ASKEP PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN POLA TIDUR LENGKAP ASUHAN KEPERAWATAN 1. Pengkajian Keperawatan Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang bertujuan untuk mengumpulkan informasi atau data tentang klien, agar dapat mengidentifikasi, mengenali masalah-masalah, kebutuhan kesehatan dan keperawatan klien, baik fisik, mental, sosial dan lingkungan (Effendy, 1995). Pengkajian yang sistematis dalam keperawatan dibagi dalam empat tahap kegiatan, yang meliputi ; pengumpulan data, analisis data, sistematika data dan penentuan masalah. Adapula yang menambahkannya dengan kegiatan dokumentasi data (meskipun setiap langkah dari proses keperawatan harus selalu didokumentasikan juga). Pengumpulan dan pengorganisasian data harus menggambarkan dua hal, yaitu : status kesehatan klien dan kekuatan – kekuatan – masalah masalah kesehatan yang dialami oleh klien. Pengkajian keperawatan data dasar yang komprehensif adalah kumpulan data yang berisikan status kesehatan klien, kemampuan klien untuk mengelola kesehatan dan keperawatannya terhadap dirinya sendiri dan hasil konsultasi dari medis atau profesi kesehatan lainnya. Data fokus keperawatan adalah data tentang perubahan-perubahan atau respon klien terhadap kesehatan dan masalah kesehatannya, serta hal-hal yang mencakup tindakan yang dilaksanakan kepada klien. A. PENGUMPULAN DATA Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang dilakukan secara sistematis untuk menentuan masalah-masalah, serta kebutuhan-kebutuhan keperawatan dan kesehatan klien. Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. Dari informasi yang terumpul, didapatkan data dasar tentang masalah-masalah yang dihadapi klien. Selanjutnya data dasar tersebut digunaan untuk menentuan diagnosis keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta tindaan keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah klien. Pengumpulan data dimulai sejak klien masuk ke rumah sakit (initial assessment), selama klien dirawat secara terus-menerus (ongoing assessment), serta pengkajian ulang untuk men ambah / melengkapi data (re-assessment). TUJUAN PENGUMPULAN DATA 1. Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan klien 2. Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan klien 3. Untuk menilai keadaan kesehatan klien 4. Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langah-langkah beriutnya. KARAKTERISTIK DATA 1. Lengkap Seluruh data diperlukan untuk mengidentifikasi masalah keperawatan klien. Data yang terkumpul harus lengkap guna membantu mengatasi masalah klien yang adekuat. Misalnya klien tidak mau makan — makan — kaji kaji secara mendalam kenapa klien tidak mau makan (tidak cocok makanannya, kondisi fisiknya menolak untuk makan/patologis, atau sebab-sebab yang lain) 2. Akurat dan nyata Untuk menghindari kesalahan, maka perawat harus berfikir secara akurat dan nyata untuk membuktikan benar-tidaknya apa yang telah didengar, diliha, diamati dan diukur melalui
pemeriksaan ada tidaknya validasi terhadap semua data yang sekiranya meragukan. Perawat tidak boleh langsung membuat kesimpulan tentang suatu kondisi klien. Misalnya, klien tidak mau makan. Perawat tidak boleh langsung menuliskan : `klien tidak mau makan karena depresi berat`. Diperlukan penyelidikan lanjutan untuk menetapkan kondisi klien. Dokumentasikan apa adanya sesuai yang ditemukan pada saat pengkajian. 3. Relevan Pencatatan data yang komprehensif biasanya memerlukan banyak sekali data yang harus dikumpulkan, sehingga menyita waktu perawat u ntuk mengidentifikasi. INFORMASI YANG DIPERLUKAN 1. Segala sesuatu tentang klien sebagai makhluk bio-psiko-sosial & spiritual 2. Kemampuan dalam mengatasi masalah dalam kehidupan sehari-hari 3. Masalah kesehatan dan keperawatan yang mengganggu kemampuan klien 4. Keadaan sekarang yang berkaitan dengan rencana asuhan keperawatan yang akan dilakuan terhadap klien SUMBER DATA 1. Sumber data Primer Sumber data primer adalah data-data yang dikumpulkan dari klien, yang dapat memberikan informasi yang lengap tentang masalah kesehatan dan keperawatan yang dihadapinya. 2. Sumber data Sekunder Sumber data sekunder adalah data-data yang diumpulkan dari orang terdekat klien (keluarga), seperti orang tua, saudara, atau pihak lain yang mengerti dan dekat dengan klien 3. Sumber data lainnya Catatan klien (perawatan atau rekam medis klien) yang merupakan riwayat penyakit dan perawatan klien di masa lalu. Secara umum, sumber data yang dapat digunakan dalam pengumpulan data adalah : 1. Klien sendiri sebagai sumber data utama (primer) 2. Orang terdekat 3. Catatan klien 4. Riwayat penyakit (pemeriksaan fisik dan catatan perkembangan) 5. Konsultasi 6. Hasil pemeriksaan diagnostic 7. Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya 8. Perawat lain 9. Kepustakaan JENIS DATA 1. Data Objektif Merupakan data yang diperoleh melalui suatu pengukuran dan pemeriksaan dengan menggunakan standart yang diakui (berlaku), (b erlaku), seperti : warna kulit, tanda-tanda vital, tingkat kesadaran, dll. Data-data tersebut diperoleh melalui `senses` : Sight, smell, hearing, touch dan taste. 2. Data Subjektif 3. Merupakan data yang diperoleh dari keluhan-keluhan yang disampaikan oleh klien, misalnya rasa nyeri, pusing, mual, ketakutan, kecemasan, ketidaktahuan, dll. CARA PENGUMPULAN DATA
Agar data dapat terkumpul dengan baik dan terarah, sebaiknya dilakukan penggolongan atau klasifikasi data berdasarkan indentitas klien, keluhan utama, riwayat ke sehatan, keadaan fisik, psikologis, sosial, spiritual, intelegensi, hasil-hasil pemeriksaan dan keadaan khusus lainnya. Cara yang biasa digunakan untuk mengumpulkan data tentang klien antara lain : wawancara (interview), pengamatan (observasi), pemeriksaan fisik (pshysical assessment) dan studi dokumentasi. 1. WAWANCARA Wawancara adalah menanyakan atau membuat tanya-jawab yang berkaitan dengan masalah yang dihadapi oleh klien, biasa juga disebut dengan anamnesa. Wawancara berlangsung untu menanyakan hal-hal yang berhubungan dengan masalah yang dihadapi klien dan merupakan suatu komunikasi yang direncanakan. Tujuan dari wawancara adalah untuk memperoleh data tentang masalah kesehatan dan masalah keperawatan klien, serta untuk menjalin hubungan antara perawat dengan klien. Selain itu wawancara juga bertujuan untuk membantu klien memperoleh informasi dan berpartisipasi dalam identifikasi masalah dan tujuan keperawatan, serta membantu perawat untuk menentukan investigasi lebih lanjut selama tahap pengajian. Semua interaksi perawat dengan klien adalah berdasarkan komunikasi. Komunikasi keperawatan adalah suatu proses yang kompleks dan memerlukan kemampuan skill komunikasi dan interaksi. Komunikasi keperawatan biasanya digunaan untuk memperoleh riwayat keperawatan. Istilah komunikasi terapeutik adalah suatu teknik yang berusaha untuk mengajak klien dan keluarga untuk bertuar pikiran dan perasaan. Teknik tersebut mencakup ketrampilan secara verbal maupun non verbal, empati dan rasa kepedulian yang tinggi. Teknik verbal meliputi pertanyaan terbuka atau tertutup, menggali jawaban dan memvalidasi respon klien. Teknik non verbal meliputi : mendengarkan secara aktif, diam, sentuhan dan konta mata. Mendengarkan secara aktif merupakan suatu hal yang penting dalam pengumpulan data, tetapi juga merupakan sesuatu hal yang sulit dipelajari. Tahapan wawancara / komunikasi : a. Persiapan. Sebelum melaukan komunikasi dengan klien, perawat harus melakukan persiapan dengan membaca status klien. Perawat diharapkan tidak mempunyai prasangka buruk kepada klien, karena akan mengganggu dalam membina hubungan saling percaya dengan klien. Jika klien belum bersedia untuk berkomunikasi, perawat tidak boleh memaksa atau memberi kesempatan kepada klien kapan mereka sanggup. Pengaturan posisi duduk dan teknik yang akan digunakan dalam wawancara harus disusun sedemikian rupa guna memperlancar wawancara. b. Pembukaan atau perkenalan Langkah pertama perawat dalam mengawali wawancara adalah dengan memperkenalkan diri : nama, status, tujuan wawancara, waktu yang diperlukan dan faktor-faktor yang menjadi pokok pembicaraan. Perawat perlu memberikan informasi kepada klien mengenai data yang terkumpul dan akan disimpan dimana, bagaimana menyimpannya dan siapa saja yang boleh mengetahuinya. c. Isi / tahap kerja Selama tahap kerja dalam wawancara, perawat memfokuskan arah pembicaraan pada masalah khusus yang ingin diketahui. Hal-hal yang perlu diperhatikan :
1. Fokus wawancara adalah klien 2. Mendengarkan dengan penuh perhatian. Jelaskan bila perlu. 3. Menanyakan keluhan yang paling dirasakan oleh klien 4. Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti oleh klien 5. Gunakan pertanyaan terbuka dan tertutup tepat pada waktunya 6. Bila perlu diam, untuk memberikan kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaannya 7. Sentuhan teraputik, bila diperlukan dan memungkinan. d. Terminasi Perawat mempersiapkan untu penutupan wawancara. Untuk itu klien harus mengetahui kapan wawancara dan tujuan dari wawancara pada awal perkenalan, sehingga diharapkan pada akhir wawancara perawat dan klien mampu menilai keberhasilan dan dapat mengambil kesimpulan bersama. Jika diperlukan, perawat perlu membuat perjanjian lagi untuk pertemuan berikutnya. Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan wawancara dengan klien adalah : 1. Menerima keberadaan klien sebagaimana adanya 2. Memberikan kesempatan kepada klien untuk menyampaikan keluhan-keluhannya / pendapatnya secara bebas 3. Dalam melakukan wawancara harus dapat menjamin rasa aman dan nyaman bagi klien 4. Perawat harus bersikap tenang, sopan dan penuh perhatian 5. Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti 6. Tidak bersifat menggurui 7. Memperhatikan pesan yang disampaikan 8. Mengurangi hambatan-hambatan 9. Posisi duduk yang sesuai (berhadapan, jarak tepat/sesuai, cara duduk) 10. Menghindari adanya interupsi 11. Mendengarkan penuh dengan perasaan 12. Memberikan kesempatan istirahat kepada klien Macam wawancara : 1. Auto anamnese : wawancara dengan klien langsung 2. Allo anamnese : wawancara dengan keluarga / orang terdekat. Hambatan wawancara : 1. Internal : a. Pandangan atau pendapat yang berbeda b. Penampilan klien berbeda c. Klien dalam keadaan cemas, nyeri, atau kondisinya menurun d. Klien mengatakan bahwa ia tidak ingin mendengar tentang sesuatu hal e. Klien tidak senang dengan perawat, atau sebaliknya f. Perawat berpikir tentang sesuatu hal yang lain / tidak fokus ke pasien g. Perawat sedang merencanakan pertanyaan selanjutnya h. Perawat merasa terburu-buru i. Perawat terlalu gelisah atau terburu-buru dalam be rtanya 2. External ; a. Suara lingkungan gaduh : TV, radio, pembicaraan di luar b. Kurangnya privacy c. Ruangan tidak memadai untuk dilakukannya wawancara d. Interupsi atau pertanyaan dari staf perawat yang lain.
Teknik pengumpulan data yang kurang efektif : 1. Pertanyaan tertutup : tidak ada kebebasan dalam mengemukakan pendapat / keluhan / respon. Ex : Apakah Anda makan tiga kali sehari ? 2. Pertanyaan terrarah : secara khas menyebutkan respon yang diinginkan. Ex : ……………. Anda setuju bukan? 3. Menyelidiki : mengajukan pertanyaan yang terus-menerus 4. Menyetujui / tidak menyetujui. Menyebutkan secara tidak langsung bahwa klien benar atau salah. Ex : Anda tidak bermaksud seperti itu kan? 2. PENGAMATAN / OBSERVASI Observasi adalah mengamati perilaku dan keadaan klien untuk memperoleh data tentang masalah kesehatan dan keperawatan klien. Observasi dilakukan dengan menggunakan penglihatan dan alat indra lainnya, melalui rabaan, sentuhan dan pendengaran. Tujuan dari observasi adalah mengumpulkan data tentang masalah yang dihadapi klien melalui kepekaan alat panca indra. Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan observasi adalah : 1. Tidak selalu pemeriksaan yang akan kita lakukan dijelaskan secara terinci kepada klien (meskipun komunikasi terapeutik tetap harus dilakukan), karena terkadang hal ini dapat meningkatkan kecemasan klien atau mengaburkan data (data yang diperoleh menjadi tidak murni). Misalnya : `Pak, saya akan menghitung n afas bapak dalam satu menit` — - kemungkinan besar data yang diperoleh menjadi tidak valid, karena kemungkinan klien akan berusaha untuk mengatur nafasnya. 2. Menyangkut aspek fisik, mental, sosial dan spiritual klien 3. Hasilnya dicatat dalam catatan keperawatan, sehingga dapat dibaca dan dimengerti oleh perawat yang lain. 3. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik adalah melakukan pemeriksaan fisik klien untuk menentukan masalah kesehatan klien. Pemeriksaan fisik dapat dilakukan dengan berbagai cara, diantaranya adalah 1. Inspeksi Adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan cara melihat bagian tubuh yan g diperiksa melalui pengamatan. Hasilnya seperti : Mata kuning (icteric), terdapat struma di leher, kulit kebiruan (sianosis), dll 2. Palpasi Adlaah pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui perabaan terhadap bagian-bagian tubuh yang mengalami kelainan. Misalnya adanya tumor, oedema, krepitasi (patah/retak tulang), dll. 3. Auskultasi Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui pendengaran. Biasanya menggunakan alat yang disebut dengan stetoskop. Hal-hal yang didengarkan adalah : bunyi jantung, suara nafas, dan bising usus. 4. Perkusi Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan mengetuk bagian tubuh menggunakan tangan atau alat bantu seperti reflek hammer untuk mengetahui reflek seseorang (dibicarakan khusus). Juga dilakukan pemeriksaan lain yang berkaitan dengan kesehatan fisik klien. Misalnya : kembung, batas-batas jantung, batas hepar-paru (mengetahui pengembangan paru), dll. Pendekatan pengkajian fisik dapat menggunakan : 1. Head-to-toe (dari kepala s.d kaki)
2. ROS (Review of System) 3. Pola fungsi kesehatan (Gordon, 1982) Setelah data terkumpul, dilakukan pengelompokkan data, yang dapat dilakukan dengan cara: 1. Berdasarkan sistem tubuh 2. Berdasarkan kebutuhan dasar (Maslow) 3. Berdasarkan teori keperawatan 4. Berdasarkan pola kesehatan fungsional. B. ANALISIS DATA Analisis data merupakan kemampuan kognitif dalam pengembangan daya berfikir dan penalaran yang dipengaruhi oleh latar belakang ilmu dan pengetahuan, pengalaman, dan pengertian keperawatan. Dalam melakukan analisis data, diperlukan kemampuan mengkaitkan data dan menghubungkan data tersebut dengan konsep, teori dan prinsip yang relevan untuk membuat kesimpulan dalam menentukan masalah kesehatan dan keperawatan klien. Dasar analisis : 1. Anatomi – fisiologi 2. Patofisiologi penyakit 3. Mikrobiologi – parasitologi 4. Farmakologi 5. Ilmu perilaku 6. konsep-konsep (manusia, sehat-sakit, keperawatan, dll) 7. Tindakan dan prosedur keperawatan 8. Teori-teori keperawatan. Fungsi analisis : 1. Dapat menginterpretasi data keperawatan dan kesehatan, sehingga data yang diperoleh memiliki makna dan arti dalam menentukan masalah dan kebutuhan klien 2. Sebagai proses pengambilan keputusan dalam menentukan alternatif pemecahan masalah yang dituangkan dalam rencana asuhan keperawatan, sebelum melakukan tindakan keperawatan. Pedoman analisis data : 1. Menyusun kategorisasi data secara sistematis dan logis 2. Identifikasi kesenjangan data 3. Menentukan pola alternatif pemecahan masalah 4. Menerapkan teori, model, kerangka kerja, nrma dan standart, dibandingkan dengan data senjang 5. Identifikasi kemampuan dan keadaan yang menunjang asuhan keperawatan klien 6. Membuat hubungan sebab akibat antara data dengan masalah yang timbul. Cara analisis data : 1. Validasi data, teliti kembali data yang telah terkumpul 2. Mengelompokkan data berdasarkan kebutuhan bio-psiko-sosial dan spiritual 3. Membandingkan dengan standart 4. Membuat kesimpulan tantang kesenjangan (masalah keperawatan) yang ditemukan C. PRIORITAS MASALAH Apabila masalah talah diidentifikasi, maka disusun daftar masalah yang ditemukan, kemudian diprioritaskan. Hal ini dilakukan karena tidak mungkin semua masalah diatasi bersama-sama
sekaligus. Jadi diputuskan masalah mana yang yang dapat diatasi terlebih dahulu. Dalam memprioritaskan kebutuhan klien, hirarki Maslow menjadi rujukan perawat dalam menentukan pemenuhan kebutuhan klien. Kebutuhan fisiologi menjadi kebutuhan utama manusia, kemudian diikuti oleh kebutuhan-kebutuhan psikososial seperti : aman-nyaman, pengetahuan, cinta-memiliki, harga diri dan aktualisasi diri. HAL-HAL YANG HARUS DIPERHATIKAN DALAM PENGKAJIAN 1. Data yang dikumpulkan harus menyeluruh meliputi aspek bio-psiko-sosial dan spiritual 2. Menggunakan berbagai sumber yang ada relevansinya dengan masalah klien dan menggunakan cara-cara pengumpulan data yang sesuai dengan kebutuhan klien 3. Dilakukan secara sistematis dan terus-menerus 4. Dicatat dalam catatan keperawatan secara sistematis dan terus-menerus 5. Dikelompokkan menurut kebutuhan bio-psiko-sosial dan spiritual 6. Dianalisis dengan dukungan pengetahuan yang relevan. 2. Diagnosa A nursing diagnosis is a clinical judgment about ind ividual, family, or community responses to actual or potential health problems / life processes. Nursing diagnoses provide the basic for selection of nursing interventions to achieve outcomes for which the nurse is accountable (NANDA, 1992 p.5) Jadi diagnosa keperawatan merupakan keputusan klinik tentang respon individu, keluarga dan masyarakat tentang masalah kesehatan aktual atau potensial, dimana berdasarkan pendidikan dan pengalamannya, perawat secara akontabilitas dapat mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga, menurunkan, membatasi, mencegah dan merubah status kesehatan klien (Carpenito, 2000; Gordon, 1976 & NANDA). Diagnosa keperawatan adalah suatu bagian integral dari proses keperawatan. Hal ini merupakan suatu komponen dari langkah-langkah analisa, dimana perawat mengidentifikasi respon-respon individu terhadap masalah-masalah kesehatan yang aktual dan potensial. Dibeberapa negara mendiagnosa diidentifikasikan dalam tindakan praktik keperawatan sebagai suatu tanggung jawab legal dari seorang perawat profesional. Diagnosa keperawatan memberikan dasar petunjuk untuk memberikan terapi yang pasti dimana perawat bertanggung jawab di dalamnya ( Kim et al, 1984). Tipe Diagnosa Keperawatan NANDA ada 3 yaitu: 1. Diagnosa keperawatan aktual adalah respon manusia saat ini terhadap kondisi kesehatan atau proses kehidupan yang didukung oleh sekelompok batasan karakteristik (tanda dan gejala) dan termasuk faktor yang berhubungan (etiologi) yang mempunyai konstribusi terhadap perkembangan atau pemeliharaan kesehatan. 2. Diagnosa Keperawatan Resiko adalah menunjukkan respon manusia yang dapat timbul pada seseorang atau kelompok yang rentan dan ditunjang dengan faktor resiko yang memberi konstribusi pada peningkatan kerentanan. 3. Diagnosa Keperawatan Kesejahteraan adalah menguraikan respon manusia terhadap tingkat kesehatan individu atau kelompok yang mempunyai potensi peningkatan derajat kesehatan yang tinggi. Diagnosa keperawatan ditetapkan berdasarkan an alisis dan interpretasi data yang diperoleh dari pengkajian keperawatan klien. Diagnosa keperawatan memberikan gambaran tentang masalah atau status kesehatan klien yang nyata (aktual) dan kemungkinan akan terjadi, dimana
pemecahannya dapat dilakukan dalam batas wewenang perawat. Diagnosa keperawatan, sebagai suatu bagian dari proses keperawatan juga direfleksikan dalam standar praktik ANA. Standar-standar ini memberikan satu dasar luas mengevaluasi praktik dan merefleksikan pengakuan hak-hak manusia yang menerima asuhan keperawatan ( ANA, 1980). Proses keperawatan telah diidentikan sebagai metoda ilmiah keperawatan untuk para penerima tindakan keperawatan disajikan sesuai dengan lima langkah dari proses keperawatan : 1. Pengkajian. Menetapkan data dasar seorang klien 2. Analisa. Identifikasi kebutuhan perawatan klien dan seleksi tujuan perawatan 3. Perencanaan. Merencanakan suatu strategi untuk mencapai tujuan yang ditetapkan untuk perawatan klien. 4. Implementasi. Memulai dan melengkapi tindakan-tindakan yang diperlukan untuk mencapai tujuan-tujuan yang telah ditentukan 5. Evaluasi. Menentukan seberapa jauh tujuan-tujuan keperawatan yang telah dicapai. Dengan mengikuti kelima langkah ini, perawat akan memiliki suatu kerangka kerja yang sistematis untuk membuat keputusan dan memecahkan masalah dalam pelaksanaan asuhan keperawatan. Komponen Diagnosa Keperawatan Ada tiga komponen yang esensial dalam suatu diagnosa keperawatan yang telah dirujuk sebagai bentuk PES ( Gordon, 1987 ). ― P ― diidentifikasi sebagai masalah / problem kesehatan, ―E‖ menunjukan etiologi / penyebab dari problem, dan ―S‖ menggambarkan sekelompok tanda dan gejala, atau apa yang dikenal sebagai ― batasan karakteristik‖ ketiga bagian ini dipadukan dalam suatu pernyataan dengan menggunakan ― yang berhubungan dengan ‖. Kemudian diagnosa-diagnosa tersebut dituliskan dengan cara berikut : Problem ― yang berhubungan dengan ― etiologi‖ dibuktikan oleh ― tanda-tanda dan gejala-gejala ( batasan karakteristik ). Problem dapat diidentifikasikan sebagai respons manusia terhadap masalah masalah kesehatan yang aktual atau potensial sesuai dengan data-data yang didapat dari pengkajian yang dilakukan oleh perawat. Etiologi ditunjukan melalui pengalaman-pengalaman individu yang telah lalu, pengaruh genetika, faktor-faktor lingkungan yang ada saat ini, atau perubahan-perubahan patofisiologis. Tanda dan gejala menggambarkan apa yang klien katakan dan apa yang diobservasi oleh perawat yang mengidentifikasikan adanya masalah tertentu. Informasi yang ditampilkan pada setiap diagnosa keperawatan mencakup hal-hal berikut : 1. Defenisi. Merujuk kepada defenisi NANDA yang digunakan pada diagnosa – diagnosa keperawatan yang telah ditetapkan tersebut. 2. Kemungkinan Etiologi (―yang berhubungan dengan‖). Bagian ini menyatakan penyebab penyebab yang mungkin untuk masalah yang telah diidentifikasi. Yang tidak dinyakatakan oleh NANDA diberi tanda kurung [ ]. Faktor yang berhubungan / risiko diberikan untuk diagnosa yang beresiko tinggi. 3. Batasan karakteristik (―dibuktikan oleh‖). Bagian ini mencakup tanda dan gejala yang cukup jelas untuk mengindikasi keberadaan suatu masalah. Sekali lagi seperti pada definisi dan etiologi. Yang tidak dinyatakan oleh NANDA diberi tanda kurung 4. Sasaran / Tujuan. Pernyataan – pernyataan ini ditulis sesuai dengan objektif perilaku klien. Sasaran / tujuan ini harus dapat diukur, merupakan tujuan jangka panjang dan pendek, untuk digunakan dalam mengevaluasi keefektifan intervensi keperawatan dalam mengatasi masalah yang telah diidentifikasi. Mungkin akan ada lebih dari satu tujuan jangka pendek, dan mungkin merupakan ―batu loncatan‖ untuk memenuhi tujuan jangka panjang.
5. Intervensi dengan Rasional Tertentu. Han ya intervensi-intervensi yang sesuai untuk bagian diagnosa yang ditampilkan. Rasional-rasional yang digunakan untuk intervensi mencakup memberikan klarifikasi pengetahuan keperawatan dasar dan untuk membantu dalam menyeleksi intervensi-intervensi yang sesuai untuk diri klien. 6. Hasil Klien yang Diharapkan / Kriteria Pulang. Perubahan perilaku sesuai dengan kesiapan klien untuk pulang yang mungkin untuk dievaluasi. 7. Informasi Obat – obatan. Informasi ini mencakup implikasi keperawatan, menyertai bab-bab yang mana tiap klarifikasinya sesuai. 3. Perencanaan (Intervensi) Intervensi keperawatan adalah preskripsi untuk prilaku spesifik yang diharapkan dari pasien dan/atau tindakan yang harus dilakukan oleh perawat. Tindakan/intervensi keperawatan dipilih untuk membantu pasien dalam mencapai hasil pasien yang diharapkan dan tujuan pemulangan. Harapannya adalah bahwa prilaku dipreskripsikan akan menguntungkan pasien dan keluarga dalam cara yang dapat diprediksi, yang berhubungan dengan masalah diidentifikasikan dan tujuan yang telah dipilih. Intervensi ini mempunyai maksud mengindividualkan perawatan dengan memenuhi kebutuhan spesifik pasien serta harus menyertakan kekuatan-kekuatan pasien yang telah diidentifikasikan bila memungkinkan. Intervensi keperawatan harus spesifik dan dinyatakan dengan jelas, dimulai dengan kata kerja aksi. Pengkualifikasi seperti bagaimana, kapan, di mana, frekuensi dan besarnya memberikan isi dari aktifitas yang direncanakan. Misalnya, ―Bantu aktivitas perawatan diri sesuai yang dibutuhkan setiap pagi.‖Catat frekuensi pernafasan dan nadi sebelum, selama, dan setelah aktifitas.‖Ukur masukan/haluaran setiap jam.‖mendengar aktif kekhawatiran pasien mengenai diagnosa.‖ 4. Pelaksanaa (Impementasi) Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh perawat untuk membantu klien dari masalah status kesehatan yang dihadapi kestatus kesehatan yang lebih baik yang menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan (Gordon, 1994, dalam Potter & Perry, 1997). Ukuran intervensi keperawatan yang diberikan kepada klien terkait dengan dukungan, pengobatan, tindakan untuk memperbaiki kondisi, pendidikan untuk klien-keluarga, atau tindakan untuk mencegah masalah kesehatan yang muncul dikemudian hari. Untuk kesuksesan pelaksanaan implementasi keperawatan agar sesuai dengan rencana keperawatan, perawat harus mempunyai kemampuan kognitif (intelektual), kemampuan dalam hubungan interpersonal, dan keterampilan dalam melakukan tindakan. Proses pelaksanaan implementasi harus berpusat kepada kebutuhan klien, faktor-faktor lain yang mempengaruhi kebutuhan keperawatan, strategi implementasi keperawatan, dan kegiatan komunikasi. (Kozier et al., 1995). Dalam Implementasi tindakan keperawatan memerlukan beberapa pertimbangan, antara lain: 1)Individualitas klien, dengan mengkomunikasikan makna dasar dari suatu implementasi keperawatan yang akan dilakukan. 2) Melibatkan klien dengan mempertimbangkan energi yang dimiliki, penyakitnya, hakikat stressor, keadaan psiko-sosio-kultural, pengertian terhadap penyakit dan intervensi. 3) Pencegahan terhadap komplikasi yang mungkin terjadi. 4) Mempertahankan kondisi tubuh agar penyakit tidak menjadi lebih parah serta upaya peningkatan kesehatan. 5) Upaya rasa aman dan bantuan kepada klien dalam memenuhi kebutuhannnya. 6) Penampilan perawat yang bijaksana dari segala kegiatan yang dilakukan kepada klien.
Beberapa pedoman dalam pelaksanaan implementasi keperawatan (Kozier et al,. 1995) adalah sebagai berikut: 1) Berdasarkan respons klien. 2)Berdasarkan ilmu pen getahuan, hasil penelitian keperawatan, standar pelayanan professional, hukum dan kode etik keperawatan. 3) Berdasarkan penggunaan sumber-sumber yang tersedia. 4)Sesuai dengan tanggung jawab dan tanggung gugat profesi keperawatan. 5) Mengerti dengan jelas pesanan-pesanan yang ada dalam rencana intervensi keperawatan. 6) Harus dapat menciptakan adaptasi dengan klien sebagai individu dalam upaya meningkatkan peran serta untuk merawat diri sendiri (Self Care). 7) Menekankan pada aspek pencegahan dan upaya peningkatan status kesehatan. 8) Dapat menjaga rasa aman, harga diri dan melindungi klien. 9) Memberikan pendidikan, dukungan dan bantuan. 10) Bersifat holistik.11) Kerjasama dengan profesi lain. 12) Melakukan dok umentasi Menurut Craven dan Hirnle (2000) secara garis besar terdapat tiga kategori dari implementasi keperawatan, antara lain: 1. Cognitive implementations, meliputi pengajaran/ pendidikan, menghubungkan tingkat pengetahuan klien dengan kegiatan hidup sehari-hari, membuat strategi untuk klien dengan disfungsi komunikasi, memberikan umpan balik, mengawasi tim keperawa tan, mengawasi penampilan klien dan keluarga, serta menciptakan lingkungan sesuai kebutuhan, dan lain lain. 2. Interpersonal implementations, meliputi koordinasi kegiatan-kegiatan, meningkatkan pelayanan, menciptakan komunikasi terapeutik, menetapkan jadwal personal, pengungkapan perasaan, memberikan dukungan spiritual, bertindak sebagai advokasi klien, role model, dan lain lain. 3. Technical implementations, meliputi pemberian perawatan kebersihan kulit, melakukan aktivitas rutin keperawatan, menemukan perubahan dari data dasar klien, mengorganisir respon klien yang abnormal, melakukan tindakan keperawatan mandiri, kolaborasi, dan rujukan, dan lain-lain. Sedangkan dalam melakukan implementasi keperawatan, perawat dapat melakukannya sesuai dengan rencana keperawatan dan jenis implementasi keperawatan. Dalam pelaksanaannya terdapat tiga jenis implementasi keperawatan, antara lain: 1. Independent implementations, adalah implementasi yang diprak arsai sendiri oleh perawat untuk membantu klien dalam mengatasi masalahnya sesuai dengan kebutuhan, misalnya: membantu dalam memenuhi activity daily living (ADL), memberikan p erawatan diri, mengatur posisi tidur, menciptakan lingkungan yang terapeutik, memberikan dorongan motivasi, pemenuhan kebutuhan psiko-sosio-spiritual, perawatan alat invasive yang dipergunakan klien, melakukan dokumentasi, dan lain-lain. 2. Interdependen/ Collaborative implementations, adalah tindakan keperawatan atas dasar kerjasama sesama tim keperawatan atau dengan tim kesehatan lainnya, seperti dokter. Contohnya dalam hal pemberian obat oral, obat injeksi, infus, kateter urin, naso gastric tube (NGT), dan lain-lain. Keterkaitan dalam tindakan kerjasama ini misalnya dalam p emberian obat injeksi, jenis obat, dosis, dan efek samping merupakan tanggungjawab dokter tetapi benar obat, ketepatan jadwal pemberian, ketepatan cara pemberian, ketepatan dosis pemberian, dan ketepatan klien, serta respon klien setelah pemberian merupakan tanggung jawab dan menjadi perhatian perawat. 3. Dependent implementations, adalah tindakan keperawatan atas dasar rujukan dari profesi lain, seperti ahli gizi, physiotherapies, psikolog dan sebagainya, misalnya dalam hal: pemberian nutrisi pada klien sesuai dengan diit yang telah dibuat oleh ahli gizi, latihan fisik (mobilisasi fisik) sesuai dengan anjuran dari bagian fisioterapi. Secara operasional hal-hal yang perlu diperhatikan perawat dalam pelaksanaan implementasi keperawatan adalah:
1. Pada tahap persiapan. a. Menggali perasaan, analisis kekuatan dan keterbatasan professional pada diri sendiri. b. Memahami rencana keperawatan secara baik. c. Menguasai keterampilan teknis keperawatan. d. Memahami rasional ilmiah dari tindakan yang akan dilakukan. e. Mengetahui sumber daya yang diperlukan. f. Memahami kode etik dan aspek hukum yang berlaku dalam pelayanan keperawatan. g. Memahami standar praktik klinik keperawatan untuk mengukur keberhasilan. h. Memahami efek samping dan komplikasi yang mungkin muncul. i. Penampilan perawat harus menyakinkan. 2. Pada tahap pelaksanaan. a. Mengkomunikasikan/ menginformasikan kepada klien tentang keputusan tindakan keperawatan yang akan dilakukan oleh perawat. b. Beri kesempatan kepada klien untuk mengekspresikan perasaannya terhadap penjelasan yang telah diberikan oleh perawat. c. Menerapkan pengetahuan intelektual, kemampuan hubungan antar manusia dan kemampuan teknis keperawatan dalam pelaksanaan tindakan keperawatan yang diberikan oleh perawat. d. Hal-hal yang perlu diperhatikan pada saat pelaksanaan tindakan adalah energi klien, pencegahan kecelakaan dan komplikasi, rasa aman, privacy, kondisi klien, respon klien terhadap tindakan yang telah diberikan. 3. Pada tahap terminasi. a. Terus memperhatikan respons klien terhadap tindakan keperawatan yang telah diberikan. b. Tinjau kemajuan klien dari tindakan keperawatan yang telah diberikan. c. Rapikan peralatan dan lingkungan klien dan lakukan terminasi. d. Lakukan pendokumentasian. 5. Evaluasi Meskipun proses keperawatan mempunyai tahap-tahap, namun evaluasi berlangsung terus menerus sepanjang pelaksanaan proses keperawatan (Alfaro-LeFevre, 1998). Tahap evaluasi merupakan perbandingan yang sistematik dan terencana tentang kesehatan klien dengan tujuan yang telah ditetapkan, dilakukan berkesinambungan dengan melibatkan klien dan tenaga kesehatan lainnya. Evaluasi dalam keperawatan merupakan kegiatan dalam menilai tindakan keperawatan yang telah ditentukan, untuk mengetahui pemenuhan kebutuhan klien secara optimal dan mengukur hasil dari proses keperawatan. Menurut Craven dan Hirnle (2000) evaluasi didefenisikan sebagai keputusan dari efektifitas asuhan keperawatan antara dasar tujuan keperawatan klien yang telah ditetapkan dengan respon prilaku klien yang tampil. Tujuan dari evaluasi antara lain: 1. Untuk menentukan perkembangan kesehatan klien. 2. Untuk menilai efektifitas, efisiensi, dan produktifitas dari tindakan keperawatan yang telah diberikan. 3. Untuk menilai pelaksanaan asuhan keperawatan. 4. Mendapatkan umpan balik. 5. Sebagai tanggungjawab dan tanggunggugat dalam pelaksanaan pelayanan keperawatan. Perawat menggunakan berbagai kemampuan dalam memutuskan efektif atau tidaknya pelayanan keperawatan yang diberikan. Untuk memutuskan hal tersebut dalam melakukan evaluasi seorang perawat harus mempunyai pengetahuan tentang standar pelayanan, respon klien yang normal,
dan konsep model teori keperawatan. Dalam melakukan proses evaluasi, ada beberapa kegiatan yang harus diikuti oleh perawat, antara lain: 1) Mengkaji ulang tujuan klien dan kriteria hasil yang telah ditetapkan. 2) Mengumpulkan data yang berhubungan dengan hasil yang diharapkan. 3) Mengukur pencapaian tujuan. 4) Mencatat keputusan atau hasil pengukuran pencapaian tujuan. 5) Melakukan revisi atau modifikasi terhadap rencana keperawatan bila perlu. Menurut Ziegler, Voughan – Wrobel, & Erlen (1986, dalam Craven & Hirnle, 2000), evaluasi terbagi menjadi tiga jenis, yaitu: 1. Evaluasi struktur. Evaluasi struktur difokuskan pada kelengkapan tata cara atau keadaan sekeliling tempat pelayanan keperawatan diberikan. Aspek lingkungan secara langsung atau tidak langsung mempengaruhi dalam pemberian pelayanan. Persediaan perlengkapan, fasilitas fisik, ratio perawat-klien, dukungan administrasi, pemeliharaan dan pengembangan kompetensi staf keperawatan dalam area yang diinginkan. 2. Evaluasi proses. Evaluasi proses berfokus pada penampilan kerja perawat dan apakah perawat dalam memberikan pelayanan keperawatan merasa cocok, tanpa tekanan, dan sesuai wewenan g. Area yang menjadi perhatian pada evaluasi proses mencakup jenis informasi yang didapat pada saat wawancara dan pemeriksaan fisik, validasi dari perumusan diagnosa keperawatan, dan kemampuan tehnikal perawat. 3. Evaluasi hasil. Evaluasi hasil berfokus pada respons dan fungsi kl ien. Respons prilaku klien merupakan pengaruh dari intervensi keperawatan dan akan terlihat pada pencapaian tujuan dan kriteria hasil. Adapun ukuran pencapaian tujuan pada tahap evaluasi meliputi: 1. Masalah teratasi; jika klien menunjukkan perubahan sesuai dengan tujuan dan kriteria hasil yang telah ditetapkan. 2. Masalah sebagian teratasi;jika klien menunjukkan perubahan sebahagian dari kriteria hasil yang telah ditetapkan. 3. Masalah tidak teratasi; jika klien tidak menunjukkan perubahan dan kemajuan sama sekali yang sesuai dengan tujuan dan kriteria hasil yang telah ditetapkan dan atau bahkan timbul masalah/ diagnosa keperawatan baru. Untuk penentuan masalah teratasi, teratasi sebahagian, atau tidak teratasi adalah dengan cara membandingkan antara SOAP dengan tujuan dan kriteria hasil yang telah ditetapkan. Subjective adalah informasi berupa ungkapan yang didapat dari klien setelah tindakan diberikan. Objective adalah informasi yang didapat berupa hasil pengamatan, penilaian, pengukuran yang dilakukan oleh perawat setelah tindakan dilakukan. Analisis adalah membandingkan antara informasi subjective dan objective dengan tujuan dan kriteria hasil, kemudian diambil kesimpulan bahwa masalah teratasi, teratasi sebahagian, atau tidak teratasi. Planning adalah rencana keperawatan lanjutan yang akan dilakukan berdasarkan hasil analisa. ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN AS DENGAN GANGGUAN POLA TIDUR DI RUMAH SAKIT STIKES BALI 1. PENGKAJIAN Pengkajian dilakukan pada tanggal 1 januari 2012 pukul 8.00 WITA di Rumah Sakit Stikes Bali dengan metode observasi, wawancara, pemeriksaan fisik dan catatan medis pasien.
PENGUMPULAN DATA A. Identitas Pasien Penanggung 1. Nama : AS MS 2. Umur : 18 tahun 27 tahun 3. Jenis kelamin : laki-laki laki-laki 4. Status perkawinan : belum kawin kawin 5. Suku bangsa : Indonesia Indonesia 6. Agama : Hindu Hindu 7. Pendidikan : Mahasiswa SMA 8. Pekerjaan : Pelajar Petani 9. Alamat : Jl.Akasia No.16 Dpsr Jl.Akasia No.16 Dpsr 10. Alamat terdekat : Jl.Akasia No.16 Dpsr Jl.Akasia No.16 Dpsr 11. Nomor telepon : 081917614748 085739383484 12. Nomor reg : 1234567 13. Tanggal MRS : 1 januari 2012 Dx : Gabgguan pola tidur B. Riwayat Kesehatan 1. Keluhan utama masuk rumah sakit Pasien mengeluh tidak bisa tidur sejak 5 hari yang lalu 2. Keluhan utama saat pengkajian Pasien mengeluh lemah, letargi, lingkaran hitam di sekitar mata, konjungtiva kemerahan, kelopak mata bengkak, 3. Riwayat penyakit sekarang Pasien mengeluh tidak bisa tidur sejak 5 hari yang lalu, pusing seperti berputar. Pasien memutuskan untuk berobat ke Rumah Sakit Stikes Bali pada tanggal 30 Desember 2011. Pasien diterima di Rumah Sakit Stikes Bali pada tangg al 30 Desember 2011 dan di observasi TD : 130/80 mmHg, S : 380 C, N : 50x/menit, RR : 14x/menit nafas dalam. Pasien diberi terapi NFD RL 16 tpn, Rontidin 2×50 mg, Ondansentron 2x4mg, Mertigo 3×8 mgUnalium 3×10 mg. pasien diperiksa GDSnya yaitu 56 mg%. Pasien dikirim dari ruang A ke ruang B pada tanggal 30 Desember 2011. Dan di observasi TD : 150/90 mmHg, S : 390C, N : 80x/menit, dan beri terapi IVFD RL 16 tpn, Ranitidin 2×50 mg, Ondansentron 2×4 mg, Mertigo 3×8 mg, obat2 diabetesmilitus disetop sementara. 4. Riwayat penyakit sebelumnya Pasien mengatakan memounyai riwayat Gastritis, Diabetesmilitis dan Hipertensi. 5. Riwayat penyakit keluarga Pasien mengatakan di keluarganya tidak ada yang menderita penyakit yang sama dan tidak ada penyakit keturunan. C. Pola Kebiayasaan Pasien 1. Bernafas Seblum pengkajian : Pasien mengeluh sesak nafas dan sulit untuk bernafas Saat pengkajian : pasien mengatakan sudah tidak sesak lagi 2. Makan dan minum Seblum pengkajian : Pasien mengatakan biasa makan bubur dengan sayur dan lauk pauk habis setengah porsi, Pasien mengatakan biasa makan 3x sehari, pasien mengatakan tidak terlalu suka
minum air putih, minum air jika ingin saja, kuran g lebih 600 ml dalam sehari Saat pengkajian : Pasien mengatakan baru makan bubur 2x dan habis setengah porsi dan minum kurang lebih 300 ml air putih. 3. Eliminasi Seblum pengkajian : Pasien mengatakan jarang BAB hanya 1x sehari dengan konsistensi padat, tidak ada darah dan lender, warna peses kuning. Pasien mengatakan sering BAK kurang lebih 8x sehari dengan jumlah kramg lebih 300cc Sekali BAK. Saat pengkajian : Pasien mengatakan belum BAB dari pagi dan BAK 3x dari pagi dengan jumlah kurang lebih 300cc 4. Gerak dan aktifitas Seblum pengkajian : Pasien mengatakan sehari hari biasa membantu masak dirumahnya Saat pengkajian : Pasien mengatakan tidak bisa membantu masak lagi, namun masih bisa melakukan ADL secara mandiri 5. Istirahat dan tidur Seblum pengkajian : Pasien mengatakan biasa tidur 9-10 jam/hari, biasa tidur siang kurang lebih 1 jam sehari saat pengkajian : Pasien mengatakan Sulit tidur di malam hari, tidur tidak nyenyak, p asien mengatakan tidak bisa tidur karna suasana ruangan yang rame. 6. Kebersihan diri Seblum pengkajian : Pasien mengatakan biasa mandi 1x sehari dengan sabun dan air hangat, mencuci rambut 1x sehari dan jarang menggosok gigi. Saat pengkajian : Pasien mengatakan belum mandi dari kamarin, kuku pasien tampak kotor 7. Spengaturan suhu tubuh Seblum & Saat pengkajian : Pasien mengatakan tidak merasa panas 8. Rasa nyaman Seblum pengkajian : Pasien mengatakan merasa nyaman dengan tubuhnya Saat pengkajian : Pasien mengatakan nyeri di epigastrium, nyeri terasa saat berbaring dan sehabis makan, sekala nyeri 2 dari 0-10 skala nyeri yang diberikan. 9. Rasa aman Seblum & Saat pengkajian : Pasien mengatakan tidak merasakan kecemasan 10. Data social Hubungan pasien dengan keluarga tampak harmonis, begitu juga hubungan pasien dengan perawat dan pasien lain tampak harmonis 11. Prestasi dan produktivitas Seblum pengkajian : Pasien mengatakan biasa memasak untuk membantu anaknya yang berjualan dilapangan Saat pengkajian : Pasien mengatakan tidak bisa membantu anaknya lagi 12. Rekreasi Pasien mengatakan tidak mempunyai hobi 13. Belajar Pasien mengatakan sudah mengetahui dan mengerti mengenai penyakitnya 14. Ibadah Seblum pengkajian : Pasien mengatakan biasa sembahyang 1x sehari dan terutama setiap hari raya. Saat pengkajian : Pasien mengatakan belum pernah beribadah semenjak sakit. D. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum pasien a. Kesadaran : CM b. Bangun tubuh : Gemuk c. Postur tibuh : Tegak d. Cara berjalan : Lancar terkoordinir e. Gerak motorik : tidak terganggu f. Keadaan kulit : · warna kulit : sawo mateng · turgor kulit : elastic · kebersihan : bersih · luka : tidak terdapat luka g. Gejala cardinal : TD = 130/80 mmHg, S = 380c, N = 80x/menit, RR = 24x/menit h. Ukuran lain : TB = tidak terkaji, BB = tidak terkaji 2. Kepala : kulit kepala bersih, rambut hitam, dengan beberapa rambut putih, distribusi rambut merata, tidak ada nyeri tekan dan luka. 3. Mata : Konjungtiva anemis/ pucat, sclera putih, tidak ada odema, kelopak mata terdapat lingkaran hitam dibawah mata, reflek pupil baik, pupil isokor. 4. Hidung : hidung bersih, tidak ada secret dan darah, tidak ada nyeri tekan, penciuman baik. 5. Telinga : telinga bersih, tidak ada secret dan darah, tidak ada nyeri tekan, pendengaran baik. 6. Mulut : mukosa lembat, gigi lengkap dan bersih, lidah bersih, tidak ada pembesaran tonsil dan faring radang. 7. Leher : tidak ada distensi vena jogularis dan distensi kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran kelenjar limfe dan kelenjar tiroid tidak ada tumor. 8. Torak : bentuk dada simetris, gerakan dada bebas terbatas, suara jantung S1S2 tunggal regular, suara paru fesikuler +/+ 9. Abdomen : tidak ada distensi dan asetas, peristaltic 8x/ menit, nyeri tekan epigastrium (-), suara abdomen timpani. 10. Genetalia : pasien mengeluh nyeri digenetalianya, genetalia tidak terkaji. 11. Anus : tidak terkaji 12. Ekstrmitas · Atas : tidak ada luka dan edema, terpasang infuse dilengan kiri · Bawah : tidak ada luka dan edema 444 444 444 444 E. Pemeriksaan Penunjang Hasil pemeriksaan kimia klinik tangal 30 desember 2011 Parameter Hasil Normal Gula darah sewaktu
56 mg % 75-115 mg% ANALISA DATA No Data Masalah 1 Pasien mengeluh tidak bisa tidur, kepala pusing, dan mual. Gangguan kualitas tidur 2 Pasien mengeluh lemah, letargi, lingkaran hitam d i sekitar mata, konjungtiva kemerahan, kelopak mata bengkak, Kuantitas tidur yang kurang 2. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Gangguan pola tidur: kurang dari kebutuhan tubuh b/d nyeri perut yang terus menerus. 2. Kurangnya pengetahuan tentang pengobatan b.d keterbatasan kognitif, interpretasi yang salah tentang informasi. 3. PERENCANAAN Rencana Keperawatan Pada Pasien AS Dengan Gangguan Pola Tidur Di Rumah Sakit Stikes Bali Pada Tanggal 30 Desember 2011 No Hari/Tgl/jam Diagnosa Tujuan dan criteria hasil Intervensi Rasional 1 Senin, 30 Desember 2011 Pukul 9.00 PM Gangguan pola tidur: kurang dari kebutuhan tubuh b/d nyeri perut yang terus menerus.
Setelah diberikan asuhan keperawatan 2 x 24 jam diharapkan pasien bisa tidur nyenyak dengan kriteria hasil : nyeri berkurang 1. Dikaji rutinitas tidur yang biasa dilakukan klien, keluarga atau orang tua- jam, praktik hygiene, ritual (membaca, bermain)-dan patuhi semaksimalmungkin 2. Dianjurkan atau berikan perawatan petang hari misalnya : personal hygen, linen dan baju tidur yang bersih 3. Digunakan alat bantu tidur (mis; air hangat untuk mandi, bahan bacaan,pijatan di punggung,susu, music yang lembut, dll). Tidur juga di pengaruhi oleh factor- factor tersbut 2 Senin, 20 Desember 2011 Pukul 9 .00 AM Gangguan pola tidur: kurang dari kebutuhan tubuh b/d nyeri perut yang terus menerus. Menggambarkan faktor yang mencegah atau menghambat tidur. Gengan criteria hasil : nyeri berkurang, mengetah ui masalah spesifik klien. 1. Dipertahankan jadual harian yang konsisten untuk bangun, tidur dan istirahat. 2. Diupayakan mengonsumsi kudapan yang kaya L-triptofan (mis; susu,kacang) menjelang tidur. Dapat menyebabkan pusing dan mual jika tidur kekurangn. 4. Pelaksanaa Pelaksanaan Keperawatan Pada Pasien AS Dengan Gangguan Pola Tidur Di Rumah Sakit Stikes Bali Pada Tanggal 30 Desember 2011 No Hari/tgl/jam Diagnosa Tindakan Keperawatan Evaluasi Paraf 1 Gangguan pola tidur: kurang dari kebutuhan tubuh b/d nyeri perut yang terus menerus. 1. Mengkaji rutinitas tidur yang biasa dilakukan klien, keluarga atau orang tua- jam, praktik hygiene, ritual (membaca, bermain)-dan patuhi semaksimalmungkin
2. Menganjurkan atau berikan perawatan petang hari misalnya : personal hygen, linen dan baju tidur yang bersih 3. Menggunakan alat bantu tidur (mis; air hangat untuk mandi, bahan bacaan,pijatan di punggung,susu, music yang lembut, dll). 2 Gangguan pola tidur: kurang dari kebutuhan tubuh b/d nyeri perut yang terus 1. Mempertahankan jadual harian yang konsisten untuk bangun, tidur dan istirahat. 2. Mengupayakan mengonsumsi kudapan yang kaya L-triptofan (mis; susu,kacang) menjelang tidur. 5. Evaluasi Catatan perkembangan Keperawatan pada Pasien Tn. M.T. dengan pneumonia di ruang Cempaka RSU Stikes Bali Tanggal 6 Januari 2012 No Hari/Tgl/Jam Dx Keperawatan Evaluasi Paraf 1 Jumat/ 6 Januari 2012 Jalan nafas tidak efektif S: - Pasien mengatakan sudah bisa mengeluarkan dahak tapi sedikit - Pasien mengatakan masih kesulitan dalam bernapas O: - Pasien batuk - Pasien masih terlihat sesak A: Tujuan 2 tercapai, tujuan 1 & 3 belum tercapai. Masalah bersihan jalan napas teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi 1 – 6
2 Gangguan pertukaran gas S: Pasien mengatakan masih kesulitan bernapas namun sudah lebih ringan O: Pasien tampak tidak tersengal-sengal Ronchii (-) Masih menggunakan otot bantu napas Pasien masih bernapas dengn cuping hidung A: Tujuan 1 dan 2 teratasi. Tujuan 3&4 belum teratasi. Masalah gangguan p ertukaran gas teratasi sebagian. P: Lanjutkan intervensi 1 – 6 3 Hipertermi S: Pasien merasa suhu tubuhnya masih tinggi O: Setelah dikaji suhu pasien 380C A: Tujuan no.1 belum teratasi. Masalah hipertermi belum teratasi P: Lanjutkan intervensi kecuali no.3 & no.4 Evaluasi pada Pasien Tn. M.T. dengan pneumonia di ruang Cempaka RSU Stikes Bali Tanggal 7 Januari 2012 No Hari/Tgl/Jam Dx Keperawatan Evaluasi Paraf 1 Jumat/ 6 Januari 2012
Jalan nafas tidak efektif S: - Pasien mengatakan sudah bisa mengeluarkan dahak - Pasien mengatakan bisa bernapas dengan biasa O: - Pasien tidak nampak batuk - Pasien tidak terlihat sesak -Pasien bisa mengeluarkan dahak A: Tujuan 1,2 &3 tercapai. Masalah bersihan jalan napas teratasi sepenuhnya P: Hentikan intervensi 2 Gangguan pertukaran gas S: Pasien mengatakan bisa bernapas biasa O: Ronchi (-) expansi thorax (-) otot bantu (-) Pasien bernapas dengan hidung tanpa tersengal-sengal A: Tujuan 1,2,3 &4 teratasi. Masalah gangguan pertukaran gas teratasi sepenuhnya. P: Hentikan intervensi 3 Hipertermi S: Pasien merasa suhu tubuhnya sudah normal O: Setelah dikaji suhu pasien 370C A: Tujuan no. 1 tercapai. Masalah hipertermi teratasi sepenuhnya P: Hentikan intervensi
