BAB 1 PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang
Tetanus Tetanus adalah penyakit infeksi yang diakibatkan toksin kuman Clostridium tetani,, bermanifestasi sebagai kejang otot paroksismal, tetani paroksismal, diikuti kekakuan otot seluruh badan.. Kekaku badan Kekakuan an tonus tonus otot otot ini selalu selalu tampak pada otot masse masseter ter dan otot-o otot-otot tot rangka. Tetanu tanuss adala adalah h penya penyaki kitt infe infeks ksii yang yang dise diseba babk bkan an oleh oleh toks toksin in kuman kuman clostiridium tetani yang dimanefestasikan dengan kejang otot secara proksimal dan diikuti kekakuan seluruh badan. Kekakuan tonus otot ini selalu nampak pada otot masester dan otot rangka.Tetanus adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh toksin kuman kuman clos closti tiri ridi dium um teta tetani ni yang yang dima dimane nefe fest stas asik ikan an denga dengan n kejan kejang g otot otot seca secara ra proksimal dan diikuti kekakuan seluruh badan. Kekakuan tonus otot ini selalu nampak pada otot masester dan otot rangka Closti Clostirid ridium ium tetani tetani adalah adalah kuman kuman yang yang berbent berbentuk uk batang batang sepert sepertii penabuh penabuh genderang berspora, golongan gram positif, hidup anaerob. Kuman ini mengeluarkan toks toksin in yang yang bers bersif ifat at neur neurot otok oksi sik k (tet (tetan anus us spas spasmi min) n),, yang yang mula mula-m -mul ulaa akan akan menyebabkan kejang otot dan saraf perifer setempat. Timbulnya teteanus ini terutama oleh oleh clos closti tiri ridi dium um teta tetani ni yang yang didu didukun kung g oleh oleh adany adanyaa luka luka yang yang dala dalam m denga dengan n perawatan yang salah. elain diluar tubuh manusia, tersebar luas ditanah. !uga terdapat di tempat yang kotor, besi berkarat samapai pada tusuk sate bekas. "asil ini bila kondisinya baik (di dalam tubuh manusia) akan mengeluarkan toksin. Toksin ini dapa dapatt meng mengha hanc ncur urka kan n sel sel dara darah h mera merah, h, meru merusa sak k leuk leukos osit it,, dan dan meru merupa paka kan n tetanospami tetanospamin, n, yaitu toksin yang neutropik neutropik yang dapat menyebabkan menyebabkan ketegangan ketegangan dan spasme otot. Tetanus terjadi diseluruh dunia dan endemik pada #$ negara yang sedang berkembang, tetapi insidensinya sangat sanga t ber%ariasi. b er%ariasi. "entuk yang paling sering adalah ada lah teta tetanus nus neona neonato toru rum m
(umbil (umbilic icus us). ). Tetanus tanus meru merupa pakan kan penya penyaki kitt
yang yang
seri sering ng
ditemukan , dimana masih terjadi di masyarakat terutama masyarakat kelas menengah
1
ke bawah. &i ' sebagian besar pasien tetanus berusia lebih dari tahun dan kurang dari minggu. &ari seringnya kasus tetanus serta kegawatan yang ditimbulkan, maka sebagai sebagai seoran seorang g perawa perawatt ditunt dituntut ut untuk untuk mampu mampu mengena mengenali li tanda tanda kegawat kegawatan an dan mampu memberikan asuhan keperawatan yang tepat.
1.2 Tujuan 1. Tujuan Umum
*ahasi *ahasiswa swa mampu mampu membuat membuat asuhan keperawat keperawatan an pada klien dengan dengan ganguan tetanus 2. Tu Tujuan juan Khusus
. *ahasiswa *ahasiswa mampu membuat pengkajian pengkajian pada klien dengan gangguan gangguan tetanus. +. *ahasiswa mampu menegakkan diagnosa pada klien dengan gangguan tetanus. . *ahasiswa *ahasiswa mampu mengimplementa mengimplementasi si pada klien dengan gangguan tetanus. . *ahasiswa mampu mampu menge%aluasi pada klien dengan gangguan tetanus.
1.3 Manfaat
. "agi *ahasiswa gar gar mahasis mahasiswa wa mengeta mengetahui hui penyebab penyebab penyakit penyakit tetanu tetanuss dan juga juga mengimplementasikan cara untuk mencegahnya. +. "agi *asyarakat gar masyarakat mengetahui bagaimana proses terjadinya penyakit teta tetanu nuss sert sertaa peny penyeba ebara ranny nnya, a, dan masy masyar araka akatt dapat dapat mence mencega gah h terjadinya tetanus dengan mencegah terjadinya luka dengan infeksi piogenik. . "agi insitusi
2
gar makalah ini menjadi refrensi untuk dapat menambah wawasan tentang bahayanya penyakit tetanus.
BAB TN!AUAN PU"TAKA 2.1 Def#n#s# Tet Tetanus anus
Tetanu etanuss atau atau ockja ockjaw w merupak merupakan an penyaki penyakitt akut akut yang yang menyera menyerang ng susu susuna nan n sara saraff pusat pusat yang yang dise disebab babka kan n oleh oleh racu racun n teta tetanos nospa pasm smin in yang yang dihasilkan oleh Clostridium Tetani. /enyakit ini timbul jika kuman tetanus masuk ke dalam tubuh melalui luka, gigitan serangga, infeksi gigi, infeksi telinga, bekas suntikan dan pemotongan tali pusat. &alam tubuh kuman ini akan akan
ber berkem kembang bang
biak biak
dan dan
mengh enghas asiilkan kan
ekso eksottoksi oksin n
anta antarra
lai lain
tetanospasmin yang secara umum menyebabkan kekakuan, spasme dari otot bergaris. Tetanus adalah suatu toksemia akut yang disebabkan oleh neurotoksin yang dihasilkan oleh Clostridium tetani ditandai dengan spasme otot yang periodik dan berat. Tetanus Tetanus ini biasanya akut dan menimbulkan paralitik spastik yang disebabkan tetanospasmin. Tetanospamin Tetanospamin merupakan neurotoksin ne urotoksin yang diproduksi oleh Clostridium tetani. Tetanus disebut juga dengan 0e%en day &isease 0. &an pada tahun 1#$, diketemukan toksin seperti strichnine, kemudian dikenal dengan tetanospasmin, yang diisolasi dari tanah anaerob yang mengandung bakteri. lmunisasi dengan mengakti%asi deri%at tersebut menghasilkan pencegahan dari tetanus. (2icalaier 11, "ehring dan Kitasato Kitasato 1#$ ). pora Clostridium tetani biasanya masuk kedalam tubuh melalui luka pada kulit oleh karena terpotong , tertusuk ataupun luka bakar serta pada infeksi tali pusat (Tetanus 2eonatorum ). 2.2 Et#$l$g# Te Tetanus tanus
Kuman tetanus yang dikenal sebagai Clostridium Tetani3 berbentuk batang yang langsing dengan ukuran panjang +45 um dan lebar $,4$,5 um,
3
term termas asuk uk gram gram posi positi tiff dan bersi bersifa fatt anaer anaerob. ob. Clos Clostr trid idiu ium m Tetani tani dapat dapat dibedakan dari tipe lain berdasarkan flagella antigen. Kuman tetanus ini membentuk spora yang berbentuk lonjong dengan ujung yang butat, khas seperti batang korek api (drum stick) ifat spora ini tahan dalam air mendidih selama jam, obat antiseptik tetapi mati dalam autoclaf bila dipanaskan selama 54+$ menit pada suhu +6C. "ila tidak kena cahaya, maka spora dapat hidup di tanah berbulan4bulan bahkan sampai tahunan tahunan.. !uga !uga dapat dapat merupak merupakan an flora flora usus usus normal normal dari dari kuda, kuda, sapi, sapi, babi, babi, domba, anjing, kucing, tikus, ayam dan manusia. pora akan berubah menjadi bentuk %egetatif dalam anaerob dan kemudian berkembang biak. "entuk %egetatif tidak tahan terhadap panas dan beberapa antiseptik Kuman tetanus tumbuh subur pads suhu 76C dalam media kaldu daging dan media agar darah. &emikian pula dalam media bebas gula karena kuman tetanus tidak dapat mengfermentasikan glukosa. Kuman tetanus tidak in%asif. tetapi kuman ini memproduksi + macam eksotoksin eksotoksin yaitu tetanospasm tetanospasmin in dan tetanolisi tetanolisin. n. Tetanos Tetanospasmi pasmiss merupakan merupakan protein dengan berat molekul 5$.$$$ &alton, larut dalam air labil pada panas dan cahaya, rusak dengan en8im proteolitik. tetapi stabil dalam bentuk murni dan kering. Tetanospasmin disebut juga neurotoksin karena toksin ini melalui beberapa jalan dapat mencapai susunan saraf pusat dan menimbulkan gejala berupa kekakuan (rigiditas), spasme otot dan kejang4kejang. Tetanolisin menyebabkan lisis dari sel4sel darah merah. 2.3 Klas#f#kas# Tetanus 1. Tetanus tanus L$kal L$kal %l$kal#t %l$kal#te& e& Te Tetanus' tanus'
/ada lokal tetanus dijumpai adanya kontraksi otot yang persisten, pada daerah tempat dimana luka terjadi (agonis, antagonis, dan fi9ator). :al inilah merupakan tanda dari tetanus lokal. Kontraksi otot tersebut biasanya ringan, bisa bertahan dalam beberapa beberap a bulan tanpa progressif dan biasanya menghilang secara bertahap. okal tetanus ini bisa berlanjut menjadi menjadi generali8ed generali8ed tetanus, tetapi dalam bentuk yang ringan dan jarang
4
menimbulkan kematian. "isajuga lokal tetanus ini dijumpai sebagai prodromal dari klasik tetanus atau dijumpai secara terpisah. :al ini terutama dijumpai sesudah pemberian profilaksis antitoksin. 2. (e)hal#* Tetanus
Cephalic tetanus adalah bentuk yang jarang dari tetanus. *asa inkubasi berkisar 4+ hari, yang berasal dari otitis media kronik (seperti dilaporkan di ;ndia ), luka pada daerah muka dan kepala, termasuk adanya benda asing dalam rongga hidung. 3. +eneral#,e& Tetanus
"entuk ini yang paling banyak dikenal. ering menyebabkan komplikasi yang tidak dikenal beberapa tetanus lokal oleh karena gejala timbul secara diam-diam. Trismus merupakan gejala utama yang sering dijumpai ( 5$ <), yang disebabkan oleh kekakuan otot-otot masseter, bersamaan dengan kekakuan otot leher yang menyebabkan terjadinya kaku kuduk dan kesulitan menelan. =ejala lain berupa 'isus ardonicus (ardonic grin) yakni spasme otot-otot muka, opistotonus ( kekakuan otot punggung), kejang dinding perut. pasme dari laring dan otot-otot pernafasan bisa menimbulkan sumbatan saluran nafas, sianose asfiksia. "isa terjadi disuria dan retensi urine,kompressi frak tur dan pendarahan didalam otot. Kenaikan temperatur biasanya hanya sedikit, tetapi begitupun bisa mencapai $ C. "ila dijumpai hipertermi ataupun hipotermi, tekanan darah tidak stabil dan dijumpai takhikardia, penderita biasanya meninggal. &iagnosa ditegakkan hanya berdasarkan gejala klinis.
-. Ne$tal Tetanus
"iasanya disebabkan infeksi C. tetani, yang masuk melalui tali pusat sewaktu proses pertolongan persalinan. pora yang masuk disebabkan oleh proses pertolongan persalinan yang tidak steril, baik oleh
5
penggunaan alat yang telah terkontaminasi spora C.tetani, maupun penggunaan obat-obatan >ltuk tali pusat yang telah terkontaminasi. Kebiasaan menggunakan alat pertolongan persalinan dan obat tradisional yang tidak steril,merupakan faktor yang utama dalam terjadinya neonatal tetanus. *enurut penelitian ?.:amid.dkk, "agian ;lmu Kesehatan nak ' &r./ringadi *edan, pada tahun #1. ada + kasus dan tahun #1+ ada $ kasus tetanus. "iasanya ditolong melalui tenaga persalianan tradisional ( T" @Traditional "irth ttedence ) 5A kasus ( A1,+# < ), tenaga bidan +$ kasus ( +,# < ) ,dan selebihnya melalui dokter A kasus ( 7, + <) ). "erikut ini tabel. Bang memperlihatkan instrument ntuk memotong tali pusat. 2.- Pat$f#s#$l$g#
Clostridium tetani masuk ke dalam tubuh manusia biasanya melalui luka dalam bentuk spora. /enyakit akan muncul bila spora tumbuh menjadi bentuk %egetatif yang menghasilkan tetanospasmin pada keadaan tekanan oksigen rendah, nekrosis jaringan atau berkurangnya potensi oksigen. *asa inkubasi dan beratnya penyakit terutama ditentukan oleh kondisi luka. "eratnya penyakit terutama berhubungan dengan jumlah dan kecepatan produksi toksin serta jumlah toksin yang mencapai susunan saraf pusat. Daktor-faktor tersebut selain ditentukan oleh kondisi luka, mungkin juga ditentukan oleh strain Clostridium tetani. 2. Pen/e0aran t$ks#n
Toksin yang dikeluarkan oleh Clostridium tetani menyebar dengan berbagai cara, sebagai berikutE . *asuk ke dalam otot
6
Toksin masuk ke dalam otot yang terletak dibawah atau sekitar luka, kemudian ke otot-otot sekitarnya dan seterusnya secara ascenden melalui sinap ke dalam susunan saraf pusat. +. /enyebaran melalui sistem limfatik Toksin yang berada dalam jaringan akan secara cepat masuk ke dalam nodus limfatikus, selanjutnya melalui sistem limfatik masuk ke peredaran darah sistemik. . /enyebaran ke dalam pembuluh darah. Toksin masuk ke dalam pembuluh darah terutama melalui sistem limfatik, namun dapat pula melalui sistem kapiler di sekitar luka. /enyebaran melalui pembuluh darah merupakan cara yang penting sekalipun tidak menentukan beratnya penyakit. /ada manusia sebagian besar toksin diabsorbsi ke dalam pembuluh darah, sehingga memungkinkan untuk dinetralisasi atau ditahan dengan pemberian antitoksin dengan dosis optimal yang diberikan secara intra%ena. Toksin tidak masuk ke dalam susunan saraf pusat melalui peredaran darah karena sulit untuk menembus sawar otak. esuatu hal yang sangat penting adalah toksin bisa menyebar ke otot-otot lain bahkan ke organ lain melalui peredaran darah, sehingga secara tidak langsung meningkatkan transport toksin ke dalam susunan saraf pusat. . Toksin masuk ke susunan saraf pusat (/) Toksin masuk kedalam / dengan penyebaran melalui serabut saraf, secara retrograd toksin mencapai / melalui sistem saraf motorik, sensorik dan autonom. Toksin yang mencapai kornu anterior medula spinalis atau nukleus motorik batang otak kemudian bergabung dengan reseptor presinaptik dan saraf inhibitor. 2. Man#festas# Kl#n#s
*anifestsi klinis tetanus ber%ariasi dari kekakuan otot setempat, trismus sampai kejang yang hebat. *asa timbulnya gejala awal tetanus sampai kejang disebut awitan penyakit, yang berpengaruh terhadap prognostik. *anifestasi klinis tetanus terdiri atas macam yaituE
7
a. Tetanus lokal Tetanus lokal merupakan bentuk penyakit tetanus yang ringan dengan angka kematian sekitar <. =ejalanya meliputi kekakuan dan spasme yang menetap disertai rasa sakit pada otot disekitar atau proksimal luka. Tetanus lokal dapat berkembang menjadi tetanus umum. b. Tetanus sefal "entuk tetanus lokal yang mengenai wajah dengan masa inkubasi -+ hari, yang disebabkan oleh luka pada daerah kepala atau otitis media kronis. =ejalanya berupa trismus, disfagia, rhisus sardonikus dan disfungsi ner%us kranial. Tetanus sefal jarang terjadi, dapat berkembang menjadi tetanus umum dan prognosisnya biasanya jelek. c. Tetanus umum "entuk tetanus
yang paling sering ditemukan. =ejala klinis dapat
berupa berupa trismus, iritable, kekakuan leher, susah menelan, kekakuan dada dan perut (opisthotonus), fleksi-abduksi lengan serta ekstensi tungkai, rasa sakit dan kecemasan yang hebat serta kejang umum yang dapat terjadi dengan rangsangan ringan seperti sinar, suara dan sentuhan dengan kesadaran yang tetap baik. d. Tetanus neonatorum Tetanus yang terjadi pada bayi baru lahir, disebabkan adanya infeksi tali pusat,umumnya karena tehnik pemotongan tali pusat yang aseptik dan ibu yang tidakmendapat imunisasi yang adekuat. =ejala yang sering timbul adalahketidakmampuan untuk menetek, kelemahan, irritable diikuti oleh kekakuan dan spasme. /osisi tubuh klasik E trismus, kekakuan pada otot punggung menyebabkan opisthotonus yang berat dengan lordosis lumbal. "ayi mempertahankan ekstremitas atas fleksi pada siku dengan tangan mendekap dada, pergelangan tangan fleksi, jari mengepal, ekstremitas bawah hiperekstensi dengan dorsofleksi pada pergelangan dan fleksi jari-jari kaki. Kematian biasanya disebabkan henti nafas, hipoksia, pneumonia, kolaps sirkulasi dan kegagalan jantung paru.
8
&erajat penyakit tetanus menurut modifikasi dari klasifikasi blettFs E a. &erajat ; (ringan) Trismus ringan sampai sedang, kekakuan umum, spasme tidak ada, disfagia tidak ada atau ringan, tidak ada gangguan respirasi. b. &erajat ;; (sedang) Trismus sedang dan kekakuan jelas, spasme hanya sebentar, takipneu dan disfagia ringan c. &erajat ;;; (berat) Trismus berat, otot spastis, spasme spontan, takipneu, apnoeic spell, disfagia berat, takikardia dan peningkatan akti%itas sistem otonomi d. &erajat ;G (sangat berat) &erajat ;;; disertai gangguan otonomik yang berat meliputi sistem kardio%askuler, yaitu hipertensi berat dan takikardi atau hipotensi dan bradikardi, hipertensi berat atau hipotensi berat. :ipotensi tidak berhubungan dengan sepsis, hipo%olemia atau penyebab iatrogenik. "ila pembagian derajat tetanus terdiri dari ringan, sedang dan berat, maka derajat tetanus berat meliputi derajat ;;; dan ;G. 2. K$m)l#kas#
Komplikasi tetanus biasanya terjadi akibat perawatan di rumah sakit yang berlangsung lama. /asien harus tiduran terus, dipasang kateter untuk membantu buang air kecil, sehingga dapat terserang infeksi saluran kencing, pneumonia (infeksi paru) dan luka decubitus (luka di punggung, ataupantat). &apat terjadi /neumia spirasi (;nfeksi /aru akibat tersedak) sekitar 5$-7$<. (suaramerdeka.com). Komplikasi yang berat adalah kematian. ebagian kematian tetanus terjadi pada pasien di atas A$ tahun dan pasien yang tidak mendapatkan imunisasi. 2. Pr$gn$s#s
/rognosis tetanus pada anak dipengaruhi oleh beberapa factor.!ika masa tunas pendek ( kurang dari 7 hari )3
usia yang sangatmuda ( neonatus), bila disertai
Drekuensi kejang yang tinggi, pengobatan terlambat, period of onset yang pendek (jarak antara trismu dan timbulnya kejang), adanya komplikasi terutama spasme otot pernapasan dan abstruksi jalan napas, kesemuanya itu prognosisnya buruk. *ortalitas
9
tetanus masihtinggi3 di bagian ;lmu Kesehatan nak 'C* !akarta didpatkan angka 1$ < untuk tetanus neonatorum dan $ < untuk tetanus anak. (posyandu.com) 2.4 Penatalaksanaan A. Umum
Tujuan terapi ini berupa mengeliminasi kuman tetani, menetralisirkan peredaran toksin, mencegah spasme otot dan memberikan bantuan pemafasan sampai pulih. &an tujuan tersebut dapat diperinci sbb E . *erawat dan membersihkan luka sebaik-baiknya, berupaE -membersihkan luka, irigasi luka, debridement luka (eksisi jaringan nekrotik),membuang benda asing dalam luka serta kompres dengan :+$+ ,dalam
hal ini
penatalaksanaan, terhadap luka tersebut dilakukan -+ jam setelah T dan pemberian ntibiotika. ekitar luka disuntik T. +. &iet cukup kalori dan protein, bentuk makanan
tergantung
kemampuan membuka mulut dan menelan. :ila ada trismus, makanan dapat diberikan personde atau parenteral. . ;solasi untuk menghindari rangsang luar seperti suara dan tindakan terhadap penderita. . Hksigen, pernafasan buatan dan trachcostomi bila perlu. 5. *engatur keseimbangan cairan dan elektrolit.
B. 50at650atan
. ntibiotika &iberikan parenteral /eniciline ,+juta unit I hari selama $ hari, ;*. edangkan tetanus pada anak dapat diberikan /eniciline dosis 5$.$$$ nit I Kg""I + jam secafa ;* diberikan selama 7-$ hari. "ila sensitif terhadap peniciline, obat dapat diganti dengan preparat lain seperti tetrasiklin dosis $$ mgIkg""I + jam, tetapi dosis tidak melebihi + gram dan diberikan dalam dosis terbagi ( dosis ). "ila tersedia /eniciline intra%ena, dapat digunakan dengan dosis +$$.$$$ unit Ikg""I + jam, dibagi A dosis selama $ hari. ntibiotika ini hanya bertujuan membunuh bentuk %egetatif dari C.tetani, bukan untuk toksin
10
yang dihasilkannya. "ila dijumpai adanya komplikasi pemberian antibiotika broad spektrum dapat dilakukan(,1.$). +. ntitoksin ntitoksin dapat digunakan :uman Tetanus ;mmunoglobulin ( T;=) dengan dosis $$$-A$$$ , satu kali pemberian saja, secara ;* tidak boleh diberikan secara intra%ena karena T;= mengandung 0anti complementary aggregates of globulin 0, yang mana ini dapat mencetuskan reaksi allergi yang serius. "ila T;= tidak ada, dianjurkan untuk menggunakan tetanus antitoksin, yang berawal dari hewan, dengan dosis $.$$$ , dengan cara pemberiannya adalah E +$.$$$ dari antitoksin dimasukkan kedalam +$$ cc cairan 2aC fisiologis dan diberikan secara intra%ena, pemberian harus sudah diselesaikan dalam waktu $-5 menit. etengah dosis yang tersisa (+$.$$$ ) diberikan secara ;* pada daerah pada sebelah luar.(.1.#) .Tetanus Toksoid /emberian Tetanus Toksoid (TT) yang pertama,dilakukan bersamaan dengan pemberian antitoksin tetapi pada sisi yang berbeda dengan alat suntik yang berbeda. /emberian dilakukan secara ;.*. nti kejang (antikon%ulsan) . Denobarbital (luminal)E 9 $$ mgI.*. ntuk anak diberikan mulamula A$-$$ mgI.* lalu dilanjutkan A9$ mgIhari (ma9. +$$mgIhari). +. KlorpromasinE 9+5 mgI.*Ihari. ntuk anak-anak mula-mula -A mgIkg "". 3. &ia8epamE $,5-$ mgIkg ""I.*I jam. (. BA7 . /emberian saluran nafas agar tidak tersumbat dan harus dalam keadaan
bersih. +. /akaian bayi dikendurkanIdibuka. . *engatasi kejang dengan cara memasukkan tongspatel atau sendok yang sudah dibungkus kedalam mulut bayi agar tidak tergigit giginya dan
11
untuk mencegah agar lidah tidak jatuh kebelakang menutupi saluran pernafasan. . 'uangan dan lingkungan harus tenang 5. "ila tidak dalam keadaan kejang berikan ; sedikit demi sedikit, ; dengan menggunakan pipetIdiberikan personde (kalau bayi tidak mau menyusui). A. /erawatan tali pusat dengan teknik aseptic dan antiseptic. 7. elanjutnya rujuk kerumah sakit, beri pengertian pada keluarga bahwa anaknya harus dirujuk ke ' 2.4 Pemer#ksaan Penunjang
/emeriksaan penunjang pada klien dengan tetanus meliputiE .
&arah a. Glukosa darah: hipoglikemia merupakan predisposisi kejang. b. BUN: peningkatan "2 mempunyai potensi kejang dan merupakan indikasi nepro toksik akibat dari pemberian obat. c. Elektrolit (K, Na): ketidakseimbangan elektroit merupakan predisposisi
+.
kejang kalium (normal ,1$-5,$$ meJIdl). kull 'ayE untuk mengidentifikasi adanya proses desak ruang dan adanya lesi.
.
??=E teknik untuk menekan aktifitas listrik otak melalui tengkorak yang utuh untuk mengetahui focus aktifitas kejang, hasil b iasanya normal.
2.18 D#agn$s#s Tetanus
&iagnosis tetanus dapat diketahui dari pemeriksaan fisik pasien se wa kt u istirahat, berupa E . =ejala
klinik
E
Kejang
tetanic,
trismus,
dysphagia,
risus
sardonicus( sardonic smile ). +. danya luka yang mendahuluinya. uka adakalanya sudah dilupakan. . KulturE C. tetani (). . ab E =HT, C/K meninggi serta dijumpai myoglobinuria.
12
BAB 95( TE:LAMP:
13
BAB ; A"UHAN KEPE:A9ATAN -.1 Aske) Umum 3.1.1 Pengkaj#an
. ;dentitas pasien E nama, umur, tanggal lahir, jenis kelamin, alamat, tanggal masuk, tanggal pengkajian, diagnosa medik, rencana terapi +. Keluhan utama. Keluhan utama yang sering menjadi alasan kien atau orang tua membawa anaknya untuk meminta pertolongan kesehatan adalah panas badan tinggi, kejang, dan penurunan tingkat kesadaran. . 'iwayat kesehatan. a. 'iwayat penyakit saat ini Daktor riwayat penyakit sangat penting di ketahui karena untuk mengetahui predisposisi penyebab sumber luka. &isini harus di tanya dengan jelas tentang gejala yang timbul seperti kapan mulai serangan, sembuh, atau bertambah buruk. Keluhan kejang perlu mendapat perhatian untuk di lakukan pengkajian lebih mendalam, bagaimana sifat timbulnya kejang, stimulus apa yang sering menimbulkan kejang, dan tindakan apa yang telah di berikan dalam upaya menurunkan keluhan kejang tersebut. danya penurunan atau perubahan pada tingkat kesadaran di hubungkan dengan toksin tetanus yang mengimplamasi jaringan otak. Keluhan perubahan perilaku juga umum terjadi. esuai perkembangan penyakit, dapat terjadi letargi, tidak responsip, dan koma. b. 'iwayat penyakit dahulu /engkajian penyakit yang pernah di alami klien yang memungkinkan adanya hubungan atau
menjadi predisposisi keluhan sekarang meliputi
pernah kah klien mengalami tubuh terluka dan luka tusuk yang dalam misalnya tertusuk paku, pecahan kaca, terkenaa kaleng, atau luka yang menjadi kotor3 karena terjatuh di tempat yang kotor dan terluka atau kecelakaan dan timbul luka yang tertutup debuIkotoran juga luka bakar dan patah tulang terbuka. dakah porte dFentree lainnya seperti luka gores yang ringan kemudian menjadi bernanah dan gigi berlubang di koreng dengan benda yang kotor. 14
c. /engkajian psiko-sosio-spiritual /engkajian mekanisme koping yang di gunakan klien juga penting untuk menilai respon emosi klien terhadap penyakit yang di deritanya dan perubahan peran klien dalam keluarga dan mesyarakat seerta respon atau pengaruh dalam kehidupan sehari hari baik dalam keluarga atau masyarakat. pakah ada dampak yang timbul pada klien, yaitu timbul ketakutan akan kecacatan, rasa cemas, rasa ketidak mampuan untuk melakukan aktifitas secara optimal, dan pandangan terhadap dirinya yang salah (gangguan citra tubuh). Karena klien harus menjalani rawat inap maka apakah keadaan ini memberi dampak pada ststus ekonomi klien, karena biaya perawatan dan pengobatan memerlukan dana yang tidak sedikit. /ada pengkajian pada klien anak perlu di perhatikan dampak hospitalisasi pada anak dan family center. nak dengan tetanus sangat rentan terhadap tindakan in%asif yang sering dilakukan untuk mengurangi keluhan, hal ini memberi dampak stress pada anak dan menyababkan anak kurang kooperatif terhadap tindakan keperwatan dan medis. /engkajian psiko-sosial yang terbaik di laksanakan saat obsefasi anak anak bermain atau selama berinteraksi dengan orang tua. nak-anak sering kali tidak mampu mengekspresikan perasaan mereka dan cenderum memperlihatkan masalah mereka melalui tingkah laku. -.1.2 Pemer#ksaan <#s#k etelah melakukan anamesis yang mengarah pada keluhan klien, pemriksaaan fisik sangat berguna untuk mendukung dari pengkajian anamesis. /emeriksaan fisik sebaiknya dilakukan persistem ("-"A) dengan fokus pemeriksaan fisik pada pemeriksaan " ("rain) yang terarah dan di hubungkan dengan keluhan keluhan dari klien. /ada klien tetanus biasanya di dapatkan peningkatan suhu tubuh lebih dari normal 1-$ $C. Keadaan ini biasanya dihubungkan dengan proses implamasi dan toksin tetanus yang sudah mengganggu pusat pengatur suhu tubuh. /enurunan denyut nadi terjadi berhubungan penurunan perfusi jaringan otak. pabila disertai peninhkatan frekuensi pernafasan sering berhubungan dengan peningkatan laju metabilisme umum. T& biasanya normal.
15
a.
" ("reathing) ;nspeksi apakah klien
batuk, prodoksi sputum,
sesak
nafas,
penggunaan otot bantu nafas, dan peningkatan frekuensi pernafasan yang sering didapatkan pada klien tetanus yang disertai adanya ketidak efektifan bersihan jalan nafas. /alpasi thorak didapatkan taktil premitus seimbang kanan dan kiri. uskultasi bunyi nafas tambahan seperti ronkhi pada klien dengan peningkatan produksi sekret dan b.
kemampuan batuk yang meurun. "+ ("lood) /engkajian pada sistem kardio%askuler didapatkan syok hipo%elemik yang sering terjadi pada klien tetanus. T& biasnya normal, peningkatan
c.
heart rate, adanya anemis karena adanya hancurnya eritrosit. " (brain) /engkajian " merupakan pemriksaan fokus dan lebih lengkap di bandingkan pengkajian pada sistem lainnya. . Tingkat kesadaran (=C) E Kesadaran klien biasanya kompos mentis. /ada keadaan lanjut tingkat kesadaran klien tetanus mengalami
penurunan
pada
tingkat
letargi,
stupor,
dan
semikomatosa. pabila klien sudah mengalami koma maka penilaian =C sangat penting untuk menilai tingkat kesadaran klien dan bahan e%aluasi untuk monitoring pemberian asuhan. +. Dungsi serebri, tatus mentalE obse%asi penampilan klien dan tingkah lakunya, nilai gaya bicara klien dan obser%asi ekspresi wajah dan aktifitas motorik yang pada klien tetanus tahap lanjut biasanya status mental klien mengalami perubahan. . /emeriksaan saraf kranial . araf ;. "iasanya pada klien tetanus tidak ada kelainan dan fungsi penciuman tidak ada kelainan. +. araf ;;. Tes ketajaman pengelihatan pada kondisi normal . araf ;;;,;G,G;. &engan alasan yang tidak di ketahui, klien tetanus mengeluh mengalami fotophobia atau sensitif yang berlebihan terhadap cahaya. 'espons kejang umum akibat stimulus rangsang cahaya perlu di perhatikan perawat untuk
16
memberikan inter%ensi menurunkan stimulus
cahaya
tersebut. . araf G. 'efleks masester menigkat. *ulut mencucu seperti mulut ikan (ini adalah gejala khas pada tetanus). 5. araf G;;. /ersepsi pengecapan dalam batas normal, wajah simetris. A. araf G;;;. Tidak di temukan adanya tuli konduktif dan tuli persepsi 7. araf ;L dan L. Kemampuan menelan kurang baik, kesukaran membuka mulut (trismus). 1. araf L;. &i dapatkan kaku kuduk. Ketegangan otot rahang dan leher (mendadak) #. araf L;;. idah simetris, tidak ada de%iasi pada satu sisi dan tidak ada pasikulasi. ;ndra pengecapan normal. . ystem motorik E Kekuatan otot menurun, control keseimbangan dan kordinasi pada tetanus tahap lanjut mengalami perubahan. 5. /emeriksaan reflek E/emeriksaan reflek dalam, pengetukan pada tendon, ligamentum, atau periusteum derajat reflek pada respon normal. A. =erakan in%olunter E Tidak ditemukan adanya tremor, Tic dan distonia. /ada keadaan tertentu klien mengalami kejang umum, terutama pada anak yang tetanus disertai peningkatan suhu tubuh yang tinggi. Kejang berhubungan sekunder akibat area fokal kortikal yang peka. 7. ystem sensori E /emeriksaan sensorik pada tetanus biasanya di dapatkan perasaan raba normal, perasaan nyeri normal. /erasaan suhu normal. Tidak ada perasaan abnormal di permukaan tubuh. /erasaan proprioseftif d.
normal dan perasaan diskriminatif normal. " ("&?') /enurunan %olume haluaran urin berhubungan dengan penurunan perpusi dan penurunan curah jantung ke ginjal. danya retensi urin karena kejang umum. /ada klien yang sering kejang sebaiknya pengeluaran urine dengan
e.
menggunakan kateter. " 5 ("H>? ) *ual sampai muntah dihubungkan dengan peningkatan produksi asam lambung. /emenuhan nutrisi pada klien tetanus menurun karena anoreksia dan
17
adanya kejang, kaku dinding perut (perut papan) merupakan tanda khas dari f.
tetanus. danya spasme otot menyebabkan kesulitan "". " A ("H2?) danya kejang umum sehingga mengganggu mobilitas klien dan menurunkan akti%itas sehari-hari. /erlu dikaji apabila klien mengalami patah tulang terbuka yang memungkinkan por de entrMe kuman Clostridium tetani , sehingga memerlukan perawatan luka yang optimal. danya kejang memberikan resiko pada praktur pertibra pada bayi, ketegangan, dan spasme otot pada abdomen.
-.1.3 Anal#sa Data Data
Et#$l$g#
Masalah Ke)era=atan
& E
;n%asi Kuman ke otot "ersihan !alan 2apas tidak Htot /ernapasan TerserangI . Klien mengatakan terasa ?fektif spasme aring sakit dan pegal-pegal 'angsangan air liur serubuh tubuh Kekakuan pada *ulut dan
+. Klien mengatakan tidak idah sulit menelan !alan napas tidak efektif bisa atau sulit menelan "ersihan jalan napas tidak &HE efektif . ekresi pada mulut +. /ernapasan spontan dan ngorok . /emeriksaan paru 'h -I-, >h -I. '' +9 I menit & E &H E . 2apas /asien tidak teratur &E . /asien mengeluh lemas &HE
;n%asi Kuman ke otot =angguan /ola 2apas Htot /ernapasan TerserangI spasme aring /ola napas terganggu /embuluh
darahIjaringan /eningkatan
terinfeksi 'espon inflamasi tubuh hipertermi
uhu
(:ipertermia)
18
Tubuh
. *uka
dan
berkeringat,
dada
suhu
akral
hangat +. uhu tubuh NA,5, nadi #A 9I menit takikardia & E
;n%asi Kuman ke otot Htot pengunyah kaku mengeluh Ketidak mampuan
. /asien
/emenuhan 2utrisi Kurang untuk
dari Kebutuhan Tubuh
mulutnya kaku
mengunyah makanan +. /asien mengeluh kesulitan /emenuhan nutrisi kurang untuk mengunyah &H E . /asien
kesulitan
untuk
mengunyah +. /asien
tidak
bisa
menghabiskan makanannya &E &HE . /asien
tampak
kejang-
/asien Kejang /asien tidak
'isiko Terjadi Cedera mampu
mempertahankan
posisi
tubuhnya 'esiko jatuhI cedera
kejang +. Tonus otot tak terkendali . Terjadi peningkatan tonus otot & E
;n%asi Kuman ke otot &efisit %olume cairan cairan Htot mengalami kekakuan mengeluh dan elektrolit *enurunnya keinginan untuk
. /asien mulutnya kaku
+. /asien mengeluh
minum malas
untuk minum &H E . ;ntake
cairan
pasien
kurang dari kebutuhan
19
& E
ituasi
Kritis
penyakit
Kurangnya
pengetahuan
. Keluarga
mengatakan tetanus klien dan keluarga Keluarga kurang mendapat tidak tahu harus informasi tentang penyakit bagaimana saat melihat Kurang pengetahuan pasien menderita *enaknisme koping
+. Keluarga
menanyakan inadekuat cemas tentang kondisi
terus pasien &H E
. Keluarga
tampak
menangis dan bingung +. Keluarga banyak bertanya -.1.- D#agn$sa Ke)era=atan
. Kebersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sputum pada trakea dan spame otot pernafasan. +. =angguan pola nafas berhubungan dengan jalan nafas terganggu akibat spasme otot-otot pernafasan. . /eningkatan suhu tubuh (hipertermia) berhubungan dengan efek toksin (bakterimia) . /emenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan kekakuan otot pengunyah 5. 'isiko terjadi cedera berhubungan dengan sering kejang A. &efisit %olume cairan cairan dan elektrolit berhubungan dengan intake yang kurang dan oliguria 7. Kurangnya pengetahuan klien dan keluarga tentang penyakit tetanus dan penanggulangannya berhbungan dengan kurangnya informasi.
-.1. nter>ens# Ke)era=atan
. Kebersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sputum pada trakea dan spame otot pernafasan, ditandai dengan ronchi, sianosis,
20
dyspneu, batuk tidak efektif disertai dengan sputum dan atau lendir, hasil pemeriksaan lab, nalisa =as &arah abnormal (sidosis 'espiratorik) Tujuan E !alan nafas efektif Kriteria :asilE a. Klien tidak sesak, lendir atau sleam tidak ada b. /ernafasan A-1 kaliImenit c. Tidak ada pernafasan cuping hidung d. Tidak ada tambahan otot pernafasan e. :asil pemeriksaan laboratorium darah nalisa =as &arah dalam batas
normal (p:@ 7,5-7,5 3 /CH+ @ 5-5 mm:g, /H+ @ 1$-
$$ mm:g) N$
nter>ens#
:as#$nal
"ebaskan jalan nafas dengan mengatur ecara posisi kepala ekstensi
anatomi
posisi
kepala
ekstensi
merupakan cara untuk meluruskan rongga pernafasan sehingga proses respiransi tetap berjalan
lancar
dengan
menyingkirkan
pembuntuan jalan nafas. +
/emeriksaan
fisik
dengan
cara 'onchi
menunjukkan
adanya
gangguan
auskultasi mendengarkan suara nafas pernafasan akibat atas cairan atau sekret (adakah ronchi) tiap +- jam sekali
yang
menutupi
sebagian
dari
saluran
pernafasan sehingga perlu dikeluarkan untuk mengoptimalkan jalan nafas.
"ersihkan mulut dan saluran nafas dari uction merupakan tindakan bantuan untuk sekret dan lendir dengan melakukanmengeluarkan
sekret,
sehingga
suction
mempermudah proses respirasi
Hksigenasi
/emberian oksigen secara adeJuat dapat mensuplai oksigen,
dan
memberikan
cadangan
mencegah
terjadinya
sehingga
hipoksia. 5
Hbser%asi tanda-tanda %ital tiap + jam &yspneu,
sianosis
merupakan
tanda
terjadinya gangguan nafas disertai dengan kerja
jantung
yang
menurun
timbul
21
takikardia dan capilary refill time yang memanjangIlama. A
Hbser%asi timbulnya gagal nafas.
Ketidakmampuan
tubuh
dalam
proses
respirasi diperlukan inter%ensi yang kritis dengan menggunakan alat bantu pernafasan (mekanical %entilation) 7
Kolaborasi
dalam
pemberian
obat Hbat mukolitik dapat mengencerkan sekret
pengencer sekresi(mukolitik)
yang
kental
sehingga
mempermudah
pengeluaran dan memcegah kekentalan +. =angguan pola nafas berhubungan dengan jalan nafas terganggu akibat spasme otot-otot pernafasan, yang ditandai dengan kejang rangsanng, kontraksi otototot pernafasan, adanya lendir dan sekret yang menumpuk. Tujuan E /ola nafas teratur dan normal Kriteria :asilE a. :ipoksemia teratasi, mengalami perbaikan pemenuhan kebutuahn oksigen b. Tidak sesak, pernafasan normal A-1 kaliImenit c. Tidak sianosis.
N$
nter>ens#
*onitor
:as#$nal
irama
pernafasan
dan ;ndikasi adanya penyimpangan atau kelaianan
respirati rate
dari pernafasan dapat dilihat dari frekuensi, jenis pernafasan,kemampuan dan irama nafas.
+
tur posisi luruskan jalan nafas.
!alan nafas yang longgar dan tidak ada sumbatan proses respirasi dapat berjalan dengan lancar.
Hbser%asi tanda dan gejala sianosis
ianosis
merupakan
salah
satu
tanda
manifestasi ketidakadekuatan suply H+ pada jaringan tubuh perifer
Hksigenasi
/emberian oksigen secara adeJuat dapat mensuplai
dan
memberikan
cadangan
22
oksigen,
sehingga
mencegah
terjadinya
hipoksia 5
Hbser%asi tanda-tanda %ital tiap + jam &yspneu,
sianosis
merupakan
tanda
terjadinya gangguan nafas disertai dengan kerja jantung yang menurun timbul takikardia dan
capilary
refill
time
yang
tubuh
dalam
proses
memanjangIlama. A
Hbser%asi timbulnya gagal nafas.
Ketidakmampuan
respirasi diperlukan inter%ensi yang kritis dengan menggunakan alat bantu pernafasan (mekanical %entilation). 7
Kolaborasi dalam pemeriksaan analisa Kompensasi tubuh terhadap gangguan proses gas darah.
difusi dan perfusi jaringan dapat
. /eningkatan suhu tubuh (hipertermia) berhubungan dengan efeks toksin (bakterimia) yang dditandai dengan suhu tubuh 1-$ oC, hiperhidrasi, sel darah putih lebih dari $.$$$ Imm Tujuan uhu tubuh normal Kriteria E uhu tubuh A-7oC, hasil lab sel darah putih (leukosit) antara 5.$$$$.$$$Imm N5
nter>ens#
:as#$nal
tur suhu lingkungan yang nyaman.
;klim
lingkungan
dapat
mempengaruhi
kondisi dan suhu tubuh indi%idu sebagai suatu
proses
adaptasi
melalui
proses
e%aporasi dan kon%eksi. +
/antau suhu tubuh tiap + jam
;dentifikasi perkembangan gejala-gajala ke arah syok e9haution
"erikan
hidrasi atau minum ysng Cairan-cairan membantu menyegarkan badan
cukup adeJuat
dan merupakan kompresi badan dari dalam
akukan tindakan teknik aseptik dan/erawatan antiseptik pada perawatan luka.
lukan
mengeleminasi
kemungkinan toksin yang masih berada
23
. 5
disekitar luka.
"erikan kompres dingin bila tidak Kompres dingin merupakan salah satu cara terjadi ekternal rangsangan kejang.
untuk menurunkan suhu tubuh dengan cara proses konduksi.
A
aksanakan
program
pengobatanHbat-obat antibakterial dapat mempunyai
antibiotik dan antipieretik
spektrum lluas untuk mengobati bakteeerria gram positif atau bakteria gram negatif. ntipieretik
bekerja
sebagai
proses
termoregulasi untuk mengantisipasi panas. 7
Kolaboratif dalam pemeriksaan lab :asil pemeriksaan leukosit yang meningkat leukosit.
lebih dari $.$$$ Imm mengindikasikan adanya infeksi dan atau untuk mengikuti perkembangan
pengobatan
yang
diprogramkan . /emenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan kekakuan otot pengunyah yang ditandai dengan intake kurang, makan dan minuman yang masuk lewat mulut kembali lagi dapat melalui hidung dan berat badan menurun ddiserta hasil pemeriksaan protein atau albumin kurang dari ,5 mg<. Tujuan kebutuhan nutrisi terpenuhi. Kriteria :asilE a. "" optimal b. ;ntake adekuat c. :asil pemeriksaan albumin ,5-5 mg < N$.
nter>ens#
!elaskan faktor yang mempengaruhi &ak kesulitan
:as#$nal
dalam
makan
pentingnya makanabagi tubuh
dari
tetanus
adalah
adanya
dan kekakuan dari otot pengunyah sehingga klien mengalami kesulitan menelan dan kadang timbul refflek balik atau kesedak. &engan tingkat
pengetahuan
yang
adeJuat
diharapkan klien dapat berpartsipatif dan
24
kooperatif dalam program diit. +
Kolaboratif E
&iit yang diberikan sesuai dengan keadaan
/emberian diit TKT/ cair, lunak atau klien dari tingkat membuka mulut dan proses bubur kasar.
mengunyah.
/emberian carian per ;G line
/emberian cairan perinfus diberikan pada
/emasangan 2=T bila perlu
klien dengan ketidakmampuan mengunyak atau tidak bisa makan lewat mulut sehingga kebutuhan nutrisi terpenuhi. 2=T dapat berfungsi sebagai masuknya makanan juga untuk memberikan obat
5. 'esiko terjadi cedera berhubungan dengan aktifitas kejang Tujuan E Cedera tidak terjadi Kriteria :asilE a. Klien tidak ada cedera b. Tidur dengan tempat tidur yang terpasang pengaman N$ nter>ens#
:as#$nal
;dentifikasi dan hindari faktor pencetus *enghindari kemungkinan terjadinya cedera akibat dari stimulus kejang
+
Tempatkan pasien pada tempat tidur *enurunkan kemungkinan adanya trauma pada pasien yang memakai pengaman jika terjadi kejang
ediakan disamping tempat tidur tonguentisipasi dini pertolongan kejang akan spatel
mengurangi resiko yang dapat memperberat kondisi klien
indungi pasien pada saat kejang
*encegah terjadinya benturanItrauma yang memungkinkan terjadinya cedera fisik
5
Catat penyebab mulai terjadinya kejang /endokumentasian yang akurat, memudahkan pengontrolan dan identifikasi kejang A. &efisit %elume cairan berhubungan dengan intake cairan tidak adekuat
Tujuan E nak tidak memperlihatkan kekurangan %elume cairan yang dengan Kriteria :asilE *embran mukosa lembab, Turgor kulit baik
25
N$. nter>ens#
:as#$nal
*emberikan
Kaji intake dan out put setiap + jam
informasi
tentang
status
cairan I%olume sirkulasi dan kebutuhan penggantian +
Kaji tanda-tanda dehidrasi, membran ;ndikator keadekuatan sirkulasi perifer dan mukosa, dan turgor kulit setiap + jam
hidrasi seluler
"erikan dan pertahankan intake oral dan*empertahankan kebutuhan cairan tubuh parenteral sesuai indikasi ( infus + ttsIm,
2=T
disesuaikan
$
ccI
dengan
jam)
dan
perkembangan
kondisi pasien 5
*onitor
berat
jenis
urine
dan *empertahankan
intake
pengeluarannya
kebutuhan tubuh
/ertahankan kepatenan 2=T
/enurunan
keluaran
peningkatan
berat
nutrisi
urine jenis
untuk
pekat
urine
dan
diduga
dehidrasiI peningkatan kebutuhan cairan . 7.
Kurangnya pengetahuan keluarga tentang penanganan penyakitnya
berhubungan dengan keterbatasan informasi Tujuan E /engetahuan klien dan keluarga tentang penanganan penyakitnya dapat meningkat. Kriteria :asil E a. Klien dan keluarga dapat mengerti proses penyakit dan penanganannya b. klien dapat diajak kerja sama dalam program terapi c. klien dan keluarga dapat menyatakan melaksanakan penejlasan dna pendidikan kesehatan yang diberikan. N$. NTE:;EN" :A"5NAL ;dentifikasi tingkat pengetahuan klien Tingkat pengetahuan
dan keluarga +
:indari
proteksi
terhadap
klien
modifikasi yang ,
proses
penting
pembelajaran
untuk orang
dewasa. berlebihan Tidak memanipulasi klien sehingga ada
biarkan
klien proses kemandirian yang terbatas.
melakukan akti%itas sesuai dengan
26
kemampuannya. ajarkan pada klein tentang
peraawatan
dan
keluarga Kerja sama yang baik akanmembantu
yang
harus dalam proses penyembuhannnya.
dilakukan sema kejang. !elaskan pentingnya mempertahankan tatus kesehatan yang baik membawa status kesehatan yang optimal dengan damapak pertahanan tubuh baik sehingga diit, istirahat, dan akti%itas yang dapat tidak timbul penyakit penyertaIpenyulit.
5
menimbulkan kelelahan. !elasakan tentang efek samping obat ?fek samping yang ditemukan secara dini (gangguan %omiting,
A
penglihatan, kemerahan
pada
nausea, lebih aman dalam penaganannya. kulit,
synkope dan kon%usion) !aga kebersihan mulut dan gigi secara Kebersihan mulut dan gigi yang baik teratur
merupakan dasar salah satu pencegahan terjadinya infeksi berulang.
-.2 Asuhan Ke)era=atan Kasus
n. L dibawa ke '. ejahtera oleh kedua orang tuanya. n. L datang dengan keluhan kesukaran membuka mulut sehingga sulit untuk makan, kemudian kejang dengan tungkai eksistensi, lengan kaku dengan mengepal. Hrang tuanya tampak cemas dan menceritakan bahwa beberapa hari sebelumnya, badan anaknya kaku setelah kakinya tertusuk paku disekolah. n. L belum pernah memperoleh %aksinasi &/T sebelumnya. ''E $9Imenit, T&E +5I1$, 2E 1$9Imenit, TE 1OC.
3.3 Pengkaj#an
a. ;dentitas klien 2ama
E n. L
!enis Kelamin
E aki-laki
27
mur
E 1 tahun
b. Keluhan tama ukar membuka mulut sehingga sulit untuk makan disertai kejang dengan tungkai eksistensi, lengan kaku dengan mengepal. c. 'iwayat kesehatan sekarang n. L datang ke '. ejahtera dengan keluhan kejang dengan tungkai eksistensi disertai mulut sukar membuka sehingga sulit untuk makan dan lengan kaku dengan mengepal. "erdasarkan keterangan orangtua, beberapa hari sebelum masuk ' n. L mengalami luka di telapak kaki kanan akibat tertusuk paku di sekolah. d. 'iwayat kesehatan dahulu Hrangtua mengatakan bahwa beberapa hari yang lalu pasien mengalami luka tusuk di telapak kaki bagian bawah karena tertusuk paku. e. 'iwayat penyakit keluarga E Tidak ada keluarga yang menderita tetanus f.
Keadaan ingkungan ekolah n. L sedang dalam reno%asi ruangan-ruangan
g. Hbser%asi a. Keadaan mum uhu
E 1$C
2adi
E 1$ 9Imenit
Tekanan &arah
E +5I1$
''
E $ 9Imenit
b. 'e%iew of sistem ('H) " ("reathing) E Takipnea, '' @ $9Imenit "+ ("lood) E disritmia, febris " (brain) E mulut tidak bisa dibuka, kejang disertai tangan ekssistensi dan lengan kaku mengepal " ("ladder) E "5 ( "owel) E konstipasi akibat menurunnya gerak peristaltic usus
28
"A (bone) E sulit menelan
-.- Anal#sa Data
&ata
?tiologi pasme otot masetter
*asalah Keperawatan
Kesukaran membuka mulut &E &HE Terjadi kekakuan pada otot rahang sehingga sulit untuk makan
(trismus, lockjaw)
Tidak bisa mengunyah
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
;ntake makanan berkurang
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh pasme otot laring P otototot pernafasan
Kemampuan batuk efektif &E Klien mengeluh sesak &HE -''E $9Imenit
berkurang
/enumpukan sputum pada
efektif
-terjadi penumpukan sputum pada trakea
"ersihan jalan nafas tidak
trakea umbatan saluran nafas
"ersihan jalan nafas tidak &E -
efektif Toksin Clostridium tetani
'isiko cidera
&HE Klien mengalami
29
/engikatan dari toksin oleh kejang dengan tungkai
cerebral ganglioside
eksistensi, lengan kaku
Kejang
dengan mengepal
&E Hrang tua menceritakan bahwa mereka bingung apa yang harus dilakukan pada anaknya. &HE Hrang tua klien tampak cemas dengan kondisi yang dialami anaknya.
'isiko injuri nak mengalami ketegangan otot dan kejang
Hrang tua bingung dengan
Kurang pengetahuan klien
apa yang harus dilakukan
dan keluarga tentang penyakit
Kurang pengetahuan klien dan keluarga tentang penyakit
&iagnosa Keperawatan . Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketegangan dan spasme otot masetter, kesukaran menelan dan membuka mulut. +. "ersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sputum pada trakea. . 'isiko cidera berhubungan dengan akti%itas kejang. . Kurang pengetahuan klien dan keluarga tentang penyakit berhubungan dengan penatalaksanaan gangguan kejang.
-.- nter>ens#
30
. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketegangan dan spasme otot masetter, kesukaran menelan dan membuka mulut. TujuanE Kebutuhan nutrisi terpenuhi Kriteria hasilE a. "" optimal b. ;ntake nutrisi adekuat
;nter%ensi !elaskan faktor
yang
'asional mempengaruhi &ak dari tetanus adalah kekakuan
kesulitan makan dan pentingnya makanan otot rahang sehingga kelien kesultan bagi tubuh
mengunyah
dan
menelan.
&engan
pengetahuan terhadap pentingnya maka diharapkan Kolaboratif dengan ahli gi8i dan dokterE
klien
kooperatif
dalam
program diit. - &iit yang diberikan sesuai dengan
- pemilihan pemberian diit TKT/ cair, keadaan dan kemampuan klien dalam lunak atau kasar
membuka
mulut,
mengunyah
-pemberian cairan ;G line
menelan
- /emasangan 2=T bila perlu
- infus atau 2=T diberikan jika klien tidak dapat makan melalui mulut
+. "ersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sputum pada trakea. Tujuan E !alan nafas dapat kembali efektif Kriteria hasil E a. Klien terbebas dari sesak nafas b. /ernafasan normal A-++ kaliImenit c. Tidak ada pernafasan cuping hidung d. Tidak ada tambahan otot pernafasan
31
dan
;nter%ensi 'asional "ebaskan jalan nafas dengan mengatur posisi ecara anatomi, klien, misalnya ekstensi kepala.
posisi
kepala
ekstensi
merupakan cara untuk meluruskan rongga pernapasan sehingga proses respirasi tetap
lancar. /antau pernafasan klien dengan auskultasi danya suara nafas tambahan menunjukkan rutin
setiap
+-
jam
sekali
untuk adanya gangguan pernafasan akibat adanya
memonitoring adanya suara nafas tambahan
sekret atau cairan yang menutupi saluran
akukan suction untuk membersihkan sekret
nafas. uction merupakan proses tindakan bantuan untuk
"erikan klien terapi oksigenasi
mengeluarkan
sekret
agar
mempermudah respirasi. /emberian oksigen secara adekuat dapat mensuplai darah dan memberikan cadangan oksigen
sehingga
mencegah
terjadinya
hipoksia. . 'isiko injuri berhubungan dengan akti%itas kejang. Tujuan E klien terhindar dari cidera, diagnosa tidak menjadi masalah actual Kriteria hasil E a. Keamanan lingkungan mendukung b. Daktor penyebab berkurang c. mempertahankan aturan pengobatan
;nter%ensi 'asional !auhkan benda-benda keras dari pasien "enda keras yang berada didekat pasien terutama saat kejang terjadi
memicu terjadinya cidera terutama saat
kejang. Catat kapan waktu atau keadaan yang &engan mengetahui waktu terjadinya memicu timbulnya kejang
kejang, kita dapat mencegah terjadinya
tasi penyebab terjadinya cidera
cidera. !ika cidera banyak terjadi karena kejang,
32
maka
dengan
mencegah
terjadinya
kejang, cidera akan dapat dengan mudah dicegah . Kurang pengetahuan klien dan keluarga tentang penyakit berhubungan dengan penatalaksanaan gangguan kejang. TujuanE klien dan keluarga memahami proses penyakit yang terjadi Kriteria hasilE a. /emahaman terhadap penyakit bagi keluarga dan klien ;nter%ensi 'asional Kaji tingkat pengetahuan pasien dan &engan mengetahui tingkat pengetahuan keluarga
akan memudahkan tenaga medis dalam
inter%ensi. "erikan pasien dan keluarga informasi gar klien dan keluarga mengetahui tentang penyakit dan penanganan yang proses penyakit yang sedang terjadi dan benar
dapat
meminimalisir
terjadinya
komplikasi. &iskusikan terapi yang akan digunakan Terapi yang diberikan
kepada klien
dengan keluarga dan pasien
hendaknya menurut persetujuan klien dan keluarga.
5. ?%aluasi Keperawatan ?%aluasi semua tindakan yang telah anda berikan pada pasien. !ika dengan tindakan yang diberikan pasien mengalami perubahan menjadi lebih baik. *aka tindakan dapat dihentikan. !ika sebaliknya keadaan pasien menjadi lebih buruk, kemungkinan besar tindakan harus mengalami perubahan atau perbaikan -. MUN"A" .5. TT
Gaksinasi tetanus bertujuan untuk mencegah kerusakan saraf. Tetanus (berasal dari bahasa yunani E -teinein @ menegang) yang disebabkan oleh bakteri Clostridium tetani. "akteri ini tersebar diseluruh
33
dunia, menyerang bayi, anak-anak, dan remaja, terutama yang tidak memperoleh %aksinasi. Tetanus, terutama tetanus neonatarum, sampai saat ini masih menjadi masalah kesehatan yang serius. ebab, tetanus menjadi penyebab 1<-A#< dari kematian bayi baru lahir (menjadi penyebab kematian utama terutama di negara-negara sedang berkembang, termasuk di ;ndonesia). /ada tahun +$$+, >:H melaporkan #1.$$$ kematian pada anak berusia kurang dari 5 tahun disebabkan oleh penyakit tetanus. a. /enyebab ;nfeksi tetanus disebabkan oleh Clostridium tetani, basil berbentuk batang panjang, tipis (+-5 Qm 9 -1 Qm), gram positif, bakteri berspora bersifat anaerob murni. &alam bentuk spora, kuman ini tersebar luas di tanah, debu jalanan, kotoran hewan (kuda, ayam, babi, anjing), dan juga tinja manusia. b. Cara penularan Clostridium tetani masuk ke dalam tubuh manusia melalui luka, misalnya luka tusuk, luka robek, luka tembak, luka bakar, luka gigit, luka suntikan, infeksi telinga, rahim sesudah persalinan atau keguguran, pemotongan tali pusat yang tidak steril (sebagai penyebab utama Tetanus neonaratum). "entuk spora yang menginfeksi luka akan berubah menjadi bentuk negatif, yang kemudian mengeluarkan dua macam racun, yaitu tetanolisin dan tetanospamin (merusak sel-sel saraf). c. =ejala Klinik &alam waktu hari sampai minggu setelah kuman masuk melalui luka, racun Clostridium tetani akan merusak sistem saraf dan segera memunculka gejala serta tanda-tanda tetanus, misalnya kejang dan kekakuan otot rahang (lockjaw), postur badan kaku dan tidak dapat ditekuk karena kekakuan otot leher dan punggung (opistotonus), dinding perut mengeras seperti papan, gangguan menelan, dan muka seperti menyeringaiItertawa (risus sardonicus). /asien tetanus mudah sekali mengalami kejang, terutama apabila mendapatkan rangsangan seperti suara berisik, terkejut, sinar, dan sebagainya sehingga ia perlu diisolasi dalam ruang tersendiriI tetanus pada bayo baru lahir disebut tetanus neonatorum, yang penularannya terjadi pada saat pemotongan tali pusat yang dilakukan secara tidak steril. Tetanus neonatorumlebih
34
mudah terjadi bila bayi tidak mendapat imunisasi pasif atau bila pada saat ibunya hamil tidak pernah mendapat imunisasi. d. /encegahan dan pengobatan /encegahan tetanus dilakukan melalui upaya sterilitas alat, misalnya saat memotong tali pusat, pembersihan dan perawatan luka dan segera mengobati luka infeksi. Tetapi, upaya pencegahan yang paling efektif adalah melalui imunisasi pasif dan aktif. /ada penyakit tetanus berat, resiko terjadinya kematian sangat tinggi. Hbat antibiotik dan imunisasi pasif atau antitetanus belum tentu mampu memperbaiki keadaan penyakit. Cara yang palng efektif adalah mencegah sebelum terkena tetanus melalui %aksinasi. e. ;munisasi pasif ;munisasi pasif diindikasikan pada seseorang yang mengalami luka kotor, diperoleh dengan memberikan serum yang sudah mengandung antitoksin heterolog (T) atau antitoksin homolog (imunoglobulin antitetanus)
Tabel . /emberian Gaksin Tetanus pada Hrang yang *engalami uka Gaksinasi ebelumnya Tidak adaItidak pasti 9 &T atau &/T +9 &T atau &/T 9 &T atau &/T
uka "ersih Toksoid T BaR Tidak
uka Kotor Toksoid T BaR Ba
BaR BaR Tidak
BaR BaR Tidak
Tidak Tidak Tidak
Ba Ba Tidak
Keterangan E Rseri imunisasi yang harus dilengkapi kecuali booster terakhir sudah $ tahun yang lalu atau lebih kecuali booster terakhir sudah 5 tahun yang lalu atau lebih &T %aksinasi difteri tetanus &/T %aksinasi difteri pertusis tetanus
f.
;munisasi ktif
35
;munisasi aktif didapat dengan menyuntikkan toksoid tetanus dengan tujuan merangsang ubuh membentuk antibodi. Gaksin tetanus diberikan pada E . "ayi dan anak usia kurang dari $ tahun +. ;bu hamil . emua orang dewasa Gaksin tetanus memiliki berbagai kemasan seperti preparat tunggal (TT), kombinasi dengan toksoid difteri dan atau pertusis (dT, &T, dTw/, dta/) dan kombinasi dengan komponen lain seperti :ib dan hepatitis ". /ada anak-anak, %aksin tetanus diberikan sebagai bagian dari %aksin &/T (difteri, pertusis, tetanus). &/T diberikan satu seri terdiri atas 5 suntikan pada usia + bulan, bulan, A bulan, 5-1 bulan, dan terakhir saat sebelum masuk sekolah (-A tahun). "agi orang dewasa, sebaiknya menerima booster dalam bentuk TT (tetanus toksoid) setiap $ tahun. ntuk mencegah tetanus neonatorum, wanita hamil dengan persalinan berisiko paling tidak mendapatkan + kali dosis dosis %aksin TT. &osis TT kedua sebaiknya diberikan paling tidak minggu setelah pemberian dosis pertama, dan dosis kedua sebaiknya diberiakn paling tidak + minggu sebelum persalinan. ntuk ibu hamil yang sebelumnya pernah menerima TT 9 pada waktu calon pengantin atau pada kehamilan sebelumnya, maka diberikan booster TT kali saja. Gaksin tetanus tidak boleh diberikan pada orang dengan riwayat reaksi alergi berat (anafilaksis) pada pemberian sebelumnya, pada orang yang alergi terhadap komponen %aksin, dan wanita hamil. /emberian %aksin &/T pada anak-anak harus ditunda jika anak mengalami demam tinggi, memiliki kelainan saraf, atau mengalami gangguan pertumbuhan. g. ?fek sampingI K;/; ?fek samping pemberian %aksinasi tetanus biasanya bersifat ringan, berupa rasa nyeri, warna kemerahan dan bengkak di tempat penyuntikan, dan demam. /enggunaan kain lembap dingin di tepat yang sakit dapat mengurangi rasa sakit. /arasetamol dapat diberikan untuk mengurangi rasa sakit dan demam, serta minum air yang banyak. egera bawa ke dokter apabila dijumpai hal berikut ini E . Kejang- kejang dalam -7 hari setelah imunisasi
36
+. Kejang-kejang yang makin memburuk . 'eaksi alergi . Kesulitan makan atau gangguan pada mulut, tenggorokan atau muka 5. /anas badan N $ derajad C A. /ingsan dalam dua hari ppertama setelah imunisasi 7. Terus menangis lebih dari jam di dua hari pertama setelah imunisasi 2ama Gaksinasi asaran imunisasi *acam Gaksin &osis
!adwal /emberian
Cara pemberian ?fektifitas Kontraindikasi ?fek samping
.5.+
Tetanus "ayi dan anak usia kurang dari $ tahun, ibu hamil, dan semua orang dewasa To9oid nak-anak 5 dosis &ewasa yang sudah mendapat imunisasi lengkap cukup diberikan booster ;bu hamil + dosis /ada anak-anak, %aksin tetanus diberikan sebagai bagian dari %aksin &/T (difteri, pertusis, tetanus) sia + bulan sia bulan sia A bulan sia 5-1 bulan sia -A tahun "agi yang dewasa sebaiknya menerima booster dalam bentuk TT (tetanus toksoid) setiap $ tahun ;bu hamil mendapatkan + dosis tetanus to9oid untikan intra muskularIotot #$< ;bu hamil lergi terhadap %aksin 'asa nyeri, warna kemerahan dan bengkak di tempat penyuntikan, serta demam, reaksi alergi berat (jarang) &/T
1. Art#
;munisasi &/T (diphtheria, pertussis, tetanus) merupakan imunisasi yang digunakan untuk mencegah terjadinya penyakit difteri, pertussis, dan tetanus. Gaksin &/Tini merupakam %aksin yang mengandung racun kuman difteri yang telah dihilangkan sifat racunny, namun masih dapat merangsang pembentukan 8at anti (toksoid).
37
/emberian pertama 8at anti terbentuk masih sangat sedikit (tahap pengenalan) terhadap %aksin dan mengaktifkan organ 4 organtubuh membut 8at ini. /ada pemberian &/T dapat berefek samping ringan ataupun berat. ?fek ringan misalnya terjadi pembengkakan, nyeri pada tempat penyuntikan, dan demam. ?fek berat misalnya terjadi menangis hebat, kesakitan kurang lebih empat jam, kesadaran menurun, terjadi kejang, ensefalopati, dan syok. paya pencegahan penyakit difteri, pertussis, dan tetanus perlu dilakukan sejak dini melalui imunisasi karena penyakit tersebut sangat cepat serta dapat meningkatkan kematian bayi dan anak balita. :asil penelitian muchalastrining (+$$5) menunjukan bahwa jumlah kasus difteri rawat jalan di ;ndonesia selama tahun paling banyak dari golongan usia 5 - tahun (7,+ <). /asien pertussis yang dirawat inap paling banyak dari kalangan bayi dan anak-anak merupakan golongan usia yang rentan terhadap penyakit pertussis. /asien tetanus yang dirawat inap paling banyak golongan usia di atas 5 tahun (,A<) 2. Tujuan #mun#sas# DPT
;munisasi &/T bertujuan untuk memberikan kekebalan terhadap penyakit penting yaitu difteri, tetanus dan pertusis. 3. !a&=al #mun#sas# DPT
munisasi !"T termasuk salah satu imunisasi dasar di ;ndonesia. ;munisasi &/T diberikan sebanyak kali. &iberikan pada anak mulai usia lebih dari A minggu dengan inter%al -+ bulan untuk pemberian selanjutnya. /emberian imunisasi &/T pada anak usia kurang dari A minggu tidak dianjurkan karena respon terhadap pertusis tidak optimal. -. Ka)an �er#kan #mun#sas# DPT ulangan %0$$ster'?
;munisasi &/T ulangan diberikan kali pada usia 1 bulan. &an diulang lagi ketika usia 5 tahun . Pem0er#an #mun#sas# DPT
;munisasi &/T diberikan dengan cara menyuntikkan %aksin &/T ke otot anak. "iasanya penyuntikan dilakukan di otot paha. . B#a/a #mun#sas# DPT
38
Karena termasuk imunisasi dasar yang diwajibkan maka biaya imunisasi &/T digratiskan pemerintah. nda dapat melakukan imunisasi &/T anak anda di posyandu atau puskesmas terdekat. . !en#s >aks#n DPT mun#sas# DPT merupakan salah satu jenis %aksin combo. rtinya, dalam satu %aksin mengandung beberapa jenis %aksin untuk beberapa jenis penyakit. aat ini terdapat + jenis %aksin &/T.
Bang pertama dengan kandungan seluruh sel kuman pertusis (whole cell pertussis) disingkat dengan &Tw/. Gaksin kombo inilah yang tersedia di posyandu dan puskesmas. Bang kedua , yang tidak mengandung kuman pertusis, tapi berisi komponen spesifik toksin dari kuman pertusin, disebut sebagai aseluler pertusis, disingkat &Ta/. Keuntungan %aksin yang ini, angka kejadian komplikasi yang ditimbulkan lebih sedikit dibanding %aksin yang whole cell. rtinya, lebih sedikit bikin demam , bengkak,nyeri atau komplikasi lainnya. Kerugiannya, harganya relatif mahal. "iasanya dokter akan menanyakan, bu mau yang bikin panas atau yang tidak panasS *aksud dokternya, %aksin yang bikin panas yang whole cell, sedang yang tidak bikin panas yang aseluler. . K$m)l#kas# #mun#sas# DPT
. 'eaksi lokal pada bekas tempat penyuntikan berupa kemerahan,bengkak dan nyeri. Kejadian ini terjadi pada +,#< penerima imunisasi &/T. +. &emam ringan. :anya sekitar +,+< yang mengalami demam tinggi . nak gelisah dan menangis terus menerus selama beberapa jam pasca suntikan . Kejang demam terjadi sebanyak $,$A< 5. 'eaksi alergi dan ensefalopati sangat jarang #. Ka)an anak t#&ak 0$leh �er#kan #mun#sas# DPT?
39
. "ila anak pada pemberian imunisasi &/T sebelumnya, menunjukkan reaksi alergi berat yang disebut anafilaksis. +. nak menderita gangguan otak yang disebut ensefalopati ( ditandai penurunan kesadaran dan kejang) pasca pemberian imunisasi &/T sebelumnya.
BAB ; PENUTUP .1 Kes#m)ulan
Tetanus
adalah
penyakit
akut,
paralitik
yang
disebabkan
oleh
tetanospasmin, eurotoksin yang dihasilkan oleh Clostridium tetani. Tetanus adalah penyakit dengan tanda utama kekakuan otot spasme tanpa disertai gangguan kesadaran. =ambaran penyakit ini berupa E trismus (kaku pada rahang
sulit membuka rahang bawah), rhesus sardonicus (muka seperti
monyet meringis), kaku kuduk (leher kaku, tidak bisa untuk mengangguk), opistotonus (badan kaku seperti busur), kaku perut, kejang, dan kemungkinan adanya luka sebagai tempat masuknya kuman. /enyakit tetanus biasanya timbul di daerah yang mudah terkontaminasi dengan tanah dan dengan kebersihan dan perawatan luka yang buruk. /engobatannya dengan merawat pasien di ruang yang tenang, kemudian diberikan nti Tetanus erum (T) sesuai berat badannya secara intra%ena dan sisanya intramuscular. Kejang diatasi dengan pemberian anti kejang (misal dia8epam) secara intra%ena. !uga diberikan antibiotika. /erawatan pasien ini mungkin melibatkan berbagai bidang kedokteran, misalnya penyakit dalam, bedah, gigi, dan T:T. .2 "aran
40
!angan sepelekan atau meremehkan luka kecil di tubuh, terutama di bagian kaki atau tangan yang mudah terkena kotoran seperti debu atau tanah. uka kecil ini bisa menjadi pemicu tetanus, penyakit yang sudah jarang terjadi tapi cukup mematikan. Tetanus merupakan penyakit yang disebabkan oleh infeksi bakteri. "akteri ini akan memproduksi racun yang menyebabkan kejang otot kronis. Tetanus ini sangat berbahaya tapi mudah diatasi jika nda teliti dan bertindak cepat.
&DT' /TK . Cahyono ", uharjo !.".+$$. Gaksinasi, Cara mpuh Cegah /enyakit ;nfeksi.BogyakartaE Kanisius +. &oenges, *?. +$$$. #encana $suhan Keperawatan Edisi %.!akartaE ?=C . httpEIImedicastore.comIpenyakitI#ITetanus.html di akses tanggal +$ eptember +$ . ynda !uall C, ###, 'encana suhan dan &okumentasi Keperawatan, /enerjemah *onica?ster, ?=C, !akarta 5. *uttaJin, arif. +$$1. Buku $jar $suhan Keperawatan Klien den&an Gan&&uan 'istem "ersaraan* !akartaE alemba *edika A. 'etarwan,Kiking.+$$.Tetanus. httpEIIlibrary.usu.ac.idIdownloadIfkIpenysaraf-kiking+.pdf .
diakses
pada tanggal # eptember +$ pukul .$$ >;" 7. iti,+$$A, "uku ;lmu /enyakit &alam, /enerbit &epartemen ;lmu /enyakit &alam D.Kni%ersitas ;ndonesia. 1. oeparman. ##$. ;lmu /enyakit &alam. ni%ersitas ;ndonesia /ress E!akarta.
41
