ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN AS DENGAN GANGGUAN POLA TIDUR DI RUMAH SAKIT STIKES BALI 1. PENGKAJIAN Pengkajian dilakukan pada tanggal 1 januari 2012 pukul 8.00 WITA di Rumah Sakit Stikes Bali dengan metode observasi, wawancara, pemeriksaan fisik dan catatan medis pasien.
PENGUMPULAN DATA A. Identitas 1. Nama 2. Umur 3. Jenis kelamin 4. Status perkawinan 5. Suku bangsa 6. Agama 7. Pendidikan 8. Pekerjaan 9. Alamat 10. Alamat terdekat 11. Nomor telepon 12. Nomor reg 13. Tanggal MRS Dx
1. 2.
3.
4.
Pasien
: AS : 18 tahun : laki-laki : belum kawin : Indonesia : Hindu : Mahasiswa : Pelajar : Jl.Akasia No.16 Dpsr : Jl.Akasia No.16 Dpsr : 081917614748 : 1234567 : 1 januari 2012 : Gabgguan pola tidur
Penanggung
MS 27 tahun laki-laki kawin Indonesia Hindu SMA Petani Jl.Akasia No.16 Dpsr Jl.Akasia No.16 Dpsr 085739383484
B. Riwayat Kesehatan Keluhan utama masuk rumah sakit Pasien mengeluh tidak bisa tidur sejak 5 hari yang lalu Keluhan utama saat pengkajian Pasi Pa sien en me meng ngel eluh uh lemah, letargi, letargi, lingkaran lingkaran hitam di sekitar mata, mata, konjungtiva konjungtiva kemerahan, kemerahan, kelopak kelopak mata mata bengkak, Riwayat penyakit sekarang Pasien mengeluh tidak bisa tidur sejak 5 hari yang lalu, pusing seperti berputar. Pasien memutuskan untuk berobat ke Rumah Sakit Stikes Bali pada tanggal 30 Desember 2011. Pasien diterima di Rumah Sakit Stikes Bali pada tanggal 30 Desember 2011 dan di observasi TD : 0 130/80 mmHg, S : 38 C, N : 50x/menit, RR : 14x/menit nafas dalam. Pasien diberi terapi NFD RL 16 tpn, Rontidin 2x50 mg, Ondansentron 2x4mg, Mertigo 3x8 mgUnalium 3x10 mg. pasien diperiksa GDSnya yaitu 56 mg%. Pasien dikirim dari ruang A ke ruang B pada tanggal 30 0 Desember 2011. Dan di observasi TD : 150/90 mmHg, S : 39 C, N : 80x/menit, dan beri terapi IVFD RL 16 tpn, Ranitidin 2x50 mg, Ondansentron 2x4 mg, Mertigo 3x8 mg, obat2 diabetesmilitus disetop sementara. Riwayat penyakit sebelumnya Pasien mengatakan memounyai riwayat Gastritis, Diabetesmilitis dan Hipertensi.
5. Riwayat penyakit keluarga Pasien mengatakan di keluarganya tidak ada yang menderita penyakit yang sama dan tidak ada penyakit keturunan. C. Pola Kebiayasaan Pasien 1. Bernafas Seblum pengkajian : Pasien mengeluh sesak nafas dan sulit untuk bernafas Saat pengkajian : pasien mengatakan sudah tidak sesak lagi 2. Makan dan minum Seblum pengkajian : Pasien mengatakan biasa makan bubur dengan sayur dan lauk pauk habis setengah porsi, Pasien mengatakan biasa makan 3x sehari, pasien mengatakan tidak terlalu suka minum air putih, minum air jika ingin saja, kurang lebih 600 ml dalam sehari Saat pengkajian : Pasien mengatakan baru makan bubur 2x dan habis setengah porsi dan minum kurang lebih 300 ml air putih. 3. Eliminasi Seblum pengkajian : Pasien mengatakan jarang BAB hanya 1x sehari dengan konsistensi padat, tidak ada darah dan lender, warna peses kuning. Pasien mengatakan sering BAK kurang lebih 8x sehari dengan jumlah kramg lebih 300cc Sekali BAK. Saat pengkajian : Pasien mengatakan belum BAB dari pagi dan BAK 3x dari pagi dengan jumlah kurang kurang lebih 300cc 4. Gerak dan aktifitas Seblum pengkajian : Pasien mengatakan sehari hari biasa membantu masak dirumahnya Saat pengkajian : Pasien mengatakan tidak bisa membantu masak lagi, namun masih bisa melakukan ADL secara mandiri 5. Istirahat dan tidur Seblum pengkajian : Pasien mengatakan biasa tidur 9-10 jam/hari, biasa tidur siang kurang lebih 1 jam sehari saat pengkajian : Pasien mengatakan Sulit tidur di malam hari, tidur tidak nyenyak, pasien mengatakan tidak bisa tidur karna suasana ruangan yang rame. 6. Kebersihan diri Seblum pengkajian : Pasien mengatakan biasa mandi 1x sehari dengan sabun dan air hangat, mencuci rambut 1x sehari dan jarang menggosok gigi. Saat pengkajian : Pasien mengatakan belum mandi dari kamarin, kuku pasien tampak kotor 7. Spengaturan suhu tubuh Seblum & Saat pengkajian : Pasien mengatakan tidak merasa panas 8. Rasa nyaman Seblum pengkajian : Pasien mengatakan merasa nyaman dengan tubuhnya Saat pengkajian : Pasien mengatakan nyeri di epigastrium, nyeri terasa saat berbaring dan sehabis makan, sekala nyeri 2 dari 0-10 skala nyeri yang diberikan. 9. Rasa aman Seblum & Saat pengkajian : Pasien mengatakan tidak merasakan kecemasan
10. Data social Hubungan pasien dengan keluarga tampak harmonis, begitu juga hubungan pasien dengan perawat dan pasien lain tampak harmonis 11. Prestasi dan produktivitas Seblum pengkajian : Pasien mengatakan biasa memasak untuk membantu anaknya yang berjualan dilapangan Saat pengkajian : Pasien mengatakan tidak bisa membantu anaknya lagi 12. Rekreasi Pasien mengatakan tidak mempunyai hobi 13. Belajar Pasien mengatakan sudah mengetahui dan mengerti mengenai penyakitnya 14. Ibadah Seblum pengkajian : Pasien mengatakan biasa sembahyang 1x sehari dan terutama setiap hari raya. Saat pengkajian : Pasien mengatakan belum pernah beribadah semenjak sakit. D. Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan umum pasien a. Kesadaran : CM b. Bangun tubuh : Gemuk c. Postur tibuh : Tegak d. Cara berjalan : Lancar terkoordinir e. Gerak motorik : tidak terganggu f. Keadaan kulit : warna kulit : sawo mateng turgor kulit : elastic kebersihan : bersih luka : tidak terdapat luka 0 g. Gejala cardinal : TD = 130/80 mmHg, S = 38 c, N = 80x/menit, RR = 24x/menit h. Ukuran lain : TB = tidak terkaji, BB = tidak terkaji 2. Kepala : kulit kepala bersih, rambut hitam, dengan beberapa rambut putih, distribusi rambut merata, tidak ada nyeri tekan dan luka. 3. Mata : Konjungtiva anemis/ pucat, sclera putih, tidak ada odema, kelopak mata terdapat lingkaran hitam dibawah mata, reflek pupil baik, pupil isokor. 4. Hidung : hidung bersih, tidak ada secret dan darah, tidak ada nyeri tekan, penciuman baik. 5. Telinga : telinga bersih, tidak ada secret dan darah, tidak ada nyeri tekan, pendengaran baik. 6. Mulut : mukosa lembat, gigi lengkap dan bersih, lidah bersih, tidak ada pembesaran tonsil dan faring radang. 7. Leher : tidak ada distensi vena jogularis dan distensi kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran kelenjar limfe dan kelenjar tiroid tidak ada tumor. 8. Torak : bentuk dada simetris, gerakan dada bebas terbatas, suara jantung S1S2 tunggal regular, suara paru fesikuler +/+
9. Abdomen : tidak ada distensi dan asetas, peristaltic 8x/ menit, nyeri tekan epigastrium (-), suara abdomen timpani. 10. Genetalia : pasien mengeluh nyeri digenetalianya, genetalia tidak terkaji. 11. Anus : tidak terkaji 12. Ekstrmitas Atas : tidak ada luka dan edema, terpasang infuse dilengan kiri Bawah : tidak ada luka dan edema
444
444
444
444
E. Pemeriksaan Penunjang Hasil pemeriksaan kimia klinik tangal 30 desember 2011
Parameter
Hasil
Normal
Gula darah sewaktu
56 mg %
75-115 mg%
ANALISA DATA No
Data
Masalah
1
Pasien mengeluh tidak bisa tidur, kepala pusing, dan mual.
Gangguan kualitas tidur
2
Pa sien Pasi en me menge ngelu luh h lema lemah, h, let letarg argi, i, ling lingkar karan an Kuantitas tidur yang kurang hitam di sekitar mata, konjungtiva kemerahan, kelopak mata bengkak,
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1.
Gangguan pola tidur: kurang dari kebutuhan tubuh b/d nyeri perut yang terus menerus.
2.
Kurangnya pengetahuan tentang pengobatan b.d keterbatasan kognitif, interpretasi yang salah tentang informasi.
3. PERENCANAAN Rencana Keperawatan Pada Pasien AS Dengan Gangguan Pola Tidur Di Rumah Sa kit Stikes Bali Pada Tanggal 30 Desember 2011
No
Hari/Tgl/jam
Diagnosa
Tujuan dan
Intervensi
Rasional
criteria hasil 1
Senin,
30
Gangguan
Setelah
Desember
pola
diberikan
2011
kurang
Pukul 9.00
kebutuhan
PM
tubuh
tidur: dari
asuhan keperawatan 2 x
b/d
24
jam
nyeri
perut
diharapkan
yang
terus
pasien bisa tidur
menerus.
nyenyak dengan hasil
kriteria :
nyeri
berkurang
2
Senin,
20
Gangguan
Desember
pola
2011
kurang
Pukul 9 .00
kebutuhan
AM
tubuh
Menggambarkan
tidur: dari b/d
faktor yang mencegah atau
Dikaji
1.
Dipertahankan
jadual
harian yang
konsisten
menghambat
bangun,
tidur.
istirahat.
nyeri
perut
Gengan criteria
yang
terus
hasil : nyeri
menerus.
rutinitas Tidur juga di tidur yang biasa pengaruhi oleh dilakukan klien, factor- factor tersbut keluarga atau orang tua- jam, praktik hygiene, ritual (membaca, bermain)-dan patuhi semaksimalmungkin 2. Dianjurkan atau berikan perawatan petang hari misalnya : personal hygen, linen dan baju tidur yang bersih 3. Digunakan alat bantu tidur (mis; air hangat untuk mandi, bahan bacaan,pijatan di punggung,susu, music yang lembut, dll). 1.
berkurang, mengetahui masalah spesifik klien.
untuk tidur
Dapat menyebabkan pusing
dan
mual
dan jika tidur kekurangn.
2. Diupayakan mengonsumsi kudapan yang kaya L-triptofan (mis; susu,kacang) menjelang tidur.
4. Pelaksanaa Pelaksanaan Keperawatan Pada Pasien AS Dengan Gangguan Pola Tidur Di Rumah Sakit Stikes Bali Pada Tanggal 30 Desember 2011 No
Hari/tgl/jam
1
Diagnosa
Tindakan Keperawatan
Gangguan
1. Mengkaji rutinitas tidur
pola tidur:
yang biasa dilakukan klien, keluarga atau orang tua- jam, praktik hygiene, ritual (membaca, bermain)-dan patuhi semaksimalmungkin 2. Menganjurkan atau berikan perawatan petang hari misalnya : personal hygen, linen dan baju tidur yang bersih 3. Menggunakan alat bantu tidur (mis; air hangat untuk mandi, bahan bacaan,pijatan di punggung,susu, music yang lembut, dll).
kurang dari kebutuhan tubuh b/d nyeri perut yang terus menerus.
2
Gangguan
1.
pola tidur:
jadual
harian
yang
kurang dari
konsisten untuk bangun,
kebutuhan
tidur dan istirahat.
tubuh b/d
2. Mengupayakan mengonsumsi kudapan yang kaya L-triptofan (mis; s u s u , ka kaca cang ng)) men menje jela lang ng tidur.
nyeri perut yang terus
5. Evaluasi
Mempertahankan
Evaluasi
Paraf
Catatan perkembangan Keperawatan pada Pasien Tn. M.T. dengan pneumonia di ruang Cempaka RSU Stikes Bali Tanggal 6 Januari 2012 No
Hari/Tgl/Jam
Dx Keperawatan
1
Jumat/ 6 Jalan nafas tidak efektif Januari 2012
Evaluasi
Paraf
S: Pasien mengatakan sudah bisa mengeluarkan dahak tapi sedikit Pasien mengatakan masih kesulitan dalam bernapas O: - Pasien batuk - Pasien masih terlihat sesak A: Tujuan 2 tercapai, tujuan 1 & 3 belum tercapai. Masalah bersihan jalan napas teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi 1 – 6
2
Gangguan pertukaran gas
S: Pasien mengatakan kesulitan bernapas sudah lebih ringan
masih namun
O: Pasien tampak tidak tersengalsengal Ronchii (-) Masih menggunakan otot bantu napas Pasien masih bernapas dengn cuping hidung A: Tujuan 1 dan 2 teratasi. Tujuan 3&4 belum teratasi. Masalah
gangguan pertukaran teratasi sebagian. P: Lanjutkan intervensi 1 - 6 Hipertermi
3
gas
S: Pasien merasa suhu tubuhnya masih tinggi O: Setelah dikaji suhu pasien 0 38 C A: Tujuan no.1 belum teratasi. Masalah hipertermi belum teratasi P: Lanjutkan intervensi kecuali no.3 & no.4
Evaluasi pada Pasien Tn. M.T. dengan pneumonia di ruang Cempaka RSU Stikes Bali Tanggal 7 Januari 2012 No
Hari/Tgl/Jam
Dx Keperawatan
1
Jumat/ 6 Jalan nafas tidak efektif Januari 2012
Evaluasi S: Pasien mengatakan sudah bisa mengeluarkan dahak Pasien mengatakan bisa bernapas dengan biasa O: - Pasien tidak nampak batuk - Pasien tidak terlihat sesak -Pasien bisa mengeluarkan dahak
Paraf
A: Tujuan 1,2 &3 tercapai. Masalah bersihan jalan napas teratasi sepenuhnya P: Hentikan intervensi 2
Gangguan pertukaran gas
S: Pasien mengatakan bernapas biasa
bisa
O: Ronchi (-) expansi thorax (-) otot bantu (-) Pasien bernapas dengan hidung tanpa tersengal-sengal A: Tujuan 1,2,3 &4 teratasi. Masalah gangguan pertukaran gas teratasi sepenuhnya. P: Hentikan intervensi 3
DAFTAR PUSTAKA
Hipertermi
S: Pasien merasa suhu tubuhnya sudah normal O: Setelah dikaji suhu pasien 0 37 C A: Tujuan no. 1 tercapai. Masalah hipertermi teratasi sepenuhnya P: Hentikan intervensi
Carpenito,Lynda Jual.2001.Buku Saku Diagnosa Keperawatan edisi8.Jakarta:EGC. Carpenito, Lynda Juall.2000.Diagnosa Keperawatan Aplikasi pada Praktis klinis edisi 6. Jakarta.EGC Doengoes, Marilynn E, dkk.2000.Rencana Asuhan Keperawatan.Jakarta:EGC. Mansjoer, Arif, dkk.2001.Kapita Selekta Kedokteran.Jakarta:Media Aeculapius FKUI. Kim, Mi Ja.1995.Diagnosa Keperawatan edisi 5.Jakarta:EGC Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia.2006.Panduan Pelayanan Medik.Jakarta:PBPAPDI. Price, Sylvia A, dkk.2006.Patofisiologi volume 1.Jakarta:EGC. Soedarto.2002.Sinopsis Klinis Penyebab, Gejala Klinis Diagnosa Banding, Diagnosa Laboratoris dan Terapi.Surabaya:Airlangga.University Press. Suyono, Slamet, dkk.2001.Ilmu Penyakit Dalam jilid 1 edisi ketiga.Jakarta:Balai Penerbit FKUI http://id.shvoong.com/writing-and-speaking/2120652-definisi-tindakan-intervensikeperawatan/#ixzz1iDdfsRLl http://syehaceh.wordpress.com/2010/03/09/tahap-implementasi-keperawatan/
