Asuhan Keperawatan Penyakit Asma A. Definisi Asma adalah suatu gangguan yang komplek dari bronkial yang dikarakteristikan oleh periode bronkospasme (kontraksi spasme yang lama pada jalan nafas). (Polaski : 1996).Asma adalah gangguan pada jalan nafas bronkial yang dikarakteristikan dengan bronkospasme bronkospasme yang reversibel. (Joyce M. Black : 1996).Asma adalah penyakit jalan nafas obstruktif intermiten, reversibel dimana trakea dan bronkhi berespon secara hiperaktif terhadap stimulasi tertentu. (Smelzer Suzanne : 2001).Dari ketiga pendapat tersebut dapat diketahui bahwa asma adalah suatu penyakit gangguan jalan nafas obstruktif intermiten yang bersifat reversibel, ditandai dengan adanya periode bronkospasme, peningkatan respon trakea dan bronkus terhadap berbagai rangsangan yang menyebabkan penyempitan jalan nafas. B. Klasifikasi 1) Ekstrinsik (alergik)
Ditandai dengan reaksi alergik yang disebabkan oleh faktor-faktor pencetus yang spesifik, seperti debu, serbuk bunga, bulu binatang, obat-obatan (antibiotic dan aspirin) dan spora jamur. Asma ekstrinsik sering dihubungkan dengan adanya suatu predisposisi genetik terhadap alergi. Oleh karena itu jika ada faktor-faktor pencetus spesifik seperti yang disebutkan di atas, maka akan terjadi serangan asthma ekstrinsik. 2) Intrinsik (non alergik) Ditandai dengan adanya reaksi non alergi yang bereaksi terhadap pencetus yang tidak spesifik atau tidak diketahui, seperti udara dingin atau bisa juga disebabkan oleh adanya infeksi saluran pernafasan dan emosi. Serangan asma ini menjadi lebih berat dan sering sejalan dengan berlalunya waktu dan dapat berkembang menjadi bronkhitis kronik dan emfisema. Beberapa pasien akan mengalami asma gabungan. 3) Asthma gabungan Bentuk asma yang paling umum. Asma ini mempunyai karakteristik dari bentuk alergik dan non-alergik. C. Faktor/ atau etiologi 1) Faktor predisposisi Genetik Dimana yang diturunkan adalah bakat alerginya, meskipun belum diketahui bagaimana cara penurunannya yang jelas. Penderita dengan penyakit alergi biasanya mempunyai keluarga dekat juga menderita penyakit alergi. Karena adanya bakat alergi ini, penderita sangat mudah terkena penyakit asma bronkhial jika terpapar dengan foktor pencetus. Selain itu hipersentifisitas saluran pernafasannya pernafasannya juga bisa diturunkan.
2) Faktor Presipitasi 1) Alergen Alergen adalah sat-zat tertentu bila dihisap atau di makan dapat menimbulkan serangan asthma, misalnya debu rumah, tungau debu rumah (Dermatophagoides pteronissynus) pteronissynus) spora jamur, serpih kulit kucing, bulu binatang, beberapa makanan laut dan sebagainya. 2) Infeksi saluran nafas Infeksi saluran nafas terutama oleh virus seperti influenza merupakan salah satu faktor pencetus yang paling sering menimbulkan asthma bronkiale. Diperkirakan dua pertiga penderita asthma dewasa serangan asthmanya ditimbulkan oleh infeksi saluran nafas (Sundaru, 1991). 3) Tekanan jiwa Tekanan jiwa bukan sebagai penyebab asthma tetapi sebagai pencetus asthma, karena banyak orang yang mendapat tekanan jiwa tetapi tidak menjadi penderita asthma bronkiale. Faktor ini berperan mencetuskan serangan asthma terutama pada orang yang agak labil kepribadiannya. Hal ini lebih menonjol pada wanita dan anakanak (Yunus, 1994). 4) Olah raga / kegiatan jasmani yang berat Sebagian penderita asthma bronkiale akan mendapatkan serangan asthma bila melakukan olah raga atau aktifitas fisik yang berlebihan. Lari cepat dan bersepeda paling mudah menimbulkan serangan asthma. Serangan asthma karena kegiatan jasmani ( Exercise induced asthma /EIA) terjadi setelah olah raga atau aktifitas fisik yang cukup berat dan jarang serangan timbul beberapa jam setelah olah raga. 5) Obat-obatan Beberapa pasien asthma bronkiale sensitif atau alergi terhadap obat tertentu seperti penicillin, salisilat, beta blocker, kodein dan sebagainya. sebagainya. 6) Polusi udara Pasien asthma sangat peka terhadap terhadap udara berdebu, asap asap pabrik / kendaraan, asap asap rokok, asap yang mengandung hasil pembakaran dan oksida fotokemikal, serta bau yang tajam. 7) Lingkungan Lingkungan kerja Diperkirakan 2 – 15% pasien asthma bronkiale pencetusnya adalah lingkunagn kerja (Sundaru, 1991). D. Patofisiologi
Berdasarkan etiologinya, asthma dapat dikelompokkan menjadi dua jenis yaitu asthma intrinsik dan asthma ektrinsik. Asthma ektrinsik (atopi) ditandai dengan reaksi alergik terhadap pencetus-pencetus spesifik yang dapat diidentifikasi seperti : tepung sari jamur, debu, bulu binatang, susu telor ikan obat-obatan serta bahan-bahan alergen yang lain . Sedangkan asthma intrinsik ( non atopi ) ditandai dengan mekanisme non alergik yang bereaksi terhadap pencetus yang tidak spesifik seperti : Udara dingin, zat kimia,yang bersifat sebagai iritan seperti : ozon ,eter, nitrogen, perubahan musim dan cuaca, aktifitas fisik yang berlebih , ketegangan mental serta faktor-faktor intrinsik lain. ( Antoni C, 1997 dan Tjen Daniel, 1991 ).
Suatu serangan asthma timbul karena seorang yang atopi terpapar dengan alergen yang ada dalam lingkungan sehari-hari dan meningkatkan jumlah imunoglobulin E ( IgE ). Faktor atopi itu diturunkan. Alergen yang masuk kedalam tubuh melalui saluran nafas, kulit, dan lain-lain akan ditangkap makrofag yang bekerja sebagai antigen presenting cell (APC). Setelah alergen diproses dalan sel APC, alergen tersebut dipresentasikan ke sel Th. Sel Th memberikan signal kepada sel B dengan dilepaskanya interleukin 2 ( IL-2 ) untuk berpoliferasi menjadi sel plasma dan membentuk imunoglobulin E ( IgE). IgE yang terbentuk akan diikat oleh mastosit yang ada dalam jaringan dan basofil yang ada dalan sirkulasi. Bila proses ini terjadai pada seseorang, maka orang itu sudah disensitisasi atau baru menjadi rentan. Bila orang yang sudah rentan itu terpapar kedua kali atau lebih dengan alergen yang sama, alergen tersebut akan diikat oleh Ig E yang sudah ada dalam ++ permukaan mastoit dan basofil. Ikatan ini akan menimbulkan influk Ca kedalam sel dan perubahan didalam sel yang menurunkan kadar cAMP. Penurunan pada kadar cAMP menimbulkan degranulasi sel. Degranulasi sel ini akan menyebabkan menyebabkan dilepaskanya mediator-mediator kimia yang meliputi : histamin, slow releasing suptance of anaphylaksis ( SRS-A), eosinophilic chomotetik faktor of anaphylacsis (ECF-A) dan lain-lain. Hal ini akanmenyebabakan timbulnya tiga reaksi utama yaitu : kontraksi otototot polos baik saluran nafas yang besar ataupun yang kecil yang akan menimbulkan bronkospasme, peningkatan permeabilitas kapiler yang berperan dalam terjadinya edema mukosa yang menambah semakin menyempitnya saluran nafas , peningkatansekresi kelenjar mukosa dan peningkatan produksi mukus. Tiga reaksi tersebut menimbulkan gangguan ventilasi, distribusi ventilasi yang tidak merata dengan sirkulasi darah paru dan gangguan difusi gas ditingkat alveoli, akibatnya akan terjadi hipoksemia, hiperkapnea hiperkapnea dan asidosis pada tahap yangsangat lanjut, (Barbara C.L,1996, Karnen B. 1994, William R.S. 1995 ) Serangan asthma mendadak secara klinis dapat dibagi menjadi tiga stadium. Stadium pertama ditandai dengan batuk-batuk berkala dan kering. Batuk ini terjadi karena iritasi mukosa yang kental dan mengumpul. Pada stadium ini terjadi edema dan pembengkakan bronkus. Stadiun kedua ditandai dengan batuk disertai mukus yang jernih dan berbusa. Klien merasa sesak nafas, berusaha untuk bernafas dalam, ekspirasi memanjang diikuti bunyi mengi (wheezing ). Klien lebih suka duduk dengan tangan diletakkan pada pinggir tempat tidur, penberita tampak pucat, gelisah, dan warna kulit sekitar mulai membiru. Sedangkan stadiun ketiga ditandai hampir tidak terdengarnya suara nafas karena aliran udara kecil, tidak ada batuk,pernafasan menjadi dangkal dan tidak teratur, irama pernafasan tinggi karena asfiksia, ( Tjen daniel,1991 ). E. Pathway Lampiran F. Manifestasi Klinik Manifestasi Klinik pada pasien asthma adalah batuk, dyspne, dari wheezing . Dan pada sebagian penderita disertai dengan rasa nyeri dada pada penderita yang sedang bebas serangan tidak ditemukan gejala klinis, sedangkan waktu serangan
tampak penderita bernafas cepat, dalam, gelisah, duduk dengan tangan menyanggah ke depan serta tampak otot-otot bantu pernafasan bekerja dengan keras. Ada beberapa tingkatan penderita asma yaitu : 1. Tingkat I :
Secara klinis normal tanpa kelainan pemeriksaan fisik dan fungsi paru.
Timbul bila ada faktor pencetus baik di dapat alamiah maupun dengan test provokasi bronkial di laboratorium. Tingkat II :
2.
Tanpa keluhan dan kelainan pemeriksaan fisik tapi fungsi paru menunjukkan adanya tanda-tanda obstruksi jalan nafas.
Banyak dijumpai pada klien setelah sembuh serangan. Tingkat III :
3.
Tanpa keluhan.
Pemeriksaan fisik dan fungsi paru menunjukkan adanya obstruksi jalan nafas.
Penderita sudah sembuh dan bila obat tidak diteruskan mudah diserang kembali. Tingkat IV :
4.
Klien mengeluh batuk, sesak nafas dan nafas berbunyi wheezing.
Pemeriksaan fisik dan fungsi paru didapat tanda-tanda obstruksi jalan nafas. Tingkat V :
5.
Status asmatikus yaitu suatu keadaan darurat medis berupa serangan asma akut yang berat bersifat refrator sementara terhadap pengobatan yang lazim dipakai. Asma pada dasarnya merupakan penyakit obstruksi jalan nafas yang reversibel. Pada asma yang berat dapat timbul gejala seperti : Kontraksi otototot pernafasan, cyanosis, gangguan kesadaran, penderita tampak letih, takikardi.
G. Penatalaksanaan
Prinsip umum dalam pengobatan pada asma bronhiale : a) Menghilangkan Menghilangkan obstruksi jalan nafas b) Mengenal dan menghindari faktor yang dapat menimbulkan serangan asma. c) Memberi penerangan kepada penderita atau keluarga dalam cara pengobatan maupun penjelasan penyakit. Penatalaksanaan asma dapat dibagi atas :
1) Pengobatan dengan obat-obatan Seperti : a) Kortikosteroid. Kortikosteroid merupakan bentuk sintetis dari salah satu kelas hormon steroid. Pada penyakit asma obat jenis ini bekerja sebagai pencegah
terjadinya peradangan akibat serangan asma dan mengurangi gejalanya. Penggunaan obat ini dalam jangka panjang dapat mengurangi kepekaan saluran napas dari beberapa hal yang memicu munculnya serangan asma misalnya debu. Obat sakit asma jenis ini antara lain berupa flutikason, budesonid, atau methilpradnisolon. methilpradnisolon. b) Agonis reseptor beta adrenergik. Agonis reseptor beta adrenergik merupakan zat aktif yang bekerja pada otot, salah satunya dengan mengurangi kejang otot saluran napas pada penderita sakit asma. Dengan demikian maka otot saluran napas menjadi rileks yang membuat rongga pernapasan melebar dan mengatasi sesak napas saat terjadi serangan. Obat jenis ini mulai bekerja beberapa menit setelah digunakan, dan dapat bertahan dalam waktu 4-6 jam kemudian. c) Theophylline. Theophylline adalah jenis obat asma yang bekerja dengan melemaskan otot polos saluran napas dan merangsang pusat pernapasan sehingga mengurangi penyempitan yang menyebabkan penderita sesak napas. Mayoritas obat ini berupa tablet, tetapi pada kondisi asma yang berat obat ini dimasukkan langsung ke dalam pembuluh darat penderita sakit asma. d) Antikolinergik. Antikolinergik adalah zat yang bekerja dengan menghalangi sampainya rangsangan penyebab serangan asma kepada sistem syaraf pusat yang terletak pada sinapsis otak. Dengan terhalangnya rangsangan maka serangan asma dapat dihindari. 2) Pemeriksaan Penunjang : Beberapa pemeriksaan penunjang seperti :
Spirometri : Untuk menunjukkan adanya adanya obstruksi jalan nafas.
Tes provokasi : Untuk menunjang adanya hiperaktifitas bronkus.
Tes provokasi dilakukan bila tidak dilakukan lewat tes spirometri.
Tes provokasi bronkial seperti :Tes provokasi histamin, metakolin, alergen, kegiatan jasmani, hiperventilasi dengan udara dingin dan inhalasi dengan aqua destilata..
3) Pengobatan non farmakologik a. Penyuluhan Penyuluhan ini ditujukan pada peningkatan pengetahuan klien tentang penyakit asthma sehinggan klien secara sadar menghindari faktor-faktor pencetus, serta menggunakan menggunakan obat secara benar dan berkonsoltasi pada tim kesehatan. b. Menghindari faktor pencetus Klien perlu dibantu mengidentifikasi pencetus serangan asthma yang ada pada lingkungannya, serta diajarkan cara menghindari dan mengurangi faktor pencetus, termasuk pemasukan cairan yang cukup bagi klien. c. Fisioterapi Fisioterpi dapat digunakan untuk mempermudah pengeluaran mukus. Ini dapat dilakukan dengan drainage postural, perkusi dan fibrasi dada.
Asuhan keperawatan Penyakit Asma A. Pengkajian 1. Riwayat kesehatan yang lalu:
Kaji riwayat pribadi atau keluarga tentang penyakit paru sebelumnya.
Kaji riwayat reaksi alergi atau sensitifitas terhadap zat/ faktor lingkungan.
Kaji riwayat pekerjaan pasien. 2. Aktivitas
Ketidakmampuan Ketidakmampuan melakukan aktivitas karena sulit bernapas. Adanya penurunan kemampuan/peningkatan kebutuhan bantuan melakukan aktivitas sehari-hari.
Tidur dalam posisi duduk tinggi. 3. Pernapasan
Dipsnea pada saat istirahat atau respon terhadap aktivitas atau l atihan.
Napas memburuk ketika pasien berbaring terlentang ditempat tidur.
Menggunakan Menggunakan obat bantu pernapasan, misalnya: meninggikan bahu, melebarkan hidung. Adanya bunyi napas mengi.
Adanya batuk berulang. 4. Sirkulasi
Adanya peningkatan tekanan darah.
Adanya peningkatan frekuensi jantung.
Warna kulit atau membran mukosa normal/ abu-abu/ sianosis.
Kemerahan atau berkeringat. 5. Integritas ego
Ansietas
Ketakutan
Peka rangsangan
Gelisah 6. Asupan nutrisi
Ketidakmampuan untuk makan karena distress pernapasan.
Penurunan berat badan karena anoreksia. 7. Hubungan sosal
Keterbatasan mobilitas fisik.
Susah bicara atau bicara terbata-bata. t erbata-bata.
Adanya ketergantungan pada orang lain. 8. Seksualitas
Penurunan libido. B. Diagnosa Keperawatan Yang Muncul 1. Tidak efektifnya kebersihan jalan nafas berhubungan berhubungan dengan akumulasi mukus. 2. Tidak efektifnya pola nafas berhubungan berhubungan dengan penurunan ekspansi paru. 3. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang tidak adekuat.
A. Diagnosa keperawatan 1. Gangguan pertukaran gas b/d spasme bronkus Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Gangguan Pertukaran gas Berhubungan dengan : ketidakseimbangan ketidakseimbangan perfusi ventilasi perubahan membran kapileralveolar DS: sakit kepala ketika bangun Dyspnoe Gangguan penglihatan DO: Penurunan CO2 Takikardi Hiperkapnia Keletihan Iritabilitas Hypoxia kebingungan sianosis warna kulit abnormal (pucat, kehitaman) Hipoksemia hiperkarbia AGD abnormal pH arteri abnormal frekuensi dan kedalaman nafas abnormal
Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
NOC: NIC : Respiratory Status : Gas Posisikan pasien untuk exchange memaksimalkan ventilasi Keseimbangan asam Basa, Pasang mayo bila perlu Elektrolit Lakukan fisioterapi dada jika Respiratory Status : ventilation perlu Vital Sign Status Keluarkan sekret dengan batuk Setelah dilakukan tindakan atau suction keperawatan selama …. Gangguan Auskultasi suara nafas, catat pertukaran pasien teratasi dengan adanya suara tambahan kriteria hasi: Berikan bronkodilator ; Mendemonstrasikan peningkatan -…………………. ventilasi dan oksigenasi yang -…………………. adekuat Barikan pelembab udara Memelihara kebersihan paru Atur intake untuk cairan paru dan bebas dari tanda tanda mengoptimalkan distress pernafasan keseimbangan. Mendemonstrasikan batuk Monitor respirasi dan status efektif dan suara nafas yang O2 bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot sputum, mampu bernafas dengan tambahan, retraksi otot mudah, tidak ada pursed lips) supraclavicular supraclavicular dan intercostal Tanda tanda vital dalam rentang Monitor suara nafas, seperti normal dengkur AGD dalam batas normal pola nafas : Status neurologis dalam batas Monitor bradipena, takipenia, normal kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan Monitor TTV, AGD, elektrolit dan ststus mental Observasi sianosis khususnya membran mukosa Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang persiapan tindakan dan tujuan penggunaan alat tambahan (O2, Suction, Inhalasi)
Auskultasi bunyi jantung, jumlah, irama dan denyut jantung
2. Tak efektif bersihan jalan napas b/d sesak nafas Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Bersihan Jalan Nafas tidak efektif berhubungan dengan: - Infeksi, disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma, trauma - Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas. DS: - Dispneu DO: - Penurunan suara nafas - Orthopneu - Cyanosis - Kelainan suara nafas (rales, wheezing) - Kesulitan berbicara - Batuk, tidak efekotif atau tidak ada - Produksi sputum - Gelisah - Perubahan frekuensi dan irama nafas
Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC: Respiratory status : Ventilation Respiratory status : Airway patency Aspiration Control Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …………..pasien menunjukkan keefektifan jalan nafas dibuktikan dengan kriteria hasil : Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) Mampu mengidentifikasikan dan mencegah faktor yang penyebab. Saturasi O2 dalam batas normal Foto thorak dalam batas normal
Intervensi
Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning. Berikan O2 ……l/mnt, metode……… Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Berikan bronkodilator : - ……………………… - ………………………. - ……………………… Monitor status hemodinamik Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab Berikan antibiotik : ……………………. ……………………. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2 Pertahankan hidrasi yang
adekuat untuk mengencerkan sekret Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang penggunaan peralatan : O2, Suction, Inhalasi.
3. Pola nafas tidak efektif b/d meningkatnya usaha dan frekuensi pernapasan Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan : - Hiperventilasi - Penurunan energi/kelelahan - Perusakan/pelemahan Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal - Kelelahan otot pernafasan - Hipoventilasi sindrom - Nyeri - Kecemasan - Disfungsi Neuromuskuler - Obesitas - Injuri tulang belakang
DS: - Dyspnea - Nafas pendek DO: - Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi inspirasi/ekspirasi - Penurunan pertukaran udara per menit - Menggunakan Menggunakan otot pernafasan tambahan - Orthopnea - Pernafasan pursed-lip - Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama - Penurunan kapasitas vital - Respirasi: < 11 – 11 – 24 24 x /mnt
Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC: Respiratory status : Ventilation Respiratory status Airway patency Vital sign Status
Intervensi
NIC: Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi : Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan Setelah dilakukan tindakan batuk atau suction keperawatan keperawatan selama Auskultasi suara nafas, catat ………..pasien adanya suara tambahan menunjukkan keefektifan Berikan bronkodilator : pola nafas, dibuktikan -………………….. dengan kriteria hasil: ……………………. Mendemonstrasikan batuk Berikan pelembab udara efektif dan suara nafas Kassa basah NaCl Lembab yang bersih, tidak ada Atur intake untuk cairan sianosis dan dyspneu mengoptimalkan (mampu mengeluarkan keseimbangan. sputum, mampu bernafas Monitor respirasi dan status dg mudah, tidakada O2 pursed lips) Bersihkan mulut, hidung dan Menunjukkan jalan nafas secret trakea yang paten (klien tidak Pertahankan jalan nafas yang merasa tercekik, irama paten nafas, frekuensi Observasi adanya tanda tanda pernafasan dalam rentang hipoventilasi normal, tidak ada suara Monitor adanya kecemasan nafas abnormal) pasien terhadap oksigenasi Tanda Tanda vital dalam Monitor vital sign rentang normal (tekanan Informasikan pada pasien dan
darah, nadi, pernafasan)
keluarga tentang tehnik relaksasi untuk memperbaiki pola nafas. Ajarkan bagaimana batuk efektif Monitor pola nafas
4. Kerusakan integritas kulit b/d stress Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan : Eksternal : - Hipertermia atau hipotermia - Substansi kimia - Kelembaban - Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint) - Immobilitas fisik - Radiasi - Usia yang ekstrim - Kelembaban kulit - Obat-obatan Internal : - Perubahan status metabolik - Tonjolan tulang - Defisit imunologi - Berhubungan dengan dengan perkembangan - Perubahan sensasi - Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan) - Perubahan status cairan - Perubahan pigmentasi - Perubahan sirkulasi - Perubahan turgor (elastisitas kulit)
DO: - Gangguan pada bagian tubuh
Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
NOC : NIC : Pressure Management Tissue Integrity : Skin and Anjurkan pasien untuk Mucous Membranes menggunakan pakaian yang Wound Healing : primer dan longgar Hindari kerutan pada tempat sekunder Setelah dilakukan tindakan tidur keperawatan selama….. Jaga kebersihan kulit agar kerusakan integritas kulit tetap bersih dan kering pasien teratasi dengan Mobilisasi pasien (ubah posisi kriteria hasil: pasien) setiap dua jam sekali Integritas kulit yang Monitor kulit akan adanya baik bisa dipertahankan kemerahan (sensasi, elastisitas, Oleskan lotion atau temperatur, hidrasi, minyak/baby oil pada derah pigmentasi) yang tertekan Tidak ada luka/lesi pada Monitor aktivitas dan kulit mobilisasi pasien Perfusi jaringan baik Monitor status nutrisi pasien Menunjukkan Memandikan pasien dengan pemahaman dalam sabun dan air hangat proses perbaikan kulit Kaji lingkungan dan peralatan dan mencegah yang menyebabkan tekanan terjadinya sedera Observasi luka : lokasi, berulang dimensi, kedalaman luka, Mampu melindungi karakteristik,warna cairan, kulit dan granulasi, jaringan nekrotik, mempertahankan tanda-tanda infeksi lokal, kelembaban kulit dan formasi traktus Ajarkan pada keluarga tentang perawatan alami Menunjukkan luka dan perawatan luka
- Kerusakan lapisa kulit (dermis) - Gangguan permukaan kulit (epidermis)
terjadinya proses penyembuhan luka
Kolaburasi
ahli gizi pemberian diae TKTP, vitamin Cegah kontaminasi feses dan urin Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka
5. Penurunan curah jantung b/d gagal jantung Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Penurunan curah jantung b/d gangguan irama jantung, stroke volume, pre load dan afterload, kontraktilitas jantung.
DO/DS: - Aritmia, takikardia, bradikardia - Palpitasi, oedem - Kelelahan - Peningkatan/penurunan Peningkatan/penurunan JVP - Distensi vena jugularis - Kulit dingin dan lembab - Penurunan denyut nadi perifer - Oliguria, kaplari refill lambat - Nafas pendek/ sesak nafas - Perubahan warna kulit - Batuk, bunyi jantung S3/S4 - Kecemasan
Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
NOC : Cardiac Pump effectiveness Circulation Status Vital Sign Status Tissue perfusion: perifer Setelah dilakukan asuhan selama………penurunan kardiak output klien teratasi dengan kriteria hasil : Tanda Vital dalam rentang normal (Tekanan darah, Nadi, respirasi) Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada kelelahan Tidak ada edema paru, perifer, dan tidak ada asites Tidak ada penurunan kesadaran AGD dalam batas normal Tidak ada distensi vena leher Warna kulit normal
NIC : Evaluasi adanya nyeri dada Catat adanya disritmia jantung Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung Monitor balance cairan Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan Monitor toleransi aktivitas pasien Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu Anjurkan untuk menurunkan stress Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan
setelah aktivitas Monitor jumlah, bunyi dan irama jantung Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan perubahan vital sign Jelaskan pada pasien tujuan dari pemberian oksigen Sediakan informasi untuk mengurangi stress Kelola pemberian obat anti aritmia, inotropik, nitrogliserin dan vasodilator untuk mempertahankan kontraktilitas jantung Kelola pemberian antikoagulan untuk mencegah mencegah trombus perifer Minimalkan stress lingkungan
6. Intoleransi aktifitas b/d melemahnya tubuh Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Intoleransi aktivitas Berhubungan dengan : Tirah Baring atau imobilisasi Kelemahan menyeluruh Ketidakseimbangan Ketidakseimbangan antara suplei oksigen dengan kebutuhan Gaya hidup yang dipertahankan. DS: Melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau kelemahan. Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas. DO :
Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas Perubahan ECG : aritmia, iskemia
Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC : Self Care : ADLs Toleransi aktivitas Konservasi eneergi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama selama …. Pasien bertoleransi terhadap aktivitas dengan Kriteria Hasil : Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri Keseimbangan Keseimbangan aktivitas dan istirahat
Intervensi NIC :
Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas (takikardi, disritmia, sesak nafas, diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik) Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalam merencanakan merencanakan progran terapi yang tepat. Bantu klien untuk mengidentifikasi mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan sosial Bantu untuk mengidentifikasi mengidentifikasi dan mendapatkan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek Bantu untuk mengidentifikasi mengidentifikasi aktivitas yang disukai Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang
Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas Bantu pasien untuk mengembangkan mengembangkan motivasi diri dan penguatan Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual
Sumber
Betz L. Cecily. Buku Saku Keperawatan Keperawatan Pediatri. Dina Dr,dr,. Penatalaksanaan Penyakit Alergi. Speer Kathleen Morgan.Pediatric Care Planning Ashwill Brunner and Suddarth’s. Text Book Medical Surgical Nursing. Buku I. Philadelphia: JB Lippincott Company, 2000. Doengoes Marilyn. Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Pendokumentasian Perawatan Pasien. Edisi 3. Penerbit Buku Kedokteran K edokteran EGC, 1999. Lewis. Medical Surgical Nursing. Volume II Edisi 5. Mosby Philadelphia, 2000. Nancy M. Holloway. Medical Surgical Nursing Care Plans. Pensylvania: Springhouse Corporation, 1988).
Sistem Pernafasan 2 Asuhan Keperawatan Penyakit Asma
Tutor: Siti Rahima harahap, S.Kep, Ns
Di Susun:
AWATINA
ASTRI AYU N.
AZIZA FERANI
ARGITYA RIGHO
DENI ARYADI
ERNITA
SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN MUHAMMADIYAH PONTIANAK Tahun 2012
