A. Asuhan Keperawatan Komunitas Di Pesisir Pantai Pada Tn. A
1. Data demografi a. Struktur keluarga 1) Nama KK
:A
2) Umur
: 46 tahun
3) Agama
: Islam
4) Pendidikan
: SMP
5) Pekerjaan
: Nelayan
6) Suku/bangsa
: Banjar/Indonesia
b. Daftar anggota keluarga No
Nama
Umur
Hub
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Kead fisik
Kelu L 1.
Ahmad Fajrian
2.
Siti Sarah
3.
Zainal Abidin
4.
Laila Sari
arga
P
√ √ √ √
Sehat
Ayah
Islam
SMP
Nelayan
√
Ibu
Islam
SMP
IRT
√
Anak 1
Islam
SMP
√
Anak 2
Islam
SD
√
2. Data sosek a. Penghasilan rata-rata perbulan: ( ) kurang dari Rp. 500.000 (√) Rp 500.000 – 1.000.000 1.000.000 ( ) Rp. Rp. 1.000.000 – 2.000.000 2.000.000 ( ) Lebih dari Rp. 2.000.000 b. Apakah keluarga menabung :
(√ ) Ya ( ) Tidak
3. Data lingkungan fisik a. Perumahan 1) Kepemilikan: (
) sewa , ( ) numpang, (√) milik sendiri
2) Jenis : ( ) Permanen, (
) semi permanen, (√) tidak permanen
Sakit
Ket.
3) Lantai : ( ) tanah, (√) papan ( ) tegel/semen 4) Ventilasi : (√) baik, ( ) kurang 5) Penerangan ( ) baik, (√) cukup, ( ) kurang 6) Luas kamar tidur ( ) memenuhi syarat, ( ) tidak memenuhi sarat. b. Halaman Rumah 1)
Halaman di sekitar rumah (√) ada, ( ) tidak
2) Jenis pemenfaatan pekarangan rumah ( ) Kebun ( ) Kolam (√) Kandang ternak ( ) Tidak dimanfaatkan ( ) lain-lain, sebutkan ……… c. Pembuangan Kotoran 1) Dimana keluarga buang air besar: ( ) sungai, ( ) selokan, ( ) sembarang tempat, (√)WC, ( ) lain-lain sebutkan. 2) Kepemilikan jamban : (√) ada, ( ) tidak 3) Bila ya Jenis jamban ( √) septik tank, ( ) lainnya 4) Jarak jamban dengan sumber air (√) kurang dari 10 m, ( ) lebih dar 10 m 5) Kondisi jamban ( ) terawat, (√) tidak terawat d. Sumber air 1) Sumber air bersih untuk minum dan memasak( ) PDAM, ( ) sumur pompa, (√) sumur gali, ( ) mata air, ( ) sungai, ( ) air mineral 2) Sumber air untuk mandi dan mencuci : ( ) PDAM, ( ) sumur pompa,
( √)
sumur gali, ( ) mata air, ( ) sungai 3)
Pengolahan air minum (√ ) dimasak, ( ) tidak dimasak
e. Tempat penampungan air 1) Jenis tempat penampungan air ( ) bak, (√) gentong, ( ) ember, ( ) lain-lain sebutkan__________. 2) Kondisi : ( ) tertutup, (√) terbuka. 3) Pengurasan : ( ) ya, (√) tidak. 4) Bila ya, berapa kali dalam seminggu ( ) 1 kali, ( ) 2 kali, ( ) 3 kali,
( )
lebih 3 kali. 5)
Kondisi airnya : (√ ) berbau, ( ) berwarna, ( ) berasa, ( ) tidak berbau, tidak berasa dan tidak berwarna.
f. Pembuangan sampah dan limbah 1)
Cara pembuangan sampah : (√ ) ditimbun, ( ) dibakar, ( ) tempat sampah umum, ( ) sungai, ( ) sembarang tempat.
2) Tempat pembuangan
sampah sementara ( ) ada, (√) tidak./sembarangan
3) Bila ada, ( ) tertutup, ( ) terbuka. 4) Jarak tempat penampungan sampah dengan rum ah
( ) kurang dari 5 meter (√)
lebih dari 5 meter 5) Pembuangan air limbah : ( ) got, ( ) sungai, ( √) sembarang tempat,
( )
penampungan/resapan 6) Kondisi saluran limbah (√) lancar, ( ) tergenang. g. Hewan ternak 1)
kepemilikan hewan ternak : (√) ada, ( ) tidak
2) bila ya letak kandang
ternak ( ) dalam rumah, (√) diluar rumah
3) Kondisi ( ) terawat, (√) tidak terawat.
4. Data status kesehatan a. Sarana kesehatan 1) Tempat berobat keluarga
( ) Rumah sakit, (√) puskesmas, ( ) balai pengobatan,
( ) posyandu, ( ) dokter praktek, ( ) perawat, ( ) bidan 2) Sarana kesehatan terdek at
menurut keluarga ( ) RS, (√) Puskesmas, ( ) praktek
swasta, ( ) lain-lain, sebutkan ......................... 3)
Kebiasaan sebelum berobat (√ ) beli obat bebas, ( ) minum jamu, ( ) tidak ada
4) Sumber pendanaan kesehatan keluarga ( ) Askes/Jamsostek ( ) Dana sehat ( )
umum/sendiri, (√) gratis/JPS b. Masalah kesakitan 1) apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit (6 bulan terakhir). (
) ya, (√) tidak, bila ya berapa orang...............
2) Bila ya sebutkan: ( ) diare ( ) ISPA ( ) Demam berdarah ( ) Asma ( ) Typhoid ( ) TBC
( ) Cacar air ( ) campak ( ) Hypertensi ( ) Asam urat ( ) Kencing manis ( ) Lain-lain sebutkan___________________ c. Kematian 1) Apakah ada anggota keluarga yang meninggal dalam 6 bulan terakhir
( )
ya, (√) tidak 2) Bila ya, disebabkan oleh ( ) sakit, ( ) kecelakaan, ( ) lain-lain, _______ d. KIA / KB 1) PUS a) Apakah ada PUS
( ) ya, (√) tidak
b) Bila ya, apakah menjadi akseptor KB : ( ) ya, ( ) tidak. c) Bila ya jenis kontrasepsi yang dipakai: ( ) IUD, ( ) suntik, ( ) pil , ( ) susuk, ( ) kondom, ( ) tubectomy, ( ) vasektomy. d) Bila tidak alasannya, ( ) dilarang suami, ( ) agama, ( ) tidak tahu, ( ) lainlain sebutkan _______________. e) Apakah ada PUS yang DO KB : ( ) ya, ( ) tidak f) Bila ya alasanya : ( ) dilarang suami, ( ) agama, (
) tidak tahu , ( )
penyakit, ( ) ingin punya anak, ( ) lain-lain sebutkan ____________ 2) Bumil a)
Apakah ada Bumil : ( ) ya, (√) tidak
b) Bila ya, umur kehamilan trimester : ( ) I, ( ) II, ( ) III c) Bila ya kehamilan yang ke : ( ) 1, ( ) 2, ( ) 3, ( ) lebih dari 3 d) Berapa usia bumil ( ) kurang 20 th, ( ) 20 - 35th, ( ) lebih 35 th. e) Apakah mendapatkan TT ( ) ya, ( ) tidak f) Bila ya ( ) lengkap, ( ) belum lengkap g) Apakah ibu memeriksakan kehamilannya ( ) ya, ( ) tidak. h) Bila ya, Trimester I .......kali, Trimester II .....kali Trimester III .....kali
i) Bila ya : dimana : ( ) ke Rumah sakit, ( ) ke puskesmas, ( ) ke dokter praktek (
) keperawat/bidan praktek, (
) kedukun, (
) lain-lain,
sebutkan.____________ j) Bila tidak alasannya: ( ) dilarang suami, ( ) agama, ( ) tidak tahu ,
( )
biaya, ( ) lain-lain sebutkan. _______________k) Adakah penyakit / keluhan yang dirasakan bumil : ( ) kaki bengkak,
( )
mual dan muntah lebih 3 bulan, ( ) kurang darah, ( ) tekanan darah tinggi, ( ) tekanan darah rendah, (
) tidak ada keluhan ( ) lain-lain sebutkan
_____________ 3) Persalinan a)
Adakah ibu melahirkan dalam 6 bulan terakhir ( ) ada (√) tidak
b) pertolongan persalinan oleh : ( ) nakes, ( ) dukun terlatih, ( ) dukun tidak terlatih c) Bila kedukun alasanya : ( )tidak tahu, ( ) biaya, ( ) budaya, ( )lain-lain sebutkan _______________ d) Tempat pertolongan persalinan ( ) Rumah sakit, ( ) puskesmas, ( ) polindes, ( ) dirumah, ( ) bidan/dokter praktek e) Kondisi bayi : ( ) lahir hidup, ( ) lahir mati, ( ) lahir cacat f) Adakah neonatus yang meninggal dalam 6 bulan terakhir: ( ) ya, ( ) tidak. g) Bila ya apa penyebabnya : ( ) tetanus, ( ) diare, ( ) ISPA. ( ) lain-lain, sebutkan ____________________ 4) Buteki a)
Apakah ada buteki ( ) ya, (√) tidak
b) bila ya apakah ibu meneteki anaknya ( ) ya, ( ) tidak c) bila ya , lama menyusui :( ) kurang dari 1 bulan , ( ) l -6 bulan, ( ) 6 – 12 bulan, ( ) lebih 12 bulan. d) bila tidak alasanya : ( ) dilarang suami, , ( ) tidak tahu , ( ) penyakit, ( ) kecantikan, ( ) pekerjaan, ( ) lain-lain sebutkan _____ 5) Balita a) Apakah ada anak usia 0 – 1
tahun ( ) ya, (√) tidak
b) Imunisasi yang diberikan : ( ) lengkap, ( ) belum lengkap , ( ) tidak lengkap c) Apakah ada anak usia 1 – 5 tahun : ( ) ya, ( ) tidak d) Bila ya Imunisasi yang diberikan : ( ) lengkap, ( ) belum lengkap, ( ) tidak lengkap
e) Bila tidak di imunisasi, alasannya : ( ) tidak tahu, ( ) tidak ada manfaatnya, ( ) lain-lain sebutkan __________ f) Apakah anak memiliki KMS : ( ) ya, ( ) tidak g) Apakah dapat membaca hasil KMS, ( ) ya, ( ) tidak h) Apakah setiap bulan anak mengunjungi Posyandu ( ) ya, ( ) tidak i) Bila ya, apakah BB anak : ( ) naik, ( ) tetap, ( ) turun. j) Bila tidak alasanya : ( ) jauh dari posyandu, ( ) tidak punya waktu, (
)
merasa tidak ada manfaatnya, ( ) lain-lain sebutkan_____________ k) Status gizi balita : ( ) berada digaris hijau, ( ) diatas hijau kuning, ( ) dibawah titik-titik, ( ) dibawah garis merah l) Apakah anak mendapat makanan tambahan ( ) ya, ( ) tidak m)Apakah anak mendapatkan vit A ( ) ya, ( ) tidak 6) Remaja a) Apakah ada anak usia remaja (√ ) ya, ( ) tidak b) Bila ya apakah Kegiatan yang dilakukan diluar sekolah : ( ) keagamaan, ( ) kar ang taruna, (√) olah raga , ( ) lain-lain sebutkan __________ c) Penggunaan waktu luang : ( ) begadang, ( ) rekreasi, ( ) kursus ketrampilan,
( ) Nonton TV, (√) olah raga, ( ) lain-lain d) Kebiasaan kurang baik yang dilakukan : ( ) merokok, ( ) minum alkohol, ( ) penggunaan obat-obatan / narkoba,
(√) tidak ada
7) Usia lanjut a)
Adakah usia lanjut ( ) ya, (√) tidak.
b) Apakah lansia memiliki keluhan penyakit ( ) ya, ( ) tidak c) Bila ya sebutkan: ( ) Asma ( ) TBC ( ) Hypertensi ( ) Kencing manis ( ) Reumatik ( ) Katarak ( ) Penyakit kulit ( ) Lain-lain sebutkan _______________ d) Upaya yang dilakukan : ( ) periksa ke sarana kesehatan, ( ) obati sendiri, ( ) non medis, ( ) lain-lain sebutkan ____________________
e) Penggunaan waktu senggang ( ) Berkebun, ( ) rekreasi, ( ) olah raga, ( ) lain-lain sebutkan______________ f) Adakah kelompok usila ( ) ya, ( ) tidak g) Bila ya adakah kegiatan ( ) ya, sebutkan ____________ h) Apakah sudah ada kader poksila ( ) ya, ( ) tidak
Pengumpul data,
(_________________)
BAB IV LAMPIRAN
1. Data demografi a. Struktur keluarga 1) Nama KK
:
2) Umur
:
3) Agama
:
4) Pendidikan
:
5) Pekerjaan
:
6) Suku/bangsa
:
b. Daftar anggota keluarga No
Nama
Umur
Hub
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Kead fisik
Kelu L
P
arga
Sehat
Sakit
Ket.
2. Data sosek a. Penghasilan rata-rata perbulan: ( ) kurang dari Rp. 500.000 ( ) Rp 500.000 – 1.000.000 ( ) Rp. 1.000.000 – 2.000.000 ( ) Lebih dari Rp. 2.000.000 b. Apakah keluarga menabung : ( ) Ya ( ) Tidak
3. Data lingkungan fisik a. Perumahan 1) Kepemilikan: ( ) sewa , ( ) numpang, ( ) milik sendiri 2) Jenis : ( ) Permanen, ( ) semi permanen, ( ) tidak permanen 3) Lantai : ( ) tanah, ( ) papan ( ) tegel/semen 4) Ventilasi : ( ) baik, ( ) kurang 5) Penerangan ( ) baik, ( ) cukup, ( ) kurang 6) Luas kamar tidur ( ) memenuhi syarat, ( ) tidak memenuhi sarat. b. Halaman Rumah 1) Halaman di sekitar rumah ( ) ada, ( ) tidak 2) Jenis pemenfaatan pekarangan rumah ( ) Kebun ( ) Kolam ( ) Kandang ternak ( ) Tidak dimanfaatkan ( ) lain-lain, sebutkan ……… c. Pembuangan Kotoran 1) Dimana keluarga buang air besar: ( ) sungai, ( ) selokan, ( ) sembarang tempat, ( )WC, ( ) lain-lain sebutkan. 2) Kepemilikan jamban : ( ) ada, ( ) tidak 3) Bila ya Jenis jamban ( ) septik tank, ( ) lainnya 4) Jarak jamban dengan sumber air ( ) kurang dari 10 m, ( ) lebih dar 10 m 5) Kondisi jamban ( ) terawat, ( ) tidak terawat d. Sumber air
1) Sumber air bersih untuk minum dan memasak( ) PDAM, ( ) sumur pompa, ( ) sumur gali, ( ) mata air, ( ) sungai, ( ) air mineral 2) Sumber air untuk mandi dan mencuci : ( ) PDAM, ( ) sumur pompa,
( √)
sumur gali, ( ) mata air, ( ) sungai 3) Pengolahan air minum ( ) dimasak, ( ) tidak dimasak e. Tempat penampungan air 1) Jenis tempat penampungan air ( ) bak, (
) gentong, ( ) ember, ( ) lain-lain
sebutkan__________. 2) Kondisi : ( ) tertutup, ( ) terbuka. 3) Pengurasan : ( ) ya, ( ) tidak. 4) Bila ya, berapa kali dalam seminggu ( ) 1 kali, ( ) 2 kali, ( ) 3 kali, ( ) lebih 3 kali. 5) Kondisi airnya : (
) berbau, ( ) berwarna, ( ) berasa, ( ) tidak berbau, tidak
berasa dan tidak berwarna. f. Pembuangan sampah dan limbah 1) Cara pembuangan sampah : (
) ditimbun, ( ) dibakar, ( ) tempat sampah
umum, ( ) sungai, ( ) sembarang tempat. 2) Tempat pembuangan sampah sementara ( ) ada, ( ) tidak./sembarangan 3) Bila ada, ( ) tertutup, ( ) terbuka. 4) Jarak tempat penampungan sampah dengan rumah ( ) kurang dari 5 meter
( )
lebih dari 5 meter 5) Pembuangan air limbah : ( ) got, ( ) sungai, (
) sembarang tempat, ( )
penampungan/resapan 6) Kondisi saluran limbah ( ) lancar, ( ) tergenang. g. Hewan ternak 1) kepemilikan hewan ternak : ( ) ada, ( ) tidak 2) bila ya letak kandang ternak ( ) dalam rumah, ( ) diluar rumah 3) Kondisi ( ) terawat, ( ) tidak terawat.
4. Data status kesehatan e. Sarana kesehatan 1) Tempat berobat keluarga ( ) Rumah sakit, ( ) puskesmas, ( ) balai pengobatan, ( ) posyandu, ( ) dokter praktek, ( ) perawat, ( ) bidan 2) Sarana kesehatan terdekat menurut keluarga ( ) RS, ( ) Puskesmas, ( ) praktek
swasta, ( ) lain-lain, sebutkan ......................... 3) Kebiasaan sebelum berobat ( ) beli obat bebas, ( ) minum jamu, ( ) tidak ada 4) Sumber pendanaan kesehatan keluarga ( ) Askes/Jamsostek ( ) Dana sehat ( ) umum/sendiri, ( ) gratis/JPS f. Masalah kesakitan 1) apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit (6 bulan terakhir). ( ) ya, ( ) tidak, bila ya berapa orang............... 2) Bila ya sebutkan: ( ) diare ( ) ISPA ( ) Demam berdarah ( ) Asma ( ) Typhoid ( ) TBC ( ) Cacar air ( ) campak ( ) Hypertensi ( ) Asam urat ( ) Kencing manis ( ) Lain-lain sebutkan___________________ g. Kematian 1) Apakah ada anggota keluarga yang meninggal dalam 6 bulan terakhir ( ) ya, ( ) tidak 2) Bila ya, disebabkan oleh ( ) sakit, ( ) kecelakaan, ( ) lain-lain, _______ h. KIA / KB 1) PUS a) Apakah ada PUS ( ) ya, ( ) tidak b) Bila ya, apakah menjadi akseptor KB : ( ) ya, ( ) tidak. c) Bila ya jenis kontrasepsi yang dipakai: ( ) IUD, ( ) suntik, ( ) pil , ( ) susuk, ( ) kondom, ( ) tubectomy, ( ) vasektomy. d) Bila tidak alasannya, ( ) dilarang suami, ( ) agama, ( ) tidak tahu, ( ) lainlain sebutkan _______________. e) Apakah ada PUS yang DO KB : ( ) ya, ( ) tidak f) Bila ya alasanya : ( ) dilarang suami, ( ) agama, (
) tidak tahu , ( )
penyakit, ( ) ingin punya anak, ( ) lain-lain sebutkan ____________ 2) Bumil a) Apakah ada Bumil : ( ) ya, ( ) tidak b) Bila ya, umur kehamilan trimester : ( ) I, ( ) II, ( ) III c) Bila ya kehamilan yang ke : ( ) 1, ( ) 2, ( ) 3, ( ) lebih dari 3 d) Berapa usia bumil ( ) kurang 20 th, ( ) 20 - 35th, ( ) lebih 35 th. e) Apakah mendapatkan TT ( ) ya, ( ) tidak f) Bila ya ( ) lengkap, ( ) belum lengkap g) Apakah ibu memeriksakan kehamilannya ( ) ya, ( ) tidak. h) Bila ya, Trimester I .......kali, Trimester II .....kali Trimester III .....kali i) Bila ya : dimana : ( ) ke Rumah sakit, ( ) ke puskesmas, ( ) ke dokter praktek (
) keperawat/bidan praktek, (
) kedukun, (
) lain-lain,
sebutkan.____________ j) Bila tidak alasannya: ( ) dilarang suami, ( ) agama, ( ) tidak tahu ,
( )
biaya, ( ) lain-lain sebutkan. _______________k) Adakah penyakit / keluhan yang dirasakan bumil : ( ) kaki bengkak,
( )
mual dan muntah lebih 3 bulan, ( ) kurang darah, ( ) tekanan darah tinggi, ( ) tekanan darah rendah, (
) tidak ada keluhan ( ) lain-lain sebutkan
_____________ 3) Persalinan a) Adakah ibu melahirkan dalam 6 bulan terakhir ( ) ada ( ) tidak b) pertolongan persalinan oleh : ( ) nakes, ( ) dukun terlatih, ( ) dukun tidak terlatih c) Bila kedukun alasanya : ( )tidak tahu, ( ) biaya, ( ) budaya, ( )lain-lain sebutkan _______________ d) Tempat pertolongan persalinan ( ) Rumah sakit, ( ) puskesmas, ( ) polindes, ( ) dirumah, ( ) bidan/dokter praktek e) Kondisi bayi : ( ) lahir hidup, ( ) lahir mati, ( ) lahir cacat f) Adakah neonatus yang meninggal dalam 6 bulan terakhir: ( ) ya, ( ) tidak. g) Bila ya apa penyebabnya : ( ) tetanus, ( ) diare, ( ) ISPA. ( ) lain-lain, sebutkan ____________________ 4) Buteki
a) Apakah ada buteki ( ) ya, ( ) tidak b) bila ya apakah ibu meneteki anaknya ( ) ya, ( ) tidak c) bila ya , lama menyusui :( ) kurang dari 1 bulan , ( ) l -6 bulan, ( ) 6 – 12 bulan, ( ) lebih 12 bulan. d) bila tidak alasanya : ( ) dilarang suami, , ( ) tidak tahu , ( ) penyakit, ( ) kecantikan, ( ) pekerjaan, ( ) lain-lain sebutkan _____ 5) Balita a) Apakah ada anak usia 0 – 1 tahun ( ) ya, ( ) tidak b) Imunisasi yang diberikan : ( ) lengkap, ( ) belum lengkap , ( ) tidak lengkap c) Apakah ada anak usia 1 – 5 tahun : ( ) ya, ( ) tidak d) Bila ya Imunisasi yang diberikan : ( ) lengkap, ( ) belum lengkap, ( ) tidak lengkap e) Bila tidak di imunisasi, alasannya : ( ) tidak tahu, ( ) tidak ada manfaatnya, ( ) lain-lain sebutkan __________ f) Apakah anak memiliki KMS : ( ) ya, ( ) tidak g) Apakah dapat membaca hasil KMS, ( ) ya, ( ) tidak h) Apakah setiap bulan anak mengunjungi Posyandu ( ) ya, ( ) tidak i) Bila ya, apakah BB anak : ( ) naik, ( ) tetap, ( ) turun. j) Bila tidak alasanya : ( ) jauh dari posyandu, ( ) tidak punya waktu, (
)
merasa tidak ada manfaatnya, ( ) lain-lain sebutkan_____________ k) Status gizi balita : ( ) berada digaris hijau, ( ) diatas hijau kuning, ( ) dibawah titik-titik, ( ) dibawah garis merah l) Apakah anak mendapat makanan tambahan ( ) ya, ( ) tidak m)Apakah anak mendapatkan vit A ( ) ya, ( ) tidak 6) Remaja a) Apakah ada anak usia remaja ( ) ya, ( ) tidak b) Bila ya apakah Kegiatan yang dilakukan diluar sekolah : ( ) keagamaan, ( ) karang taruna, ( ) olah raga , ( ) lain-lain sebutkan __________ c) Penggunaan waktu luang : ( ) begadang, ( ) rekreasi, ( ) kursus ketrampilan, ( ) Nonton TV, ( ) olah raga, ( ) lain-lain d) Kebiasaan kurang baik yang dilakukan : ( ) merokok, ( ) minum alkohol, ( ) penggunaan obat-obatan / narkoba, ( ) tidak ada 7) Usia lanjut a) Adakah usia lanjut ( ) ya, ( ) tidak.
b) Apakah lansia memiliki keluhan penyakit ( ) ya, ( ) tidak c) Bila ya sebutkan: ( ) Asma ( ) TBC ( ) Hypertensi ( ) Kencing manis ( ) Reumatik ( ) Katarak ( ) Penyakit kulit ( ) Lain-lain sebutkan _______________ d) Upaya yang dilakukan : ( ) periksa ke sarana kesehatan, ( ) obati sendiri, ( ) non medis, ( ) lain-lain sebutkan ____________________ e) Penggunaan waktu senggang ( ) Berkebun, ( ) rekreasi, ( ) olah raga, ( ) lain-lain sebutkan______________ f) Adakah kelompok usila ( ) ya, ( ) tidak g) Bila ya adakah kegiatan ( ) ya, sebutkan ____________ h) Apakah sudah ada kader poksila ( ) ya, ( ) tidak
Pengumpul data,
(_________________)
