askep vertigo

ASUHAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN PADA TN.S DENGAN DIAGNOSA DIAGNOSA MEDIS VERTIGO DI RUANG VIP MADYA PAVILIUN SEMARA HUSADA RSUD KABUPATEN KLUNGKUNG PADA 2 MARET 2018 – 4 4 MARET 2018

OLEH :

NI PUTU NUR ADIANA DEWI NIM. P07120216022 TINGKAT 2.A SEMESTER IV

KEMENTERIAN KESEHATAN RI POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR JURUSAN KEPERAWATAN 2018

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN PADA TN.S PASIEN DENGAN DIAGNOSA MEDIS VERTIGO DI RUANG VIP MADYA PAVILUN SEMARA HUSADA RSUD KABUPATEN KLUNGKUNG TANGGAL 2 MARET-5 MARET 2018

Nama Mahasiswa

: Ni Putu Nur Adiana Dewi

Tempat Pratek

: Ruang VIP Madya, RSUD Kab. Klungkung

Tanggal Pengkajian

: 2 Maret 2018

I. Identitas Klien

Nama

: Tn.S

Tempat/Tanggal Lahir

: Klungkung, 31/12/1952

Umur

: 65 Tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Pendidikan

: SMK

Pekerjaan

: Swasta

Alamat

: Br.Gria, Kamasan, Klungkung

Tanggal MRS

: 26 Februari 2018

Sumber informasi

: Anamnesa pada pasien dan keluarga, catatan medis

Agama

: Hindu

Status Perkawinan

: Menikah

Suku

: Bali

Lama bekerja

:-

KELUHAN UTAMA: Pasien mengeluh pusing berputar-putar, sakit kepala sejak kurang lebih satu minggu yang lalu, mual (+), muntah (+).

RIWAYAT PENYAKIT: Pada tanggal 26 Februari 2018, pasien diantar oleh keluarga ke IGD RSUD Kab. Klungkung. Pasien datang dan mengeluh pusing berputar-putar, sakit

2

kepala sejak kurang lebih satu minggu yang lalu, mual (+), muntah (+). Pasien diantar oleh keluarga ke IGD pada pukul 14.00 WITA. Saat di lakukan pemeriksaan di IGD, dilakukan dil akukan pemeriksaan pada tanda-tanda vital pasien dan di dapatkan hasil S: 36,9 0C, TD: 120/80 mmHg, RR: 20x/mnt, ND: 88x/mnt, dengan diagnosa

medis yaitu yaitu Vertigo+ DM Tipe II. Dokter kemudian

menyarankan pada keluarga pasien untuk melakukan rawat inap pada pasien untuk perawatan lebih lanjut. Setelah itu keluarga pasien memutuskan agar pasien dirawat di Ruang VIP Madya RSUD Kab. Klungkung kamar No.203. Saat dilakukan pengkajian pada Minggu, 2 Maret 2018 pukul 09.00 WITA, pasien mengatakan keluhan-keluhan saat pertama masuk rumah sakit sudah mulai berkurang, namun pusing dan sakit kepalanya masih terasa seperti digigit lebah sehingga tidak nyaman jika beraktivitas, mual (-), muntah (-).

Keluarga terdekat yang dapat dihubungi (orang tua, wali, suami, istri, dan lainlain) Pekerjaan

: Perawat

Pendidikan

: Diploma 3

Alamat

: Br. Gria, Kamasan, Klungkung

A. Alergi 1. Tipe

:-

2. Reaksi

:-

3. Tindakan

:-

B. Kebiasaan

:merokok/kopi(kadang-kadang)/obat/alkohol/lain-lain

C. Obat-obatan

:-

1. Lamanya

:-

2. Sendiri

:-

3. Orang lain (resep) : D. Pola Nutrisi 1. Frekuensi/Porsi makanan Keluarga pasien mengatakan bahwa nafsu makan pasien baik. Sebelum sakit pasien mampu menghabiskan 1 porsi makanan, saat sakit pasien dapat menghabiskan 1 porsi makan yang disediakan. Sedangkan pola

3

minum pasien, sebelum sakit pasien dapat meminum 7-8 gelas dalam sehari, saat sakit pasien minum, 7-8 gelas gelas dalam sehari. Berat badan

: 74,4 kg

Tinggi badan

: 168 cm

IMT

: 26,36

IMT =

BB (kg) TB (m)x TB (m)

IMT = (BB (BB lebih/Obesitas I) 2. Jenis Makanan Selama di rumah sakit, makanan yang disediakan adalah nasi dengan lauk pauk dan sayur yang disediakan rumah sakit. Makanan yang disukai

: menyukai berbagai jenis makanan

Makanan yang tidak disukai

: Tidak ada

Makanan pantangan

:-

Nafsu makan

:

[ √ ] baik [

] sedang, alasan : mual/muntah/sariawan/dll

[

] kurang, alasan : mual/muntah/sariawan/dll

Perubahan BB 3 bulan terakhir [

:

] bertambah

[ √ ] tetap [

] berkurang

E. Pola Eliminasi 1. Buang air besar Frekuensi

: 1x sehari

Waktu

: pagi/sore/malam

Warna

: kuning kecoklatan

Konsistensi

: lembek

2. Buang air kecil Frekuensi

: 4-5 kali sehari

Warna

: bening

Bau

: khas urine

4

F. Pola Tidur dan Isitirahat 1. Waktu tidur(jam) Keluarga pasien mengatakan sebelum sakit, pasien tidur dari

pukul

21.00 WITA sampai dengan pukul 05.00 WITA. Namun saat sakit keluarga pasien mengatakan pola tidur pasien tidak berubah dan lama tidur pasien saat sakit juga tidak berubah yaitu dari pukul 21.00 WITA sampai dengan pukul 05.00 WITA. Lama tidur/hari

: 8 jam sehari sebelum sakit. 8 jam sehari saat sakit

Kebiasaan pengantar tidur

: Tidak ada

Kebiasaan saat tidur

: Tidak ada

Kesulitan dalam hal tidur

:

[

] menjelang tidur

[

] sering/mudah terbangun

[

] merasa tidak puas setelah bangun tidur

G. Pola aktivitas dan latihan 1. Kegiatan dalam pekerjaan Pasien merupakan seorang pekerja swasta 2. Olahraga Tidak melakukan olahraga rutin 3. Kegiatan di waktu luang Membuat sarana dan prasana persembahyangan, bermain dengan cucu 4. Kesulitan/keluhan dalam hal ini [ √ ] pergerakan tubuh [

] bersolek

[

] mandi, berhajat

[

] mudah merasa kelelahan

[

] mengenakan pakaian (karena menggunakan infus)

[

] sesak nafas setelah mengadakan aktivitas

H. Pola kerja 1. Jenis pekerjaan

: Pekerja Swasta

lamanya : 40 tahun

2. Jumlah jam kerja

: 35 jam

lamanya : 7 jam

5

3. Jadwal kerja

: Senin- Jumat

4. Lain-lain (sebutkan): II. Riwayat Keluarga

Genogram :

Tn.S (65 th)

Keterangan :

: Laki-laki

: Tinggal serumah

: Perempuan

: Ikatan perkawinan

: Laki-laki meninggal

: Perempuan meninggal

: Pasien teridentifikasi Deskripsi : Pada genogram di atas dijelaskan bahwa pasien adalah anak ke-4 dari 2 bersaudara dimana pasien mengatakan bahwa saudara-saudaranya tidak ada yang mengidap penyakit seperti dirinya maupun gejala-gejala lain yang

6

mengarah ke vertigo. Istri pasien merupakan anak ke-2 dari 2 bersaudara dimana pasien dan keluarga mengatakan bahwa istri pasien tidak menderita penyakit yang sama dengan pasien. Pasien dan suaminya menikah dan dikaruniai 5 orang anak, 4 anak perempuandan 1 anak laki-laki. Anak pertama pasien meninggal karena sakit, namun sakitnya yang diderita tidaklah sama dengan penyakit yang diderita pasien. Pasien tinggal bersama anak lakilakinya.

III. Riwayat Lingkungan

A. Kebersihan lingkungan Lingkungan pasien tampak bersih dan rapi B. Bahaya Pasien mengatakan tidak ada sesuatu yang membahayakan keselamatan di dekat lingkungan rumah pasien C. Polusi Pasien mengatakan di rumahnya tidak terlalu terdapat polusi

IV. Aspek Psikososial

A. Pola pikir dan persepsi 1. Alat bantu yang digunakan [

] kaca mata

[

] alat bantu pendengaran

a. Kesulitan yang dialami

:

[ √ ] sering pusing

2.

[

] menurunnya sensitivitas terhadap panas dingin

[

] membaca/menulis

Persepsi diri a. Hal yang dipikirkan saat ini Pasien memikirkan mengenai kondisi dan penyakit yang sedang dialami pasien.

7

b. Harapan setelah menjalani perawatan Pasien berharap agar pasien lekas sembuh dari penyakit yang dideritanya c. Perubahan yang dirasa setelah sakit Pasien mengatakan pola dan aktivitas, menjadi terganggu. 3.

Suasana Hati Pasien

mengatakan

bahwa

suasana

hatinya

kurang

baik,

karena

memikirkan kondisi dan penyakitnya. 4.

Hubungan/komunikasi a. Bicara [

] jelas

bahasa utama : Bali

[

] relevan

bahasa daerah : Bali

[

] mampu mengekspresikan

[

] mampu mengerti orang lain

b. Tempat tinggal [

] sendiri

[ √ ] bersama orang lain, yaitu anak dan keluarga anaknya c. Kehidupan keluarga 1) Adat istiadat yang dianut Adat daerah Br.Gria, Kamasan, Klungkung 2) Pembuatan keputusan dalam keluarga Memutuskan bersama dengan anaknya 3) Pola komunikasi Horizontal 4) Keuangan [ √ ] memadai [

] kurang

5) Kesulitan dalam keluarga [

] hubungan dengan orangtua

[

] hubungan dengan sanak keluarga

[

] hubungan dengan suami/istri

8

d. Kebiasaan seksual 1) Gangguan hubungan seksual disebabkan kondisi sebagai berikut : [

] fertilitas

[

] menstruasi

[

] libido

[

] kehamilan

[

] ereksi

[

] alat kontrasepsi

2) Pemahaman terhadap fungsi seksual : e. Pertahanan koping Pengambilan keputusan [

] sendiri

[ √ ] dibantu orang lain, sebutkan : anaknya 1) Yang disukai tentang diri sendiri

:

Keinginan yang kuat untuk sembuh dari penyakitnya 2) Yang ingin dirubah dari kehidupan : Ingin mengubah pola hidup agar lebih baik 3) Yang dilakukan jika sedang stress : [

] pemecahan masalah

[ √ ] cari pertolongan [

] makan

[

] makan obat

[

] tidur

[

] lain-lain (misalnya marah, diam, dll)

f. Sistem nilai – kepercayaan 1) Siapa atau apa yang menjadi sumber kekuatan : Hubungan dengan tuhan 2) Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk anda : [ √ ] ya [

] tidak

3) Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan (macam dan frekuensi)

9

Sebutkan : sembahyang menurut hari dan penanggalan 4) Kegiatan agama atau kepercayaan yang ingin dilakukan selama di rumah sakit Sebutkan : berdoa untuk kesembuhannya V. Pengkajian Fisik A. Vital Sign

Saat pengkajian : 1. Tekanan darah

: 120/80 mmhg

2. Suhu

: 36,9 0C

3. Nadi

: 88x/menit

4. Pernafasan

: 20x/menit

B. Kesadaran

: compos mentis

GCS : 14 (Eye : 4; Verbal : 5; Motorik : 6) C. Keadaan umum

1. Sakit/ nyeri

: Skala nyeri :4 Nyeri di daerah : kepala

2. Status gizi

: Tidak terjadi penurunan berat badan saat sakit. BB : 74,4 Kg

3. Sikap

TB : 168 cm

: tenang

4. Personal hygiene : cukup bersih 5. Orientasi waktu/ tempat/ orang : baik D. Pemeriksaan Fisik Head To Toe

1. Kepala Bentuk

: mesochepal

Lesi/ luka

:-

2. Rambut Warna

: hitam keputihan (uban)

Kelainan

:-

3. Mata Penglihatan

: mulai kabur

Sklera

: tidak ikterik

10

Konjungtiva

: anemis

Pupil

: isokor

Kelainan

:-

4. Hidung Penghidu

: normal

Sekret/ darah/ polip

: tidak ada

Tarikan caping hidung

: Tidak

5. Telinga Pendengaran

: normal

Skret/ cairan/ darah

: tidak

6. Mulut Dan Gigi Bibir

: lembab

Mulut dan tenggorokan

: normal

Gigi

: lengkap

7. Leher Pembesaran tyroid

: tidak

Lesi

: tidak

Nadi karotis

: teraba

Pembesaran limfoid

: tidak

8. Thorax Jantung

:

a. Nadi

: 88x/ menit

b. Kekuatan c. Irama Paru

: kuat : teratur

:

a. Frekwensi nafas

: teratur

b. Kualitas

: normal

c. Suara nafas

: vesikuler

d. Batuk

: tidak ada

e. Sumbatan jalan nafas

: tidak ada

f. Retraksi dada

: tidak ada

9. Abdomen

11

a. Peristaltik usus   

: ada, 8x/menit

Kembung

: tidak

Nyeri tekan

: tidak ada nyeri tekan

Ascites

: tidak ada

10. Genetalia 

Pimosis

:-



Alat Bantu

:-



Kelainan

:-



Turgor

: normal



Laserasi

:-



Warna kulit

: putih (normal)

11. Kulit

12. Ekstrimitas 

Kekuatan otot : 555

555

555

555



ROM

: normal



Hemiplegi/parese

: tidak ada



Akral

: dingin



Capillary refill time

: < 2 detik



Edema

: tidak ada

13. Data Pemeriksaan Neurologis a. Kranium (Inpeksi, palpasi, perkusi, auskultasi, transiluminasi, dan lain-lain) : dalam batas normal b. Korpus Vertebra (inpeksi, palpasi, perkusi, mobilitas, dan lain-lain) : dalam batas normal Tanda-tanda perangsangan selaput otak

a. Kaku kuduk (-) b. Tanda kaki Brudzinski (-) c. Tanda kernig (-) d. Tanda leher Brudzinski (-)

12

Saraf Otak a. Nervus I Olfaktorius

Subjektif (kanan – kiri) : dalam batas normal Objektif (kanan – kiri) : dalam batas normal b. Nervus II Optikus

Visus  Kanan : > 2/60

Kiri : > 2/60

Kampus  Kanan – kiri : normal Fundus  Hipertensi metropati schte II c. Nervus III, IV, VI : Okulomotorus, Troklearis, Abdusen Kedudukan bola mata (kanan – kiri) : simetris Pergerakkan bola mata (kanan – kiri) : normal ke segala arah Nistagmus (kanan – kiri) : tidak ada Celah mata (kanan – kiri) : normal Ptosis (kanan – kiri) : tidak ada d. Pupil : Refleks cahaya langsung (kanan – kiri) : positif Refleks cahaya konsensuil (kanan – kiri) : positif Refleks cahaya konvergensi (kanan – kiri) : positif Refleks pupil Marcus-Gunn (kanan – kiri) : negatif Tes Wartenberg (kanan – kiri) : negatif e. Nervus V Trigeminus Motorik (kanan – kiri) : normal Sensibilitas (kanan – kiri) : normal Refleks kornea (kanan – kiri) : positif Refleks maseter (kanan – kiri) : negatif Trismus (kanan – kiri) : tidak ada Nyeri tekan (kanan – kiri) : tidak ada f. Nervus VII Fasialis Otot wajah saat istirahat (kanan – kiri) : sudut bibir simetris Mengerutkan dahi (kanan – kiri) : kiri lebih datar Menutup mata (kanan – kiri) : simetris Meringis (kanan – kiri) : sudut bibir tertarik ke kanan dan kiri

13

Mencucur (kanan – kiri) : belum dapat dievaluasi Gerakaan involunteer (kanan – kiri) : tidak ada Indra pengecap (kanan – kiri) : normal Sekresi air mata (kanan – kiri) : normal Hiperakusis (kanan – kiri) : normal Tanda Chvostek (kanan – kiri) : tidak ada g. Nervus VIII Vestibulokoklearis Mendengarkan suara (kanan – kiri) : normal h. Nervus IX, X, XI, XII : Glosofaringeus, Vagus, Aksesorius, Hipoglosus Langit-langit lunak (kanan – kiri) : simetris Menelan (kanan – kiri) : normal Disastri (kanan – kiri) : ada Disfon (kanan – kiri) : tidak ada Refleks muntah (kanan – kiri) : positif Motorik (tenaga, tonus, koordinasi, gerakan involunteer, langkah dan

gaya jalan) a. Tenaga 555

555

555

555

b. Tonus Normal Normal

Refleks (fisiologik, patologik)

a. R. Fisiologis Biseps (kanan : +

kiri : ++)

Triseps (kanan : +

kiri : ++)

Radius (kanan : +

kiri : ++)

Ulna

kiri : ++)

(kanan : +

14

b. R. Statokinetik Leri (kanan : -

kiri : +)

Grewel (kanan : -

kiri : +)

Mayer (kanan : -

kiri : +)

E. Data Penunjang Hasil Pemeriksaan Penunjang

1. Hasil Pemeriksaan CT Scan Kepala Irisan Axial sejajar OM-line tanpa Kontras Reformated coronal dan sagital : (27 Februari 2018) a. Tampak lesi hypodens di capsula externa kanan dan kiri dan cortical sucortical temporal kiri b. Sulci melebar dan gyri tampak menyempit c. System ventricle dan cysterna tampak menyempit d. Regio sella tursica dan sinus cavernosus tampak normal e. Tak tampak midline shift f. Tak tampak kalsifikasi abnormal g. Pons, mesencephalon, dan cerebellum tidak tampak kelainan h. Orita, sinus ethmoidalis, sphenoidalis, mastoid kanan dan kiri tampak normal i.

Tulang calvaria tampak normal

(Kesimpulan : tampak gambaran intracerebral infarction di capsula externa kanan kiri dan cortical sucortical temporal kiri, brain athrophy ringan, tulang calvaria dalam atas normal) 2. Hasil Pemeriksaan Thorak AP (27 Februari 2018) a. Cor: tidak membesar b. Pulmo : tak tampak infiltrat maupun nodul, corakan bronchovasculer meningkat c. Sinus phrenocostalis kanan dan kiri tajam d. Diafragma kanan dan kiri normal e. Skelet hemithorak : yang tervisualisasi tak tampak fraktur Kesan : tak tampak kardiomegali, peningkatan corakan bronchovasculer

15

3. Hasil Pemeriksaan Hematologi (26 Februari 2018) Test

Hasil

Nilai Rujukan

Unit

Leukosit

6.6

4.6-10.2

10e3/uL

Eritrosit

5.14

3.80-6.50

10e3/uL

Hemoglobin

15.0

11.5-18.0

g/dL

Hematokrit

45.4

37-54

%

MCV

88.3

80-100

fL

MCH

29.2

27-32

Pg

MCHC

33.0

31-36

%

RDW-CV

14.4

11.5-14.5

%

Trombosit

392

150-400

10e3/uL

MPV

7.3

7.8-11.0

fL

Lymp%

23

20-40

%

MID %

9.3

1.7-9.3

%

Gran %

68

77-100

%

Lymp #

1.50

0.60-5.20

10e3/uL

MID #

0.6

0.10-0.60

10e3/uL

Gran #

5

2.0-6.5

10e3/uL

Differential

4. Hasil Pemeriksaan Hematologi (3 Maret 2018) Test

Hasil

Nilai Rujukan

Unit

Leukosit

13.7

4.6-10.2

10e3/uL

Eritrosit

3.90

3.80-6.50

10e3/uL

Hemoglobin

11.3

11.5-18.0

g/dL

Hematokrit

34.7

37-54

%

MCV

89.0

80-100

fL

MCH

29.0

27-32

Pg

MCHC

32.6

31-36

%

RDW-CV

14.2

11.5-14.5

%

Trombosit

416

150-400

10e3/uL

MPV

7.8

7.8-11.0

fL

16

Differential Lymp%

8

20-40

%

MID %

6.1

1.7-9.3

%

Gran %

86

77-100

%

Lymp #

1.10

0.60-5.20

10e3/uL

MID #

0.8

0.10-0.60

10e3/uL

Gran #

12

2.0-6.5

10e3/uL

5. Hasil Pemeriksaan Kimia Klinik a. Tanggal 26 Februari 2018 BS sewaktu

: 269 mg/dL (rentang normal : 80-200 mg/dL)

b. Tanggal 28 Februari 2018 Gula darah puasa : 250 mg/dL (rentang normal 70-100 mg/dL) Chol.Total

: 209 mg/dL (rentang normal <200mg/dL)

Chol.HDL

: 12 mg/dL (rentang normal >40 mg/dL)

LDL Chol


Trigliserida


c. Tanggal 1 Maret 2018 BS sewaktu : 251 mg/dL (rentang normal : 80-200 mg/dL) d. Tanggal 2 Maret 2018 Asam Urat

: 12.0 mg/dL (rentang normal 4.4-7.6mg/dL)

Gula darah puasa : 509 mg/dL (rentang normal 70-110mg/dL) e. Tanggal 3 Maret 2018 BS sewaktu

: 441 mg/dL (rentang normal : 80-200 mg/dL)

Terapi Obat

1. WFD RL Per IV 12 tpm Indikasi : memenuhi kebutuhan tubuh akan elektrolit dan air untuk hidrasi 2. Mertigo SR 3x1tablet Per Oral @8 jam Indikasi : mengurangi vertigo, pusing yang berhubungan dengan gangguan keseimbangan yang terjadi pada gangguan sirkulasi darah atau sindrom meniere, penyakit meniere dan vertigo perifer 3. Flunarizine 2x5mg per IV @ 12 jam

17

Indikasi : mencegah sakit kepala migrain, pencegahan gangguan pembuluh darah otak dan pembuluh darah tepi, pencegahan vertigo dan gangguan vestiuler 4. Diazepam 2x2mg per IV @ 12 jam Indikasi : memengaruhi sistem saraf otak dan memberikan efek penenang 5. Ranitidine inj 2x1 amp IV @12 jam Indikasi : mengatasi masalah peningkatan asam lambung dan luka pada lambung 6. Furosemid. Dosis 1x1/2 tablet per oral @ 24 jam Indikasi : mengurangi cairan berlebih dalam tubuh (edema) 7. Spironolactone 1x25mg per IV Indikasi : mengatasi penimbunan cairan atau edema, gangguan ginjal, gagal jantung, aldosteronisme primer, hipertensi, penyakit hari dan sindrom nefrotik 8. Micardis 1x80mg per IV Indikasi : mengendurkan dan melebarkan pembuluh darah dengan cara menghambat angiotensin-II 9. Novorapid 3x 14 unit per IM @ 8 jam Indikasi : mengatasi penyakit diabetes mellitus 10. Lantus 1x25 mg per IV Indikasi : mengatasi diabetes tipe II pada orang dewasa

VI.

Analisis Data

No.

1

Data fokus

DS :

Analisis

Masalah

Stress

Nyeri Akut

Pasien mengatakan sakit



kepala seperti digigit lebah

Sekresi CRF

DO :

(corticotropin

-

Pasien tampak meringis

-

P:

releasing factor)



Nyeri yang dirasakan

Susunan saraf

pasien akibat vertigo

simpatis aktif

18



yang diderita pasien Q:

Aktivitas susunan

Pasien

mengatakan

nyeri yang dirasakan seperti

digigit

lebah

(skala nyeri 4)

saraf parasimpatis

 Vertigo



R:

Tekanan intra

Nyeri yang dirasakan yaitu pada kepala

kranial



S:

Nyeri Akut

Skala nyeri pasien 4 T: nyeri yang dirasakan saat

menggerakkan

badan,

bangun

dan

duduk -

TTV pasien S : 36,9 0C TD : 120/80 mmHg ND : 88x/mnt RR : 20x/mnt

2.

DS: -

Stress

DO:



-

Pasien menderita

Sekresi CRF

penyakit neurologis

(corticotropin

yaitu vertigo

Risiko Ketidakefektifan perfusi jaringan otak

releasing factor)

 Susunan saraf simpatis aktif

 Aktivitas susunan saraf parasimpatis

19

 Vertigo

 Tekanan intra kranial

 Aliran darah ke otak

 Risiko Ketidakefektifan perfusi jaringan otak

3

DS : -

Stress



DO: -

Risiko Cedera

Pasien

mengalami

Sekresi CRF

gangguan

psikomotor

(corticotropin

akibat pusing

releasing factor)

 Susunan saraf simpatis aktif

 Aktivitas susunan saraf parasimpatis

 Vertigo

 Vestibula cereblum

 Aktivitas ke cereblum cortex



20

Gangguan keseimbangan

 Risiko Cedera

VII. Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologi ditandai dengan Pasien tampak meringis, P : Nyeri yang dirasakan pasien akibat vertigo yang diderita pasien, Q : Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan seperti digigit lebah (skala nyeri 4), R : Nyeri yang dirasakan yaitu pada kepala, S : Skala nyeri pasien 4, T : nyeri yang dirasakan saat menggerakkan badan, bangun dan duduk, TTV pasien = S : 36,9 0C , TD : 120/80 mmHg, ND : 88x/mnt, RR : 20x/mnt. 2. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak dibuktikan dengan penyakit neurologis (vertigo) 3. Risiko cedera dibuktikan dengan gangguan psikomotor akibat pusing

VIII. Rencana Keperawatan No.

Tujuan

Intervensi

Dx

1

Setelah diberikan asuhan keperawatan NIC selama 3x24 jam diharapkan masalah nyeri akut dapat teratasi dengan kriteria hasil:



Pain Management 1. Kaji TTV dan keadaan umum pasien

NOC

2. Kaji nyeri secara komprehensif



Pain L evel

termasuk lokasi, karakteristik,



Pain Control

durasi, frekuensi, kualitas, dan



Comfort level

faktor presipitasi

1. Mampu mengontrrol nyeri (tahu penyebab menggunakan farmakologi

nyeri,

mampu

teknik untuk

non

mengurangi

3. Kontrol lingkungan yang dapat memengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,

pencahayaan

kebisingan

21

dan

nyeri, mencari bantuan

4. Ajarkan teknik distraksi dan

2. Mampu mengenai nyeri (skala, intensitas, frekuensi, dan tanda

relaksasi pada pasien 5. Kolaborasi

nyeri)

pemberian

obat

analgetik

3. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri 4. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang dengan skala 1 (010) 5. Tanda-tanda vital dalam rentang normal TD : 100-120/60-80 mmhg ND : 60-100x/mnt RR : 16-20x/mnt T 2

: 36,50C-37,50C

Setelah diberikan asuhan keperawatan

NIC:

selama 3x24 jam diharapkan masalah

 Peripheral Sensation Management

keperawatan risiko ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral dapat teratasi dengan kriteria hasil

1. Kaji TTV dan keadaan umum pasien 2. Monitor daerah tertentu yang

NOC:

hanya peka terhadap

 Circulation status

panas/dingin/tajam/tumpul

 Tissue Prefusion : cerebral 1. TTV pasien dalam rentang normal TD : 100-120/60-80 mmhg ND : 60-100x/mnt RR : 16-20x/mnt T

: 36,50C-37,50C

2. Mendemonstrasikan kemampuan

3. Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung 4. Mampu berkomunikasi dengan jelas dan sesuai kemampuan 5. Mampu menerima informasi 6. Kolaborasikan pemberian analgetik

kognitif yang ditandai dengan berkomunikasi dengan jelas dan

22

sesuai dengan kemampuan 3. Menunjukan perhatian, konsentrasi dan orientasi 4. Mampu memproses informasi 5. Menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran baik, tidak ada gerakan gerakan involunter

3

Setelah dilakukan asuhan keperawatan

NIC :

pada pasien selama 3x24 jam,



diharapkan masalah keperawatan risiko cedera dapat teratasi dengan kriteria hasil : NOC :

 Risk Control

Environment Management

1. Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien 2. Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan)

1. Klien terbebas dari cedera

3. Memasang side rail tempat tidur

2. Klien mampu menjelaskan

4. Menyediakan tempat tidur yang

cara/metode untuk mencegah injury/cedera 3. Klien mampu menjelaskan faktor risiko dari lingkungan/perilaku personal

nyaman dan bersih 5. Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien 6. Mengontrol lingkungan dari kebisingan 7. Membatasi pengunjung

23

IX. Implementasi Keperawatan

No

TGL/JAM

. 1

No.

IMPLEMENTASI

RESPON

PARAF

Dx Jumat, Maret

2

1,2,3

Mengkaji tanda-tanda vital dan

DS :

keadaan umum pasien

Pasien mengeluh pusing, sakit

2018

kepala seperti digigit lebah

pukul

DO :

09.00

Pasien tampak meringis, tingkat

WITA

kesadaran compos mentis, dapat berkomunikasi dengan baik -

P: Nyeri yang dirasakan pasien akibat vertiog yang diderita pasien Q: Pasien

mengatakan

nyeri

yang dirasakan seperti digigit lebah (skala nyeri 4) R: Nyeri yang dirasakan yaitu pada kepala S: Skala nyeri pasien 4 T: nyeri yang dirasakan saat menggerakkan

badan,

bangun dan duduk -

TTV pasien S : 36,90C TD : 120/80 mmHg ND : 88x/mnt RR : 20x/mnt

24

Pukul

1

Mengajarkan

teknik

09.15

pada

untuk

WITA

mengontrol nyeri

pasien

relaksasi DS : membantu

Pasien

mengatakan

mengerti

dengan penjelasan petugas DO : Pasien nampak mengerti dengan penjelasan

petugas

dan

mengikuti anjuran petugas yaitu menarik nafas dalam Pukul

1

09.30

Membatasi

pergerakan

kepala, DS :-

leher dan punggung pasien

DO :

WITA

Pasien tampak merasa nyaman dengan tindakan yang diberikan petugas

Pukul

1

Melakukan teknik distraksi pada

DS :

10.00

pasien

DO :

WITA

mengontrol nyeri

untuk

membantu

Pasien

tampak

perhatiannya

teralihkan

dari

rasa

nyeri

yang dirasakannya Pukul

1,3

Mengontrol

lingkungan

pasien

DS :

10.30

agar tehindar dari kebisingan dan

Pasien mengatakan lingkungan

WITA

hal-hal

kamarnya terasa nyaman

yang

membahayakan

pasien

DO : Pasien tampak nyaman dengan kondisi lingkungan sekitarnya, dan

tidak

ada

hal-hal

membahayakan

yang

keselamatan

pasien Pukul

3

Mengedukasi

11.00

mengenai

WITA

pengunjung

keluarga

pasien

DS :

pembatasan

jumlah

Keluarga

pasien

kenyamanan

mengerti

dengan

demi

dan keamanan pasien

mengatakan penjelasan

petugas DO :

25

Keluarga

pasien

mengerti

dengan

nampak penjelasan

yang diberikan petugas Pukul

1,2

Delegasi pemberian obat :

DS :

12.00

Mertigo SR 1 tablet per oral

Pasien setuju dengan tindakan

WITA

Novorapid 14 unit per IM

yang dilakukan DO : Mertigo

SR

terminum

oleh

pasien, muntah (-) Novorapid

telah

diinjeksikan

sebesar 14 unit pada pasien Pukul

1,2,3

Mengkaji keadaan umum pasien

13.00

DS : DO : Pasien

tampak

sedang

tidur

siang Pukul

2

Menganjurkan

keluarga

14.00

untuk

tetap

WITA

pasien

selalu

pasien

menemani

DS : Keluarga

pasien

mengerti

dengan


petugas DO : Keluarga mengerti

pasien dengan

nampak penjelasan

petugas Pukul

1,2

Mengkaji tanda-tanda vital pasien

DS :

16.30

Pasien menyetujui tindakan yang

WITA

diberikan DO : S : 36,70C TD : 120/80 mmHg ND : 80x/mnt RR : 20x/mnt

Pukul

1,2


DS :

26

18.00



WITA

Flunarizine 5mg IV

yang diberikan

Diazepam 2mg IV

DO :

Ranitidine 1 amp

Obat oral terminum, muntah (-),

Novorapid 14 unit IM

obat injeksi terinjeksi seluruhnya


DS:

Pukul

1,2,3

19.00

Pasien mengatakan pusing dan

WITA

sakit kepalannya masih terasa namun mulai berkurang DO : Pasien masih nampak meringis -

P: Nyeri yang dirasakan pasien akibat vertigo yang diderita pasien Q: Pasien yang

mengatakan dirasakan

nyeri

berkurang

(skala nyeri 4) R: Nyeri yang dirasakan yaitu pada kepala S: Skala nyeri pasien 4 T: nyeri yang dirasakan saat menggerakkan

badan,

bangun dan duduk

Pukul 21.00 WITA

3

Memastikan

side

rail

terpasang dengan baik

pasien DS : Pasien sudah bersiap-siap untuk tidur malam

27

DO : Side rail sudah terpasang, pasien tampak bersiap untuk tidur Pukul

2

1,2,3


DS :-

22.00

DO :

WITA

Pasien tampak tertidur

Sabtu, Maret

3

1,2,3


DS :

keadaan umum pasien

Pasien mengeluh masih merasa

2018

pusing,

sakit

kepala

seperti

pukul

mulai berkurang

06.00

DO :

WITA

Pasien tampak meringis, tingkat kesadaran compos mentis, dapat berkomunikasi dengan baik -

P: Nyeri yang dirasakan pasien akibat vertiog yang diderita pasien Q: Pasien

mengatakan

nyeri

yang

dirasakan

mulai

berkurang (skala nyeri 3) R: Nyeri yang dirasakan yaitu pada kepala S: Skala nyeri pasien 3 T: nyeri yang dirasakan saat menggerakkan

badan,

bangun dan duduk -

TTV pasien

28

S : 36,50C TD : 110/80 mmHg ND : 85x/mnt RR : 20x/mnt Pukul

1,2


DS :

06.15



WITA

Furosemid ½ tablet per oral

yang akan dilakukan

Flunarizine 5mg per IV

DO :

Diazepam 2mg per IV

Obat oral terminum, muntah (-)

Micardis 80mg per IV

Obat injeksi telah di injeksi seluruhnya

tidak

ada

reaksi

alergi Pukul

2

07.00


DS :



WITA

yang dilakukan petugas DO : Obat terinjeksi seluruhnya

Pukul

3

07.30

Merapikan bed pasien mengganti DS : stik laken dan sarung bantal

WITA

Pasien setuju dengan tindakan yang dilakukan petugas DO : Pasien tampak nyaman setelah bed dirapikan serta stik laken dan sarung bantalnya diganti

Pukul

1

Melakukan teknik relaksasi pada DS :

09.15

pasien

untuk

WITA

mengontrol nyeri

membantu

Pasien mengatakan rutin sudah melakukan untuk

anjuran

petugas

melakukan

teknik

relaksasi DO : Pasien nampak

dan mengikuti

anjuran petugas yaitu untuk rutin

29

menarik nafas dalam Pukul

1

09.30

Membatasi

pergerakan

kepala, DS :-


DO :

WITA

Pasien tampak merasa nyaman dengan tindakan yang diberikan petugas

Pukul

1

Melakukan teknik distraksi pada

DS :

10.00

pasien

DO :

WITA

mengontrol nyeri

untuk

membantu

Pasien

tampak

perhatiannya

teralihkan

dari

rasa

nyeri


1,3

Mengontrol

lingkungan

pasien

DS :

10.30



WITA

hal-hal


yang

membahayakan

pasien


tidak

ada

hal-hal

membahayakan

yang

keselamatan

pasien Pukul

3

Mengingatkan

11.00

mengenai

WITA

pengunjung

keluarga

pasien

DS :

jumlah

Keluarga

pasien

kenyamanan

mengerti

dengan

pembatasan demi

dan keamanan pasien



pasien dengan

nampak penjelasan


1,2


DS :

12.30



WITA


yang dilakukan DO :

30

Mertigo

SR

terminum

oleh


telah

diinjeksikan


1,2,3


DS : -

13.30

DO :

WITA

Pasien

tampak

sedang

tidur

siang Pukul

2

14.00

Menganjurkan

keluarga

pasien

untuk tetap menemani pasien

WITA

DS : Keluarga

pasien

mengerti

dengan



pasien dengan

nampak penjelasan

petugas Pukul

1,2


DS :

16.30


WITA


Pukul


DS :

18.30



WITA

Flunarizine 5mg IV

yang diberikan

Diazepam 2mg IV

DO :

Ranitidine 1 amp





DS:

Pukul 19.00

1,2

1,2,3


31

WITA


P: Nyeri yang dirasakan pasien akibat vertigo yang diderita pasien Q: Pasien

mengatakan

nyeri

yang

dirasakan

mulai


badan,

bangun dan duduk

Pukul

3

21.00

Memastikan

side

rail

pasien DS :


WITA

Pasien sudah bersiap-siap untuk tidur malam DO : Side rail sudah terpasang, pasien tampak bersiap untuk tidur

Pukul

3

1,2,3


DS :-

22.00

DO :

WITA


Minggu, 4

1,2,3

Mengkaji tanda-tanda vital dan DS :

32

Maret


Pasien mengatakan pusing, sakit

2018

kepala

seperti

semakin

pukul

berkurang

06.00

DO :

WITA

Pasien tidak meringis, tingkat kesadaran compos mentis, dapat berkomunikasi dengan baik -



nyeri

semakin


badan,

bangun dan duduk -


Pukul

1,2


DS :

06.15



WITA


yang akan dilakukan

33


DO :

Diazepam 2mg per IV




tidak

ada

reaksi

alergi Pukul

2

07.00


DS :



WITA


Pukul

3

07.30


WITA


Pukul

1

Melakukan teknik relaksasi pada DS :

09.15

pasien

untuk

WITA

mengontrol nyeri

membantu

Pasien mengatakan rutin sudah melakukan untuk

anjuran

petugas

melakukan

teknik

relaksasi DO : Pasien nampak

dan mengikuti

anjuran petugas yaitu untuk rutin menarik nafas dalam Pukul

1

09.30

Membatasi

pergerakan


WITA

kepala, DS :DO : Pasien tampak merasa nyaman dengan tindakan yang diberikan petugas

Pukul

1

Melakukan teknik distraksi pada DS :

34

10.00

pasien

untuk

WITA

mengontrol nyeri

membantu

DO : Pasien

tampak

perhatiannya

teralihkan

dari

rasa

nyeri


1,3

Mengontrol

lingkungan

pasien

DS :

10.30



WITA

hal-hal


yang

membahayakan

pasien


tidak

ada

hal-hal

membahayakan

yang

keselamatan

pasien Pukul

3

Mengingatkan

11.00

mengenai

WITA

pengunjung

keluarga

pasien

DS :

jumlah

Keluarga

pasien

kenyamanan

mengerti

dengan

pembatasan demi

dan keamanan pasien


petugas DO : Keluarga

pasien

mengerti

dengan

nampak penjelasan


1,2


DS :

12.30



WITA


yang dilakukan DO : Mertigo

SR

terminum

oleh


telah

diinjeksikan


1,2,3


DS : -

13.30

DO :

WITA

Pasien

tampak

sedang

tidur

35

siang Pukul

2

14.00

Menganjurkan

keluarga

pasien

untuk tetap menemani pasien

WITA

DS : Keluarga

pasien

mengerti

dengan



pasien dengan

nampak penjelasan

petugas Pukul

1,2


DS :

16.30


WITA


Pukul


DS :

18.30



WITA

Flunarizine 5mg IV

yang diberikan

Diazepam 2mg IV

DO :

Ranitidine 1 amp





DS:

Pukul

1,2

1,2,3

19.00


WITA


P: Nyeri yang dirasakan pasien akibat vertigo yang diderita

36

pasien Q: Pasien yang


nyeri

semakin


badan,

bangun dan duduk

Pukul

3

21.00

Memastikan

side

rail

pasien DS :


WITA

Pasien sudah bersiap-siap untuk tidur malam DO : Side rail sudah terpasang, pasien tampak bersiap untuk tidur

Pukul

4

1,2,3


DS :-

22.00

DO :

WITA


Senin, Maret

5

1,2,3


DS :


Pasien mengatakan pusing, sakit

2018

kepala

seperti

Pukul

berkurang

hingga

06.00

terasa

WITA

DO :

semakin nyaris

tak

Pasien tidak meringis, tingkat kesadaran compos mentis, dapat

37

berkomunikasi dengan baik -



nyeri

semakin

berkurang nyaris tak terasa (skala nyeri 1) R: Nyeri yang dirasakan yaitu pada kepala S: Skala nyeri pasien 1 T: nyeri yang dirasakan saat menggerakkan

badan,

bangun dan duduk -


Pukul

1,2


DS :

06.15



WITA


yang akan dilakukan


DO :

Diazepam 2mg per IV




tidak

ada

reaksi

alergi

38

Pukul

2

07.00


DS :



WITA


Pukul

3

07.30


WITA


Pukul 09.00 WITA

1,2,3

Mengkaji keadaan umum pasien,

DS :

TTV, dan lingkungan pasien

DS : Pasien mengatakan pusing, sakit kepala

seperti

berkurang

hingga

terasa,

pasien

semakin nyaris

tak

mengatakan

kondisi lingkungannya nyaman dan aman DO : Pasien tidak meringis, tingkat kesadaran compos mentis, dapat berkomunikasi lingkungan bersih,

dengan pasien

aman,

bai,

tampak

nyaman

dan

tenang -

P: Nyeri yang dirasakan pasien akibat vertigo yang diderita pasien Q:

39

Pasien yang


nyeri

semakin

berkurang nyaris tak terasa (skala nyeri 1) R: Nyeri yang dirasakan yaitu pada kepala S: Skala nyeri pasien 1 T: nyeri yang dirasakan saat menggerakkan

badan,

bangun dan duduk -


40

X.

Evaluasi

No.

1

TGL/JAM

Senin,

5

Maret

2018 Pukul WITA

CATATAN PERKEMBANGAN

PARAF

S: Pasien mengatakan pusing, sakit kepala seperti semakin berkurang

09.00

hingga nyaris tak terasa O: Pasien tidak meringis, tingkat kesadaran compos mentis, dapat berkomunikasi dengan bai, lingkungan pasien tampak bersih, aman, nyaman dan tenang -

P: Nyeri yang dirasakan pasien akibat vertigo yang diderita pasien Q: Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan semakin berkurang nyaris tak terasa (skala nyeri 1) R: Nyeri yang dirasakan yaitu pada kepala S: Skala nyeri pasien 1 T: nyeri yang dirasakan saat menggerakkan badan, bangun dan duduk

-


A: Masalah keperawatan Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologi ditandai dengan Pasien tampak meringis, P : Nyeri yang dirasakan pasien akibat vertiog yang diderita pasien, Q :

Pasien

mengatakan nyeri yang dirasakan seperti digigit lebah (skala nyeri 4), R : Nyeri yang dirasakan yaitu pada kepala, S : Skala nyeri pasien 4,

41

T : nyeri yang dirasakan saat menggerakkan badan, bangun dan duduk,

TTV pasien = S : 36,9 0C , TD : 120/80 mmHg, ND :

88x/mnt, RR : 20x/mnt. (Teratasi) P : Pertahankan intervensi 2

Senin,

5

Maret

2018

S : O:

Pukul

09.00 Pasien menderita penyakit neurologis yaitu vertigo

WITA

A : Tidak terjadi masalah keperawatan risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak dibuktikan dengan penyakit neurologis (vertigo) P : Pertahankan intervensi 3

Senin,

5

Maret

2018 Pukul 09.00

S: O:

WITA Pasien mengalami gangguan psikomotor akibat pusing A: Tidak terjadi masalah keperawatan Risiko cedera dibuktikan dengan gangguan psikomotor akibat pusing P: Pertahankan intervensi

42

askep vertigo

Recommend Documents