar matahari langsung. Idealnya seluruh kulit tubuh harus diperiksa. Luas dan lokasi seluruh lesi penting untuk membuat diagnosis dan tatalaksana. Beberapa istilah digunakan untuk mendeskripsikan lesi kulit, yaitu: Makula: perubahan warna kulit semata yang berbatas tegas. Papul: suatu penonjolan kecil berbatas tegas dan superfisial. Plak: penonjolan superfisial berbatas tegas, lebih besar dari papul. Likenifikasi: penebalan pada kulit dengan garis kulit yang makin jelas dan dalam, disebabkan oleh garukan dan gesekan. Nodul: proliferasi padat, batas tegas dan terpisah dari jaringan sekitarnya serta seringkali terletak di dermis atau subkutis. Vesikel: gelembung berisi cairan serum. Pustul: vesikel yang berisi pus. Urtika: elevasi kulit yang bersifat sementara disebabkan oleh edema pada dermis bagian atas, mengakibatkan gatal yang berat. Atrofi: penipisan lapisan kulit.
DERMATOTERAPI TOPIKAL
Setelah mendiagnosis kelainan kulit dengan benar kemudian dibutuhkan pemberian obat topikal,maka jenis vehikulum dan bahan aktif harus dipilih secara tepat. Efektivitas terapeutik obat topikal bergantung dari potensi bahan aktif yang dibawa oleh bahan dasar (vehikulum) yang mampu berpenetrasi menembus lapisan kulit. Vehikulum utama adalah cairan, bedak, dan salap.Cairan atau solusio merupakan disolusi antara dua substansi atau lebih menjadi satu larutan homogen yang bening. Cairan selain sebagai obat oles dapat dipakai sebagai kompres atau perendam. Bahan pelarut yang digunakan berupa air, alkohol atau minyak. Bahan aktif sebagai zat terlarut misalnya asam salsilat 1/1000 bersifat antiseptik dan astringen. Kalium permanganat (KMnO4) 1/5000 atau 1/10.000, dapat dipakai sebagai antiseptik dan astringen. Rivanol 1/1000 selain sebagai astringen dan antiseptik berguna juga sebagai deodoran. Untuk antiseptik kuat dapat digunakan AgNO3 0,25-0,5%. Bila pelarutnya alkohol disebut tinktura.
Linimen adalah solusio non-aqua; zat pelarutnya dapat minyak atau sabun. Bentuk ini dapat dipakai sebagai pereda iritan, astringen, +antipruritus, emolien dan analgesik. Losio adalah campuran dua fase zat berlainan yang tidak larut dan terdispersi dalam bentuk cair. Sebelum pemakaian harus dikocok, sifat cairan mudah tersebar dan menimbulkan rasa dingin karena proses penguapan. Bedak bersifat menyerap cairan, mendinginkan dan mengurangi gesekan. Daya lekatnya kurang baik sehingga mudah berterbangan, hati-hati bila dipakai pada wajah dan leher anak atau bayi. Bedak tidak boleh diberikan pada lesi basah karena akan mengeras membentuk krusta atau bahkan granuloma. Bahan bedak yang dapat digunakan adalah seng-oksida yang bersifat antiseptik dan proteksi mekanis, serta magnesium silikat yang bersifat mengeringkan dan lubrikasi. Seng-oksida 98% dan feri-oksida 1% disebut bedak kalamin yang bersifat antipruritus. Bedak kocok terdiri atas komposisi: seng-oksida, talkum, kalamin, gliserol, alkohol dan air, serta harus ditambah stabilator. Bila air menguap maka komponen bedak tertinggal. Sediaan ini cenderung mengendap, sehingga perlu dikocok sebelum dipakai. Salap merupakan sediaan semisolid yang mudah menyebar, bersifat proteksi, hidrasi dan lubrikasi. Salap dengan dasar hidrokarbon tidak mampu menyerap air, bersifat lengket, berpenetrasi sangat baik, dapat mengatasi dermatosis tebal. Vaselin album adalah bentuk sediaan yang sering dipakai sebagai vehikulum golongan salap, sedangkan vaselin flavum memberi warna kuning yang menodai pakaian. Salap dengan bahan hidrofilik misalnya lanolin dan turunannya dapat dipakai untuk mencampur obat yang menyerap air. Sifatnya lubrikasi, emolien, dan dapat membentuk emulsi. Sifatnya lengket namun mudah dibersihkan. Bentuk vehikulum salap campuran yang sering dipakai adalah krim, yakni campuran dengan air. Terdapat dua bentuk: krim emulsi air (kadar tidak lebih dari 25%) dalam minyak dan krim emulsi minyak dalam air (kadar 31%-80%). Keuntungan pemakaian krim adalah tidak terlalu lengket, menyebar dengan mudah, dapat bersifat protektif, masih bersifat emolien karena mampu menahan penguapan air dan memberi efek mendinginkan. Namun daya serap krim tidak sebaik salap, emulsi air dalam minyak mempunyai daya absorbsi lebih baik dari minyak dalam air. Bentuk vehikulum campuran lainnya yang sering dipakai adalah pasta. Sediaan ini merupakan campuran antara minyak dan bedak. Pasta berguna sebagai barier impermeabel, proteksi dan dapat dipakai bila diperlukan vehikulum yang penyebarannya terbatas. Bahan ini seringkali dipakai untuk vehikulum tabir surya. Bila dibandingkan dengan salap, pasta kurang lengket, kurang menutup, dan lebih kering.
Bahan aktif yang dipakai antara lain asam salsilat, sulfur, ter, kortikosteroid, antibiotik dan anti jamur. Asam salisilat 1/1000 sebagai kompres, 2% bersifat keratoplasti, 3-20% berkhasiat keratolitik, 30-60% destruktif. Sulfur presipitatum dalam konsentrasi 4-20% berkhasiat antisebore, antiakne, antiskabies, antibakteri positif-Gram, dan antijamur. Sediaan ter berasal dari batubara, kayu dan fosil. Likuor karbonis detergen merupakan ter berasal dari batubara yang dipakai dalam konsentrasi 3-10%, bersifat sebagai antiproliferasi. Kortikosteroid topikal Sediaan yang banyak dipakai dalam bidang dermatologi. Kekuatan efek vasokonstriksi membagi kortikosteroid menjadi 7 kelas potensi (lemah-sangat kuat). Golongan potensi lemah misalnya hidrokortison, berkhasiat antiinflammasi, tanpa antimitotik sedangkan golongan dengan potensi sangat kuat fungsi antimitotiknya juga kuat, misalnya: klobetasol propionat 0,05%. Kortikosteroid potensi sangat kuat tidak diberikan lebih dari 50 gram/minggu. Efek samping yang harus diperhatikan: atrofi kulit, telangiektasia, purpura, dermatitis perioral, absorbsi perkutan dapat menimbulkan supresi kelenjar adrenal. Antijamur misalnya nistatin mempunyai efek lokal fungistatik terhadap jamur kandidia. Derivat imidazol kini banyak dipakai untuk dermatofita, M furfur, dan kandida. Antibiotik topikal sebaiknya digunakan dari golongan yang tidak dipakai secara sistemik, mempunyai efektivitas yang baik untuk bakteri penyebab, dan tidak menimbulkan sensitasi. Basitrasin, mupirosin, natrium fusidat, polimiksin dan neomisin merupakan jenis yang masuk kriteria di atas dan sering dipakai. Pemakaian neomisin harus berhati-hati sebab sering menimbulkan sensitasi.
Blank page
DERMATITIS
Istilah eksim dan dermatitis seringkali dipakai untuk menggambarkan kondisi yang sama. Dermatitis adalah peradangan non-inflamasi pada kulit yang bersifat akut, subakut, atau kronis, dan dipengaruhi oleh banyak faktor, misalnya faktor konstitusi, iritan, alergen, panas, stres, infeksi, dll. Dermatitis akut menunjukkan eritema, edema, papul, vesikel, membasah dan krusta. Pada stadium subakut kulit masih kemerahan, tetapi sudah lebih kering dan terdapat perubahan pigmentasi. Stadium kronis menunjukkan likenifikasi, ekskoriasi, skuama,dan fisura. Terdapat berbagai macam dermatitis, namun berikut ini akan dibahas tipe yang paling sering dijumpai. Kelainan ini dapat mempunyai stadium-stadium yang lebih dominan. Gatal seringkali menjadi keluhan utama.
DERMATITIS KONTAK
Dermatitis kontak (DK) adalah kelainan kulit yang bersifat polimorfi sebagai akibat terjadinya kontak dengan bahan eksogen. Jenis dan Patogenesis: - DK iritan. Bahan iritan akan merusak kulit, lapisan lemak permukaan kulit hilang, kandungan air berkurang, sehingga kulit menjadi kering, mudah retak dan terjadi dermatitis - DK alergik, terjadi berdasarkan mekanisme hipersensitivitas tipe IV (Gell dan Coomb). Terdapat 3 tipe sesuai dengan perjalanan penyakit, yaitu akut (eritem, edema, papul, vesikel, dan bula); sub-akut (eritem, edema ringan, dan krusta); dan kronik (hiperpigmentasi, likenifikasi, dan skuamasi). Lokasi dermatitis umumnya terjadi pada daerah yang berkontak dengan bahan penyebab dan berbatas relatif tegas, kecuali untuk bahan yang bersifat gas/ uap karena dapat juga mengenai daerah yang tertutup pakaian. Pemeriksaan penunjang adalah uji tempel. Terdapat 2 cara yaitu terbuka dan tertutup, dengan prinsip menempelkan alergen yang dicurigai sebagai penyebab pada kulit dalam waktu 24-48 jam, bila positif (sebagai alergen penyebab) akan terjadi dermatitis.
11
Penatalaksanaan
-
- menghindari penyebab sesuai dengan hasil uji tempel - obat sistemik hanya diberikan pada keadaan sakit berat dengan lokasi luas, secara simtomatik - obat topikal diberikan sesuai dengan prinsip terapi kulit, bila basah diberi kompres (sol. Permanganas Kalikus 1:10.000 atau likuor Vieli) dan bila kering dapat diberi krim atau salap
1
12
Gbr 1. DK alergik akibat plester. Kelainan kulit berbatas tegas, bentuk sesuai dengan bentuk penyebab, dengan efloresensi yang polimorfi terdiri atas eritema, papul, vesikel dan bula. Gbr 2. DK iritan akibat iritan kuat.Terlihat vesikel, bula dan ekskoriasi Gbr 3. DK iritan akibat iritan lemah. Ujung jari eritem, tipis, berkilat dan berskuama 3 2
DERMATITIS POPOK
Dermatitis popok adalah dermatitis yang terletak, paling tidak pada awalnya, pada daerah yang tertutup popok. Keadaan ini hanya terjadi setelah pemakaian popok. Ditandai dengan eritema yang konfluens, berkilat, dapat pula ditemukan papul eritematosa multipel, edema dan skuama, terutama di daerah yang paling lama berkontak dengan popok, misalnya bagian cembung bokong, paha bagian dalam, mons pubis, skrotum, dan labia mayora. Bila sudah terinfeksi dengan jamur kandida, maka akan tampak plak yang sangat
Penatalaksanaan
Yang perlu diperhatikan adalah menggunakan popok sesuai daya tam-pungnya dan diusahakan diganti sesegera mungkin setelah kotor. Dengan demikian area tersebut terjaga tetap bersih dan kering Topikal : - bila ringan: krim pelindung, dioleskan sebelum memakai popok baru - antifungal topikal: nistatin atau imidazol krim, dioleskan 2x/hari - kortikosteroid topikal potensi ringan, misalnya hidrokortison, dapat diberikan pada dermatitis popok sedang atau berat. - kombinasi mikonazol nitrat dan seng dalam krim, dioleskan 2x/hari.
Gbr 4. Dermatitis popok kandida. Plak eritematosa ukuran plakat, batas tegas, disekitarnya terdapat lesi satelit 4
13
DERMATITIS ATOPIK
Dermatitis atopik (DA) kadang-kadang disebut juga eksim susu, adalah penyakit kulit yang kronis residif. Merupakan dermatitis tersering dijumpai pada anak. Penyebab utama adalah kulit kering yang menyebabkan barier kulit rusak,selain itu berbagai faktor internal dan eksternal sangat mempengaruhi perkembangannya. Walaupun etiopatogenesis belum semuanya jelas, namun sebagian mekanisme imunopatogenesis DA telah dapat dijelaskan, yaitu hasil interaksi faktor genetik (IgE) yang bereaksi spesifik terhadap alergen lingkungan. Alergen makanan yang sering ditemukan adalah susu sapi, telur, ikan laut, kacang tanah, tomat, jeruk, dan coklat. Bahan alergen hirup, misalnya debu rumah, tungau debu rumah, serbuk sari bunga/tanaman (polen), dan bulu binatang. Kolonisasi Staphylococcus aureus sekitar 74% ditemukan pada kulit pasien DA dan berkorelasi dengan derajat beratnya DA. Menurut fasenya dikelompokkan dalam 3 fase, sebagaimana dicantumkan pada Tabel di bawah ini Tempat predileksi
14
Bayi (infantil)
Anak
Dewasa
Manifestasi klinis plakat eritematosa simetris di pipi, skalp, berbatas difus, papuloekstensor ekstremitas, vesikular, eksudatif, kadang kadang di badan dengan skuama halus simetris di fleksural eks - plakat eritematosa berbatas tremitas, fosa kubiti dan difus, papulo-folikular,skuama, poplitea, lipatan leher, hiper-keratosis, kadang pergelangan kaki disertai likenifikasi simetris di leher, badan, plakat papular, hiperkeratosis, hiperpigmentasi dan likenifiekstensor tungkai bawah kasi. Batas dapat tegas.
5
6
7
1. Fase bayi Gbr 5. Plak eritematosa difus dan kering pada pipi Gbr 6. Pada fossa poplitea dan betis tampak plak eritematosa difus dan eksudatif
15
2. Fase anak Gbr 7. Plakat eritematosa, erosi, ekskoriasi dan krusta pada fossa kubiti yang meluas ke badan, 3. Fase dewasa Gbr 8. Tampak hyperkeratosis dan likenifikasi
8
Penatalaksanaan
Pada dasarnya pengobatan medikamentosa dan nonmedikamentosa ditujukan untuk memantau penyakit dengan cara mengurangi gatal, mengatasi inflamasi, mengurangi kekeringan kulit, dan mengeliminasi faktor pencetus atau yang memperberat penyakit
16
Pengobatan medikamentosa Obat sistemik - Antihistamin (AH). Sebaiknya pada anak dipilih antihistamin jenis klasik yang bersifat sedatif, contohnya klorfeniramin maleat (klorfenon) dan hidroksisin. - Antihistamin nonsedasi dipilih untuk dewasa atau yang bekerja, diantaranya adalah seterisin, loratadin, terfenadin, dan feksofenadin, - Antibiotik. Diberikan pada DA dengan infeksi sekunder, seperti eritromisin, kloksasilin, metisilin, atau sefalosporin, maksimal selama 2 minggu. - Kortikosteroid. Digunakan pada DA berat dan luas yang sukar diatasi dengan AH dan kortikosteroid topikal. Efek samping pada anak adalah supresi pada axis hipotalamus-pituitari-adrenal korteks (HPA) dan gangguan pertumbuhan tulang. Prednison dengan dosis terapi 2 mg/kg BB cukup bermanfaat. Obat topikal - Kortikosteroid topikal. Merupakan obat pilihan untuk DA.Dianjurkan dimulai dari potensi yang ringan sampai sedang misalnya hidrokortison, atau mometason furoat. Pada kasus yang berat dapat diberikan potensi kuat, tetapi setelah 1 minggu dosis diturunkan perlahan-lahan. - Pelembab (moisturizing) Berbagai pelembab dapat digunakan, antara lain gliserin, propilen glikol, urea, lanolin, vaselin, dan minyak tumbuhan. - Antibiotik topikal. Digunakan bila terdapat infeksi sekunder ringan. Dipilih antibiotik yang tidak digunakan pada terapi sistemik, yaitu golongan asam fusidat 5%, mupirosin 2%, dan kombinasi neomisin-basitrasin-polimiksin B. Pengobatan nonmedikamentosa Pengobatan DA secara komprehensif dan holistik penting pada penatalaksanaan DA, mengingat pengobatan lebih ditujukan untuk mengendalikan penyakitnya. Edukasi pada pasien dan keluarga ditujukan untuk meningkatkan kualitas hidup, cara menghindarkan diri dari alergen, iritan, faktor lingkungan; dan memperbaiki kebiasaan hidup. Kasus DA yang sukar diatasi atau rekalsitrans Sebaiknya berkonsultasi dengan para ahlinya.
PITIRIASIS ALBA
Sebagian para ahli kulit beranggapan bahwa pitiriasis alba termasuk suatu tanda atopi atau dermatitis atopik, sebagian lagi menyatakan suatu kelainan tersendiri. Namun, sampai saat ini belum jelas penyebab yang sebenarnya. Pitiriasis alba ditandai oleh banyak bercak hipogimentasi berbentuk oval batas tidak jelas, bersisik, permukaannya rata, terdapat pada wajah yaitu di pipi, permukaan ekstensor lengan, dan badan bagian atas. Permukaan agak kasar tertutup oleh akuama halus. Lesi berdiameter 5 sampai 50 mm dalam jumlah banyak. Pitiriasis alba muncul terutama pada usia antara 3 dan 16 tahun, dan sampai 40% anak bisa terkena. Lesi tidak terasa gatal Dapat mengganggu penampilan wajah, terutama bila berkulit gelap, sehingga diperlukan pertolongan medis. Walaupun berlangsung lama, namun dapat menghilang swasirna, dan dapat muncul kembali setelah beberapa tahun.
Pengobatan
Tidak ada pengobatan spesifik. Pengobatan simtomatik dengan oleum bergamot 15% yang dioleskan pada lesi di pagi hari, atau kortikosteroid potensi tingan. Sebagai pencegahan dapat diberikan tabir surya.
Gbr 9. bercak hipopigmentasi multipel, batas tidak tegas, dengan skuama halus di atasnya. 9
17
LIKEN SIMPLEKS Liken simpleks ditandai dengan adanya satu atau lebih bercak pada kulit yang mengalami likenifikasi dan terasa sangat gatal.Bercak-bercak tersebut umumnya terlihat di bagian leher, genital dan pada kaki bagian ekstensor.
Pengobatan
- Lingkaran setan dari gatal–garuk–likenifikasi harus dihentikan. Oleh karenanya pasien harus betul-betul paham untuk berhenti menggaruk! - Salap coal tar atau pasta zinci yang mengandung coal tar dioleskan malam hari untuk mengurangi rasa gatal. - Pemasangan plester seng-adhesif bisa mencegah agar luka tidak digaruk dan membantu menghentikan lingkaran setan tadi. - Steroid topikal potensi tinggi, khususnya apabila dioleskan pada malam hari dan kemudian dibalut dengan penutup berbahan plastik (misalnya dua kali se-minggu) biasanya sangat efektif. Jangan gunakan oklusi (penutup) berbahan plastik di area genital. 18
Gbr 11. Gambaran eritematosa dan hiperpigmentasi disertai likenifikasi, menunjukkan fase sub akut LSK.
Gbr 10. Pada dorsum pedis terdapat hiperpigmentasi dan likenifikasi yang merupakan gambaran khas lesi. 10
11
DERMATITIS NUMULARIS
Dermatitis numularis merupakan suatu bentuk dermatitis dengan efloresensi berbentuk papul dan vesikel dengan dasar eritematosa, berbentuk mata uang (coin), berbatas tegas, umumnya mengenai tungkai bawah. Jumlah lesi dapat satu atau lebih. Tempat predileksi lain adalah badan, punggung tangan dan lengan bawah. Penyakit ini cenderung kambuh, bahkan ada yang timbul terusmenerus. Puncak awitan pada usia 55-65 tahun dan 15-25 tahun. Sering mengenai pasien dengan stigmata atopi, dan diduga infeksi ikut berperan dengan ditemukannya peningkatan koloni Staphylococcus dan mikrokokus pada lesi. Diagnosis berdasar gambaran klinis, dengan diagnosis banding dermatitis kontak, dermatitis atopik, liken simpleks kronikus dan dermatomikosis.
Pengobatan
- Bila lesi eksudatif, dilakukan kompres terbuka dengan larutan permanganas kalikus 1/10.000. Setelah lesi kering dapat diberi kortikosteroid topikal potensi sedang sampai berat, dan dapat dikombinasikan dengan preparat ter. - Bila ada infeksi sekunder diberikan antibiotik sistemik. 19 Gbr 12. Bercak seperti uang logam (coin lesion) berwarna merah dan basah, merupakan gambaran khas dermatitis numularis. 12
DERMATITIS STATIS
Dermatitis stasis atau dermatitis hipostatik adalah salah satu jenis dermatitis sirkulatorius. Biasanya dermatitis stasis merupakan dermatitis varikosum, karena penyebab utamanya ialah insufisiensi vena. Gejala subyektif ialah pruritus. Bila kemudian timbul ulkus stasis, maka akan terasa nyeri. Pada permulaan tampak edema pergelangan kaki, terutama pada sore hari sehabis bekerja. Hemosiderin ke luar dari pembuluh darah, sehingga terlihat bercak-bercak hiperpigmentasi kecoklatan pada bagian medial sepertiga tungkai bawah. Perlahan-lahan timbul dermatitis yang seringkali madidans. Bila timbul infeksi sekunder, maka teraba indurasi subkutan dan kulit di atasnya berwarna coklat-merah. Karena terjadi bendungan serta atrofi kulit, maka dengan mudah akan timbul ulkus. Faktor presipitasi timbulnya ulkus stasis ialah trauma ringan dan infeksi sekunder.
Pengobatan
20
Gbr 13. Pada maleolus medialis kiri ditemukan lesi eritematatosa dan hiperpigmentasi disertai varises yang merupakan kelainan khas bagi dermatitis ini. 13
- Pengobatan kausatif terhadap gangguan sirkulasi dengan elevasi tungkai atau menggunakan pembalut elastis. - Bila lesi eksudatif, dilakukan kompres terbuka dengan permanganas kalikus 1/10.000. Setelah lesi kering dapat diberi kortikosteroid topikal potensi ringan sampai sedang, dan dapat dikombinasikan dengan - preparat ter. Bila ada infeksi sekunder diberikan antibiotik sistemik.
PITIRIASIS ROSEA
Pitiriasis rosea merupakan suatu eksantema peradangan yang ringan, yang belum diketahui penyebabnya Diduga merupakan reaksi erupsi kulit terhadap infeksi virus. Sering terjadi pada anak-anak dan remaja, walaupun dapat ditemukan pada semua usia. Seringkali didahului dengan fase yang tampaknya seperti flu. Gejala klinis diawali dengan adanya bercak induk atau mother patch atau Herald patch, yang terdapat di lengan atas atau badan. Lesi eritem berukuran numuler dengan tepi lebih merah dan bersisik halus. Kemudian diikuti lesi yang lebih kecil di badan dan tersusun sejajar dengan garis lipatan kulit, membentuk pola pohon cemara. Lesi ini biasanya tidak sakit maupun gatal, dan akan swasirna dalam waktu 2 bulan. Perlu dibedakan antara pitiriasis rosea dengan sifilis stadium II (sekunder), untuk itu diperlukan pemeriksaan serologi untuk sifilis.
Pengobatan
Pengobatan bersifat simtomatik, karena penyakit bersifat swasirna. Losio kalamin atau bila perlu berikan antihistamin untuk gatalnya. Losio, salap atau krim urea 10% untuk kulit kering dan bersisik.
Gbr 14. Bercak lentikular dan numular lonjong dengan skuama halus di atasnya, sumbu panjang sejajar dengan lipatan kulit
14
21
PSORIASIS
22
Psoriasis adalah peradangan menahun yang ditandai dengan plak eritematosa dengan skuama lebar, kasar, berlapis dan putih seperti mika. Perjalanan penyakit ini kronis residif. Dapat menyerang perempuan maupun laki-laki dengan resiko yang sama. Mengenai semua umur terutama 30-40 tahun. Faktor genetik mempunyai keterkaitan yang besar dengan psoriasis tipe satu: yaitu psoriasis dengan awitan sebelum berumur 40 tahun. Sebaliknya psoriasis tipe dua yaitu bila awitannya lebih dari 40 tahun sedikit dikaitkan dengan faktor genetik. Biasanya psoriasis menempati daerah ekstensor, skalp, siku, lutut, dan bokong. Dapat juga mengenai lipatan (psoriasis inversa) atau palmo-plantar (psoriasis plamoplantar). Luas lesi dapat terlokalisir atau meluas ke hampir seluruh tubuh. Berbagai bentuk ragam psoriasis dapat dijumpai: Bila ukuran lesi lentikular disebut psoriasis gutata, bentuk tersering adalah psoriasis vulgaris dengan ukuran lebih besar dari lentikular. Selain kulit badan, psoriasis juga menyerang kulit kepala, kuku, sendi dan mukosa (geographic tounge). Psoriasis bentuk berat adalah psoriasis yang luas, psoriasis pustulosa generalisata, psoriasis eritroderma, dan psoriasis arthritis,dan umumnya 1/3 kasus termasuk dalam kategori ini. Kualitas hidup pasien menjadi perhatian utama, walaupun seseorang dengan lesi tidak luas namun mengganggu kualitas hidupnya dapat dikategorikan berat. Lesi sering terasa gatal, panas dan kering. Garukan atau trauma akan memicu reaksi Koebner, yaitu timbul lesi baru pada daerah tersebut. Berbagai faktor dapat menimbulkan kekambuhan antara lain: trauma, infeksi, faktor endokrin, hipokalsemia, stress emosional, obat-obatan (antimalaria, litium, beta andrenergic blocking agent) dan alkohol.
Penatalaksanaan
- Penjelasan tentang penyakit, jenis obat yang dapat mengatasi dan tersedia di wilayah kerja, efek samping obat-obatan. Kompromi pengobatan dengan pasien agar mendapat kepatuhan yang tinggi - Psoriasis ringan bila luas lesi < 15% luas permukaan tubuh. - Terapi topikal: • Pelembab: vaselin album, urea 10% • Ter likuor karbonis detergen 5-10%, (untuk kulit dan skalp) dan asam salsilat 3% tidak boleh untuk daerah lipatan • Kortikosteroid poten-superpoten (tidak lebih dari 50gram/minggu), dalam waktu kurang dari dua minggu), untuk daerah lipatan pakai kortiko-steroid lemah –sedang tergantung ketebalan lesi. • Antralin 2%
• •
Kalsipotriol (vitamin D3 analog) topikal Tazaroten
- Lebih dari 15% atau bila rekalsitran - Fototerapi UVB, PUVA - Psoriasis berat - Fototerapi: UVB/PUVA - Pengobatan sistemik: metotreksat, asitretin, siklosporin, terapi biologik (antara lain infliximab, alefacept, etanercept, dan efalizumab 15
Gbr 15. Bercak eritematosa dan hipopigmen-tasi lentikular, numular dan plakat berbatas tegas dengan skuama berlapislapis, transparan dan berwarna putih seperti mika
23
16
Gbr 16. Psoriasis gutata. Bercak eritematosa lberukuran lentikular, berbatas tegas dengan skuama berlapis-lapis.
DERMATITIS SEBOROIK Dermatitis seboroik merupakan penyakit papuloskuamosa yang kronik. Kelainan ini dapat mengenai bayi dan dewasa,dan berhubungan dengan peningkatan produksi sebum (sebore) pada skalp dan area yang memiliki banyak kelenjar sebasea di wajah dan badan. Penyebabnya multifaktorial. Faktor konstitusi sebore, P.ovale, stres, imunokompromais dan kelainan neurologis dapat mendasari penyakit ini. Manifestasi klinisnya bervariasi dari bentuk ringan berupa skuama halus saja seperti pada pitiriasis sika (dandruff) sampai papul eritematosa dengan skuama kasar berminyak dan kekuningan disertai krusta pada area predileksi. Pada bayi, sering ditemukan skuama kekuningan yang lekat pada kepala disebut cradle cap. Penyakit ini jika meluas dapat menjadi eritroderma,
Pengobatan
24
Kasus dengan faktor konstitusi agak sukar disembuhkan. Faktor predisposisi harus diatasi. Pengobatan topikal dapat diberikan kortikosteroid seperti hidrokortison krim 2 kali sehari atau pemberian sulfur presipitatum 4-20%, resorsin 13%, likuor karbonas detergens 2-5%, serta golongan azol. Pada kasus berat dapat diberikan kortikosteroid sistemik, seperti prednison 20-30 mg sehari atau antimikotik oral seperti ketokonazol 200 mg per hari. 17
Gambar 17. Dermatitis seboroik pada kepala dengan infeksi sekunder, dapat menyerupai tinea kapitis.
18
Gambar 18 Dermatitis seboroik pada wajah, khas mengenai area sebore
ERITRODERMA
Eritroderma merupakan kelainan kulit yang ditandai dengan adanya eritema di seluruh tubuh atau hampir seluruh tubuh, dan biasanya disertai skuama. Berdasarkan penyebabnya, eritroderma dibagi menjadi 3 golongan: - Akibat alergi obat - Akibat perluasan penyakit kulit, seperti psoriasis, penyakit Leiner, dermatitis atopik dan lain-lain - Akibat penyakit sistemik, termasuk keganasan
Pengobatan
Golongan I : Prednison 3x10 mg sampai 4x10 mg sehari Golongan II : Prednison 4x10 mg sampai 4x15 mg sehari, jika tampak perbaikan, dosis diturunkan perlahan. Pada eritroderma psoriatika diberikan metotreksat atau asitretin. Pada keganasan dapat diberikan sitostatika seperti klorambusil 2-6 mg sehari. Kelainan kulit perlu diberi emolien, seperti salap lanolin 10%.
25
19
Gambar 19. Eritroderma psoriatika. Tampak plak eritematosa dengan skuama, yang tersebar hampir universal
Blank page
INFEKSI JAMUR
Kelainan kulit akibat jamur yang sering dijumpai dapat berupa dermatofitosis yang disebabkan oleh dermatofita, kandidosis oleh kandida dan pitiriasis versikolor oleh Malassezia sp. Jamur merupakan organisme saprofit yang pada lingkungan tertentu yang menguntungkannya akan tumbuh menginvasi jaringan kulit, rambut, atau kuku. Kondisi demikian, atau disebut faktor predisposisi, antara lain adalah kelembaban, suhu panas, trauma, respons imunitas yang turun, dsb. Sehingga untuk mendapatkan kesembuhan dan mencegah kekambuhan, selain pengobatan yang tepat dan adekuat, sangat penting menghilangkan berbagai faktor predisposisi tersebut.
TINEA PEDIS INTERDIGITALIS
Terdapat 3 bentuk tinea pedis yaitu subakut, moccasin foot, dan interdigitalis.Tinea pedis interdigitalis ialah dermatofitosis pada sela jari kaki, merupakan salah satu bentuk tinea pedis yang paling sering ditemukan. Secara klinis pada sela jari kaki IV dan V tampak fisura yang dilingkari sisik halus dan tipis, dan sering terlihat maserasi. Lesi dapat meluas ke subdigital dan sela jari lainnya. Lesi dapat berlangsung bertahun-tahun dengan sedikit keluhan atau tanpa keluhan sama sekali. Dapat disertai infeksi sekunder oleh bakteri dengan komplikasi selulitis dan limfangitis
Penatalaksanaan
- Usahakan agar sela jari kaki tetap kering, bila perlu gunakan kapas diantaranya - Pemilihan terapi topikal atau sistemik antara lain bergantung pada luas lesi dan ada/tidaknya kontraindikasi. Preparat topikal yang dapat digunakan antara lain golongan imidazol atau alilamin. Obat topikal digunakan hingga 1 minggu setelah lesi sembuh.
20
27 Gbr 20. Tampak maserasi pada sela jari kaki IV-V
TINEA KAPITIS Dermatofitosis pada kulit kepala dan rambut ini umumnya menyerang anak prapubertas. Jamur menyerang stratum korneum dan masuk ke folikel rambut yang selanjutnya akan menyerang bagian luar atau sampai ke bagian dalam rambut, bergantung pada spesiesnya. Ditandai rambut rontok yang patah di atas permukaan kulit (bentuk gray patch) atau patah tepat di pangkal rambut (bentuk black dot) dan kadang disertai peradangan ringan berupa papul, pustul, sampai berat berupa kerion. Pengobatan memerlukan obat sistemik kecuali ada kontra-indikasi, misalnya kehamilan. Peradangan yang berat dapat meninggalkan alopesia permanen.Perlu dibedakan kemungkinan infeksi bakterial sekunder.
Penatalaksanaan
21
- Perlu dilacak dan eradikasi sumber penularan yang mungkin dari binatang peliharaan atau orang lain yang terinfeksi. - Griseofulvin 10-20 mg/kg berat badan per hari selama 6 sampai 8 minggu. - Untuk mempercepat eradikasi jamur dan mencegah penularan perlu ditambahkan penggunaan sampo antijamur, misalnya selenium sulfida 1,8%, ketokonazol 2% setiap hari. - Obat alternatif: itrakonazol 100-200 mg/ hari atau terbinafin 62,5 mg-250 mg /hari bergantung pada berat badan anak.
28
Gbr 21. Gray patch. Alopesia, rambut suram dan patah beberapa mm di atas permukaan kulit Gbr 22. Kerion. Massa tumor dengan pustul pustul dan alopesia
22
TINEA KORPORIS
Tinea korporis atau tinea sirsinata adalah infeksi jamur golongan dermatofita (berbagai spesies Trichophyton, Microsporum dan Epidermophyton) pada badan, tungkai dan lengan dan mempunyai gambaran morfologi yang khas. Pasien merasa gatal dan kelainan umumnya berbentuk bulat, berbatas tegas, terdiri atas macam-macam efloresensi kulit (polimorf) dengan bagian tepi lesi lebih jelas tanda peradangannya daripada bagian tengah. Beberapa lesi dapat bergabung dan mem-bentuk gambaran polisiklis. Lesi dapat meluas dan memberi gambaran yang tidak khas terutama pada pasien imunodefisiensi. Pada kasus dermatofitosis dengan gambaran klinis tidak khas, diagnosis pasti ditegakkan dengan melakukan pemeriksaan penunjang berupa peme-riksaan kerokan kulit dengan larutan KOH 10 - 20%.
Penatalaksanaan
- Menghilangkan faktor predisposisi, menganjurkan pasien mengusahakan daerah lesi selalu kering dan memakai pakaian yang menyerap keringat. - Bila menggunakan terapi topikal, pengobatan dilanjutkan hingga 1 minggu setelah lesi sembuh. - Jika lesi luas atau gagal dengan terapi topikal, dapat digunakan obat oral seperti griseofulvin 500-1000 mg/hari (dewasa) atau 10-20 mg/ kgBB/hari (anak-anak) dosis tunggal selama 2-6 minggu atau terbinafin 250 mg/hari (dewasa) selama 1- 2 minggu atau itrakonazol 2x100 mg/hr selama 2 minggu atau ketokonazol 200 mg/hr selama 10-14 hari.
23
29
Gbr 23. Pada daerah abdomen tampak lesi sirsinar, berbatas tegas, polimorfi dengan tepi aktif
TINEA KRURIS
Merupakan infeksi jamur golongan dermatofita terbanyak di Indonesia, Etiologi serupa dengan tinea korporis. Pria lebih sering terkena daripada wanita, mengenai daerah lipat paha, perineum dan sekitar anus. Lesi kulit dapat meluas hingga daerah gluteus, perut bagian bawah atau bagian tubuh lainnya. Adanya maserasi dan oklusi kulit lipat paha menyebabkan peningkatan suhu dan kelembaban yang akan memudahkan infeksi.
Penatalaksanaan
- Menghilangkan faktor predisposisi, menganjurkan pasien mengusahakan daerah lesi selalu kering dan memakai pakaian yang menyerap keringat. - Bila menggunakan terapi topikal, pengobatan dilanjutkan hingga 1 minggu setelah lesi sembuh. - Jika lesi luas atau gagal dengan terapi topikal, dapat digunakan obat oral seperti griseofulvin 500-1000 mg/hari (dewasa) atau 10-20 mg/kgBB/hari (anak-anak) dosis tunggal selama 2-6 minggu atau terbinafin 250 mg/hari (dewasa) selama 1- 2 minggu atau itrakonazol 2x100 mg/hr selama 2 minggu atau ketokonazol 200 mg/hr selama 10-14 hari. 30
Gbr 24. Lesi berbatas tegas, polisiklis, polimorfis dengan tepi aktif 24
TINEA IMBRIKATA
Tinea imbrikata adalah dermatofitosis kronik rekuren disebabkan Trichophyton concentricum. Di Indonesia penyakit ini ditemukan endemis di wilayah tertentu, antara lain Papua, Sulawesi, Sumatra dan pulau-pulau bagian tengah Indonesia Timur, terutama pada masyarakat terasing. Kerentanan terhadap penyakit ini diduga diturunkan secara genetik dengan pola penurunan autosomal resesif. Gambaran klinis pada kulit berupa lingkaran-lingkaran konsentris terdiri atas lesi papuloskuamosa, dengan stratum korneum yang lepas sisi bebasnya menghadap ke arah dalam lesi, sehingga tampak tersusun seperti genting. Pada keadaan kronik rasa gatal tidak menonjol. Penatalaksanaan
- Penyakit ini relatif sukar diobati dan sering kambuh selama pasien berada dilingkungan yang terkontaminasi jamur penyebab, misalnya lantai rumah, alat tidur, baju, dsb. - Griseofulvin micronized 500 mg per hari dapat menolong, tetapi kekambuhan sangat tinggi dan cepat terjadi. - Itrakonazol 100-200 mg per hari selama 4 minggu. - Terbinafin 250 mg per hari selama 4 minggu. - Pada anak-anak dosis perlu disesuaikan 25
Gbr 25. Cincin-cincin skuama tersusun konsentris. Sisi bebas menghadap ke dalam
31
ONIKOMIKOSIS
Onikomikosis adalah infeksi jamur pada lempeng kuku, yang dapat disebabkan oleh dermatofita, kandida, dan jamur kapang lain. Gambaran klinis bervariasi tergantung jenis penyebab maupun cara infeksi. Pada onikomikosis yang disebabkan dermatofita, yakni tinea unguium, gambaran tersering adalah distrofi dan debris pada kuku subungual distal. Sedangkan yang disebabkan kandida sering didahului oleh paronikia atau peradangan jaringan sekeliling kuku yang kronik akibat pekerjaan basah atau iritasi kronik. Penyebab pasti ditentukan dengan pemeriksaan KOH dan kultur yang perlu dilakukan untuk pemilihan obat serta menyingkirkan diagnosis banding.
Penatalaksanaan
- Itrakonazol 200 mg per hari selama 3-4 bulan, atau 400 mg per hari selama seminggu tiap bulan untuk 3-4 bulan, baik untuk penyebab dermatofita maupun kandida. Griseofulvin tidak lagi merupakan obat pilihan untuk tinea unguium karena memerlukan waktu lama, sehingga kemungkinan terjadi efek samping lebih besar, serta kurang efektif. Obat alternatif untuk tinea unguium adalah terbinafin 250 mg/hari. - Pengikiran kuku yang rusak disertai pemberian obat topikal, misalnya krim /solusio golongan imidazol dan cat kuku siklopiroksolamin dapat merupakan alternatif bagi pasien yang tidak dapat menggunakan obat
32
sistemik. Tetapi cara ini membutuhkan waktu lama dan efektivitasnya rendah. 26
Gbr 26. Lempeng kuku distrofik, infiltrat eritematosa dan edema jaringan sekitar.
PITIRIASIS VERSIKOLOR
Pitiriasis versikolor (panu) pada daerah punggung Merupakan penyakit jamur superfisial kronik, umumnya tidak memberikan keluhan subjektif kecuali secara kosmetik, dan banyak dijumpai pada usia belasan tahun. Nampak bercak berskuama halus berwarna putih hingga hitam terutama dijumpai bagian atas dada, lengan atas, tungkai atas, leher, muka hingga kulit kepala yang berambut. Disebab-kan oleh flora normal kulit yaitu Malassezia spp yang berubah menjadi patogen dipengaruhi oleh beberapa faktor predisposisi misalnya suhu, kelembaban udara, keringat, defisiensi imun dan genetik Sering ditemukan rekurensi terutama pada terapi inadekuat atau pasien yang sulit menghilangkan faktor predisposisi.
Penatalaksanaan
- Pengobatan harus dilakukan secara menyeluruh, tekun dan konsisten. Obat topikal berupa sampo lebih mudah digunakan untuk seluruh tubuh, kecuali wajah dan genital, misalnya selenium sulfide 1,8%, 15-30 menit sebelum mandi, 1x/hari, atau sampo ketokonazol 2%. Obat topikal lain adalah solusio tiosulfas natrikus 25% dioleskan 2x/hari setelah mandi selama 2 minggu, dan berbagai derivat imidazol, misalnya krim mikonazol. Pemakaian krim menyulitkan bila lesi luas. - Pada kasus yang memerlukan pengobatan sistemik dapat digunakan ketokonazol 200 mg/hari selama 10 hari. Itrakonazol 200 mg/hari selama 5-7 hari, disarankan untuk kasus kambuhan atau tidak responsif dengan terapi lainnya. - Rekurensi dapat dicegah dengan penggunaan obat topikal 2x/minggu atau 1x/bulan, atau sistemik ketokonazol 400 mg/hari sekali sebulan. - Gejala sisa hipopigmentasi akan menghilang secara perlahan. 27
Gbr 27. Pada daerah punggung tampak lesi berupa plak hipopigmentasi dengan skuama halus dan berbatas tegas.
33
KANDIDOSIS
Merupakan infeksi jamur yang bersifat akut atau subakut, disebabkan oleh Candida spp terutama C. albicans. Terdiri dari kandidosis kutis (kandidosis intertriginosa, generalisata, paronikia, kandidosis popok dan granuloma kandida), kandidosis selaput lendir, paronikia dan onikomikosis, kandidosis sistemik dan reaksi id. Penyakit dipengaruhi oleh faktor predisposisi endogen maupun eksogen, yaitu: - Perubahan fisiologik: misalnya kehamilan, kegemukan, debilitas, iatrogenik - Endokrinopati, diabetes melitus - Penyakit kronik, defisiensi imun pada infeksi HIV-AIDS, pemakai steroid atau sitostatik. - Iklim, suhu dan kelembaban tinggi - Kebersihan kulit, kebiasaan merendam kaki dalam air yang akan menimbulkan maserasi dan bentuk anatomi kaki tertentu yang menyebabkan oklusi alamiah. Kandidosis kutis secara klinis tampak berupa lesi eritematosa merah terang disertai lesi satelit papul dan pustul, mengenai kulit glabrosa juga di lipat payudara, intergluteal dan umbilikus. Pada bayi umumnya lesi di daerah popok (perianal, perigenital, lipat paha sampai bokong).
34
Gbr 28. Pada daerah inframammae tampak lesi berukuran plakat, merah terang dan berbatas tegas. 28
Penatalaksanaan
- Menghindari atau menghilangkan faktor predisposisi. - Untuk lesi basah dapat digunakan kompres dengan larutan kalium permanganas 1/5000 atau larutan Burowi selama 20-30 menit beberapa kali sehari. - Untuk selaput lendir larutan gentian violet 0,5-1% dioleskan sehari 2 kali selama 3 hari. - Obat topikal lainnya: Krim,salap dan emulsi nistatin; krim imidazol 2x/hari untuk lesi kulit terbatas, dan imidazol supositoria1x/hari selama 1-3 hari untuk kandidiasis vulvovaginalis. - Bila diperlukan dapat diberikan terapi sistemik : flukonazol 50 mg/hari atau 150mg/minggu, atau itrakonazol 2x100 mg/hari atau ketokonazol 200 mg/ hari. - Griseofulvin tidak efektif pada infeksi kandida. 29
35
Gbr 29. Plak putih susu pada mukosa bibir dan lidah, dasar hiperemis Gbr 30. Lesi eritematosa dengan lesi satelit berupa vesikel dan pustul di bagian perifer
30
KROMOMIKOSIS
Merupakan mikosis profunda yang disebabkan berbagai jamur kapang berwarna (dematiaceae) antara lain Fonsacea pedrosoi, Phialophora verrucosa, Cladosporium carionii yang dapat ditemukan di alam lingkungan. Kelainan berjalan kronik menahun, terutama ditemukan di daerah yang mudah mengalami trauma, umumnya di ekstremitas bawah. Gambaran klinis mulamula berupa papul yang berkembang menjadi nodus dan selanjutnya plak atau tumor verukosa. Diagnosis ditegakkan dengan ditemukannya jamur berupa spora coklat dengan septa longitudinal dan transversal pada pemeriksaan sediaan kerokan langsung, atau dengan pemeriksaan histopatologi. Kultur dilakukan untuk menentukan spesies.
Penatalaksanaan
36
- Kelainan ini sulit diobati dan kurang responsif terhadap berbagai antijamur sistemik yang ada. Tumor dapat mengecil tetapi sering kambuh kembali. - Obat yang dapat digunakan antara lain: - Itrakonazol 200 mg/hari sampai perbaikan (3 bulan sampai 1 tahun). - Flusitosin 150-200 mg/kg BB/hari dibagi 4 dosis. - Terbinafin 250 mg/hari dilaporkan memberi manfaat pada beberapa kasus. - Kombinasi dengan pemanasan topikal dapat membantu,demikian juga kombinasi dengan bedah beku.
Gbr 31. Nodus-nodus dan tumor. Permukaan verukous dengan beberapa ulserasi 31
ZIGOMIKOSIS SUBKUTAN
Adalah mikosis profunda yang pertama kali dilaporkan dari Indonesia. Disebabkan oleh genus Basidiobolus,terutama oleh spesies Basidibolus ranarum yang dapat ditemukan sebagai organisme komensal dalam intestin reptil dan tumbuhan yang membusuk. Kelainan berupa nodus tanpa nyeri yang perlahan membesar secara sentrifugal membentuk tumor yang teraba keras seperti papan. Permukaan nodus sewarna kulit, kadang dengan eritema keunguan di bagian tepi. Dapat ditemukan rasa gatal yang mengakibatkan garukan. Kelainan terutama pada eks-tremitas, meskipun dapat juga pada badan. Inokulasi jamur penyebab terjadi melalui trauma meskipun diduga juga melalui gigitan nyamuk. Diagnosis berdasarkan pemeriksaan histopatologi, ditemukan hifa tak bersepta dikelilingi massa eosinofilik.
Penatalaksanaan
- Solusio kalium yodida jenuh (KY) memberi hasil baik,diberikan 3X5 tetes per hari kemudian dinaikkan sebanyak 5 tetes per hari sampai terjadi tanda toksisitas antara lain mual,muntah, hiperlakrimasi,dan hipersalivasi. Selanjutnya dosis diturunkan sampai di bawah dosis toksis dan dipertahankan sampai gejala klinis hilang. - Itrakonazol 100-200 mg/hari selama1 sampai 3 bulan juga memberi hasil baik. Gbr 32. Tumor datar keras di dada kanan, meluas, tepi kebiruan 32
37
Blank page
INFEKSI BAK TERI BAKTERI IMPETIGO VESIKOBULOSA (cacar monyet)
Impetigo merupakan bentuk pioderma superfisialis yang sering dijumpai. Penyebab tersering adalah Staphylococcus aureus grup faga II. Tempat predileksi di ketiak, dada, dan punggung. Pada neonatus sering ditemukan di daerah selangkangan dan bokong. Kelainan kulit diawali dengan makula eritematosa yang dengan cepat akan menjadi vesikel, bula dan bula hipopion. Bula mudah pecah karena letaknya subkorneal, meninggalkan skuama anular dengan bagian tengah eritema (kolaret), dan cepat mengering. Lesi dapat melebar membentuk gambaran polisiklik. Keadaan umum biasanya tidak dipengaruhi.
Pengobatan
- Pengobatan non-medikamentosa termasuk menjaga kebersihan dan higiene perorangan serta mengatasi faktor predisposisi. - Topikal: bergantung pada stadium penyakit dan morfologi kelainan kulit,dapat diberikan: - Kompres terbuka:larutan permanganas kalikus 1/5000,larutan rivanol 1 ‰. Diberikan pada keadaan akut, madidans dan krusta tebal serta lekat. - Antibiotik topikal: salap/krim asam fusidat 2%, salap mupirosin 2%, salap basitrasin dan neomisin, dioles 2x/hr - Antibiotik sistemik: Penisilin G prokain dan semisintetiknya: amoksisilin, 3050 mg/kgBB/hr, 3x/hr; flukloksasilin, 50 mg/kgBB/hr, 4x/hr; atau dikloksasilin, 25 mg/kg BB/hr, 4x/hr, selama 7 hari. Dapat juga diberikan eritromisin, 30-50 mg/kgBB/hr, 3x/hr, selama 7 hari. 33
Gbr 33. Tampak bula, bula hipopion dan ekskoriasi. Pada tepinya terdapat kolaret
39
IMPETIGO KRUSTOSA
Impetigo krustosa dapat disebabkan oleh Staphylococcus aureus dan/ atau Streptococcus β hemolyticus group A. Tempat predileksi tersering di daerah wajah, terutama sekitar lubang hidung dan mulut. Kelainan kulit didahului oleh makula eritematosa kecil sekitar 1-2 mm. Kemudian secara cepat terbentuk vesikel atau pustul yang mudah pecah dan meninggalkan erosi. Cairan serosa dan purulen akan membentuk krusta tebal berwarna kekuningan yang memberi gambaran karakteristik seperti madu (honey coloured).Lesi akan melebar dan dapat bergabung membentuk daerah krustasi yang lebar. Eksudat dengan mudah menyebar secara oto-inokulasi.
Penatalaksanaan
Pengobatan serupa dengan impetigo vesikobulosa
40 Gbr 34. Krusta tebal kekuningan seperti madu disekitar mulut. Tampak vesikel dan pustul 34
FOLIKULITIS
Folikulitis adalah radang folikel rambut.Penyebab utama adalah Staphylococcus aureus. Kelainan kulit ini sering ditemukan pada iklim tropis dengan tempat tinggal yang padat dan higiene buruk. Dikenal 2 bentuk folikulitis, yaitu folikulitis superfisialis dan profunda. Tempat predileksi folikulitis superfisialis adalah di daerah kulit kepala, dagu, ketiak dan ekstremitas. Kelainan kulit diawali dengan pustul pada folikel rambut. Pustul pecah diikuti pembentukan krusta. Erupsi papulopustular umumnya terlokalisir. Sering disertai dengan keluhan pruritus. Folikulitis profuda berbentuk nodus eritematosa, pada perabaan hangat dan nyeri.
Pengobatan
Pengobatan serupa dengan impetigo vesikobulosa
35
Gbr 35. Papul-papul eritematosa, diskret, diatasnya terdapat pustul
41
FURUNKEL/KARBUNKEL
Furunkel adalah radang folikel rambut dan sekitarnya, sedangkan karbunkel adalah kumpulan furunkel yang menjadi satu. Kelainan kulit ini sering disertai faktor predisposisi seperti higiene buruk, kurang gizi, adanya penyakit kulit lain (misalnya miliaria, dermatitis). Kelainan kulit ini sering terjadi pada tempat yang banyak mengalami gesekan, misalnya aksila dan bokong, tetapi dapat juga terjadi di kepala dan leher. Keluhan yang ditimbulkan berupa nodus eritematosa berbentuk kerucut, nyeri, dan ditengahnya terdapat pustul. Kemudian nodus melunak menjadi abses, bila pecah dapat membentuk fistel.
Penatalaksanaan
Bila lesi sedikit, cukup diberi antibiotik topikal, misalnya salap/krim asam fusidat 2%, salap mupirosin 2%, salap basitrasin dan neomisin. Bila lesi banyak atau terdapat pembesaran kelenjar getah bening regional, dapat diberi antibiotik sistemik seperti ampisilin, amoksisilin, eritromisin 30-50 mg/kg BB/hari, dibagi 3 dosis.
42
Gbr 36. Nodus eritematosa multipel dengan pustul diatasnya. 36
EKTIMA
Ektima ialah ulkus superfisial dengan krusta di atasnya,disebabkan oleh Streptococcus β hemolyticus. Sering diawali dengan trauma seperti gigitan serangga, atau dermatitis. Kelainan kulit biasanya berlokasi di tungkai bawah, yaitu tempat yang relatif banyak mendapat trauma. Lesi berupa krusta tebal berwarna kuning dan lekat, jika krusta diangkat tampak ulkus dangkal.
Pengobatan
- Kompres terbuka seperti (larutan permanganas kalikus 1/5000, larutan rivanol 1 ‰; atau yodium povidon 7,5% dilarutkan 10x) - Krim/salap antibiotik (salap/krim asam fusidat 2%, salap mupirosin 2%, salap basitrasin dan neomisin). - Antibiotik sistemik dapat diberikan antara lain ampisilin,amoksisilin, eritromisin 30-50 mg/kg BB/hari, dibagi dalam 3 dosis.
Gbr 37. Tampak erosi, ekskoriasi, krusta warna merah-kehitaman, pada kedua tungkai bawah. 37
43
ERISIPELAS
Erisipelas adalah infeksi akut epidermis dan dermis yang biasanya disebabkan oleh Streptococcus β hemolyticus dan dapat mengenai semua golongan usia. Gejala utamanya berupa edema, eritematosa berwarna cerah, berbatas tegas, pinggirnya meninggi, disertai tanda radang akut, di atasnya dapat ditemukan vesikel atau bula. Tempat predileksi di wajah dan ekstremitas, biasanya didahului trauma. Pada umumnya disertai gejala konstitusi berupa demam, malese, bahkan mual dan muntah. Bila tidak diobati dapat menjalar ke sekitarnya, terutama ke arah proksimal. Bila sering residif di tempat yang sama dapat terjadi elefantiasis.
SELULITIS
Selulitis adalah infeksi kulit yang menyerupai erisipelas, merupakan infeksi akut oleh Streptococcus β hemolyticus. Perbedaannya ialah selain mengenai epidermis dan dermis, juga mengenai subkutis. Gejala konstitusi dan tempat predileksi sama dengan erisipelas, tetapi pada selulitis kelainan kulit berupa infiltrat difus di subkutan disertai tanda radang akut. 44 Penatalaksanaan
Gbr 38. Erisipelas. Plak eritematosa ukuran plakat, batas tegas Gbr 39. Selulitis. Tumor dengan kelima tanda radang akut. Jika dipalpasi terdapat infiltra difus di subkutan. 38
- Untuk mempercepat penyembuhan pasien harus banyak istirahat baring dengan elevasi tungkai yang terkena. - Secara topikal dapat diberikan kompres terbuka dengan larutan antiseptik, misalnya permanganas kalikus 1/5000 atau 1/10000, yodium povidon 7,5% diencerkan 10x, atau rivanol 1 ‰. - Sistemik dengan antibiotik misalnya golongan penisilin, linkomisin,kllndamisin eritromisin, atau sefalosporin. 39
ABSES MULTIPEL KELENJAR KERINGAT
Kelainan ini merupakan infeksi kuman Stafilokokus di kelenjar keringat ekrin, terutama dijumpai pada anak. Gambaran klinisnya berupa nodus seperti kubah tanpa mata yang tidak nyeri, lama memecah, terletak di daerah yang banyak berkeringat seperti dada, punggung atas, kepala bagian belakang dan bokong.
Pengobatan
Antibiotik sistemik dan topikal
HIDRADENITIS SUPURATIVA
Kelainan ini merupakan infeksi kuman Stafilokokus di kelenjar keringat apokrin. Gambaran klinisnya berupa nodus dengan tanda radang akut yang dapat melunak menjadi abses, memecah dan membentuk fistel, bersifat menahun.Biasanya terdapat pada usia setelah akil balik sampai dewasa muda. Kelainan ini sering didahului oleh trauma
Pengobatan
Antibiotik sistemik. Jika telah terbentuk abses dapat diinsisi. Pada kasus yang kronis residif, kelenjar apokrin harus dieksisi. 40
41
Gbr 40 Abses multipel kelenjar keringat. Banyak abses eritematosa berbentuk kubah
Gbr 41. Hidradenitis supurativa. Tampak nodus multipel yang bersifat menahun dan skar hipertrofik. Saat akut, biasanya disertai rasa nyeri.
45
STAPHYLOCOCCAL SCALDED SKIN SYNDROME (SSSS) SSSS ialah infeksi kulit oleh Staphylococcus aureus grup II dengan lesi khas terdapat epidermolisis. SSSS didahului oleh infeksi pada mata, hidung, tenggorokan dan telinga. Eksotoksin yang dikeluarkan bersifat epidermolitik. Keluhan berupa demam tinggi dengan manifestasi klinis berupa eritema mendadak pada leher, ketiak, dan lipat paha, kemudian menyeluruh dalam 24 jam. Dalam waktu 24-48 jam, timbul bula berdinding kendur, kemudian terjadi pengeriputan spontan disertai pengelupasan kulit dan meninggalkan daerah erosif dalam waktu 2-3 hari.Daerah tersebut akan mongering dan terjadi deskuamasi. Penyem-buhan terjadi setelah 10-14 hari, dapat spontan, atau bisa mengalami komplikasi seperti selulitis, pneumonia dan septikemia.
Penatalaksanaan
46
Perlu diperhatikan keadaan umum bayi/anak berupa keseimbangan cairan/ elektrolit dan adanya sepsis. Pengobatan sistemik berupa antibiotik antara lain kloksasilin 50mg/kg BB/hari; flukloksasilin 50 mg/kg BB/hari; sefalosporin 2550 mg/kg BB/hari, dibagi dalam 4 dosis. Topikal diberikan antibiotik, seperti: salap/krim asam fusidat 2%, salap mupirosin 2%, salap basitrasin dan neomisin.
42
Gbr 42. Tampak epidermolisis pada wajah, leher, dada, dan lipat ketiak
SIFILIS STADIUM II
Sifilis adalah infeksi menular seksual yang disebabkan oleh bakteri Treponema pallidum. Sebelum muncul kelainan kulit, sifilis stadium II biasanya didahului oleh sifilis stadium I berupa luka/ulkus yang tidak terasa nyeri di daerah genital sekitar 1-2 bulan sebelumnya. Sifilis stadium II ditandai oleh kelainan kulit generalisata yang dapat menye-rupai berbagai penyakit kulit, sehingga disebut sebagai the greatest imitator. Meskipun kelainan kulit dapat mengenai hampir seluruh tubuh, namun tidak disertai keluhan gatal. Biasanya lesi kulit sering dijumpai di daerah telapak tangan dan telapak kaki. Pembesaran kelenjar getah bening superfisialis pada beberapa tempat juga sering ditemukan. Untuk memastikan diagnosis sifilis perlu dlakukan tes serologi untuk sifilis (TSS), yaitu VDRL/RPR dan TPHA. Bila pemeriksaan skrining serologi untuk sifilis dengan RPR atau VDRL memberi hasil positif, maka kelainan kulit tersebut sangat mungkin disebabkan oleh sifilis dan selanjutnya dikonfirmasi oleh TPHA (tes antibodi yang spesifik). Di daerah endemik frambusia, hasil tes positif masih mungkin disebabkan oleh kontak dengan frambusia. Pada infeksi HIV hasil tes serologi ka-dang tidak sesuai.
Pengobatan
- Penisilin benzatin 2,4 juta unit/intramuskular/minggu selama 3 minggu - Bila alergi penisilin, dapat diberikan eritromisin 4 x 500 mg/oral/hari selama 4 minggu
47
43
44
48
45
Gbr 43. Papul-papul yang berkonfluensi berbentuk arsinar dan sirsinar pada dahi, disebut sebagai korona venerik. Gbr 44. Lesi di perbatasan rambut berbentuk papulo-skuamosa yang tidak gatal. Gbr 45. Papulo-krustosa yang tidak gatal pada telapak kaki, khas untuk sifilis stadium II
FRAMBUSIA
Termasuk penyakit treponematosis non seksual, menular, sering kambuh dan dapat menyebabkan kecacatan. Disebabkan oleh T. pertenue yang secara mikroskopik dan serologik sulit dibedakan dengan Treponema lainnya. Berbeda dengan sifilis, penyakit frambusia ini tidak mempengaruhi susunan saraf pusat dan juga tidak menimbulkan kelainan kongenital. Secara epidemiologi penyakit ini termasuk penyakit tropis dan di Indonesia pada awalnya ditemukan pada hampir seluruh propinsi khususnya pada daerah yang lembab. Setelah dilakukan penanggulangan secara nasional pada awal tahun lima puluhan, penyakit ini sudah jarang ditemukan. Akan tetapi akhirakhir ini ternyata masih ditemukan beberapa kantong frambusia terutama di Indonesia bagian timur. Penyakit ini terutama menyerang anak-anak dibawah umur 15 tahun, pria lebih banyak dari wanita, juga umumnya pada tingkat sosio-ekonomi rendah. Secara epidemiologi dapat ditemukan dalam bentuk stadium dini dan stadium lanjut dengan jarak waktu sekitar 5 tahun. Secara klinis dibedakan dalam bentuk stadium primer, sekunder dan tersier. Stadium dini ditandai dengan lesi berbentuk makulo papular/papiloma/papulo krustosa yang agak membasah/eksudatif, sedangkan stadium lanjut lesinya kering dan berbentuk ulkus. Secara klinis stadium primer berupa papula /papulokrustosa soliter yang dikenal sebagai mother yaws. Stadium sekunder bentuk kelainan seperti mother yaws tapi jumlahnya lebih banyak dan terutama pada lubang tubuh berbentuk cincin (ring worm yaws). Stadium tersier berbentuk guma dengan ulkus serpiginosa dan dapat meninggalkan jaringan parut yang khas. Diagnosis ditegakkan terutama berdasarkan gejala klinis dan pemeriksaan serologik dan bila perlu dengan pemeriksaan histopatologik.
Pengobatan
Pengobatan dengan penisilin dosis 2,4 juta unit dosis tunggal
49
47
48
49
50
50
Gbr 47. Lesi papulokrustosa (mother jaws) Gbr 48. Mother jaws dan jaringan parut yang khas Gbr 49. Papilomata dan krusta di atasnya di sekitar glutea dan paha Gbr 50. Stadium lanjut berbentuk ulkus.
KUSTA
Kusta adalah penyakit kronis yang disebabkan oleh Mycobacterium leprae, pertama menyerang saraf tepi, selanjutnya dapat menyerang kulit, mukosa mulut, saluran napas bagian atas, sistem retikuloendotelial, mata, otot, tulang dan testis, kecuali susunan saraf pusat. Pada sebagian besar orang yang terinfeksi, penyakit bersifat asimtomatik. Sebagian kecil yang terlambat didiagnosis dan terlambat diobati, memperlihatkan gejala klinis dan mempunyai kecenderungan untuk menjadi cacat. Gejala tersebut antara lain berbentuk lagoftalmos, gangguan sensibilitas kornea, hilangnya sensibilitas pada tangan dan kaki, kulit yang kering dengan/tanpa ulkus. Kadang-kadang ditemukan tangan lunglai, kaki semper dan mutilasi jari. Keadaan inilah yang membuat timbulnya stigma tehadap penyakit kusta. Penularan yang pasti belum diketahui, tetapi sebagian besar ahli berpendapat bahwa penularan melalui saluran napas (inhalasi) dan kontak kulit erat dan lama. Gangguan sensibilitas ditemukan dengan pemeriksaan tes sensoris berupa tes rasa raba (dengan ujung kapas), nyeri (dengan jarum suntik) dan suhu (dengan 2 tabung reaksi yang masing-masing berisi air panas dan air dingin).Setelah diberi penjelasan, pasien diminta menutup matanya. Bila sentuhan tidak dirasakan oleh pasien, pemeriksaan ini menunjang diagnosis kusta. Saraf tepi (N. aurikularis magnus, N. ulnaris, N radialis, N. peroneus, dan N. tibialis posterior) harus diperiksa, dan pembesaran saraf tersebut adalah patognomonis untuk kusta. 51
Gbr 51. Pembesaran N. aurikularis magnus
51
Penyakit kusta dibagi atas 2 tipe: 1. Kusta tuberkuloid atau pausibasilar (PB); tipe TT dan BT (RidleyJopling). Jumlah lesi 5 buah atau kurang. Bercak kulit umumnya hipopigmentasi, kadang-kadang eritem; permukaan kering dan berskuama dengan gangguan sensibilitas, distribusi asimetris, dan hanya mengenai 1 cabang saraf. Pada peme-riksaan bakterioskopis (slit skin smear) tidak ditemukan kuman. Tidak menular dan daya tular rendah. 2. Kusta lepromatosa atau multibasilar (MB); tipe BB, BL dan LL (Ridley Jopling). Jumlah lesi lebih dari 5 buah. Lesi kulit berbentuk makula, infiltrat difus, papul, dan nodus. Permukaan halus berkilap, gangguan sensibilitas ringan/tidak ada, distribusi simetris, mengenai lebih dari 1 cabang saraf. Pada pemeriksaan bakterioskopis ditemukan banyak kuman. Bila tidak diobati akan menular pada orang yang rentan.
52
Gbr 52. Kusta PB dengan lesi lebih dari 5 buah. Pengobatan dengan rejimen MB Gbr 53. Kusta PB tipe BT. Lesi hipopigmentasi, berbatas tegas dengan papul papul kecil dipinggirnya, ditemukan gangguan sensibilitas.
Tatalaksana kusta tanpa komplikasi
1. Kusta pausibasilar. - Rifampisin 600 mg sekali sebulan dalam pengawasan ditambah dapson 100 mg tiap hari selama sebulan. - Bila makan obat tidak teratur, dosis 6 bulan yang diselesaikan dalam 9 bulan masih dapat diterima. - Selalu perhatikan komplikasi !.
52
53
2. Kusta multibasilar - Rifampisin 600 mg dan klofazimin (lampren) 300 mg sekali sebulan dalam pengawasan, ditambah dapson 100 mg tiap hari dan klofazimin (lampren) 50 mg tiap hari selama 12 bulan. - Bila makan obat tidak teratur, dosis 12 bulan yang diselesaikan dalam 18 bulan masih dapat diterima. - Selalu perhatikan komplikasi !.
54
55
53
56
Gbr 54. Kusta MB tipe BB. Tampak tanda khas berupa lesi Gbr 55. Kusta tipe BL Lesi numuler, asimetris dalam jumlah banyak Gbr 56. Kusta tipe LL. Banyak infiltrat hampir simetris pada muka
Tes sensibilitas Gbr 57. Tes rasa raba menggunakan ujung kapas yang di sentuhkan pada lesi
57
54
Gbr 58. Tes rasa nyeri dengan menggunakan ujung jarum suntik yang disentuhkan pada lesi.
59
58
Gbr 59. Tes suhu menggunakan 2 tabung reaksi yang berisi air dingin dan air hangat. Bila ada gangguan sensibilitas, pasien tidak dapat membedakan dingin dan panas
Pemeriksaan saraf tepi 61
60
Gbr 60 dan 61. Pemeriksaan N. ulnaris 63
62
55
Gbr 62. Pemeriksaaan N. radikulokutaneus. Gbr 63. Pemeriksaan N. tibialis posterior 64 65
Gbr 64 dan 65. Pemeriksaaan N. peroneus lateralis
PENCEGAHAN CACAT ( PREVENTION OF DISABILITY ) Titik-titik yang diperiksa pada tangan dan kaki 66
56
Gbr 68,69, 70, dan 71 Tangan/kaki yang akan diperiksa letakkan di atas meja/paha penderita/ tangan pemeriksa. Sentuh titik-titik tersebut dengan bolpen plastik ringan, tanpa tekanan. Minta pasien menunjuk tempat yang disentuh tsb. Penyimpangan yang dapat ditoleransi =/< 1 cm
67
Gbr 66.Titik-titik pada tangan Gbr 67. Titik-titik pada kaki
68 69
70
71
KOMPLIKASI KUSTA
Komplikasi kusta ialah reaksi kusta yang dapat menyebabkan kerusakan saraf dan gejala sisa akibat kerusakan saraf tersebut; kehilangan sensibilitas dan kehilangan kekuatan otot, dengan akibat ulserasi dan deformitas
REAKSI
Terdapat 2 tipe reaksi yang dapat dikenali, yaitu Reaksi Reversal (RR) dan Eritema Nodosum Leprosum (ENL). Simtom RR dapat berupa lesi lama yang lebih udem dan eritematosa, dapat muncul lesi baru, pembesaran saraf tepi disertai nyeri dengan peningkatan gangguan fungsi, dan kadang-kadang disertai pembengkakan akral. Reaksi ENL mempunyai bentuk karakteristik, berupa nodul-nodul eritematosa yang terasa sakit, dan timbul mendadak. Pasien umumnya merasa sakit. Sarafpun dapat nyeri. Kadang-kadang terjadi arthritis, limfadenitis, orkitis, iridosiklitis dan glaukoma yang dapat diikuti dengan kebutaan. Keterlibatan berbagai organ tersebut dapat terjadi terpisah atau secara bersamaan. Gbr 72. Reaksi reversal. Tampak lesi lama lebih eritem, udem, berbatas tegas, berukuran besar, disertai lesi baru dengan ukuran lebih kecil.
73
72
57
Gbr 73. Reaksi ENL. Lesi beupa nodul eritematosa yang nyeri, di pergelangan tangan
ULSERASI DAN DEFORMITAS
74
Ulserasi terjadi sekunder akibat hilangnya proteksi sensasi. Pasien tidak merasakan panas, tekanan atau sakit. Trauma pada kulit tidak terasa dan seringkali terabaikan, risiko kerusakan meningkat bila disertai kehilangan kekuatan otot (tangan kiting, kaki lunglai). Ulserasi dapat menyebabkan selulitis atau infeksi yang dalam, osteomelitis dan berakibat kehilangan jarijari.Bila terjadi lagoftalmus,biasanya didapati pula anestesi pada mata, sehingga mata tidak berkedip. Mata berisiko terhadap kekeringan dan ulserasi,yang pada akhirnya akan mengalami kebutaan. Deformitas terjadi sebagai akibat kehilangan kekuatan otot dan ulserasi, diikuti oleh osteomielitis dan pemendekan jari-jari, umumnya dihubungkan dengan kekakuan dan kontraktur. 75
58 Gbr 74. Ulkus trofik di dekat ibu jari kaki yang merupakan titik yang mendapat tekanan saat berjalan. Ditemukan juga deformitas dan claw toes Gbr 75. Lagoftalmos pada mata kanan. Tampak celah pada gerakan menutup mata secara perlahan Gbr 76. Penderita kusta dengan tulang hidung yang kolaps (hidung plana) dan madarosis. Gbr 77. Kontraktur jari-jari tangan dan atrofi otot. 77
76
Penatalaksanaan komplikasi kusta Reaksi Reversal
- Prednisolon dengan dosis awal 40 mg/hari. Bila ada perbaikan diturunkan berturut-turut menjadi 30 mg, 20 mg, 15 mg, 10 mg dan 5mg/hari setiap 2 minggu.. Bila dalam penurunan dosis tidak ada perbaikan/memburuk, dosis dapat dipertahankan/dinaikkan. - Pastikan bahwa pengobatan dapat dilanjutkan sesuai dengan waktu - Periksa adanya infeksi terkait (tuberculosis dan strongiloides)
Eritema Nodosum Leprosum
- ENL ringan (tanpa keterlibatan saraf, mata, atau genital) dengan tablet asam salisilat 3 x 1000 mg/hari selama 1-2 minggu. - ENL berat (pasien tampak sakit dengan keterlibatan saraf, mata, atau genital) dengan steroid. Dosis dan cara pemberian obat sama dengan reaksi reversal. - Periksa adanya infeksi terkait. - Tuberkulosis dapat berkomplikasi dengan ENL - Thalidomid bila tersedia dapat diberikan 100-400 mg sekali sehari selama 12 minggu. Jangan berikan pada ibu hamil atau wanita yang menggunakan kontrasepsi tidak aman 100% !!! Thalidomide dapat menyebabkan deformitas berat pada janin. Ulserasi dan deformitas
- Luka harus bersih dan tertutup. Luka superfisial dapat dibalut dengan seng adhesive sticking plaster, yang diganti setelah 1-2 minggu. Kulit yang hiperkeratotik harus dikikis. - Jangan gunakan balutan tebal pada kaki. Hal ini akan membuat tekanan setempat ketika berjalan dan luka sulit sembuh. - Gunakan antibiotik hanya bila terjadi selulitis. - Deformitas lanjut dapat dicegah dengan perawatan harian oleh pasien: inspeksi, rendam dan meminyaki, kikis kulit yang tebal dan lunakkan dengan pemberian asam salisilat 15% dalam vaselin. Jari-jari kaki diregangkan secara aktif dan pasif untuk mencegah kontraktur berlanjut. Untuk mata yang tak berkedip dapat digunakan kaca mata di siang hari dan pada malam hari jika perlu gunakan penutup lembut yang mengandung vaselin. Pasien harus belajar mengedipkan mata terus menerus untuk membasahi matanya. Peringatan: komplikasi, reaksi, dan deformitas lanjut dapat muncul kemudian setelah pengobatan antibakteri (menurut WHO) selesai. Pasien harus diberi informasi tentang hal tersebut dan pengobatan harus segera dimulai
59
SKROFULODERMA
Skrofuloderma merupakan bentuk tuberkulosis kutis yang tersering di Indonesia. Tempat predileksinya di leher, aksila, dan lipat paha. Mulainya sebagai limfadenitis tuberkulosa, berupa pembesaran kelenjar getah bening (KGB) tanpa kelima tanda radang akut selain tumor, sebagian berkonfluensi. Juga terdapat periadenitis berupa perlekatan KGB dengan jaringan di sekitarnya, abses, sinus, fistel, dan ulkus. Ulkus memanjang, tak teratur, dinding bergaung, sekitar livid, pus seropurulen. Jika menyembuh terbentuk sikatrik yang memanjang dan tak teratur, di atasnya dapat terbentuk jembatan kulit. Penatalaksanaan
Pengobatan dengan obat antituberkulosis, digunakan kombinasi tiga obat, misalnya INH (untuk anak 10 mg/kg BB; untuk dewasa 5 mg/kg BB, biasanya 400 mg per hari), rifampisin (10 mg/kgBB), dan pirazinamid (20-35 mg/kgBB). Pirazinamid bersifat hepatotoksik, sehingga hanya diberikan selama dua bulan. Bila belum sembuh diganti dengan obat antituberkulosis yang lain. Obat yang lain ialah etambutol (bulan I/II 25 mg/kg BB, berikutnya 15 mg/kg BB) dan streptomisin (25 mg/kg BB).
60
78
Gbr 78. Tempat predileksi yang tersering pada skrofuloderma ialah di leher
INFEKSI VIRUS INFEKSI HIV
Penyakit kulit yang berkaitan dengan HIV dapat timbul di sepanjang perjalanan penyakit infeksi HIV pada 90% pengidapnya. Pada waktu terjadi serokonversi, dapat timbul eksantema bersamaan dengan demam dan gejala konstitusi. Setelah serokonversi akan terjadi masa infeksi HIV asimtomatik. Herpes zoster pada awal gejala klinis yang terjadi padakelompok usia muda (di bawah 50 tahun) sangat erat kaitannya dengan infeksi HIV. Dermatitis seboroik kronis dan parah dapat juga timbul sebagai manifestasi dini. Selain itu, manifestasi kulit pada infeksi HIV antara lain adalah moluskum kontagiosum, erupsi pruritik papular, infeksi herpes simpleks atau human papilloma virus yang parah, infeksi bakteri yang parah, infeksi mikobakteria dan jamur dan sarkoma Kaposi. Infestasi seperti skabies biasanya lebih parah. Reaksi simpang akibat obat sangat umum ditemukan pada infeksi HIV. Gbr 79. Dermatitis seboroik berat pada pasien HIV
Gbr 80. Dermatitis seboroik berat pada pasien HIV
80
79
61
INFEKSI HERPES SIMPLEKS BIBIR DAN GENITAL
Manifestasi umum infeksi Herpes simplex virus (HSV) adalah lenting pada bibir (herpes labialis, cold sores, fever blisters) dan infeksi herpes genital. Setelah beberapa hari terjadinya sensasi seperti ‘terbakar’ sebagai gejala prodromal, timbul sekelompok vesikel yang akan cepat pecah sehingga terbentuk ulkus dangkal. Infeksi primer dapat disertai gejala konstitusi berupa demam, lesu, dan anoreksia yang berlangsung sampai 3 minggu. Bila terjadi rekurensi, gejala yang ada lebih ringan, biasanya tanpa gejala konstitusi dan menghilang dalam waktu 7 hari. Pada sebagian besar orang, dapat disertai sensasi ‘terbakar’ selama beberapa hari. Rekurensi dapat dipicu oleh pajanan terhadap matahari (herpes labialis) trauma (misalnya gigitan pada bibir atau hubungan seksual), dan demam. Orang dengan defisiensi imun misalnya pada infeksi HIV dapat terjadi infeksi yang lebih parah dan rekurensi yang lebih sering. Herpes genital dapat menjadi kronik,menetap beberapa bulan,berupa ulkus yang dapat meliputi bagian besar daerah genital dan kulit sekitarnya,menyebabkan nyeri hebat. Infeksi HSV dapat menular melalui kontak langsung. Infeksi ini sangat mudah menular terutama bila terdapat lesi, dan pasien dapat melepaskan virusnya meskipun sedang dalam keadaan asimtomatik. 62 Penatalaksanaan
- Bibir: - Kumur-kumur dengan antiseptik misalnya klorheksidin 3-4 kali/hari. - Pemberian asiklovir topikal 5 kali sehari. - Herpes genital: - Larutan betadin atau kalium-permanganat untuk rendam duduk 3 kali sehari - Asiklovir oral: Lesi primer: 5 x 200 mg/hari atau 3 x 400 mg/hari selama 7 hari Lesi rekuren: 5 x 200 mg/hari atau 3 x 400 mg/hari selama 5 hari
82
81
83
63
Gbr 81. Herpes labialis Gbr 82. Herpes genitalis pada wanita. Gbr 83. Tampak vesikel berkelompok di atas kulit yang eritematosa pada lipat paha bagian medial, sebagian vesikel sudah pecah.
KONDILOMATA AKUMINATA (Kutil kelamin)
64
Kondilomata akuminata adalah kelainan berupa kutil yang berlokasi di mukosa maupun kulit genital, disebabkan oleh virus HPV tipe tertentu yang umumnya ditularkan melalui kontak seksual. Penularan mungkin pula dapat terjadi dari ibu kepada bayi saat proses persalinan.. Keluhan berupa adanya kutil pada kelamin, yang kadang-kadang disertai rasa gatal ringan, nyeri, rasa panas, atau berdarah. Pada wanita hamil kutil cepat membesar dan terjadi regresi spontan setelah melahirkan. Kutil juga cepat membesar pada pasien imunokompromais. Bila tejadi pada wanita, umumnya disertai duh tubuh abnormal. Lokasi tersering pada laki-laki ialah penis, skrotum, meatus uretra, dan daerah perianal, sedangkan pada wanita ialah introitus, vulva, perineum, dan daerah perianal. Dapat juga berlokasi di serviks dan dinding vagina, pubis, paha bagian atas. Terdapat 4 tipe morfologi,yaitu: serupa kembang kol, papular, keratotik, dan papul datar. Lesi papular tampak sebagai papul berbentuk kubah, sewarna kulit, dengan diameter 1-4 mm. Lesi keratotik tampak sebagai kutil dengan permukaan yang keras atau tampak seperti keratosis seboroik.Varian papul kubah dan papul datar disebut sebagai papulosis bowenoid yang hiperpigmentasi. Diagnosis diferensial antara lain: skin tags, pearly penile papule, papila vestibular, nevus melanositik, moluskum kontagiosum, keratosis seboroik, liken planus, liken nitidus, dan kondilomata lata. Pemeriksaan penunjang: lesi subklinis dapat dideteksi dengan bantuan cairan asam asetat 5%; kolposkopi untuk wanita dengan kutil pada alat kelamin dalam; anuskopi untuk pasien wanita dan pria dengan kutil perianal berulang dan adanya riwayat hubungan seksual anogenital; uretroskopi untuk pasien pria dengan kutil pada meatus uretra dan adanya riwayat hematuria serta Pap Smear untuk wanita dengan riwayat kondilomata akuminata pada serviks.
Penatalaksanaan
-
Periksa pasangan seksual Tinctura podophylin 25 % Solusio asam trikloroasetat 50-90% (untuk wanita hamil) Gel atau solusio Podofilox 0.5% Krim imiquimod Gel 5 FU 84 Interferon intralesi Krioterapi Electrosurgery
65
Gambar 84. Tampak papul multipel dengan permukaan verukosa pada daerah anal. 85
Gambar 85. Tampak vegetasi yang bertangkai maupun tidak bertangkai glans penis dan sulkus koronarium
VARISELA
Varisela adalah penyakit menular akut yang disebabkan infeksi primer virus varisela-zoster (VVZ). Penyakit ini terutama mengenai anak-anak dan sangat menular, dapat melalui kontak langsung dengan lesi, tetapi terutama melalui udara (droplet infection). Masa inkubasi pada pasien imunokompeten 10-21 hari, sedangkan pada pasien imunokompromais lebih singkat, yakni kurang dari 14 hari. Pada anak kecil imunokompeten jarang terdapat gejala prodromal, kadang hanya demam dan malese ringan bersamaan dengan timbulnya lesi kulit. Pada pubertas dan dewasa biasanya terdapat gejala prodromal berupa demam, kedinginan, malese, nyeri kepala, anoreksia, nyeri punggung,dan atau nyeri tenggorokan 2-3 hari sebelum lesi kulit timbul. Lesi kulit awalnya timbul di wajah dan skalp, kemudian menyebar cepat ke badan dan sedikit ke ekstremitas sehingga memberi gambaran distribusi sentral. Gatal biasanya timbul selama vesikel masih terbentuk. Lesi awal berupa makula eritematosa yang cepat menjadi papul,vesikel, pustul, dan krusta dalam beberapa hari. Gambaran khas adalah terdapatnya semua stadia lesi secara bersamaan pada satu saat. Pada pasien imunokompromais lesi kulit lebih luas dan dalam, sering terdapat bula, serta nekrotik. Komplikasi yang dapat terjadi, antara lain super-infeksi bakterial, pneumonia, varisela, ensefalitis/meningoensefalitis varisela.
66
86
Gbr 86. Terdapat semua stadia pada satu saat: papul, vesikel dan krusta. Distribusi sentral, terutama pada badan
Penatalaksanaan
Pada bayi/anak imunokompeten, varisela biasanya ringan dan dapat sembuh sendiri. Gatal dapat diatasi dengan bedak/losio kalamin dengan antipruritus dan atau antihistamin sedatif oral. Bila vesikel sudah pecah atau sudah terbentuk krusta, dapat dioleskan salap antibiotik untuk mencegah infeksi sekunder bakterial. Kadang diperlukan antipiretik/analgetik.Obat antivirus (asiklovir, gamsiklovir, valasiklovir) dapat diberikan dalam 48–72 jam setelah lesi kulit timbul, terutama untuk varisela berat atau mempunyai risiko terjadinya komplikasi, misalnya pada pajanan sekunder, pubertas/dewasa, dan pasien dengan penyakit kulit kronik. Pencegahan varisela terutama untuk golongan berisiko tinggi menderita varisela berat, misalnya neonatus dan pubertas/dewasa, dengan diberikan imunisasi pasif dengan varisela-zoster imunoglobilin (VZIG), imunisasi aktif dengan vaksin VVZ (Oka strain), atau mencegah pajanan.
87
67
Gbr 87. Varisela dapat mengenai mukosa, antara lain konjungtiva dan bibir. Terdapat eritema dan erosi / ulserasi dangkal.
HERPES ZOSTER
Herpes zoster (shingles) adalah infeksi varisela-zoster laten yang timbul lagi. Setelah masa gatal singkat atau rasa sakit di sepanjang salah satu atau kadang-kadang pada beberapa dermatom di tubuh, muncul bercak merah yang cepat sekali berubah menjadi papul dan vesikel. Yang lebih sering terkena adalah dermatom torakal dan servikal. Apabila mengenai cabang optalmik dari saraf trigeminal,bisa menyebabkan radang kornea dan dapat berakibat kebutaan. Setelah 1-2 minggu, krusta akan mulai lepas. Lebih dari 10% pasien mengalami neuralgia pascaherpetik (rasa panas terbakar berkelanjutan atau sakit di area yang telah sembuh). Ini bisa berlangsung dari hanya beberapa bulan sampai tahun. Herpes zoster sebaliknya bisa juga menyerang orang yang sehat, terutama lansia, namun lebih sering menimpa orang yang menderita penyakit parah dan infeksi HIV. Ini merupakan indikator awal atas terjangkitnya infeksi HIV di kalangan orang-orang usia muda.
Pengobatan
68
88
- Bila nyeri dapat diberikan analgesia dengan NSAID, misalnya mefenamic acid 500 mg, indometasin 25 mg 3 kali sehari atau ibuprofen 400 mg 3 kali sehari. - Antibiotik bila mengalami infeksi yang merupakan penyebab utama timbulnya jaringan parut atau keloid. - Gunakan bedak kalamin atau phenol-zinc lotion untuk fase vesikular. - Apabila mengenai mata, konsultasikan ke klinik mata. - Bila tersedia, gunakan asiklovir 800 mg 5 kali sehari selama seminggu. atau obat antivirus lainnya (misalnya famsiklovir/valasiklovir). Diberikan pada fase awal munculnya penyakit. Bila mengalami Postherpetic neuralgia, dapat diberikan: - Fenol 3-5% dalam bentuk krim atau salap, 2-6 kali sehari - Amitriptilin 10-25 mg/hari pada malam hari, atau gabapentin 100300 mg/hari.
Gbr 88. Vesikel dan bula berkelompok di atas kulit eritematosa, unilateral, tersusun dermatomal
VERUKA VULGARIS (Kutil)
Dua bentuk kutil pada kulit adalah veruka vulgaris dan veruka plana. Veruka vulgaris (VV) secara klinis berupa papul/plak padat dan permukaannya verukosa.Veruka plana secara klinis berupa papul kecil berukuran 1-3 mm, agak menimbul. VV merupakan manifestasi klinis yang paling sering dari infeksi virus Human papulloma virus (HPV). HPV tipe 1,2,3 dan 4 dapat diisolasi dari kutil kulit. Penularan kutil biasanya melalui kontak langsung dengan orang lain atau diri sendiri.
Penatalaksanaan
Sebenarnya sebagian veruka dapat mengalami involusi (sembuh) spontan dalam masa 1 atau 2 tahun. Pengobatan dapat berupa tindakan bedah atau nonbedah. Tindakan bedah antara lain bedah beku N2 cair, bedah listrik dan bedah laser. Cara nonbedah antara lain dengan bahan keratolitik, misalnya asam salisilat; bahan kaustik misalnya asam triklorasetat, dan bahan lain misalnya kantaridin.
69 Gbr. 89. Papul papul datar dengan permukaan kasar atau verukosa, sebagian berkonfluensi di lengan 89
MOLUSKUM KONTAGIOSUM
Moluskum kontagiosum adalah penyakit yang disebabkan oleh virus poks. Penyakit ini terutama menyerang anak-anak, kadang-kadang orang dewasa. Secara klinis ditemukan papul-papul berbentuk kubah, berwarna putih seperti lilin,dengan lekukan pada permukaannya (delle), berisi massa yang mengandung badan moluskum. Tempat predileksi adalah di daerah muka, badan, dan ekstremitas. Sedangkan pada orang dewasa dapat ditemukan di daerah pubis dan genitalia eksterna. Kelainan ini bersifat swasirna. Prinsip pengobatan adalah mengeluar-kan massa yang mengandung badan moluskum.
Pengobatan
-
Enukleasi menggunakan jarum dan pinset Solusio kantaridin Elektrokauterisasi Bedah beku dengan CO2, N2O
70 90
Gbr 90. Papul miliar dan lentikular bulat, kenyal, berkilat dan pada sebagian terdapat delle
INFEKSI PARASIT CREEPING ERUPTION Kelainan ini merupakan peradangan disebabkan oleh invasi larva cacing tambang Ancylostoma brazilienze dan Ancylostoma caninum. Masuknya larva ke kulit biasanya disertai rasa gatal dan panas, mula-mula berbentuk papul, kemudian diikuti bentuk yang khas yaitu berbentuk linier atau berkelok-kelok, menimbul dengan diameter 2-3 mm, dan berwarna kemerahan, selanjutnya membentuk terowongan (burrow) mencapai panjang beberapa cm. Tempat predileksi di tungkai, telapak kaki, tangan, anus, bokong dan paha atau bagian tubuh yang kontak dengan tempat larva berada.
Pengobatan
- Albendazol 400 mg 3 hari berturut-turut - Cryotherapy menggunakan CO2 snow (dry ice) dengan penekanan selama 45" sampai 1’, 2 hari berturut-turut Atau dengan menyemprotkan kloretil sepanjang lesi. 91
Gbr 91. Tampak kelainan eritematosa berkelok-kelok seperti benang dengan papul dan vesikel di atasnya
71
SKABIES
Merupakan penyakit kulit yang disebabkan oleh infestasi dan sensitisasi terhadap Sarcoptes scabiei var. hominis dan produknya. Beberapa faktor dapat menunjang perkembangan penyakit antara lain: sosial ekonomi yang rendah, higiene yang buruk, hubungan seksual yang sifatnya promiskuitas. Ada 4 tanda kardinal pada skabies yaitu: gatal pada malam hari (pruritus nokturna), menyerang manusia secara berkelompok, ditemukan terowongan (kunikulus) pada tempat predileksi dan ditemukan tungau. Diagnosis dapat dibuat dengan menemukan 2 dari 4 tanda kardinal tersebut. Tempat predileksi biasanya di tempat dengan stratum korneum yang tipis yaitu: sela jari tangan, pergelangan tangan bagian volar, siku, lipat ketiak, areola mame, umbilikus, bokong, genitalia eksterna (pria) dan perut bagian bawah. Pada bayi dapat menyerang telapak tangan dan telapak kaki. Pengobatan
- Belerang endap (sulfur presipitatum) dengan kadar 4-20% dalam bentuk salap atau krim, digunakan selama 3 hari berturut-turut - Krim permetrin 5% dioleskan selama 8 jam, dievaluasi seminggu kemudian - Krim atau losio gameksan 1%, pemberian cukup sekali - Emulsi benzil benzoat 20-25% diberikan setiap malam selama 3 hari berturut-turut.
72
Gbr 92. Papul dan vesikel eritematosa serta krusta pada tangan anak dan papul eritematosa, ekskoriasi pada tangan ibu.
92
Gbr 93. Papul dan vesikel eritematosa serta krusta dilipat bokong
93
PEDIKULOSIS KAPITIS Infeksi kulit dan rambut kepala yang disebabkan oleh Pediculus humanus var capitis. Umumnya menyerang anak-anak dan cepat meluas dalam lingkungan hidup yang padat dengan higiene yang tidak baik. Gejala awal yang sering adalah rasa gatal. Akibat garukan dapat ditemukan erosi, ekskoriasi dan infeksi sekunder. Pengobatan
Pengobatan bertujuan memusnahkan semua kutu dan telur serta mengobati infeksi sekunder. Pengobatan terbaik dengan malathion 0,5% atau 1% dalam bentuk losio atau spray. Di Indonesia, obat yang mudah didapat adalah gameksan 1% dioleskan dan didiamkan 12 jam lalu dicuci dan disisir dengan serit. Dapat diulang seminggu kemudian. Pilihan lain adalah emulsi benzil benzoat 25% dipakai dengan cara yang sama. Pada keadaan infeksi sekunder yang berat dapat diobati dengan antibiotik sistemik dan topikal. 94
Gbr 94. Tampak telur Pediculus humanus var. capitis yang melekat erat pada rambut
73
PEDIKULOSIS (PHITHIRIASIS) PUBIS
Merupakan infeksi Phthirus pubis pada rambut di daerah pubis dan sekitarnya . Penyakit ini mengenai orang dewasa dan digolongkan dalam infeksi menular seksual. Infeksi ini dapat mengenai anak-anak, biasanya di alis atau bulu mata. Gejala terutama adalah gatal di daerah pubis dan sekitarnya. Sering ditemukan black dot yaitu bercak hitam pada celana dalam pasien waktu bangun tidur.
Pengobatan
- Sebaiknya rambut kelamin dicukur. Pakaian dalam direbus atau diseterika. - Pasangan seksual harus diperiksa dan diobati - Pengobatan dengan krim gameksan 1% atau emulsi benzil benzoat 25% yang dioleskan dan didiamkan selama 24 jam. Pengobatan dapat diulang 4 hari kemudian
Gbr 95 tampak Phthirus pubis dengan telur yang menempel pada pangkal rambut.
74 95
ALERGI-IMUNOLOGI A. PENYAKIT VESIKULOBULOSA KRONIK PEMFIGUS VULGARIS Pemfigus vulgaris merupakan penyakit berlepuh autoimun yang mengenai kulit dan mukosa. Ditemukan sebanding pada wanita dan pria. Usia awitan adalah antara 50-60 tahun. Lesi awal adalah lepuh kendur yang dapat ditemukan pada seluruh bagian tubuh. Biasanya lepuh timbul pada kulit yang tampak normal. Lepuh cepat pecah meninggalkan erosi yang cenderung meluas ke tepi dan dapat disertai krusta yang melekat lama. Tanda Nikolsky positif. Lesi kulit lebih sering terasa nyeri dibanding gatal. Pada kebanyakan kasus disertai keterlibatan mukosa. Paling sering terkena adalah mukosa oral dan ditemukan pada hampir seluruh kasus pemfigus vulgaris; bahkan sering sebagai satu-satunya tanda klinis. Lesi mukosa dapat mendahului lesi kulit. 75 Pengobatan
Kortikosteroid sistemik merupakan obat pilihan utama. Untuk dapat mengontrol penyakit dibutuhkan dosis awal yang cukup tinggi. Kebanyakan kasus memberi respons yang baik dengan prednison 1-2mg/kgBB/hari dalam dosis terbagi. Penggunaan kortikosteroid sistemik secara dramatis memperbaiki prognosis, meskipun demikian pemfigus vulgaris masih merupakan penyakit dengan morbiditas dan mortalitas yang bermakna. Gbr 96. Tampak daerah erosif dengan sebagian lesi tertutup krusta. Lepuh kendur kadang sulit ditemukan karena mudah pecah.
96
PEMFIGOID BULOSA Pemfigoid bulosa (PB) merupakan penyakit berlepuh autoimun. Dibandingkan pemfigus vulgaris, PB memiliki prognosis yang baik. Usia awitan kebanyakan pasien PB lebih dari 60 tahun. Tidak terdapat predileksi etnis, ras, atau jenis kelamin. Lesi kulit PB adalah bula tegang di atas kulit normal atau dengan dasar eritematosa. Bula biasanya berisi cairan jernih tetapi dapat hemoragik. Lesi paling sering ditemukan pada perut bawah, paha bagian medial atau anterior, dan fleksor lengan bawah. Biasanya disertai rasa gatal. Lesi awal dapat berupa urtika. Membran mukosa jarang terkena. Diagnosis ditegakkan berdasarkan biopsi pada lepuh kecil yang baru terbentuk. Pengobatan
Pemfigoid bulosa yang tidak luas dapat diobati dengan kortikosteroid topikal. Pada yang lebih luas diberikan prednison oral dengan dosis 40-60 mg/hari. Tetrasiklin dan nikotinamid digunakan sebagai terapi ajuvan. 76 Gbr 97. Disekitar aksila dan dada tampak bula tegang, sebagian pecah meninggalkan daerah erosif. 97
B. PENYAKIT OTOIMUN LUPUS ERITEMATOSUS DISKOID Lupus eritematosus diskoid (LED) merupakan bentuk tersering lupus eritematosus kutan kronis. Bentuk tersebut dapat ditemukan pada 15–30% pasien dengan lupus eritematosus sistemik (LES), dan sekitar 5% pasien dengan LED akan berkembang menjadi LES. Lupus eritematosus diskoid dapat terjadi pada semua ras, paling banyak ditemukan antara usia 20-40 tahun, dengan rasio wanita: pria 3 : 2/1. Lesi LED dimulai dengan terbentuknya makula, papul, atau plak kecil yang akan menjadi plak eritematosa berbentuk koin/uang logam, berbatas tegas dan tertutup skuama melekat meluas hingga orifisium folikel rambut yang melebar. Pada tepi lesi tampak eritema dan hiperpigmentasi dan lesi menyembuh dengan jaringan parut atrofik di tengah, disertai telangiektasia dan hipopigmentasi. Lesi LED lokalisata ditemukan pada kepala dan leher (wajah, skalp, telinga dan daerah V leher), sedangkan bentuk generalisata ditemukan di atas dan di bawah leher (ekstensor lengan). LED generalisata dan persisten merupakan faktor risiko untuk terjadinya LES.
77
Penatalaksanaan
Penatalaksanaan awal yang sangat penting adalah mencari kemungkinan adanya keterlibatan sistemik. Pasien dianjurkan untuk menghindari pajanan sinar ultraviolet dari matahari atau sumber artifisial lain dengan cara menggunakan pakaian yang terbuat dari bahan tenunan padat, topi yang lebar, serta tabir surya spektrum luas dengan SPF minimal 15. Lesi diobati dengan kortikosteroid topikal potensi sedang-poten-superpoten. Penggunaan antimalaria antara lain klorokuin dengan dosis 4mg/kg BB/hari, efektif untuk lesi LE kutan. Karena risiko retinopati yang mungkin terjadi, maka pemantauan oftalmologis harus dilakukan sebelum pengobatan dimulai dan diulang setiap 3 bulan. 98
Gbr 98. Pada daerah malar tampak lesi berupa jaringan parut hipopigmentasi dan hipotrofik, sebagian eritematosa dan tertutup krusta, dengan tepi hiperpigmentasi.
VITILIGO Vitiligo merupakan kelainan pigmentasi yang relatif sering ditemukan di Indonesia. Dapat mengenai semua usia. Penyebabnya sampai saat ini masih belum pasti, diantaranya autoimun, autositotoksik, neural dan genetik.Kelainan ditandai dengan makula depigmentasi dengan ukuran miliar sampai plakat dengan batas yang tegas. Pengobatan
Tidak ada pengobatan yang memberikan hasil memuaskan, dianjurkan untuk menggunakan kamuflase dengan cover mask. Pengobatannya tergantung pada usia, lokasi lesi, tipe vitiligo, lama dan luasnya penyakit. Tipe segmental dan mukosal merupakan tipe yang resisten terhadap pengobatan. Pada tipe lain dapat diberi metoksalen oral atau topikal yang dikombinasi dengan sinar matahari atau UVA. Alternatif lain dengan menggunakan Narrow band - UVB. Kortikosteroid potensi tinggi dapat diberikan pada lesi vitiligo yang kurang dari 6 bulan. Perkembangan terakhir digunakan kalsipotriol topikal saja atau dengan kombinasi UVA. 99
78
Gambar 99. Vitiligo tipe akral ditandai dengan makula depigmentasi pada jari-jari tangan yang meluas ke bagian
100
Gambar 100. Vitiligo dengan repigmentasi. Tampak pulau-pulau pigmentasi tolikular pada pengobatan dengan NB-UVB
C. ERUPSI OBAT Reaksi simpang obat (RSO) menurut WHO adalah setiap efek yang berbahaya dan tidak diharapkan pada penggunaan suatu obat dengan dosis yang digunakan pada manusia untuk tujuan pencegahan, diagnostik atau pengobatan. Reaksi simpang obat tipe A didasari mekanisme non-imunologik, dose related, umumnya berhubungan dengan efek farmakologik obat dan dapat terjadi pada setiap individu. Sebaliknya dengan RSO tipe B yang meliputi intoleransi, idiosinkrasi dan reaksi hipersensitivitas (Gell dan Coombs tipe IIV). Pada sebagian besar RSO dengan manifestasi kulit, sulit ditentukan klasifikasinya karena mekanisme yang mendasarinya belum diketahui. Masalah erupsi obat ini menjadi semakin kompleks karena satu obat dapat menimbulkan berbagai erupsi dan jenis erupsi yang sama atau mirip dapat disebabkan oleh beberapa obat.
ERUPSI EKSANTEMATOSA Disebut juga erupsi makulopapular atau erupsi morbiliformis. Penyebaran lesi umumnya generalisata dan simetris, terdiri atas makula eritematosa yang berkonfluensi, dapat disertai atau tanpa papul, dan biasanya tidak melibatkan wajah dan telapak. Lesi dapat disertai pruritus, demam dan malaise. Keadaan ini sulit dibedakan dengan infeksi virus yang juga menimbulkan ruam eksantematosa. Untuk menentukan obat penyebab, dapat dilakukan uji tempel dan uji provokasi oral. Pengobatan diberikan secara simtomatik setelah menghentikan obat tersangka. 101
Gbr 101. Pada dada dan lengan tampak lesi eritema dan papul berkelompok berukuran lentikularplakat.
79
EKSANTEMA FIKSTUM Eksantema fikstum merupakan satu-satunya kelainan yang hanya timbul akibat obat atau bahan kimia. Lesi terdiri atas eritema atau hiperpigmentasi bulat atau lonjong yang berbatas tegas, kadang-kadang terdapat vesikel atau bula di atasnya, disertai gatal atau rasa terbakar, bila menyembuh meninggalkan bekas hiperpigmentasi kebiruan. Penggunaan obat yang sama akan menimbulkan kelainan di tempat yang sama dan dapat ditambah dengan lesi di tempat lain. Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis dan gambaran klinis. Untuk menentukan penyebab dapat dilakukan uji tempel dengan obatobat tersangka dan uji provokasi oral dengan dosis yang ditingkatkan secara bertahap. Pengobatan
80
Gbr 102 Makula hiperpigmentasi kebiruan dengan batas tegas, di sekitarnya eritema. Pada sebagian lesi, di atasnya terdapat bula multipel konfluens. 102
Pengobatan meliputi penghentian obat tersangka dan umumnya lesi akan menyembuh dalam waktu 1 minggu. Penggunaan kortikosteroid sistemik biasanya tidak diperlukan kecuali pada eksantema fikstum bulosa yang cukup luas.
URTIKARIA / ANGIOEDEMA Urtikaria biasanya generalisata, simetris dan terdiri atas urtika yang gatal dan merah. Bila terjadi pada lapisan dermis yang lebih dalam, atau pada jaringan subkutis, akan timbul angioedema. Ukuran dan bentuknya bermacammacam dan setiap lesi hanya bertahan beberapa jam, umumnya tidak melebihi 24 jam. Yang harus diwaspadai adalah terjadinya syok anafilaksis. Pada beberapa keadaan, uji tusuk terhadap obat tersangka dapat membantu menentukan penyebab urtikaria. Selain penghentian obat tersangka,obat pilihan adalah antihistamin dan antipruritus topikal. Bila lesi luas atau disertai angioedema, diberikan kortikosteroid sistemik jangka pendek.
DERMATITIS MEDIKAMENTOSA Disebut juga erupsi eksematosa, dan biasanya terjadi bila sensitisasi berlangsung secara topikal. Namun pada beberapa kasus, erupsi ini juga dapat timbul tanpa sensitisasi topikal sebelumnya, sehingga pato-mekanisme yang mendasarinya belum jelas. Gambaran klinis mirip dengan dermatitis akut dengan lesi yang polimorf dan biasanya tidak terlalu parah. Sebagian besar obat penyebab dapat ditentukan dengan uji tempel, dan bila uji tempel negatif, dapat dilakukan uji provokasi oral. Pengobatan sama seperti dermatitis pada umumnya, pemberian kortikosteroid topikal biasanya sudah cukup efektif. Penyembuhan berlangsung lambat, umumnya 2-3 minggu setelah obat penyebab dihentikan. Gbr 103. Urtikaria/angioudem. Seluruh wajah edematosa, terutama tampak jelas di kelopak mata dan bibir atas. Pada pipi kanan dan dagu tampak beberapa lesi urtika berukuran lentikular. 103
Gbr 104. Dermatitis medikamentosa. Pada pipi, telinga dan leher tampak lesi polimorfi terdiri atas eritema, papul berkelompok, skuama dan hiperpigmentasi. 104
81
ERITEMA MULTIFORME / SINDROM STEVENS JOHNSON / NEKROLISIS EPIDERMAL TOKSIK Eritema multiforme ditandai dengan lesi target yang khas, disertai dengan berbagai lesi lain misalnya makula, papul, vesikel dan bula. Delapan puluh persen eritema multiforme tergolong dalam kelas minor karena bersifat ringan, swasirna dan tidak melibatkan lebih dari satu mukosa. Duapuluh persen kasus merupakan eritema multiforme mayor dan identik dengan sindrom Stevens Johnson / nekrolisis epidermal toksik. Klasifikasi Bastuji-Garin dkk (1993) dibuat berdasarkan luasnya skin detachment, pada sindrom Stevens Johnson kurang dari 10% dan pada nekrolisis epidermal toksik lebih dari 30%. Di antara 10% dan 30% merupakan bentuk peralihan. Hanya 10% eritema multiforme yang disebabkan oleh obat, dan sisanya terjadi akibat infeksi atau penyakit lain. Diagnosis dibuat berdasarkan anamnesis dan gejala klinis. Untuk mencari obat penyebab dapat dilakukan uji tempel dan uji tusuk. Uji provokasi oral yang merupakan baku emas pada erupsi obat tidak dilakukan pada eritema multiforme mayor karena dapat membahayakan dan berakibat fatal. Pengobatan
82
Eritema multiforme minor umumnya diatasi dengan terapi simtomatik, namun dapat juga diberikan kortikosteroid sistemik jangka pendek misalnya prednison 30mg/hari selama 5-10 hari. Eritema multiforme mayor merupakan indikasi untuk rawat-inap, pemberian kortikosteroid sistemik dosis tinggi dan terapi suportif serta monitor yang ketat terhadap keseimbangan cairan, pencegahan infeksi, nutrisi, perawatan kulit, mata dan mukosa yang terlibat.
105
Gbr 105. Pada bokong tampak banyak lesi target, terdiri atas plak eritematosa berbatas tegas berukuran nummular, bagian tengah berwarna lebih jelas
106
Gbr 106. Pada sebagian besar wajah tampak eritema dan purpura. Pada pipi kanan tampak sebagian erosi. Bibir erosi dan sebagian tertutup krusta hitam. 107
Gbr 107. Epidermolisis yang luas pada leher, dada dan sebagian wajah. Mukosa bibir atas erosif dan tertutup krusta
83
Blank page
DERMATOKOSMETOLOGI LENTIGINOSIS
Merupakan makula berwarna gelap berukuran kecil dengan bentuk bulat sampai dengan oval, berukuran < 5 mm. Dapat bermanifestasi di kulit maupun membran mukosa Penatalaksanaan
- Q Switched Nd:Yag (532 dan 1064 nm) dengan hasil memuaskan, dapat terjadi hipoigmentasi sementara setelah 1 sampai 3 kali terapi. Lesi pada wajah memberikan respons yang lebih baik dibandingkan lesi di badan dan lengan. - Q Switched Ruby & Q Switched Alexandrite
85 Gbr 108 dan 109. Makula hiperpigmentasi ukuran milier, lentikuler, bentuk bulat/lonjong, sebagian tidak beraturan, multipel, di daerah zigoma dan pipi bilateral 108
109
EFELID/FRECKLES
Merupakan makula kecoklatan (coklat terang sampai dengan gelap), mengenai kulit yang terpajan sinar matahari, berukuran < 0,5 cm. Tidak ditemukan pada membran mukosa. Warna bertambah jelas bila terpajan sinar matahari. Dapat muncul pada masa kanak-kanak dan semakin bertambah banyak pada musim panas.
Penatalaksanaan Umum: - hindari sinar matahari langsung (07.00s/d 16.00) - gunakan tabir surya (SPF > 30) - menghilangkan/mengurangi faktor etiologi atau predisposisi Topikal: - hidroquinon 2-5% (krim, gel, losio) - asam retinoat 0,05%-0,1% (krim, gel) - asam azeleat 20% (krim) - asam glikolat 8-15% (krim, gel, losio) 86
110
Sistemik: - asam askorbat - glutation Bedah kimia Bedah laser : - Q Switched Nd: Yag (532 nm) - Q Switched Ruby & Q Switched Alexandrite
Gbr 110. Makula coklat muda – coklat, ukuran milier, lentikuler, multipel
MELASMA
Melasma merupakan salah satu jenis hipermelanosis didapat pada kulit wajah dan kadang-kadang pada leher. Etiologi dan patogenesisnya hingga kini masih belum jelas. Dapat terjadi karena disfungsi endokrin, kosmetik, obat-obatan, defisiensi nutrisi, disfungsi hati, faktor genetik, serta faktor-faktor lainnya. Sebagian besar kasus terjadi pada saat kehamilan (50-70%) atau memakai kontrasepsi hormonal (7-29%). Manifestasi klinis biasanya mengikuti 1 dari 3 pola di wajah yang cukup simetris, yaitu: pola sentrofasial: meliputi pipi, dahi, bibir atas hidung dan dagu (63%), pola malar: pada pipi dan hidung (21%), dan pola mandibular: meliputi ramus mandibula (16%) Lesi berupa makula,tepi iregular, bergerigi, menyerupai peta dan cukup simetris. Dapat berwarna coklat (tipe epidermal), biru abu-abu (tipe dermal), atau coklat abu-abu (tipe campuran). Pemeriksaan dengan lampu Wood, dapat membedakan melasma menjadi tipe epidermal: warna lesi lebih kontras; tipe dermal: warna lesi tidak bertambah kontras; tipe campuran: warna lesi ada yang bertambah kontras, ada yang tidak
Penatalaksanaan
Umum : - hindari sinar matahari langsung (07.00 s/d 16.00) - gunakan tabir surya (SPF > 30) - menghilangkan/mengurangi faktor etiologi atau predisposisi Topikal : - hidroquinon 2-5% (krim, gel, losio) - asam retinoat 0,05%-0,1% (krim, gel) - asam azeleat 20% (krim) - asam glikolat 8-15% (krim, gel, losio) Sistemik : - asam askorbat 112 - glutation Bedah kimia Bedah laser : - Q Switched Nd: Yag (532 &1064 nm)
111
Gbr 111. Pola sentro- fasial. Lesi hiperpigmentasi ukuran plakat pada pipi dan dahi Gbr 112. Pola malar. Lesi hiperpigmentasi ukuran plakat pada pipi dan hidung
87
MELANOSIS RIEHL
Pertama kali dilaporkan oleh Riehl pada tahun 1917. Ditemukan terutama pada wanita usia muda s/d usia pertengahan Ditandai dengan pigmentasi berwarna coklat keabuan pada wajah, lebih jelas pada pelipis dan dahi. Saat ini melanosis Riehl hampir sinonim dengan pigmented contact dermatitis pada wajah. Penyebab utama sensitisasi zat kimia dalam kosmetik, penyebab lain yang pernah dilaporkan : - pemutih - formaldehida - aniline dyes - geraniol dan lemon oil
Penatalaksanaan:
- hindari kemungkinan penyebab (bila telah diketahui) - hindari sinar matahari langsung (07.00 s/d 16.00) - gunakan tabir surya (SPF > 30) - belum ada terapi melanosis Riehl yang efektif yang pernah dilaporkan
88
Gbr. 113 dan 114. Lesi hiperpigmentasi coklat keabuan, ukuran plakat, lebih jelas pada pelipis dan dahi 113
114
NEVUS OTA
Lesi berupa makula biru keabuan yang homogen sampai dengan warna coklat keabuan. Umumnya unilateral (90%). Terdistribusi sepanjang cabang pertama atau cabang kedua nervus trigeminus Banyak ditemukan pada etnis Asia (bangsa Jepang 0,6-1%) Bermani-festasi pada saat lahir, sebanyak 50%, sisanya muncul pada dekade ke-2 kehidupan. Wanita ditemukan lima kali lebih banyak dibandingkan pria Glaukoma dihubungkan dengan nevus Ota pada 10,3% kasus Nevus Ota yang dalam perjalanannya berkembang menjadi melanoma maligna sangat jarang ditemukan.
Pengobatan
Q switched Ruby, Q switched Alexandrite atau Q switched Nd:YAG memberikan hasil yang hampir seimbang
89
115
Gbr 115 dan 116. Pada pelipis, dahi, dan sekitar pipi kiri (unilateral) terdapat lesi biru-coklat keabuan, hamper homogen, ukuran plakat
116
AKNE VULGARIS
Akne vulgaris merupakan peradangan kronis unit pilosebasea. Penyebabnya multifaktor. Tempat predileksi pada wajah, leher, dada, punggung, bahu, dan lengan atas. Keluhan berupa gatal +/-, nyeri, dan estetis. Efloresensinya berupa komedo hitam (terbuka) dan putih (tertu-tup), papul, pustul, nodus, kista, jaringan parut, dan pigmentasi. Komedo merupakan lesi non inflamasi; sedangkan papul, pustul, nodus, kista adalah lesi inflamasi. Akne mempunyai 3 gradasi, yaitu:
- gradasi ringan : komedo < 20 atau lesi inflamasi < 15, atau total lesi < 30 - gradasi sedang : komedo 20-100, atau lesi inflamasi 15-50, atau total lesi 30-125 - gradasi berat : kista > 5 atau komedo > 100, atau lesi inflamasi > 50, atau total lesi > 125
Penatalaksanaan
Penatalaksanaan umum Skin care - Cuci muka 3x sehari dengan sabun pH balance - Makanan: kurangi kalori, lemak, spicy food - Kosmetik: kurangi bedak padat dan foundation (alas bedak ) Derajat ringan 1. Komedonal: - Pilihan pertama : retinoid topikal: tretinoin krim (0,025%, 0,05%, 0,1%), gel (0,025%) - Alternatif : retinoid topikal alternatif: adaphalene gel 0,1%, tazarotene gel 0,05%, 0,1% atau Azelaic acid krim 20% atau salicylic acid 2% 2. Papular/pustular - Pilihan pertama: retinoid topikal: lihat akne komedonal + antimicrobial topikal: klindamisin gel 1,2% dan sol 1,2% atau eritromisin sol 1% - Alternatif: antimikrobial topikal alternatif +retinoid topikal alternatif: lihat akne komedonal atau Azelaic acid krim 20%
90
117
Gbr 117. Tampak beberapa komedo dan papul di dahi.pada akne derajat ringan
Derajat sedang 1. Papular/pustular Pilihan pertama Antiobik oral - Tetrasiklin 500 mg 2x/hari. Absorbsi menurun bila dikonsumsi bersamaan dengan makanan - Doksisiklin: 50-100 mg 2 x/hari - Minosiklin : 50-100 mg 2 x/hari - Klindamisin:150-300 mg 2-3 x/hari - + Retinoid topikal: lihat akne komedonal +/- Benzoil peroksida (BP) 2,5-5% Alternatif antibiotik oral - Eritromisin 500 mg 2 x/hari - Sulfametoksazol 800 mg/trimetroprim 160 mg - Trimetroprim 300 mg 2 x/hari - + Retinoid topikal alternatif : lihat akne komedonal +/- BP 2,5-5% 2. Nodular Pilihan pertama - antibiotik oral : lihat akne popular - + retinoid topikal: lihat akne komedonal +/- BPO 2,5-5% Alternatif - isotretinoin oral :0,1- 2,0 mg/kgBB/hari s/d dosis kumulatif 120-150 mg/ kgBB atau antibiotik oral alternatif: lihat akne papular - + Retinoid topikal alternatif: lihat akne komedonal +/- BPO/ Azelaic acid 20% Catatan: Antibiotik oral selama minimal 6-8 minggu, maksimal 12-18 minggu 118
119
91 Gbr 118 dan 119. Papul eritematosa dan komedo pada wajah pasien dengan akne derajat sedang
Derajat berat Nodular/konglobata : - Pilihan pertama: isotretinoin oral: lihat akne derajat sedang nodular - Alternatif: antibiotik oral dosis tinggi + retinoid topikal: lihat akne komedo nal + BP Terapi pemeliharaan - Retinoid topikal: lihat akne komedonal atau keratolitik +/-BP (Benzoil peroksida 2,5-5% - skin care (lihat penatalaksanaan umum)
Catatan: Antibiotik oral selama minimal 6-8 minggu.maksimal 12-18 minggu
120
92
Gbr 120. Nodus, kista, papul, pustule, skar hipotrofi dan hipertrofi.
ERUPSI AKNEIFORMIS
Erupsi akneiformis dihubungkan dengan yodida, brom, hormon ACTH, glukokortikoid, isoniazid, androgen, litium, aktinomisin D dan fenitoin. Dapat muncul pada lokasi yang tidak khas, misalnya lengan dan tungkai. Bentuk lesi pada umumnya monomorf. Tidak ditemukan komedo.
Pengobatan
- Menghentikan kontak dengan agen penyebab - Tretinoin topikal
Gbr 121. Papul eritematosa miliar tersebar hampir simetris di dada 121
93
Blank page
TUMOR K ULIT KULIT KELOID
Keloid merupakan jaringan parut akibat luka atau trauma yang berkembang berlebihan, menimbul dan melebihi ukuran luka atau trauma yang terjadi. Kelainan ini berupa nodus atau tumor padat dengan kulit yang hipotrofi sehingga nampak berkilat. Kadang-kadang keloid dapat terasa gatal atau nyeri. Daerah predileksi untuk terjadinya keloid adalah badan bagian atas, lengan dan leher. Keloid juga dapat terjadi spontan di daerah dada tanpa didahului oleh trauma. Pengobatan
Bila dilakukan tindakan eksisi, harus dihindari sebanyak mungkin kambuhnya keloid sesudah tindakan, karena keloid mudah rekurens terutama bila dieksisi. Ketika menutup luka eksisi dengan jahitan, sebaiknya regangan atau trauma dan atau jepitan pada jaringan dikurangi. Pengobatan yang efektif adalah dengan kombinasi bedah dan medis . Pengobatan yang pernah dicoba antara lain: bebat tekan, gel silikon, kortikosteroid topikal oklusif/intralesi, interferon intralesi, dan obat sitotoksik misalnya: nitrogen mustard, metotreksat peroral atau parenteral dan 5 fluorourasil intralesi.
122
Gbr 122. Jaringan parut menimbul datar, melebihi bekas luka, agak eritem dengan permukaan berkilat karena kulit atrofi, di daerah sternal.
95
HEMANGIOMA
Hemangioma adalah neoplasma vaskular jinak yang berasal dari kapiler dan venul. Biasanya tumbuh dan berkembang sejak minggu-minggu pertama kelahiran. Perjalanan penyakit ini biasanya dimulai dengan pertumbuhan cepat, lalu diikuti dengan involusi perlahan sampai akhirnya sembuh total pada sebagian besar kasus. Hemangioma sering ditemukan di daerah kepala dan leher, agak jarang di anggota gerak dan alat genital. Pada kelainan yang tumbuh lebih dalam, perubahan di kulit baru terlihat sesudah beberapa bulan. Secara klinis kelainan nampak berupa massa menimbul, berwarna merah terang dan biasanya berbatas tegas. Bila letaknya lebih dalam akan berwarna kebiruan.
Pengobatan
Umumnya hemangioma akan berinvolusi spontan tanpa komplikasi dan tidak perlu pengobatan. Dua puluh persen kasus dapat menjadi ulkus, tetap tumbuh atau mengganggu fungsi vital (mata, hidung, saluran nafas) sehingga memerlukan pengobatan. Pengobatan yang dapat dilakukan adalah bedah Laser terutama untuk hemangioma yang superfisial, kortikosteroid sistemik bila mengganggu alat vital, interferon alfa bila kortikosteroid tidak berhasil. Bedah beku dengan N2 cair/bedah eksisi dilakukan bila ukuran lesi tidak terlalu besar atau bila lesi terpaksa harus diangkat atau tidak sembuh dengan pengobatan lain.
96
123
Gbr 123. Lesi pada pipi menimbul, lunak, merah terang. Gbr 124. Lesi pada lengan, menimbul, lunak, marah, agak berbenjol-benjol. 124
KARSINOMA SEL BASAL (KSB) Karsinoma sel basal (KSB) merupakan neoplasma sel epitel, tumbuh membesar perlahan, bersifat destruktif dan sangat jarang bermeta-stasis. Kanker kulit ini merupakan jenis yang terbanyak. Lelaki sedikit lebih banyak daripada perempuan. Umumnya ditemukan di atas usia 60 tahun. Tempat predileksi tersering adalah pada daerah wajah. Manifestasi klinis berupa benjolan atau bercak yang membesar perlahan. Pembagian klinis adalah: 1. KSB nodular, berupa papul atau nodus berkilat seperti lilin dengan telangiektasis di atasnya. Sering berkembang menjadi ulkus dengan tepi papul atau nodus berkilat (pearly border). Di Indonesia KSB nodular sering berpigmen/berwarna hitam. 2. KSB morfea, berupa bercak indurasi, hipotrofi seperti jaringan parut. 3. KSB superfisial, berupa bercak eritematosa, erosif dengan skuama dan krusta. Pengobatan
Eksisi tumor dengan diameter kurang dari 2 cm, belum bermetastasis, dengan irisan 4 mm di luar batas tumor. Bila pasien dengan kontra indikasi eksisi atau menolak eksisi, dapat dilakukan radiasi tumor, bedah beku dengan N2 cair, atau Imiquimod topikal. Tumor yang lebih besar di eksisi dengan irisan 1cm di luar batas tumor.
125
Gbr 125. Lesi erosif, hiperpigmentasi, batas tegas dengan tepi papul-papul licin berkilat (pearly border).
97
KARSINOMA SEL SKUAMOSA (KSS) Karsinoma sel skuamosa (KSS) merupakan neoplasma sel keratinosit, yang tumbuh cepat dan mudah bermetastasis. Kanker kulit ini nomor dua terbanyak sesudah karsinoma sel basal. Lelaki lebih banyak daripada perempuan. Umumnya ditemukan di atas usia 40 tahun. Selain pada kulit, KSS dapat juga timbul di bibir, rongga mulut dan genital. Gambaran klinisnya adalah papul atau nodus, keras atau kenyal, sewarna dengan kulit atau eritem. Dapat juga berbentuk ulkus, atau nodus keratotik yang tebal. Bila makin membesar, tumor meninggi dan meluas membentuk tumor yang berbenjol-benjol. Ulkus juga dapat meluas dengan pinggir berbenjol-benjol. Metastasis ke kelenjar getah bening dan atau ke bagian lainnya perlu diperiksa.
Pengobatan
Eksisi tumor dengan ukuran diameter kurang dari 2 cm, belum bermetastasis, dengan irisan 6 mm di luar batas tumor. Tumor yang lebih besar atau bermetastasis dilakukan eksisi dengan irisan 1 cm di luar batas tumor. Dalam hal ini perlu dilakukan kerjasama antar disiplin atau antar spesialis kulit, spesialis bedah, spesialis onkologi medik dan penunjang medik seperti ahli patologi anatomik atau lainnya.
98
Gbr 126. Vegetasi berbatas tegas dengan permukaan berbenjol benjol, erosif dan berkrusta, di tungkai bawah. 126
MELANOMA
Melanoma adalah tumor kulit paling ganas yang berasal dari sel melanosit. Tumor ini sangat mudah bermetastasis ke kelenjar getah bening (KGB) dan bagian tubuh lainnya. Tumor ini dapat juga tumbuh di mukosa, retina dan leptomening. Pembagian klinis secara garis besar dibagi menjadi nodular melanoma, superficial spreading melanoma, lentigo maligna melanoma dan acral lentiginous melanoma. Bentuk klinisnya adalah bercak/papul/nodus hiperpigmentasi dengan warna tidak homogen, coklat, hitam, kebiruan, dan kemerahan, dengan bentuk asimetris dan tepi tidak teratur. Bentuk dini melanoma sesuai dengan ABCD (asymmetry, border irregular, color variegation, diameter lebih dari 6 mm) harus diwaspadai supaya dapat diobati dengan tepat, dengan demikian prognosis dapat diperbaiki.
Pengobatan
Biopsi pada lesi yang dicurigai sebagai melanoma, harus dilakukan eksisi intoto dengan persiapan eksisi luas. Bila dipastikan bahwa lesi tersebut adalah melanoma,maka dilakukan eksisi luas dengan tepi bebas tumor antara 1-2 cm. Kerjasama antar disiplin atau antar spesialis kulit, spesialis bedah, spesialis onkologi medik, dan penunjang dari patologi anatomik atau lainnya, sangat diperlukan bila sudah terjadi metastasis ke KGB dan atau ke bagian lainnya.
Gbr 127. Lesi berbentuk nodus menimbul, berwarna hitam, batas difus di kaki dan jari II, III dan IV. 127
99
Blank page
LAIN – LLAIN AIN PEARLY PENILE PAPULES
Merupakan kelainan yang sering dijumpai, lokasi di glans penis, dan terdiri dari struktur anatomi normal Secara anamnesis tidak dijumpai keluhan, kecuali sering menimbulkan rasa cemas bila ditemukan secara mendadak oleh pasien. Secara klinis, tampak papul multipel, sewarna kulit, berukuran 1-2 mm, tersebar diskret, distribusi umumnya disekeliling korona glandis atau pada salah satu sisi frenulum.
Penatalaksanaan
Tidak ada pengobatan yang spesifik pada kelainan ini.
101
Gambar 128. Tampak papul berwarna putih, multipel disekitar korona glandis 128
PRURIGO HEBRA
Di antara kelompok penyakit prurigo yang paling sering dijumpai di Indonesia adalah prurigo Hebra.Patogenesis penyakit belum semuanya diketahui, namun terdapat penurunan pola penyakit secara multifaktorial, artinya terdapat peran multigen dan pengaruh lingkungan. Faktor luar yang paling berperan adalah gigitan serangga terutama nyamuk dan kebersihan diri. Keluhan utama rasa gatal, terutama setelah digigit serangga (nyamuk). Tempat predileksi di kedua ekstremitas dan wajah, dapat meluas ke badan setelah beberapa tahun. Lesi kulit menyebar simetris di ekstensor kedua lengan atau tungkai, makin ke distal makin padat dan berat.. Gambaran klinis berupa kelainan polimorfi, mula-mula terdapat papul eritematosa mirip gigitan serangga (papular urtikaria). Papul prurigo biasanya berbentuk bulat mirip kubah dan lebih nyata pada perabaan daripada dilihat. Di bagian puncak terdapat vesikel miliar, mudah pecah bila digaruk, kemudian meninggalkan krusta di atas papul tersebut. Kadang-kadang dapat disertai infeksi sekunder. Terdapat pembesaran kelenjar getah bening di kedua bagian femoral yang disebut bubo prurigo. Biasanya sembuh dengan meninggalkan bekas hiperpigmentasi 102
Penatalaksanaan
Terapi medikamentosa dengan kortikosteroid topikal dan antihistamin sistemik. Pada pasien dan keluarganya diberikan penyuluhan untuk menghindarkan gigitan nyamuk, dengan cara berpakaian tertutup, memakai insect repellent, semprotan nyamuk, kebersihan lingkungan, serta menjaga kebersihan diri
129
Gbr 129. Pada kedua ekstremitas terdapat papul hiperpigmentasi multipel yang semakin kearah distal tampak semakin berat.
MILIARIA
Miliaria atau keringat buntet, biang keringat, prickle heat adalah kelainan kulit akibat retensi keringat setelah bayi/anak banyak berkeringat karena hawa panas atau setelah demam. Ada 3 bentuk miliaria yaitu: - Miliaria kristalina: terdapat di badan yang tertutup pakaian, berupa vesikel berukuran 1–2mm, bergerombol, tanpa tanda radang, Tidak memberi keluhan dan sembuh dengan sisik halus. - Miliaria rubra: terdapat di badan dan tempat-tempat yang mengalami tekanan atau gesekan pakaian. Berupa papul eritematosa atau papul vesikular dengan keluhan gatal dan pedih. - Miliaria profunda: bentuk yang jarang, terutama di badan dan ekstremitas, berupa papul putih, keras, ukuran 1-3 mm. Tidak disertai gatal dan tanda radang.
Penatalaksanaan
Pengobatan khusus tidak diperlukan, kecuali bila sangat gatal dan disertai infeksi sekunder, dapat diberikan: antihistamin sedatif, misalnya: chlortrimeton (CTM) 0,34mg/kg BB/hari, dibagi 3 dosis. Antibiotik sistemik seperti ampisilin/ amoksisilin/eritromisin 30-50mg/kg BB/hari,3 kali pemberian. Yang penting jaga sirkulasi udara yang baik, gunakan pakaian tipis dan menyerap keringat. Bila berkeringat, sesering mungkin dibasuh menggunakan handuk basah, keringkan, baru diberi bedak.
130
Gbr 130. Papul miliar eritema-
103
URTIKARIA DAN ANGIOEDEMA
Urtikaria dan angioedema terjadi akibat berbagai mekanisme imunologik dan peradangan, bahkan juga ada yang idiopatik. Saluran napas, saluran cerna dan sistem kardiovaskular dapat terlibat. Berdasarkan perjalanan penyakitnya, urtikaria dibedakan atas urtikaria akut dan kronis. Diagnosis umumnya mudah ditegakkan secara klinis. Gambaran urtika yang khas adalah edema setempat yang berbatas tegas, berwarna kemerahan, timbul secara mendadak dan menghilang perlahan-lahan maksimal dalam waktu 24-48 jam. Secara subyektif terdapat rasa gatal, rasa tersengat atau seperti tertusuk. Angioedema merupakan proses pada dermis yang lebih dalam,bahkan dapat mencapai subkutis. Secara klinis angioedema batasnya tidak jelas dan biasanya bertahan lebih lama,rasa gatal tidak dominan. Mencari penyebab urtikaria/ angioedema biasanya merupakan usaha yang berat, membutuhkan waktu panjang dan berbagai jenis pemeriksaan misalnya uji tusuk dan uji serum autolog, tes untuk berbagai urtikaria fisik, usaha untuk mencari fokus infeksi dan penyakit lain yang mendasari, dan kadang-kadang diperlukan pemeriksaan histopatologik untuk menyingkirkan diagnosis d iferensial.
Pengobatan
104
Obat pilihan urtikaria adalah antihistamin AH1. Pada keadaan tertentu kadangkadang diperlukan kombinasi AH1 dan AH2. Bila terdapat angioedema atau keterlibatan sistemik, diberikan kortikosteroid sistemik jangka pendek misalnya prednison 20-40 mg/hari selama 5-10 hari. Sebagai terapi simtomatik dianjurkan pemberian antipruritus topikal, misalnya liquor Faberi. Gbr 131. Urtikaria. Pada dorsum manus dan pergelangan tangan tampak lesi urtika berukuran lentikular, di sekitarnya eritema 131
Gbr 132. Angioudem. Bibir atas edema dengan batas difus. 132
KONTRIBUTOR : 1. 2.
Dr. Sri Prihianti, Sp.KK sebagai ko-editor DR. Dr. Benny E Wiryadi, Sp.KK(K), Dr. Erdina HD Poesponegoro, Sp.KK(K), Dr. Tjut Nurul Alam, Sp.KK(K) dan Dr. Detty Kurniati, Sp.KK dari Divisi Dermatologi Umum FKUI/RSCM (hal. 8-10, 18-25, 45, 66, 71-74). 3. Prof. DR. Retno Widowati Soebaryo, Sp.KK(K), Dr. Evita H Effendi, Sp.KK(K), Dr. Tantien Nugrohowati, Sp.KK(K) dari Divisi AlergiImunologi FKUI/RSCM (hal. 11, 12, 75-84, 104-105). 4. Prof. DR. Dr. Siti Aisah Budiardja, Sp.KK(K), Dr. Titi Lestari Sugito, Sp.KK(K), Dr. Tina Wardhani, Sp.KK dan Dr. Sri Prihianti, Sp.KK dari Divisi Dermatologi Anak FKUI/RSCM (hal. 13-17, 39-44, 46, 67, 68, 70, 102-103). 5. Dr. Kusmarinah Bramono, Sp.KK(K), dan Dr. Sandra Widati, Sp.KK dari Divisi Dermatomikologi FKUI/RSCM (hal 27-37). 6. Prof. Dr. Sjaiful Fahmi Daili, Sp.KK(K), Dr. Farida Zubier, Sp.KK(K), Dr. Wresti Indriatmi, Sp.KK(K) dan Dr. Hanny Nilasari, Sp.KK dari Divisi Infeksi Menular Seksual FKUI/RSCM (hal. 47-50, 61-65, 101). 7. Dr. Emmy Sjamsoe-Daili, Sp.KK(K), Dr. I Made Wisnu, Sp.KK(K) dan Dr. Sri Linuwih Menaldi, Sp.KK(K) dari Divisi Morbus Hansen FKUI/ RSCM (hal. 51-59) 8. Prof. DR. Dr. Adhi Djuanda, Sp.KK(K) dan Dr. Wieke Trestianawati, Sp.KK dari Divisi Rawat Inap FKUI/RSCM (hal. 60) 9. Dr. Herman Cipto, Sp.KK (K) dari Divisi Tumor FKUI/RSCM (hal. 69, 95-99) 10. Dr. Sri Aryani Sudharmono, Sp.KK(K) dan Dr. Irma Bernadette, Sp.KK dari Divisi Dermatokosmetologi FKUI/RSCM (hal. 85-93).
EDITOR Emmy Sudarmi Sjamsoe-Daili: Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin – Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia / Cipto Mangunkusumo Hospital, Jakarta – Indonesia Sri Linuwih Menaldi: Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin – Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia / Cipto Mangunkusumo Hospital, Jakarta – Indonesia I Made Wisnu: Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin – Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia / Cipto Mangunkusumo Hospital, Jakarta – Indonesia
Alamat Korespondensi
[email protected] Emmy Sudarmi Sjamsoe-Daili: Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia / RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo Jl. Diponegoro 71 Jakarta 10430 - Indonesia
