ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn S DENGAN MASALAH UTAMA GANGGUAN PERFUSI JARINGAN CEREBRAL TIDAK EFEKTIF PADA STROKE DI IGD RSUD SARAS HUSADA PURWOREJO
Untuk Memenuhi Sebagian Persyaratan Tugas Praktik Program Prpfesi Ners Stase Kegawatdaruratan
Disusun oleh : AGUNG ADI ARYONO A21100397
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH GOMBONG 2013
PENGESAHAN
Laporan Kasus Asuhan Keperawatan Pada Tn S Dengan Masalah Utama Gangguan Perfusi Jaringan Cerebral Tidak Efektif Pada Stroke Di IGD RSUD Saras Husada Purworejo
Telah disetujui pada tanggal :
Mengetahui : Pembimbing Klinik
Pembimbing Akademik
RUWIYAH, S.Kep.Ns
M. MADKHAN ANIS S.Kep.Ns Ka Prodi S1 Keperawatan
HERNIYATUN, M.Kep, Sp. Mat
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL ....................................................... ........................................................................................ ................................. 1 HALAMAN PENGESAHAN ......................................................................... 2 DAFTAR ISI ................................................ .................................................... 3 BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang .............................................................................. ....... 4 B. Tujuan.. ................................................................................................ 4 1. Tujuan Umum ............................................................................... 4 2. Tujuan Khusus............................................................................... 4 BAB II KAJIAN PUSTAKA
A. Pengertian ................................................... .......................................... 5 B. Etiologi ............................................. .................................................... 5 C. Batasan Karakteristik ................................................ ......................... 6 D. Patofisiologi ....................................................... ........................................................................................ ................................. 7 E. Diagnosa dan Intervensi Keperawatan ................................................ .... ............................................ 8 BAB III METODE PENELITIAN
A. Pengkajian. ................................................. .......................................... 10 B. Masalah Keperawatan Keperawatan ................................................ ......................... 10 C. Rencana Keperawatan ......................................................................... 11 D. Implementasi ....................................................................................... 11 E. Evaluai ................................................................................................. 11 BAB IV PEMBAHASAN ............................................................................... 12 BAB V KESIMPULAN ................................................................................ 13
DAFTAR PUSTAKA ...................................................................................... LAMPIRAN ....................................................................................................
BAB I PENDAHULUAN A. LATAR BELAKANG
Sroke(bahasa Inggris: stroke, cerebrovascular accident, CVA) adalah suatu kondisi yang terjadi ketika pasokan darah ke suatu bagian otak tiba-tiba terganggu. Dalam jaringan otak, kurangnya aliran darah menyebabkan serangkaian reaksi biokimia, yang dapat merusakkan atau mematikan sel-sel saraf di otak. Kematian jaringan otak dapat menyebabkan hilangnya hilangn ya fungsi yang dikendalikan oleh jaringan itu. Stroke adalah penyebab kematian yang ketiga di Amerika Serikat dan banyak negara industri di Eropa (Jauch, 2005). Berdasarkan data yang berhasil dikumpulkan oleh Yayasan StrokeIndonesia, masalah stroke semakin penting dan mendesak karena kini jumlah penderita Stroke di Indonesia terbanyak dan menduduki urutan pertama diAsia. Jumlah yang disebabkan oleh stroke menduduki urutan kedua pada usia diatas 60 tahun dan urutan kelima pada usia 15-59 tahun. Stroke merupakan penyebab kecacatan serius menetap no 1 di seluruh dunia.
B. TUJUAN
1. Tujuan Umum Mampu melakukan asuhan keperawatan GADAR dengan gangguan perfusi jaringan cerebral di IGD RSUD Saras Husada Purworejo. 2. Tujuan Khusus a. Mampu melakukan pengkajian pada pasien pada pasien stroke dengan masalah utama gangguan perfusi p erfusi jaringan di IGD RSUD Saras Husada Purworejo b. Mampu menganalisis dan merumuskan masalah keperawatan berdasarkan kegawatdaruratan pada pasien dengan masalah keperawatan gangguan perfusi jaringan otak di IGD RSUD Saras Husada Purworejo c. Mengetahui efektifitas tindakan keperawatan yang diberikan pada pasien dengan masalah keperawatan gangguan perfusi jaringan otak di IGD RSUD Saras Husada Purworejo
BAB II PENGERTIAN A. PENGERTIAN Definisi gangguan perfusi jaringan: Pengurangan/penurunan dalam sirkulasi darah ke perifer yang bisa menyebabkan gangguan kesehatan/ membahayakan kesehatan. Gangguan perfusi jaringan serebral: Penurunan kadar oksigen sebagai akibat dari kegagalan dalam memelihara jaringan ditingkat kapiler. B. ETIOLOGI Beberapa keadaan dibawah ini dapat menyebabkan stroke antara lain : 1. Thrombosis Cerebral Thrombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapa menimbulkan oedema dan kongesti di sekitarnya.Thrombosis biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau bangun tidur. Hal ini dapat terjadi karena penurunan aktivitas simpatis dan penurunan tekanan darah yang dapat menyebabkan iskemi serebral.Tanda dan gejala neurologis seringkali memburuk pada 48 jam sete;ah thrombosis. Beberapa keadaandibawah ini dapat menyebabkan thrombosis otak : a. Atherosklerosis Atherosklerosis adalah mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya kelenturan atau elastisitas dinding pembuluh darah. Manifestasi klinis atherosklerosis bermacam-macam. Kerusakan dapat terjadi melalui mekanisme berikut :
Lumen arteri menyempit dan mengakibatkan berkurangnya aliran darah. Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadi thrombosis. Merupakan tempat terbentuknya thrombus, kemudian melepaskan kepingan thrombus (embolus) Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian robek dan terjadi perdarahan. b. Hypercoagulasi pada polysitemia Darah bertambah kental , peningkatan viskositas /hematokrit meningkat dapat melambatkan aliran darah serebral. c. Arteritis( radang pada arteri ) 2. Emboli Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan darah, lemak dan udara. Pada umumnya emboli berasal dari thrombus di jantung yang terlepas dan menyumbat sistem arteri serebral. Emboli tersebut berlangsung
cepat dan gejala timbul kurang dari 10-30 detik. Beberapa keadaan dibawah ini dapat menimbulkan emboli : Katup-katup jantung yang rusak akibat Rheumatik Heart Desease.(RHD) Myokard infark Fibrilasi,. Keadaan aritmia menyebabkan berbagai bentuk pengosongan ventrikel sehingga darah terbentuk gumpalan kecil dan sewaktu-waktu kosong sama sekali dengan mengeluarkan embolus-embolus kecil. Endokarditis oleh bakteri dan non bakteri, menyebabkan terbentuknya gumpalan-gumpalan pada endocardium. 3. Haemorhagi Perdarahan intrakranial atau intraseam parenkim otak yang dapat mengakibatkan penekanan, pergeseran dan pemisahan jaringan otak yang berdekatan ,sehingga otak akan membengkak, jaringan otak tertekan, sehingga terjadi infark otak, oedema, dan mungkin herniasi otak. Penyebab perdarahan otak yang paling lazim terjadi : Aneurisma Berry,biasanya defek kongenital. Aneurisma fusiformis dari atherosklerosis. Aneurisma myocotik dari vaskulitis nekrose dan emboli septis. Malformasi arteriovenous, terjadi hubungan persambungan pembuluh darah arteri, sehingga darah arteri langsung masuk vena. Ruptur arteriol serebral, akibat hipertensi yang menimbulkan penebalan dan degenerasi pembuluh darah. 4. Hypoksia Umum
Hipertensi yang parah.
Cardiac Pulmonary Arrest
Cardiac output turun akibat aritmia 5. Hipoksia setempat Spasme arteri serebral , yang disertai perdarahan subarachnoid. Vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migrain.
Sehingga pada masalah keperawatan gangguan perfusi jaringan ini dapat berhubungan dengan: Aliran arteri terhambat. Reduksi mekanis dari aliran vena / arteri. Kerusaan transportasi oksigen melewati kapiler / alveolar.
C. BATASAN KARAKTERISTIK ditandai oleh Abnormalitas berbicara Perubahan reaksi pupil Kelemahan ekstrem (plegi) atau paralisis. Perubahan status mental Perubahan respon motorik. Sulit menelan. D. PATOFISIOLOGI Infark serbral adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di otak. Luasnya infark bergantung pada faktor-faktor seperti lokasi dan besarnya pembuluh darah dan adekuatnya sirkulasi kolateral terhadap area yang disuplai oleh pembuluh darah yang tersumbat. Suplai darah ke otak dapat berubah (makin lmbat atau cepat) pada gangguan lokal (thrombus, emboli, perdarahan dan spasme vaskuler) atau oleh karena gangguan umum (hipoksia karena gangguan paru dan jantung).
Atherosklerotik sering/cenderung sebagai faktor penting terhadap ortak, thrombus dapat berasal dari flak arterosklerotik , atau darah dapat beku pada area yang stenosis, dimana aliran darah akan lambat atau terjadi turbulensi. Thrombus dapat pecah dari dinding pembuluh darah terbawa sebagai emboli dalam aliran darah. Thrombus mengakibatkan ; Iskemia jaringan otak yang disuplai oleh pembuluh darah yang bersangkutan. Edema dan kongesti disekitar area. Area edema ini menyebabkan disfungsi yang lebih besar daripada area infark itu sendiri. Edema dapat berkurang dalam beberapa jam atau kadang-kadang sesudah beberapa hari. Dengan berkurangnya edema pasien mulai menunjukan perbaikan,CVA. Karena thrombosis biasanya tidak fatal, jika tidak terjadi perdarahan masif. Oklusi pada pembuluh darah serebral oleh embolus menyebabkan edema dan nekrosis diikuti thrombosis. Jika terjadi septik infeksi akan meluas pada dinding pembukluh darah maka akan terjadi abses atau ensefalitis , atau jika sisa infeksi berada pada pembuluh darah yang tersumbat menyebabkan dilatasi aneurisma pembuluh darah. Hal iniakan me yebabkan perdarahan cerebral, jika aneurisma pecah atau ruptur. Perdarahan pada otak lebih disebabkan oleh ruptur arteriosklerotik dan hipertensi pembuluh darah.. Perdarahanintraserebral yang sangat luas akan menyebabkan kematian dibandingkan dari keseluruhan penyakit cerebro vaskuler. Jika sirkulasi serebral terhambat, dapat berkembang anoksia cerebral. Perubahan disebabkan oleh
anoksia serebral dapat reversibel untuk jangka waktu 4-6 menit. Perubahan irreversibel bila anoksia lebih dari 10 menit. Anoksia serebral dapat terjadi oleh karena gangguan yang bervariasi b ervariasi salah satunya cardiac arrest. Pada patofisiologi keperawatan dapat digambarkan sebagai berikut. adanya thrombosis atau embolisme akan mengakibatkan aliran darah ke otak terganggu sehingga supali oksigen berkurang. Hal ini mengakibatkan terjadi perfusi jaringan otak tidak efektif. Setelah terjadi masalah keperawatan tersebut dapat terjadi masalah kerusakan mobilitas fisik yang diakibatkan ada gangguan perfusi pada lobus lobus otak yang bekaitan dengan syaraf motorik ekstremitas. Setelah terjadi kerusakan fisik akan mempengaruhi aktifitas pasien sehingga menimbulkan kurang perawatan diri pada pasien. Aliran darah pada otak terganggu akan menimbulkan rasa nyeri dikepala sehingga dapat muncul masalah keperawatan nyeri. Berdasarkan teori di atas sehingga dapat di gambarkan sebagai berikut : Pathways stroke
E. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTERVENSI Perfusi jaringan: Cerebral tidak efektif
Outcome: Status neurologi: Kesadaran. Kemampuan membuka mata terhadap stimulus baik Respon motorik terhadap styiulus baik Verbalisasi baik. Orientasi baik Menuruti perintah.
Perhatian terhadap lingkungan baik. Perfusi jaringan: Cerebral: Tekanan intra kranial DBN Tidak ada nyeri kepala Tidak gelisah. Tidak lesu. Tidak ada kecemasan Tidak ada agitasi Tidak mual / muntah Tidak ada cegukan / tersedak Intervention: Peningkatan perfusi cerebral (2550) Berikan rheologic agents (mannitol) sesuai order dokter. Monitor mean arterial pressure (MAP) Monitor stats respirasi. Monitor intake dan output. Monitoring neurologi Monitor ukuran, kesimetrisan dan reaksi pupil. Monitor tingkat kesadaran. Monitor tingkat orientasi. Monitor trend GCS Monitor vital sign Kerusakan Mobilitas Fisik Outcome: Keseimbangan cairan Intervention: Managemen cairan
BAB III TINJAUN KASUSU
Telah dilakukan pengkajian pada tuan S berusia 25 tahuan alamat kaligesing purworejo agama islam pekerjaan tani status perkawinan belum menikah dan register pelayanan medis di RSUD Saras Husada Purworejo 1110xxxxx. Klien datang ke IGD pada tanggal 18 April 2013 jam 11.00 WIB dengan keluhan klien tidak dapat mengerakkan semua tangan dan kaki. Kien mengatakan setelah bagun tidur tadi pagi tiba tiba tidak dapat mengerakkan tangan dan kaki. Klien belum pernah mengalami penyakit seperti ini sebelumnya. Klien mengatakan pernah mengalami tekanan darah tinggi. Klien belum pernah dirawat di RS dengan dengan keluhan lain atau sama dengan yang sekarang. TD 190/100 mmHg N 96 RR 24X/menit reguler S 35,7C Klien tidak mengalami sesak nafas. Klien tidak mengalami nyeri dengan sekala 2. Klien masih merasakan sentuhan tetapi tidak dapat mengerakkan anggota extremitas. Masalah Keperawatan Masalah keperawatan yang muncul setelah dilakuakn pengkajian pada tuan S terdapat masalah utama 1. Gangguan perfusi jarian cerebral berhubungan dengan kerusakan jaringan otak. S : klien mengatakan tidak dapat mengerakkan aggaota gerak O : klien tidak dapat mengerakakan kedua tangan dan kedua kakinya. Klien dapat merasakan sentuhan. TD 190/100 mmHg Rencana Keperawatan Diagnosa Keperawatan Kriteria hasil Rencana keperawatan
Gangguan perfusi jarian cerebral berhubungan dengan kerusakan jaringan otak
Seielah dilakukan tindakan keperawatan selam 45 menit diharapkan masalah keperawatan dapat teratasi dengan kriteria hasil : - Respon motorik terhadap styiulus baik - Verbalisasi baik. - Orientasi baik - Menuruti perintah
-
-
Monitor stats respirasi. Monitoring neurologi Monitor ukuran, kesimetrisan dan reaksi pupil. Monitor tingkat kesadaran. Monitor tingkat orientasi. Monitor trend GCS Monitor vital sign
Implementasi di IGD Waktu
18 April 2013 11.00
11.20
11.25
11.35
11.45
Diagnose keperawatan Gangguan perfusi jarian cerebral berhubungan dengan kerusakan jaringan otak
Implementasi -
Monitor stats respirasi. - Monitoring neurologi - Monitor ukuran, kesimetrisan dan reaksi pupil. - Monitor tingkat kesadaran. - Monitor tingkat orientasi. - Monitor trend GCS - Monitor vital sign memasang infuse RL line
Respon TD 190/100 RR 96 pupil simetris reaksi 2 composmentis klien merasakan sentuhan GCS 15
Terpasang infuse RL di tanggan sebelah kiri memasang DC Dc terpasang dengan nomor 16. Tanpa ada penolakan, urin jernih warna kuning keemasan Motivasi keluarga dan Keluarga setuju pesien pindah ruangan ruan gan dan menharap perawatan. perawatan selanjutnya Mengukur TTV TD 190/100 N 92 RR 22 S 35,5C
Evaluasi
Waktu
No DX 18 April 1 S: 2013 11.45 O:
A: P: lain
Evaluasi klien mengatakan merasa nyaman dan tidak dapat mengarekakan kedua tangan dan kedua kaki. klien tidak dapat mengerakkan kedua tangan dan kaki Monitor TTV TD: 190/100 mmHg N: 92 RR: 22 S: 35,5C masalah keperawatan belum teratasi lanjutkan intervensi dan kaji masalah keperawatan yang
BAB IV PEMBAHASAN
Kesadaran adalah pengetahuan penuh atas diri, lokasi dan waktu. ( Corwin, 2001 ) Penurunan kesadaran adalah keadaan dimanapenderita tidak sadar dalam arti tidak terjaga / tidak terbangun secara utuh sehingga tidak mampu memberikan respons yang normal terhadap stimulus. Kesadaran secara sederhana dapat dikatakan sebagai keadaan dimana seseorang mengenal / mengetahui tentang dirinya maupun lingkungannya. ( Padmosantjojo, 2000 ) Tindakan keperawatan yang dilakukan pada pasien tersebut adalah Monitor stats respirasi. Monitoring neurologi Monitor ukuran, kesimetrisan dan reaksi pupil. Monitor tingkat kesadaran. Monitor tingkat orientasi. Monitor trend GCS Monitor vital sign Untuk tindakan keperawatan yang lain adalah memperhatikan perawatan kateter dan dan personal higine. Pada pasien stroke sangat beser pengaruh dari orang lain dalam perawatan dirinya. Untuk tindakan keperawatan yang dilakukan pada ruang IGD adalah sudah tepat karena pasien tersebut berkaintan dengan terapi selanjutnya. Pada khasus ini kesadaran klien dapat di nilai baik sehingga dapat di tegakkan masalah keperawatan kerusakan mobilitas fisik karena adanya batasan karakteristik berikut : ditandai oleh: - Postur tubuh tidak stabil selama melakukan aktivitas rutin - Keterbatasan kemampuan melakukan ketrampilan motorik kasar - Tak ada koordinasi gerak - Keterbatasan ROM - Sulit berbalik - Perubahan gaya berjalan - Gerakan menjadi nafas pendek - Usaha yang kuat untuk perubahan gerak Dengan data klien tidak dapat mengerakkan semua tangan dan kaki. Pemeriksaan diagnaostik stroke sudah sesuai dengan jurnal dan dapat membuktikan adanya penelitian yang sudah dilakukannya. Untuk tanda tanda klinisnya sudah saya tampilkan di atas. Dan untuk gambaran yang lain sebagai berikut : Menurut (Doenges dkk, 1999) pemeriksaan diagnostik yang dapat dilakukan pada penyakit stroke adalah:
1. Angiografi serebral: membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan, obstruksi arteri atau adanya titik oklusi/ ruptur. 2. CT-scan: memperhatikan adanya edema, hematoma, iskemia, dan adanya infark. 3. Pungsi lumbal: menunjukkan adanya tekanan normal dan biasanya ada thrombosis, emboli serebral, dan TIA (Transient Ischaemia Attack) atau serangan iskemia otak sepintas. Tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukkan adanya hemoragik subarakhnoid atau perdarahan intra kranial. Kadar protein total meningkat pada kasus thrombosis sehubungan dengan adanya proses inflamasi. 4. MRI (Magnetic Resonance Imaging): menunjukkan daerah yang mengalami infark, hemoragik, dan malformasi arteriovena. 5. Ultrasonografi Doppler: mengidentifikasi penyakit arteriovena. 6. EEG (Electroencephalography): mengidentifikasi penyakit didasarkan pada gelombang otak dan mungkin memperlihatkan daerah lesi yang spesifik. 7. Sinar X: menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal daerah yang berlawanan dari massa yang meluas, kalsifikasi karotis interna terdapat pada thrombosis serebral. Pada pasien ini belum dilakukan pemeriksaan CT, EKG, MRI,RO karena tindakan tersebut akan dilakukan di ruangan. Pada pasien tersebut sudah dapat ditegakkan deagnaosa medis karena adanya gejala klinis yang jejas. Menurut Smeltzer & Bare (2002) dan Price & Wilson (2006) tanda dan gejala penyakit stroke adalah kelemahan atau kelumpuhan lengan atau tungkai atau salah satu sisi tubuh, hilangnya sebagian penglihatan atau pendengaran, penglihatan ganda atau kesulitan melihat pada satu atau kedua mata, pusing dan pingsan, nyeri kepala mendadak tanpa kausa yang jelas, bicara tidak jelas (pelo), sulit memikirkan atau mengucapkan kata-kata yang tepat, tidak mampu mengenali bagian dari tubuh, ketidakseimbangan dan terjatuh dan hilangnya pengendalian terhadap kandung kemih. Untuk pemeriksaan yang lain adalah sebagai penunjang bukan hal yang utama dalam menegak kan diagnose.
BAB V KESIMPULAN
Setelah dilakuakn tindakan perawatan selama 45 menit di IGD pada klien Tn S dapat disimpulkan : 1. Berdasarkan pengkajian yang telah dilakuakn menunjukkan bahwa pada pasien gangguang perfusi jaringan dapat di tegakkan dengan adanya data klien tidak mampu memgerakkan extemitas bawah dan atas, dan orentasi klien dapat merasakan sentuhan, adanya tekanan darah yang tinggi. 2. Tindakan keperawatan yang telah dilakukan tersebut sudah efektif untuk mengatasi masalah keperawatan gangguan perfusi jaringan pada pasien stroke. Tindakan keperawatanya di IGD adalah ; Monitor stats respirasi. Monitoring neurologi Monitor ukuran, kesimetrisan dan reaksi pupil. Monitor tingkat kesadaran. Monitor tingkat orientasi. Monitor trend GCS Monitor vital sign 3. Untuk menentukan diagnose medis dapat ditentukan dengan melihat tanda dan gejala yang muncul pada pasien dan tidak harus segera dilakukan pemeriksaan penunjang terlebih dahulu. Pada penentuan diagnose ini ada pengaruhn ya dengan tindakan keperawatan yan akan dilakukan pada pasien. Saran pada tindakan keperawatan ini dapat di lanjutkan pada perawatan pasien di ruang keperawatan dan dapat diopservasi keluhan pasien sehingga dapat ditegakkan diagnose keperawatan yang lain.
DAFTAR PUSTAKA
Eko (2012) http://pusber.com/2012/12/asuhan-keperawatan-stroke/ Akses 07 Mei 2013 Barbara, CL., 1996, Perawatan Medikal Bedah (Suatu Pendekatan proses keperawatan), Bandung. Brunner & Suddarth, 2002, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, alih bahasa: Waluyo Agung., Yasmin Asih., Juli., Kuncara., I.made karyasa, EGC, Jakarta. Carpenito, L.J., 2000, Diagnosa Keperawatan Aplikasi pada Praktek Klinis, alih bahasa: Tim PSIK UNPAD Edisi-6, EGC, Jakarta McCloskey&Bulechek, 1996, Nursing Interventions Classifications, Second edisi, By Mosby-Year book.Inc,Newyork NANDA, 2011-2012, Nursing Diagnosis: Definitions and classification, Philadelphia, USA
