TUGAS THT-KL
KELUAR CAIRAN DARI TELINGA (OTORRHEA)
Oleh : ASTARI RINDU ASTUTI G 99141109
Pembimbing : dr. Anthonius Cristanto, M. Kes, Sp.THT-KL
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG TENGGOROKAN KEPALA LEHER (THT-KL) FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD DR. MOEWARDI RSUD PANDAN ARANG BOYOLALI 2015
1. Kumpulan Keluhan Utama di Bidang THT-KL
a. Keluhan utama pada telinga berupa : 1) Gangguan pendengaran/pekak (tuli) 2) Suara berdenging/berdengung (tinitus) 3) Rasa pusing yang berputar (vertigo) 4) Rasa nyeri dalam telinga (otalgia) 5) Keluar cairan dari telinga (otorrhea) 6) Telinga terasa penuh 7) Benda asing dalam telinga (corpal) 8) Telinga gatal (itching) 9) Sakit kepala (cephalgia) 10) Sakit kepala sebelah (migraine) b. Keluhan utama pada hidung berupa : 1) Hidung tersumbat (obsruksi nasal) 2) Pilek/keluar cairan dari hidung (rhinorrea) 3) Bersin (sneezing) 4) Rasa nyeri di daerah muka dan kepala 5) Perdarahan dari hidung/mimisan (epistaksis) 6) Gangguan penghidu (anosmia/hiposmia) 7) Benda asing di dalam hidung (corpal) 8) Suara sengau (nasolalia) 9) Hidung berbau (foetor ex nasal) c. Keluhan utama kelainan di tenggorokan berupa : 1) Nyeri tenggorokan 2) Nyeri menelan (odinofagia) 3) Sulit menelan (disfagia) 4) Dahak di tenggorok 5) Rasa sumbatan di leher 6) Suara serak (hoarseness) 7) Benda asing di dalam tenggorokan (corpal) 8) Amandel (tonsil)
9) Bau mulut (halitosis) 10) Tenggorok kering 11) Batuk d. Keluhan lain di kepala leher berupa : 1) Sesak napas 2) Benjolan di leher 2. Mekanisme patofisiologi otorrhea / keluar cairan dari telinga
Saluran telinga bisa membersihkan dirinya sendiri dengan cara membuang sel-sel kulit yang mati dari gendang telinga melalui saluran telinga. Membersihkan saluran telinga dengan cotton bud bisa mengganggu mekanisme pembersihan ini dan bisa mendorong sel-sel kulit yang mati ke arah gendang telinga sehingga kotoran menumpuk disana. Penimbunan sel-sel kulit yang mati dan serumen akan menyebabkan penimbunan air yang masuk ke dalam saluran ketika mandi atau berenang. Kulit yang basah dan lembut pada saluran telinga lebih mudah terinfeksi oleh bakteri atau jamur. Apabila sudah terjadi infeksi telinga akan semakin lembab dan sekret akan berbau busuk. Sekret yang serosa (cair) biasanya timbul karena otitis eksterna difusa dan sering menimbulkan krusta pada orifisium liang telinga luar. Selain otitis eksterna, keluarnya cairan jernih melalui telinga bisa jadi adalah cairan serebrospinal yang bocor karena adanya fraktur pada tulang tengkorak. Sekret yang mukopurulen berasal dari telinga bagian tengah yaitu otitis media supuratif akut dan otitis media supuratif kronik yang jinak. Warnanya kuning pucat, lengket dan tidak berbau. Proses infeksi dan inflamasi yang terjadi pada telinga tengah berkaitan dengan inflamasi yang terjadi pada tuba eustachius. Keadaan yang paling sering terjadi adalah infeksi saluran atas yang melibatkan nasofaring. Manifestasi inflamasi dalam hal ini akan menjalar dari nasofaring hingga mencapai ujung medial tuba Eustachius atau secara langsung terjadi di tuba Eustachius, sehingga memicu stasis sehingga mengubah tekanan di dalam telinga tengah. Di sisi lain, stasis juga akan memicu infeksi bakteri patogenik yang berasal dari nasofaring dan masuk ke dalam telinga tengah dengan cara refluks, aspirasi, atau insuflasi aktif. Akibatnya akan terjadi reaksi inflamasi akut yang ditandai dengan vasodilatasi, eksudasi, invasi leukosit, fagositosis, dan respon imun lokal yang terjadi di telinga tengah. Eksudasi ini semakin lama akan semakin banyak produksinya sehingga suatu
saat cairan akan mendesak membran timpani yang akhirnya akan membuat membran timpani perforasi dan pasien akan mengeluh keluarnya cairan kental yang berwarna kuning atau hijau dengan bau yang busuk. 3. Anamnesis, Pemeriksaan Fisik, dan Pemeriksaan Penunjang pada Otorrhea
Untuk mendiagnosis pasien dengan otorrhea diperlukan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang baik. a. Anamnesis
Anamnesis adalah hal yang sangat membantu dalam penegakan diagnosis otorrhea. Dalam anamnesis banyak sekali hal yang perlu ditanyakan, diantaranya: 1) Kapan otorrhea mulai terjadi, bagaimana pasien mulai menyadari terdapat discharge dari telinga. 2) Lokasi keluarnya cairan, kualitas, serta kuantitasnya. 3) Deskripsi discharge, mulai dari warna, konsistensi, dan bau. Kemudian juga ditanyakan mengenai kejernihannya, apakah jernih, purulen, atau mengandung darah. Apakah terjadi di satu sisi telinga atau keduanya, serta apakah terus-menerus keluar atau hilang timbul. 4) Keluhan penyerta seperti nyeri, berdenging, berkurangnya pendengaran, rasa penuh di telinga, bengkak, trauma, benda asing, dan vertigo. 5) Riwayat terdahulu, misalnya apakah pernah mengalami pembedahan hidung. 6) Kebiasaan pasien, seperti bagaimana cara membersihkan telinga, apakah sering berenang, dan bagaimana juga cara pasien mengganti tampon/kapas untuk menyerap cairan yang keluar dari telinga dan seberapa sering pasien menggantinya. 7) Tanyakan juga apakah ada riwayat infeksi saluran nafas atas, trauma kepala, kanker, dan terapi imunosupresan.
b. Pemeriksaan Fisik
Jika gejala otorrhea pasien unilateral, periksalah telinga pasien yang sehat terlebih dahulu. 1) Inspeksi telinga luar, lakukan penekanan pada mastoid dan tragus. 2) Pasang otoskop dengan menggunakan spekulum. Bila perlu bersihkan serumen, pus, dan kotoran lain dari canal untuk memperjelas inspeksi. Periksa tanda edema, eritema, krusta, atau polip. 3) Inspeksi membran timpani. Amati perubahan warna, perforasi, bulging, dan reflek cahaya (cone of light ). 4) Periksa kemampuan pendengaran dengan menggunakan pemeriksaan garpu tala yang terdiri dari tes Rinne, tes Webber, dan tes Swabb ach. 5) Palpasi leher dari prearikula, kelenjar parotis, dan area mastoid untuk mengetahui adanya limfadenopati.
c. Pemeriksaan Penunjang
1) Audiometri Jika EAC mengalami obstruksi dan pemeriksaan garpu tala menunjukkan tuli konduksi, maka audiometric perlu dilakukan. 2) Tympanometri Pemeriksaan ini tidak dilakukan pada suspek otorrhea LCS, karena dapat menimbulkan pneumocephalus. Pemeriksaan ini akan menjadi sangat menyakitkan pada penderita otitis eksterna. 3) Kultur dan Sensitivitas a) Yang harus diperhatikan i. Antibiotik topical harus dihentikan sebelum pengambilan sampel kultur dan sensitivitas, karena akan mempengaruhi hasil. ii. Pada otorrhea infektif yang tidak kunjung sembuh, sampel harus diambil lebih kedalam atau dari sumber perforasi.
b) Mikroorganisme i. Mikroorganisme yang paling umum menyebabkan otitis eksterna adalah Pseudomonas aeruginosa (OE maligna dan nekrotik) dan Staphylococcus aureus. ii. Actinomyces israelli. Ini merupakan bakteri gram positif anaerob yang dapat menyebabkan OE dari infeksi primer gigi dan parotis. OE yang tidak kunjung sembuh biasanya sudah terjadi granulasi pada canalis auricularis eksterna dan discharge kuning tebal dan memerlukan debridement operasi dan terapi antibiotik jangka panjang. 4) Pemeriksaan imunodefisiensi dan alergi 5) CT Scan CT Scan sebelum operasi sangatlah penting pada kasus stenosis canalis auricularis eksterna dengan kolesteatoma. 6) Biopsi Diperlukan untuk mengetahui stadium neoplasma.
Anamnesis :
Pemeriksaan Fisik :
Pemeriksaan Penunjang:
1.Kapan terjadinya, awal mula terjadinya 2.Lokasi 3.Kualitas dan kuantitas 4.Faktor memperingan 5.Faktor memperberat 6.Keluhan lain yang menyertai 7.Riwayat sebelumnya dan keluarga 8.Kebiasaan
1. Inspeksi (telinga luar dan membrane tympani) dengan otoskop
1. Audiometri
2. Pemeriksaan dengan garputala 3. Palpasi leher
2. Tympanometri 3. Kultur dan Sensitivitas 4. Pemeriksaan imunodefisiensi dan alergi 5. CT Scan 6. Biopsi
4. Diagnosis Banding Otorrhea
a. Kelainan Telinga Luar 1) Otitis Eksterna Difusa Otitis eksterna difus biasanya mengenai kulit liang telinga dua pertiga dalam. Kulit liang telinga hiperemis dan edem dengan batas yang tidak jelas serta tidak terdapat furunkel. Kadang-kadang terdapat sekret yang berbau. Sekret ini tidak mengandung lendir (mucin) seperti sekret yang keluar dari kavum timpani pada otitis media. 2) Otitis Eksterna Sirkumskripta Otitis eksterna sirkumskripta adalah infeksi di sepertiga luar liang telinga yang mengandung adneksa kulit, seperti folikel rambut, kelenjar sebasea dan kelenjar serumen, maka di tempat itu dapat terjadi infeksi pada polisebasea, sehingga dapat membentuk furunkel. Kuman penyebabnya biasanya Staphylococcus aureus atau Staphylococcus albus. Gejala klinisnya berupa perdarahan dari telinga, telinga tersa terbakar, otalgi dengan membrane timpani normal, nyeri hebat pada telinga luar, otorrhea/draining ear, tragus pain, penurunan pendengaran,
dan telinga terasa
tersumbat 3) Otitis Eksterna Maligna Otitis eksterna maligna adalah infeksi akut difus di liang telinga luar dan struktur lain di sekitarnya. Biasanya terjadi pada orang tua dengan penyakit diabetes militus. Gejala klinisnya berupa rasa gatal di liang telinga yang dengan cepat diikuti oleh rasa nyeri hebat, sekret yang banyak, pembengkakan liang telinga.Rasa nyeri tersebut akan semakin hebat, kemudian liang telinga tertutup jaringan granulasi yang cepat tumbuhnya, sehingga menimbulkan paresis atau paralisis fascial. b. Kelainan Telinga Tengah 1) Otitis Media Supuratif Akut (OMA) OMA merupakan peradangan akut sebagian atau seluruh periostium telinga tengah. OMA biasanya diawali dengan terjadinya infeksi akut saluran napas atas (ISPA). Mukosa saluran pernapasan atas mengalami inflamasi akut berupa hiperemi dan odem, termasuk juga pada mukosa tuba eustachius sehingga terjadi penyumbatan
ostiumnya yang akan diikuti dengan gangguan fungsi drainase dan ventilasi tuba eustachius. Kavum timpani menjadi vakum dan disusul dengan terbentuknya transudat hydrops ex vacuo. Infliltrasi kuman pathogen ke dalam mukosa kavum timpani yang berasal dari hidung atau faring menimbulkan supurasi. Gejala otitis media dapat bervariasi menurut beratnya infeksi. Keadaan ini biasanya unilateral pada orang dewasa, dan mungkin terdapat otalgia. Nyeri akan hilang secara spontan bila terjadi perforasi spontan membrana timpani atau setelah dilakukan miringotomi. Gejala lain yaitu keluarnya cairan/sekret dari telinga yang biasanya berupa nanah, demam, kehilangan pendengaran, dan tinitus. Pada pemeriksaan otoskopis, kanalis auditorius eksternus sering tampak normal, dan tidak terjadi nyeri bila aurikula digerakan. Membrana timpani tampak merah dan sering menggelembung. OMA dapat dibagi atas 5 stadium : a) Stadium oklusi tube eustachius Ditandai dengan adanya gambaran retraksi membran timpani akibat terjadinya tekanan negatif di dalam telinga tengah, karena adanya absorbsi udara b) Stadium hiperemis Tampak pembuluh darah yang melebar di membran timpani atau seluruh membran timpani tampak hiperemis c) Stadium supurasi Tampak edema hebat pada mukosa telinga tengah serta terbentuknya eksudat yang purulen di cavum timpani menyebabkan membran timpani menonjol (bulging ) ke arah liang telinga luar. d) Stadium perforasi Tampak ruptur membran timpani dan nanah keluar mengalir dari telinga tengah ke liang telinga e) Stadium resolusi Membran timpani tampak berangsur normal kembali, sekret tidak ada lagi dan perforasi membran timpani menutup.
2) Otitis Media Supuratif Kronik (OMSK) OMSK merupakan infeksi kronis di telinga tengah dengan perforasi membran timpani dan sekret yang keluar dari telinga tengah terus menerus atau hilang timbul. Sekret mungkin encer atau kental, bening atau berupa nanah. Otitis media akut dengan perforasi membran timpani menjadi otitis media supuratif kronis apabila prosesnya sudah lebih dari 8 minggu/2 bulan. Beberapa faktor yang menyebabkan OMA menjadi OMSK ialah terapi yang terlambat diberikan, virulensi kuman tinggi, daya tahan tubuh pasien rendah atau higiene buruk. OMSK terbagi atas 2 jenis yaitu OMSK tipe Benigna dan OMSK tipe Maligna. Sedangkan berdasarkan aktivitas sekret yang keluar dikenal juga OMSK aktif (sekret yang masih keluar dari kavim timpani secara aktif) dan OMSK tenang (keadaan kavum timpani terlihat basah atau kering). a) OMSK Tipe Benigna Proses peradangan pada OMSK tipe ini terbatas pada mukosa saja dan biasanya tidak mengenai tulang. Perforasi terletak di sentral. Pada OMSK ini tidak terdapat kolesteatoma. Gejalanya berupa discharge mukoid yang tidak terlalu berbau busuk, ketika pertama kali ditemukan bau busuk mungkin ada tetapi dengan
pembersihan dan penggunaan antibiotik lokal biasanya cepat
menghilang, discharge mukoid dapat konstan atau intermitten. Discharge terlihat berasal dari rongga timpani dan orifisium tuba eustachius yang mukoid dan setelah satu atau dua kali pengobatan local bau busuk berkurang b) OMSK Tipe Maligna OMSK tipe ini disertai adanya kolesteatoma. Perforasi membran timpani biasanya tipe atik atau marginal. Sekret pada infeksi dengan kolesteatom beraroma khas, sekret yang sangat bau dan berwarna kuning abu-abu, kotor purulen dapat juga terlihat keping-keping kecil, berwarna putih mengkilat. 3) Otitis Media Serosa Akut Otitis media serosa adalah keadaan terdapatnya sekret yang non purulen di telinga tengah, sedangkan membran timpani utuh. Otitis media serosa akut, adalah keadaan terbentuknya sekret di dalam telinga tengah secara tiba-tiba yang disebabkan oleh gangguan fungsi tuba. Keadaan akut ini dapat disebabkan antara lain karena
sumbatan tuba, virus, alergi dan idiopatik. Gejala klinisnya berupa pendengaran berkurang, rasa tersumbat pada telinga, suara sendiri terdengar lebih nyaring atau berbeda pada telinga yang sakit, terasa ada cairan yang bergerak di dalam telinga ketika mengubah posisi kepala. Pada otoskopi terlihat membran timpani retraksi. Kadang-kadang tampak gelembung udara atau permukaan cairan dalam kavum timpani. 4) Otitis Media Serosa Kronik Batasan antara kondisi otitis media serosa akut dengan otitis media serosa kronis hanya pada cara terbentuknya sekret. Pada otitis media serosa akut sekret terjadi secara tiba-tiba di telinga tengah dengan disertai rasa nyeri. Sedangkan pada otitis media serosa kronik (glue ear), sekret terbentuk secara bertahap tanpa rasa nyeri dengan gejala-gejala pada telinga yang berlanngsung lama. Sekretnya dapat kental seperti lem, maka disebut glue ear . 5) Barotrauma (Aerotitis) Barotrauma adalah keadaan dengan terjadinya perubahan tekanan yang tiba-tiba di luar telinga tengah sewaktu di pesawat terbang atau menyelam, yang menyebabkan tuba gagal untuk membuka. Pada keadaan ini terjadi tekanan negatif di rongga telinga tengah, sehingga cairan keluar dari pembuluh darah kapiler mukosa dan kadangkadang disertai dengan ruptur pembuluh darah, sehingga cairan di telinga tengah dan rongga mastoid tercampur darah. c. Mastoiditis Mastoiditis adalah segala proses peradangan pada sel- sel mastoid yang terletak pada tulang temporal. Gejala klinisnya berupa nyeri otot leher, penurunan daya pengecapan/Hypoguesia, abnormalitas nervus kranialis, pusing, paralise nervus fascialis, kelemahan otot wajah unilatral, sakit kepala, vertigo, demam, malaise, otalgi dengan membrane timpani normal, pembengkakan daerah mastoid, kehilangan pendengaran, mastoid tenderness/ nyreri tekan mastoid, otorrhea/draining eardan Postauricular Swelling Edema
d. Penyebab lain 1) Fraktur Basis Kranii Fraktur yang terjadi sepanjang dasar tengkorak, biasanya termasuk tulang petrous dapat ditemukan Battle's sign, cranial neuropati, trauma, fistula sinus carotidcavernous, serta otorrhea. 2) Kebocoran cairan serebrospinal: discharge berupa cairan jernih 3) Osteomyelitis: discharge telinga yang berbau busuk
5. Terapi pada Ottorrhea
Penatalaksanaan otorrhea bergantung pada penyebabnya. Pada otitis eksterna difusa, pengobatannya adalah memasukkan tampon antibiotika kedalam liang telinga, sedangkan otitis eksterna sirkumskripta terapinya tergantung pada keadaan furunkel. Bila sudah menjadi abses dilakukan aspirasi. Bila dinding furunkel tebal, dilakukan insisi kemudian drainase. Pada otitis ekterna maligna penatalaksanaannya adalah pemberian antibiotika dosis tinggi terhadap pseudomonas selama enam minggu. Bila perlu dialakukan debridement pada jaringan nekrotik di liang telinga dan cavum timpani, yang terpenting gula darah harus dikontrol. Pada otitis media supuratif akut (OMA) pengobatannya tergantung stadium penyakitnya. Pada stadium oklusi diberikan obat tetes hidung dan pemberian antibiotika. Pada stadium hiperemis diberikan antibiotik, obat tetes hidung, analgetik dan sebaiknya dilakukan miringotomi. Pada stadium supuratif diberikan antibiotika dan miringotomi. Pada stadium perforasi diberikan obat cuci telinga dan antibiotik a dekuat. Prinsip terapi OMSK tipe benigna adalah konservatif dan medikamentosa. Bila sekret keluar terus menerus diberi obat pencuci telinga, antibiotika dan kortikosteroid. Bila sekret telah kering dapat dilakukan miringoplasti atau timpanoplasti. Sedangkan prinsip terapi OMSK tipe maligna adalah pembedahan yaitu mastoidektomi. Pada otitis media serosa akut penatalaksanaannya adalah pemberian vasokontriktor local, antihistamin, peratsat valsava bila tidak ada tand a-tanda infeksi di jalan napas atas. Bila lebih dari 2 minggu gejala masih menetap, maka dilakukan miringotomi dan bila masih belum sembuh maka dilakukan miringotomi dan pemasangan pipa ventilasi.
Pada otitis media serosa kronik penatalaksanaannya adalah mengeluarkan sekret dengan miringotomi dan memasang pipa ventilasi. Pada kasus awal dapat diberi dekongestan. Bila medikamentosa tidak berhasil baru dilakukan tindakan operasi. Bila terdapat tanda-tanda infeksi maka dapat diterapi dengan antibiotika serta obat tetes telinga. Antibiotika yang dianjurkan adalah golongan penisilin atau ampisilin, bila pasien alergi terhadap golongan ampisilin dapat diberikan eritomisin. Pengobatan barotrauma biasanya cukup dengan cara konservatif saja yaitu memberikan dekongestan lokal atau dengan menggunakan perasat valsava selama tidak terjadi infeksi di jalan napas atas. Apabila cairan atau cairan yang bercampur darah menetap di telinga tengah sampai beberapa minggu, maka dianjurkan untuk tindakan miringotomi dan bila perlu memasang pipa ventilasi. Bila infeksi jamur maka penatalaksanaan adalah liang telinga dibersihkan secara teratur. Dapat diberi larutan asam asetat 2-5 % dalam alkohol yang diteteskan ke liang telinga, atau salep anti jamur seperti nistatin dan klotrimazol.
DAFTAR PUSTAKA
Arif M., kuspuji T., Rakhmi S., Wahyu I.W., Wiwiwk S. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid 1. Edisi ketiga. Jakarta : Media Aesculapius.2001. 13. Efiaty A.S., Nurbaiti I., Jenny B., Ratna D.R. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tengggorokan Kepala & Leher . Edisi keenam. Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2007 George Krucik, MD. Ear Discharge. 2013 Available from : http://www.EarDischarg.Causes.Treatment.Prevention.htm.,diunduh tanggal 17 Maret 2014
