ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN BATU BULI-BULI (VESIKOLITHIASIS)
I.
PENGKAJIAN a. Biodata klien dan penanggung jawab b. Keluhan klien Nyeri pinggang, sakit saat miksi keluar darah serta nyeri pada supra pubis. c. Riwayat penyakit sebelumnya ☼ Apakah klien pernah dirawat sebelumnya bagaimana cara klien mengatasi nyeri (mis. Nyeri berkurang jika klien bnyak minum dan mengurangi aktifitas ☼ Apakah klien ada riwayat alergi d. Riwayat penyakit keluarga ☼ Apakah ada keluarga yang mengalami penyakit yang sama ☼ Apakah keluarga biasa mengkonsumsi makanan yang banyak mengandung asam urat (ikan, daging, jeroan dan ayam) ☼ Apakah klien biasa minum air yang sudah dimasak e. Pemeriksaan fisik 1) Pada abdomen nyeri tekan pada pinggang 2) Apakah bledder terasa penuh 3) Nyeri pada pangkal paha f. Pemeriksaan penunjang 1) Lab. hematuria (bila terjadi obstruksi yang lama) 2) Pemeriksaan pielografi intravena 3) Pemeriksaan ultrasonografi Adanya batu didalam ginjal, vesika urinaria dan tanda-tanda obstruksi urine
II.
DIAGNOSA KEPERAWATAN a. Pre Operasi 1) Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan luka gesekan batu pada vesika urinaria 2) Perubahan eliminasi (BAK) retensio urine berhubungan dengan adanya penutupan saluran kemih oleh batu dan adanya obstruksi mekanik,
peradangan ditandai dengan urgensi dan frekuensi, oliguria (retensi) dan hematuria. 3) Resiko tinggi deficit volume cairan berhubungan dengan adannya nausea/vomiting, status hipermetabolisme, demam, proses penyembuhan 4) Kurangnya
pengetahuan
tentang
prognosis
kebutuhan
perawatan
berhubungan dengan pemahaman dan rencana tindakan b. Post Operasi 1) Gangguan rasa nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan ditandai dengan keluhan rasa nyeri terus menerus operasi, ekpresi wajah meringis, nyeri pada angka….(dengan skala 0-10), tingkah laku, focus pada diri sendiri 2) Kebersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan dampak obat anastesi ditandai dengan pernapasan lebih dari 20 kali permenit, adanya secret pada jalan napas 3) Resiko tinggi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan pemasangan kateter, efek medikasi, akumulasi, drainase, status metabolic yang menurun ditandai dengan pemasangan kateter pada permukaan kulit dan jaringan. 4) Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan terputus jaringan, dampak dari insisi pembedahan ditandai dengan adanya luka jahitan operasi.
III.
RENCANA KEPERAWATAN. a. Pre Operasi 1) Diagnosa I Tujuan : perubahan pola eliminasi BAK : Retensio urin teratasi setelah dilakukan tindakan keperawatan dengan criteria BAK dalam jumlah normal, pola BAK seperti biasa, nyeri hilang saat kencing Intervensi : ☼ Monitor out put intake serta karakteristik urine Rasional : memberikan info tentang fungsi ginjal dan adanya komplikasi seperti infeksi dan perdarahan dapat mengidentifikasi peningkatan obstruksi atau iritasi ureter
☼ Anjurkan klien untuk meningkatkan intake cairan (minimal 3 – 4 liter/hari sesuai dengan toleransi jantung) Rasional : meningkatkan hidrasi dapat mengeluarkan bakteri darah dan dapat mamfasilitasi pengeluaran batu. ☼ Tampung urine 24 jam catat jika ada batu yang ikut keluar dan kirim kelaboratorium untuk dianalisa. Rasional : dapat membantu dalam mengidentifikasi tipe batu dan akan membantu pilihan terapi. ☼ Observasi perubahan warna, bau, PH urine setiap 2 jam. Rasional : untuk deteksi dini masalah pengumpulan ureum dan ketidakseimbangan setiap elektrolit dapat menjadi racun terhadap CNS (Central Nervus System) ☼ Kolaborasi dalam memonitor pemeriksaan laboratorium seperti elektrolit BUN (Blood Urea Nitrogen), keratin. Rasional : peningkatan BUN, Kreatinin, dan elektrolit-elektrolit tertentu menindikasikan adanya disfungsi ginjal.
2) Diagnosa II Tujuan : setelah dinfakan keperawatan nyeri teratasi dengan criteria : keluhan nyeri hilang, klien tampak tenang dan tidak meningkatkan klien dapat tidur/istirahat yang cukup. Intervensi : ☼ Kaji tingkat nyeri, lokasi dan karakteristik, intensitas (skala 0-10). Dan perhatikan tanda-tanda peningkatan tekanan darah, nadi, tidak bisa beristirahat, gelisah dan rasa nyeri yang meningkat. Rasional : membantu mengevaluasi lokasi nyeri, obstruksi dan pergerakan batu. ☼ Jelaskan penyebab nyeri dan pentingnya mengidentifikasi perubahan terjadinya karakteristik nyeri. Rasional : pengetahuan klien dengan penyebab nyeri dapat membantu meningkatkan koping klien dan dapat menurunkan kecemasan. ☼ Berikan tindakan untuk kenyamanan seperti membatasi pengunjung, lingkungan yang tenang.
Rasional : meningkatkan relaksasi, mengurangi ketegangan otot, dan meningkatkan koping. ☼ Anjurkan teknik napas dalam sebagai upaya dalam merelaksasi otot. Rasional : mengalihkan perhatian sebagai upaya dalam merelaksasi otot. ☼ Anjurkan/Bantu klien melakukan ambulasi secara teratur sesuai dengan indikasi dan meningkatkan intake cairan minimal 3-4 liter/hari sesuai toleransi jantung. Rasional : hidrasi meningkatkan jalan keluarnya batu mencegah urine statis dan mencegah pembentukan batu. ☼ Catat keluhan meningkatnya nyeri abdomen. Rasional :obstruksi sempurna pada ureter/vesika urinaria dapat menyebabkan perforasi dan ekstra vasasi didalam daerah perineal yang memerlukan pembedahan segera. ☼ Berikan kompres hangat pada punggung. Rasional : menghilangkan ketegangan otot dan menurunkan reflek spasme sehingga rasa nyeri hilang. ☼ Pertahankan posisi kateter Rasional
:
mencegah
urine
statis/retensi
mengurangi
vesiko
meningkatnya tekanan renal dan infeksi. ☼ Kolaborasi dalam pemberian obat sesuai indikasi. -
Narkotik missalnya : meperidin (Demerol) morphin. Rasional : biasanya diberikan pada fase akut untuk menurunkan kolik dan meningkatkan relaksasi otot/mental.
-
Antispasmodic seperti flavoxate oxybutynin Rasional : menurunkan reflek spasme yang dapat menurunkan kolik dan nyeri.
-
Kortikosteroid Rasional : digunakan untuk meningkatkan edema jaringan, untuk memfasilitasi gerakan batu.
3) Diagnosa III Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan ketakutan tertasi dengan criteria dapat mengungkapkan perasaannya dan mengidentifikasi cara yang
tepat untuk menangani tampak rileks dapat tidur/istirahat dengan cukup. Pernyataan menurunnya Ketakutan dan kecemasan. Intervensi : ☼ Adakan kunjungan pada klien dengan personal ruangan bedah sebelum operasi jika mungkin diskusikan hal-hal yang kiranya dapat menimbulkan ketakutan kekhawatiran pada klien misalnya masker, lampu, elektroda, suara outoclave, tangisan kecil. Rasional : dapat memberikan ketenangan/ketentraman hati dan meredakan kecemasan klien sekaligus memberikan informasi untuk tindakan operatif. ☼ Informasi tentang peran perawat sebagai klien intraperatif pada klien. Rasional : membina hubungan saling percaya, mengurangi ketakutan akan kehilangan control dilingkungan yang baru/asing. ☼ Identifikasi tingkak ketakukan klien yang mungkin mengharuskan penundaan prosedur operasi. Rasional : ketakutan yang berlebihan atau yang menetap dapat menyebabkan reaksi stress yang berlebihan yang beresiko atau munculnya reaksi yang merugikan terhadap prosedur pembedahan dan obat anastesi. ☼ Beritahu klien tentang anastesi spinal/general yang akan membuat klien tidak sadar/tertidur, dimana jumlah yang lebih akan diberikan jika perlu Rasional : menerunkan kecemasan atau ketakutan bahwa klien melihat prosedur operasi ☼ Perkenalkan staf operasi saat klien dipindahkan keruang operasi Rasional : memberi hubungan dan kenyamanan psikis ☼ Bandingkan jadwal operasi, status klien, tingkat operasi dan bicarakan informed consent. Rasional : menurunkan ketakuatan bahwa prosedur yang salah mungkin dilakukan 4) Diagnosa IV Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan deficit volume cairan teratasi dengan criteria vital sign normal, berat badan dalam batas normal, nadi perifer teraba, mukosa membrane lembab, turgor kulit baik
Intervensi : ☼ Monitor intake dan out put Rasional : perbandingan antara intake dan out put dapat digunakan untuk mengevaluasi adanya tingkat renal statis atau gangguan ☼ Monitor vital sign dan evaluasi nadi/volume sirkulasi dan perlunya intervensi Rasional : merupakan indicator vibrasi atau volume sirkulasi dan perlunya intervensi ☼ Timbang berat badan setiap hari Rasional : peningkatan BB yng cepat biasa berhubungan dengan retensi air ☼ Kaji adanya muntah, diare, catat karakteristikdan frekuensi muntah dan diare serta factor pencetusnya Rasional : nausea/vomiting dan diare umunya berhubungan dengan kolik renal karena gangguan sifat seliaka menuju ginjal dan perut, muntah dan diare dapat menyebabkan kurangnya cairan tubuh IV.
Post Operasi 1) Diagnosa I Tujuan : jalan napas kembali efektif setelah dilakukan tindakan keperawatan dengan kriteria pola respirasi klien normal (respirasi (16-20) kali permenit), tidak ada ronchi dan stridor, sianosis dan tanda-tanda hipoksia lainnya
Intervensi : ☼ Tidurkan klien dengan posisi terlentang dengan kepala dimiringkan selama kesadaran belum pulih Rasional : posisi tersebut menurunkan resiko aspirasi karena secret terlentang dan dapat keluar lewat mulut ☼ Auskultasi suara napas, dengarkan adanya wheezing crowing dan tidak adanya suara napas setelah ekspirasi Rasional : kurangnya perbedaannya suara napas merupakan indikasi adanya obstruksi oleh mukusa/lidah yang dapat dikoreksi dengan pengaturan posisi/suction wheezing dapat merupakan indikasi bronkho
spasma, berkurangnya suara napas menandakan parsia, total laring spasme ☼ Observasi
frekuensi
kedalaman
penggunaan
otot-otot
Bantu
pernapasan, pernapasan cuping hidung, warna kulit dan mukosa Rasional : memastikan keefektifan respirasi dengan segera sehingga tindakan, koreksi dapat dilakukan segera jika diperlukan ☼ Monitor tanda-tanda vital secara teratur Rasional : respirasi yang meningkat, takikardi dan atau barikardi dapat bergerak pada hipoksia ☼ Observasi tingkat kesadaran Rasional : dengan mengobservasi tingkat kesadaran klien dapat diketahui perkembangan klien dan keberhasilan operasi, serta menentukan tindakan keperawatan selanjutnya ☼ Observasi kebersihan jalan napas dan kebersihan sisa muntahan yang masih tertiggal (dimulut, melakukan section bila perlu) Rasional : obstruksi jalan napas dapat terjadi, larutan section bila perlu atau mucus didalam tenggorokan/trakea. ☼ Kolaborasi dalam pemberian O2 intake sesuai indikasi Rasional : memaksimalkan O2 intake untuk berkaitan dengan Hb 2) Diagnosa II Gangguan rasa nyaman nyeri Tujuan : gangguan ras nyaman nyeri teratasi setelah dilakukan tindakan keperwatan dengan criteria keluhan nyeri hilang, tampak rilek, dapat istirahat/tidur dengan cukup dan dapat berpartisipasi secara adekuat Intervensi : ☼ Monitor dan dokumentasikan lokasi dan tempat dari nyeri, catat umur klien, berat badan, catatan medis/problem psikologis, kesensitipan terhadap analgetik tertentu, hasil intraOperatif seperti ukuran, lokasi, insisi Rasional : pendekatan penagananan nyeri post operatif tingkatan pada berbagai faktor. ☼ Review laporan intraoperatif/respirasi atau mengetahui tipe anastesi dan obat-obatan yang dilakukan.
Rasional : klien yang dianastesi dengan fluthane dan ether dapat mengalami efek analgetik sisa/residu sebagai tambahan, intraoperatif : Blokoka/regional memiliki waktu yang bervariasi yaitu 1-2 jam untuk regional atau lebih 2-6 jam untuk lokal ☼ Evaluasi nyeri secara teratur (setiap 2 jam), catat karakteristik lokasi dan intensitas nyeri (skala 0-10) Rasional : memberikan informasi tentang kebutuhan untuk dan atau keaktifan intervensi ☼ Anjurkan untuk menggunakan teknik relaksasi, seperti latihan napas dalam Rasional : menghilangkan ketegangan otot dan dapat meningkatkan kemampuan koping ☼ Keposisi sesuai indikasi, misalnya semifowler Rasional : dapat menghilangkan nyeri dan menunjang sirkulasi jaringan, semifowler dapat menurunkan tegangan otot abdomen dan tulang belakang ☼ Berikan aktifitas hiburan Rasional
: Fokus perhatian kembali, meningkatkan relaksasi, dan
dapat meningkatkan koping. ☼ Berikan informasi tentang ketidaknyamanan yang akan terjadi yang hanya bersifat sementara Rasional : pemahaman tentang ketidaknyaman dapat memberikan keterangan emosional. ☼
Kolaborasi pemberian analgetik intravena sesuai indikasi Rasional : analgetik intra vena akan mencapai pusat nyeri dengan segera
3) Diagnosa III Resiko tinggi kerusakan integritas jaringan kulit Tujuan : gangguan integritas jaringan kulit teratasi setelah dilakukan tindakan keperawatan dengan kriteria : luka sembuh sesuai dengan waktu yang ditentukan, klien dapat mendemontrasikan teknik/prilaku yang menunjang penyembuhan ddan pencegahan komplikasi ☼ Lepaskan plester dan balutkan dengan lembut
Rasional : menurunkan resiko trauma pada kulit dan gangguan pada luka operasi ☼ Insfeksi luka secara teratur, catat karakteristik dan integritasnya. Rasional : pengenalan dini terhadap adanya penyembuhan yang terlambat atau perkembangan kearah komplikasi dapat mencegah situasi yang lebih serius ☼ Kaji jumlah dan karakteristik drainase Rasional : penurunan jumlah drainase mengarah kepada kemajuan proses penyemabuhan, sedangkan drainase yang tepat/ mengandung darah eksudat menandakan adanya komplikasi. ☼ Anjurkan klien untuk tidak menyentuh luka Rasional : mencegah terkontaminasinya luka ☼ Ganjal area insisi pada abdomen dengan bantal pada saat batuk/ bergerak Rasional : menggunakan tekanan pada luka, meminimalkan resiko terputusnya jahitan atau rupturnya jaringan ☼ Ganti dan keluarkan balutan sesuai indikasi, rawat luka yang menggunakan teknik aseptic Rasional : melindungi luka dari injuri mekanik dan kontaminasi, mencegah akumulasi cairan/eksudat yang dapat mengakibatkan infeksi. ☼ Kolaborasi dalam pemberian es jika diperlukan, penggunaan abdominal binder-iritasi luka disertai debridement sesuai kebutuhan Rasional : menurunkan pembentukan edema 4) Diagnosa IV Resiko tinggi infeksi Tujuan : infeksi tidak terjadi setelah dilakukan tindakan keparawatan dengan kriteria tidak ada tanda-tanda infeksi luka : purulent, drainase, eritema, luka sembuh pada waktunya Intervensi ☼ Observasi tanda-tanda infeksi pad luka post operasi Rasional : dapat diketahui secra dini tanda-tanda infeksi pada luka operasi
seperti
edema,
kemerahan,
berat/terdapat pus pada luka tersebut
nyeri,
yang
bertambah
☼ Monitor tanda-tanda vital, catat serangan panas, perubahan kesadaran, atau keluhan meningkatnya nyeri yang hebat Rasional : merupakan tanda-tanda adanjya peradangan/sepsis yang berkembang ☼ Insfeksi insisi dan balutan, catat karakteristik drainase dari luka/drainase adanya erytema Rasional : insfeksi dini dari perkembangan proses infeksidan atau memonitor perkembangan kearah abses ☼ Monitor kelancaran drain, hitung output dan warna cairan Rasional : dapat diketahui adanya infeksi pada luka operasi ☼ Berikan informasi tentang hal-hal yang mempengaruhi daya tahan tubuh Rasional : dengan meningkatkan pengetahuan klien tentang hal-hal yang mempengaruhi daaaaya tahan tubuh diharapkan klien dapat kooperatif dengan tindakan keperawatan yang akan dilakuakan ☼ Berikan diit TKTP Tinggi kalori berguna untuk : 1. Sebagai sumber energi/tenaga atau proses pergerakan tubuh 2. menyediakan structure material utnuk jariangan tubuh seperti tulang dan otot ☼ Tinggi protein berguna untuk : 1. Tinggi zat pembangun, pertumbuhan dan pemeliharaan jaringan, pengganti zat-zat yang rusak/aus 2. sebagai badan-badan inti, berfungsi sebagai pertahanan tubuh melawan berbagai mikroba dan zat-zat toksin yang dating dari luar tubuh 3. sebagai zat pengatur, protein mengatur proses-proses metabolisme dalam bentuk enzim dan hormone 4. sebagai salah satu sumber utama energi bersama-sama dengan karbohidrta dan lemak 5. dalam bentuk kromosom, protein berperan dalam penyimpanan dan meneruskan sifat-ifat keturunan dalam bentuk gen Rasional : makann yang bergizi dapat menambah meningkatnya daya tahan tubuh, sehingga resiko infeksi dapat diperkecil
☼ Lakukan cuci tangan yang baik dan benar sebelum dan sesudah melakukan tindakan keperawatan Rasional : menurunkan resiko penyebaran bakteri, mencegah terjadinya infeksi nosokomial ☼ Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian obat yang sesuai Rasional
dapat
memberikan
propilaksis/menurunkan
jumlah
organisme untuk menurunkan membrane lebih lanjut ☼ Lakukan perawatan luka denganm alat steril Rasional : untuk menghindari adanya bakteri dan membunuh penyembuhan dari luka
