askep vertigo 15 Mei LAPORAN PENDAHULUAN VERTIGO
A.
LANDASAN TEORI MEDIS 1.
I.
Pengertian
Perkataan vertigo berasal dari bahasa Yunani vertere yang artinya memutar. Pengertian vertigo adalah : sensasi gerakan atau rasa gerak dari tubuh atau lingkungan sekitarnya, dapat disertai gejala lain, terutama dari jaringan otonomik akibat gangguan alat keseimbangan tubuh Vertigo mungkin bukan hanya terdiri dari satu gejala pusing saja, melainkan kumpulan gejala atau sindrom yang terdiri dari gejala somatic (nistagmus, unstable), otonomik (pucat, peluh dingin,mual, muntah) dan pusing. 1.
II.
Etiologi
Menurut (Burton, 1990 : 170) yaitu : 1. Lesi vestibular :
Fisiologik Labirinitis Menière Obat ; misalnya quinine, salisilat. Otitis media ―Motion sickness‖ ―Benign post-traumatic positional vertigo‖
1. Lesi saraf vestibularis
Neuroma akustik Obat ; misalnya streptomycin Neuronitis vestibular
1. Lesi batang otak, serebelum atau lobus temporal
Infark atau perdarahan pons Insufisiensi vertebro-basilar
Migraine arteri basilaris Sklerosi diseminata Tumor Siringobulbia Epilepsy lobus temporal
Menurut 1. Penyakit Sistem Vestibuler Perifer :
Telinga bagian luar : serumen, benda asing. Telinga bagian tengah: retraksi membran timpani, otitis media purulenta akuta, otitis media dengan efusi, labirintitis, kolesteatoma, rudapaksa dengan perdarahan. Telinga bagian dalam: labirintitis akuta toksika, trauma, serangan vaskular, alergi, hidrops labirin (morbus Meniere ), mabuk gerakan, vertigo postural. Nervus VIII. : infeksi, trauma, tumor. Inti Vestibularis: infeksi, trauma, perdarahan, trombosis arteria serebeli posterior inferior, tumor, sklerosis multipleks.
1. Penyakit SSP :
Hipoksia Iskemia otak. : Hipertensi kronis, arterios-klerosis, anemia, hipertensi kardiovaskular, fibrilasi atrium paroksismal, stenosis dan insufisiensi aorta, sindrom sinus karotis, sinkop, hipotensi ortostatik, blok jantung. Infeksi : meningitis, ensefalitis, abses, lues. Trauma kepala/ labirin. Tumor. Migren. Epilepsi.
1. Kelainan endokrin: hipotiroid, hipoglikemi, hipoparatiroid, tumor medula adrenal, keadaan menstruasi-hamil-menopause. 2. Kelainan psikiatrik: depresi, neurosa cemas, sindrom hiperventilasi, fobia. 3. Kelainan mata: kelainan proprioseptik. 4. Intoksikasi. 1.
III.
Patofisiologi
Vertigo timbul jika terdapat ketidakcocokan informasi aferen yang disampaikan ke pusat kesadaran. Susunan aferen yang terpenting dalam sistem ini adalah susunan vestibuler atau keseimbangan, yang secara terus menerus menyampaikan impulsnya ke pusat keseimbangan. Susunan lain yang berperan ialah sistem optik dan pro-prioseptik, jaras-jaras yang menghubungkan nuklei vestibularis dengan nuklei N. III, IV dan VI, susunan vestibuloretikularis, dan vestibulospinalis. Informasi yang berguna untuk keseimbangan tubuh akan ditangkap oleh reseptor vestibuler, visual, dan proprioseptik; reseptor vestibuler memberikan kontribusi paling besar, yaitu lebih
dari 50% disusul kemudian reseptor visual dan yang paling kecil kontribusinya adalah proprioseptik. Dalam kondisi fisiologis/normal, informasi yang tiba di pusat integrasi alat keseimbangan tubuh berasal dari reseptor vestibuler, visual dan proprioseptik kanan dan kiri akan diperbandingkan, jika semuanya dalam keadaan sinkron dan wajar, akan diproses lebih lanjut. Respons yang muncul berupa penyesuaian otot-otot mata dan penggerak tubuh dalam keadaan bergerak. Di samping itu orang menyadari posisi kepala dan tubuhnya terhadap lingkungan sekitar. Jika fungsi alat keseimbangan tubuh di perifer atau sentral dalam kondisi tidak normal/ tidak fisiologis, atau ada rangsang gerakan yang aneh atau berlebihan, maka proses pengolahan informasi akan terganggu, akibatnya muncul gejala vertigo dan gejala otonom; di samping itu, respons penyesuaian otot menjadi tidak adekuat sehingga muncul gerakan abnormal yang dapat berupa nistagmus, unsteadiness, ataksia saat berdiri/ berjalan dan gejala lainnya. 1.
IV.
Klasifikasi Vertigo
Berdasarkan gejala klinisnya, vertigo dapat dibagi atas beberapa kelompok : 1. Vertigo paroksismal Yaitu vertigo yang serangannya datang mendadak, berlangsung beberapa menit atau hari, kemudian menghilang sempurna; tetapi suatu ketika serangan tersebut dapat muncul lagi. Di antara serangan, penderita sama sekali bebas keluhan. Vertigo jenis ini dibedakan menjadi : o
Yang disertai keluhan telinga :
Termasuk kelompok ini adalah : Morbus Meniere, Arakhnoiditis pontoserebelaris, Sindrom Lermoyes, Sindrom Cogan, tumor fossa crania posterior, kelainan gigi/ odontogen. o Yang tanpa disertai keluhan telinga : Termasuk di sini adalah : Serangan iskemi sepintas arteria vertebrobasilaris, Epilepsi, Migren ekuivalen, Vertigo pada anak (Vertigo de L’enfance), Labirin picu (trigger labyrinth). o Yang timbulnya dipengaruhi oleh perubahan posisi : Termasuk di sini adalah : Vertigo posisional paroksismal laten, Vertigo posisional paroksismal benigna. 1. Vertigo kronis Yaitu vertigo yang menetap, keluhannya konstan tanpa (Cermin Dunia Kedokteran No. 144, 2004: 47) serangan akut, dibedakan menjadi: o Yang disertai keluhan telinga : Otitis media kronika, meningitis Tb, labirintitis kronis, Lues serebri, lesi labirin akibat bahan ototoksik, tumor serebelopontin. o Tanpa keluhan telinga : Kontusio serebri, ensefalitis pontis, sindrom pasca komosio, pelagra, siringobulbi, hipoglikemi, sklerosis multipel, kelainan okuler, intoksikasi obat, kelainan psikis, kelainan kardiovaskuler, kelainan endokrin.
o
Vertigo yang dipengaruhi posisi : Hipotensi ortostatik, Vertigo servikalis. 1. Vertigo yang serangannya mendadak/akut, kemudian berangsur-angsur mengurang, dibedakan menjadi :
o Disertai keluhan telinga : Trauma labirin, herpes zoster otikus, labirintitis akuta, perdarahan labirin, neuritis n.VIII, cedera pada auditiva interna/arteria vestibulokoklearis. o Tanpa keluhan telinga : Neuronitis vestibularis, sindrom arteria vestibularis anterior, ensefalitis vestibularis, vertigo epidemika, sklerosis multipleks, hematobulbi, sumbatan arteria serebeli inferior posterior. Ada pula yang membagi vertigo menjadi : 1. Vertigo Vestibuler: akibat kelainan sistem vestibuler. 2. Vertigo Non Vestibuler: akibat kelainan sistem somatosensorik dan visual 3. 4. V. Manifestasi klinik Perasaan berputar yang kadang-kadang disertai gejala sehubungan dengan reak dan lembab yaitu mual, muntah, rasa kepala berat, nafsu makan turun, lelah, lidah pucat dengan selaput putih lengket, nadi lemah, puyeng (dizziness), nyeri kepala, penglihatan kabur, tinitus, mulut pahit, mata merah, mudah tersinggung, gelisah, lidah merah dengan selaput tipis. 1. VI. Pemerikasaan Penunjang 2. Pemeriksaan fisik :
Pemeriksaan mata Pemeriksaan alat keseimbangan tubuh Pemeriksaan neurologik Pemeriksaan otologik Pemeriksaan fisik umum.
1. Pemeriksaan khusus :
ENG Audiometri dan BAEP Psikiatrik
1. Pemeriksaan tambahan :
1.
Laboratorium Radiologik dan Imaging EEG, EMG, dan EKG. VII.
Penatalaksanaan Medis
Terapi menurut (Cermin Dunia Kedokteran No. 144, 2004: 48) : Terdiri dari : 1. Terapi kausal 2. Terapi simtomatik 3. Terapi rehabilitatif. B. I.
LANDASAN TEORI KEPERAWATAN Pengkajian
Aktivitas / Istirahat o Letih, lemah, malaise o Keterbatasan gerak o Ketegangan mata, kesulitan membaca o Insomnia, bangun pada pagi hari dengan disertai nyeri kepala. o Sakit kepala yang hebat saat perubahan postur tubuh, aktivitas (kerja) atau karena perubahan cuaca. Sirkulasi o Riwayat hypertensi o Denyutan vaskuler, misal daerah temporal. o Pucat, wajah tampak kemerahan. Integritas Ego o Faktor-faktor stress emosional/lingkungan tertentu o Perubahan ketidakmampuan, keputusasaan, ketidakberdayaan depresi o Kekhawatiran, ansietas, peka rangsangan selama sakit kepala o Mekanisme refresif/dekensif (sakit kepala kronik). Makanan dan cairan o Makanan yang tinggi vasorektiknya misalnya kafein, coklat, bawang, keju, alkohol, anggur, daging, tomat, makan berlemak, jeruk, saus, hotdog, MSG (pada migrain).
o Mual/muntah, anoreksia (selama nyeri) o Penurunan berat badan Neurosensoris o Pening, disorientasi (selama sakit kepala) o Riwayat kejang, cedera kepala yang baru terjadi, trauma, stroke. o Aura ; fasialis, olfaktorius, tinitus. o Perubahan visual, sensitif terhadap cahaya/suara yang keras, epitaksis. o Parastesia, kelemahan progresif/paralysis satu sisi tempore o Perubahan pada pola bicara/pola pikir o Mudah terangsang, peka terhadap stimulus. o Penurunan refleks tendon dalam o Papiledema. Nyeri/ kenyamanan o Karakteristik nyeri tergantung pada jenis sakit kepala, misal migrain, ketegangan otot, cluster, tumor otak, pascatrauma, sinusitis. o Nyeri, kemerahan, pucat pada daerah wajah. o Fokus menyempit o Fokus pada diri sendiri o Respon emosional / perilaku tak terarah seperti menangis, gelisah. o Otot-otot daerah leher juga menegang, frigiditas vokal. Keamanan o Riwayat alergi atau reaksi alergi o Demam (sakit kepala) o Gangguan cara berjalan, parastesia, paralisis
o Drainase nasal purulent (sakit kepala pada gangguan sinus). Interaksi sosial o Perubahan dalam tanggung jawab/peran interaksi sosial yang berhubungan dengan penyakit. Penyuluhan / pembelajaran o Riwayat hypertensi, migrain, stroke, penyakit pada keluarga o Penggunaan alcohol/obat lain termasuk kafein. Kontrasepsi oral/hormone, menopause. II.
Diagnosa Keperawatan (Doengoes, 1999:2021)
1. Nyeri (akut/kronis) berhubungan dengan stress dan ketegangan, iritasi/ tekanan syaraf, vasospressor, peningkatan intrakranial ditandai dengan menyatakan nyeri yang dipengaruhi oleh faktor misal, perubahan posisi, perubahan pola tidur, gelisah. Tujuan : Nyeri hilang atau berkurang Kriteria Hasil : o
Klien mengungkapkan rasa nyeri berkurang
o
Tanda-tanda vital normal
o
pasien tampak tenang dan rileks.
Intervensi o Pantau tanda-tanda vital, intensitas/skala nyeri.
Rasional o Mengenal dan memudahkan dalam melakukan tindakan keperawatan.
o Anjurkan klien istirahat ditempat tidur
o istirahat untuk mengurangi intesitas nyeri.
o Atur posisi pasien senyaman mungkin
o posisi yang tepat mengurangi penekanan dan mencegah ketegangan otot serta mengurangi nyeri.
o Ajarkan teknik relaksasi dan napas dalam o Kolaborasi untuk pemberian analgetik.
o relaksasi mengurangi ketegangan dan membuat perasaan lebih nyaman. o analgetik berguna untuk mengurangi nyeri sehingga pasien menjadi lebih nyaman
2. Koping individual tak efektif berhubungan dengan ketidak-adekuatan relaksasi, metode koping tidak adekuat, kelebihan beban kerja. Tujuan : koping individu menjadi lebih adekuat Kriteria Hasil : o
Mengidentifikasi prilaku yang tidak efektif
o
Mengungkapkan kesadaran tentang kemampuan koping yang di miliki.
o
Mengkaji situasi saat ini yang akurat
o
Menunjukkan perubahan gaya hidup yang diperlukan atau situasi yang tepat.
Intervensi Rasional o Kaji kapasitas fisiologis yang bersifat o Mengenal sejauh dan mengidentifikasi umum. penyimpangan fungsi fisiologis tubuh dan memudahkan dalam melakukan tindakan keperawatan. o Sarankan klien untuk mengekspresikan perasaannya. o klien akan merasakan kelegaan setelah mengungkapkan segala perasaannya dan o Berikan informasi mengenai penyebab sakit kepala, penenangan dan menjadi lebih tenang. hasil yang diharapkan o agar klien mengetahui kondisi dan pengobatan yang diterimanya, dan o Dekati pasien dengan ramah dan penuh perhatian, ambil keuntungan dari memberikan klien harapan dan semangat untuk pulih. kegiatan yang dapat diajarkan. o membuat klien merasa lebih berarti dan dihargai. 3. Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) mengenai kondisi dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan keterbatasan kognitif, tidak mengenal informasi dan kurang mengingat ditandai oleh memintanya informasi, ketidak-adekuatannya mengikuti instruksi. Tujuan : pasien mengutarakan pemahaman tentang kondisi, efek prosedur dan proses pengobatan. Kriteria Hasil : o
Melakukan prosedur yang diperlukan dan menjelaskan alasan dari suatu tindakan.
o
Memulai perubahan gaya hidup yang diperlukan dan ikut serta dalam regimen perawatan.
Intervensi o Kaji tingkat pengetahuan klien dan
Rasional o megetahui seberapa jauh pengalaman
keluarga tentang penyakitnya.
dan pengetahuan klien dan keluarga tentang penyakitnya
o Berikan penjelasan pada klien tentang penyakitnya dan kondisinya sekarang.
o dengan mengetahui penyakit dan kondisinya sekarang, klien dan keluarganya akan merasa tenang dan o Diskusikan penyebab individual dari mengurangi rasa cemas. sakit kepala bila diketahui. o untuk mengurangi kecemasan klien o Minta klien dan keluarga mengulangi serta menambah pengetahuan klien tetang penyakitnya. kembali tentang materi yang telah diberikan. o mengetahui seberapa jauh pemahaman klien dan keluarga serta menilai o Diskusikan mengenai pentingnya keberhasilan dari tindakan yang posisi atau letak tubuh yang normal dilakukan. o Anjurkan pasien untuk selalu o agar klien mampu melakukan dan memperhatikan sakit kepala yang merubah posisi/letak tubuh yang kurang dialaminya dan faktor-faktor yang baik. berhubungan. o dengan memperhatikan faktor yang berhubungan klien dapat mengurangi sakit kepala sendiri dengan tindakan sederhana, seperti berbaring, beristirahat pada saat serangan. ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Nn. F. L DIRUANG INTERNA (VIP MATAHARI) RS ALFATAH AMBON DENGAN GANGGUAN SISTEM PERSYARAFAN (VERTIGO) 1. PENGKAJIAN DATA 2. Identitas Klien Nama
: Ny. N
Umur
: 53 Tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Pendidikan
: SMP
Pekerjaan
: Pedagang
Alamat
: Waihaong
Tanggal Masuk RS
: 08 – 10 – 2010, Pkl. 23. 10 WIT
Tanggal Pengkajian
: 09 – 10 – 2010, Pkl. 09. 10 WIT
No. Register
: 290114
Diagnose Medis
: Vertigo
Ruangan
: Teratai
Nama Penangguang Jawab
: Tn. H
Alamat
: Waihaong
1. Riwayat Keperawatan 1. Keluhan utama masuk RS : Nyeri kepala/sakit kepala 2. Keluhan utama pengkajian: Nyeri kepala/sakit kepala 3. Keluhan yang menyertai : Badan lemas, gelisah, kurang nafsu makan, rasa kepala berat, pusing, perasaan berputar bila berdiri, belakang kepala tegang, mual, muntah ±2x. 1. Riwayat kesehatan utama 1. Penyebab / factor Pencetus 2. Sifat keluhan 3. Lokasi dan penyebaran 4. Skala keluhan 5. Berlangsung selama 6. Hal – hal yang :
: Aktifitas kerja yang berlebihan : Hilang timbul : Seluruh kepala : Sedang (4) : ± 5-10 menit
ü Memberatkan
: Pada saat aktifitas berlebihan
ü Meringankan
: Tidak beraktivitas/berbaring ( istirahat )
1. Catatan kronologis : ± 2 minggu yang lalu pasien sudah merasakan sakit kepala tetapi masih bisa diatasi dengan minum obat sakit kepala yaitu bodrex. Setelah itu sakit kepala sudah mulai berkurang. Tetapi pada tanggal 8 oktober 2010, jam 03.30, sakit kepala pasien kambuh lagi. Pasien minum obat lagi tapi tidak sembuh juga maka anak pasien membawa ibunya ke RSU Alfatah ambon dan tiba di IGD langsung ditangani oleh dokter dan di beri terapi : ü IVFD RL : D5% 1 : 3 30 tts/mnt
ü Inj. Ranitidin 1 amp/12jam/iv ü Inj. Cefotaxime 1 gr/12jam/iv ü Inj. Ulceranin 1 amp/12jam/iv Therapy oral : ü Merislon 3 x 1 tab Kemudian pasien di bawa ke bangsal Interna ruang Teratai, tiba diruangan pukul 23.30 wit dengan : ü Kesadaran compos mentis ü KU lemah ü TD : 110/80 mmHg ü S : 36,50C ü N : 120 x/mnt ü R : 20 x/mnt. 1. Riwayat kesehatan masa lalu 1. Pasien tidak pernah masuk RS sebelumya 2. Pasien tidak pernah menjalani pembedahan sebelumnya 3. Tidak ada riwayat alergi. 4. Pasien pernah merasakan pusing sebelumnya. 1. Riwayat kesehatan keluarga 1. Anggota keluarga tidak menderita penyakit yang sama 2. Tidak ada riwayat penyakit keturunan 3. Genogram 3 generasi x x Keterangan : : Laki-laki
: Perempuan : Pasien ——–
: Tinggal serumah
: Ikatan keluarga : Meninggal ?
: Lupa 1. Pengkajian psikososial 1. Persepsi pasien terhadap keadaannya : pasien menganggap semua yang dideritanya sekarang karena aktifitas dan beban kerja yang berlebihan 2. Hubungan pasien dengan tenaga kesehatan selama di rawat di RS baik 3. Harapan pasien terhadap kesehatannya agar cepat sembuh dan kembali bekerja seperti biasanya 1. Keadaan spiritual pasien 1. Kesadaran menjalankan ibadah : pasien jarang melakukan sholat karena kerja terus 2. Pasien tidak pernah terlibat dalam kegiatan keagamaan 3. Pasien yakin dan percaya pada Tuhan bahwa penyakitnya akan segera sembuh dan kembali bekerja lagi seperti biasanya 1. Keadaan lingkungan perumahan pasien 1. Status rumah : tinggal bersama keluarga 2. Kebersihan rumah : pasien dan keluarga mengatakan rumahnya bersih 3. Kemampuan koping 1. Pasien gelisah dengan penyakitnya 1. Pola kegiatan Sehari – hari Kegiatan 1. Pola Makan
Sebelum sakit 3 x sehari
Saat sakit 3x sehari
ü Frekuensi
Pagi, siang, malam
Pagi, siang, malam
ü Waktu makan
1 porsi
1/2 porsi
ü Porsi makan yang dihabiskan
Nasi, ikan, sayur
Bubur, telur
ü Jenis makanan
Tidak ada
Tidak ada
ü Makanan pantang / tidak disukai
Tidak Ada
kurang nafsu makan
ü Keluhan
7 – 9 gelas / hr
3 – 4 gelas / hr
Air putih, teh gula
Air putih
ü Frekuensi
Tidak ada
Tidak ada
ü Jenis minuman yang disukai
Tidak ada
Tidak ada
ü Jenis minuman yang tidak disukai
Tidak ada keluhan
Tidak ada
ü Perubahan selama sakit
2 – 3 x/hari
1 x/hari
ü Komentar
Kuning
Kuning
1. Pola eliminasi
Pesing
Pesing
BAK
Tidak ada
Tidak ada
ü Frekuensi
Tidak ada
Tidak ada
ü Warna
Tidak ada
Tidak ada
ü Bau
1 -2 x/hari
Belum BAB
ü Kesulitan dalam berkemih
Kuning kecoklatan
-
ü Perubahan setelah sakit
Lembek
-
ü Keluhan
Tidak ada keluhan
Tidak ada keluhan
± 7 – 8 jam
± 5 – 6 jam
ü Frekuensi BAB dalam sehari
± 1 – 2 jam
± 1 jam
ü Warna
Tidak
Tidak
ü Konsistensi
Dalam keadaan tenang
Dalam suasana tenang,
ü Komentar
Tidak ada keluhan
Pasien mengatakan susah tidur jika sakit kepala
1. Pola Minum
BAB :
1. Istirahat Dan Tidur ü Tidur malam
ü Tidur siang ü Apakah mudah terbangun ü Apa yang dapat menolong untuk tidur nyenyak ü Komentar 1. Pemeriksaan Fisik Umum 1. Pengamatan Umum Keadaan umum
: Lemah
Tingkat Kesadaran
: Compos mentis
Ketangkapan
: Orientasi terhadap orang, waktu dan tempat baik
1. Tanda – tanda Vital TD
: 100 / 70 mmHg
Nadi
: 80 x / m
Pernapasan
: 20 x / m
Suhu pada aksila
: 36,5 °C
1. Pemeriksaan Fisik Neurologis 1. Tingkat kesadaran
Secara responsitifitas Dengan mengggunakan GCS
: Respon baik : E4 M6 V5
1. Status mental
Afek : ekspresi wajah agak meringis dan pasien dapat mengungkapkan perasaannya sehubungan dengan sakit yang dialami Berfikir : kemampuan berpikir (intelektual) pasien baik Bahasa : baik, pasien dapat bicara spontan, menyebut nama dan menjawab pertanyaan Memori : baik, pasien dapat menceritakan kembali kejadian waktu pasien pertama kali merasakan sakit kepalanya.
1. Gerakan
Gerakan mata : baik Makan : mengunyah dan menelan baik tetapi terkadang pasien merasa mual dan kadang muntah sehingga pasien tidak mau makan Bergerak : bila bergerak pasien merasa pusing dan sakit kepala Berjalan : pasien berjalan tegak dan seimbang tetapi harus di bantu karena pusing dan kelemahan otot Berbicara : kata-kata yang diucapkan pasien dapat dimengerti
1. Sensasi
Peraba Pembauan Pendengaran Pengecapan
: pasien dapat merasakan sentuhan, nyeri dan membedakan suhu : baik, pasien dapat mencium dan membedakan bau : baik : baik
1. Regulasi integrasi 1. Pernapasan
Kecepatan : 20 x/mnt Irama : teratur Bunyi napas : vesikuler
1. Sirkulasi
TD : 100/70 mmHg Warna ekstremitas : tidak anemis
1. Eliminasi
Tidak ada kesulitan BAB/BAK
1. Emosi
Dapat terkontrol dengan baik
1. Status neurologis
Tingkat kesadaran : compos mentis Penampilan : baik Koordinasi : baik Memori : baik Orientasi : baik Kejang-kejang : tidak ada
1. Mengkaji otot
Kemampuan mengubah posisi Kekuatan otot
: pasien dapat mengubah posisinya dengan baik : lemah
1. Mengkaji cara berjalan
Langkah dan irama : pasien berjalan kadang-kadang masih membutuhkan bantuan dari keluarga Keterbatasan gerak : ada, terpasang IVFD
1. Tindakan medis/pengobatan
IVFD RL : D5% 1 : 3 30 tts/mnt Inj. Ranitidin 1 amp/12jam/iv Inj. Cefotaxime 1 gr/12jam/iv Inj. Ulceranin 1 amp/12jam/iv
Therapy oral :
Merislon 3 x 1 tab
1. Pemeriksaan diagnostik
Hb Leuco
: 12,4 gr/dl : 9000 mm3
(N : 10-14 gr/dl) (N : 4000-10000 mm3)
1. KLASIFIKASI DATA Data Subjektif pasien mengatakan : ü Nyeri kepala/sakit kepala ü Badan lemas ü Rasa kepala berat ü Pusing ü Sifat keluhan
: Hilang timbul
ü Lokasi dan penyebaran
: Seluruh kepala
ü Skala keluhan
: Sedang (5)
ü Berlangsung selama
: ± 5-10 menit
ü Perasaan berputar bila berdiri
ü Kurang nafsu makan ü Belakang kepala tegang ü Mual ü Muntah ±2x Data Objektif ü Gelisah ü Porsi makan yang dihabiskan ½ porsi ü Keadaan umum Lemah ü TD : 100 / 70 mmHg ü Kekuatan otot lemah ü Ekspresi wajah agak meringis 1. ANALISA DATA DATA DS Pasien mengatakan : ü Nyeri kepala/sakit kepala ü Rasa kepala berat ü Pusing ü Sifat keluhan : Hilang timbul ü Lokasi dan penyebaran: Seluruh kepala ü Skala keluhan
: Sedang (5)
ü Berlangsung selama
: ± 5-10 menit
ü Perasaan berputar bila berdiri ü Belakang kepala tegang
ETIOLOGI Stress dan ketegangan
MASALAH Nyeri akut
Resiko tinggi Intake yang tidak nutrisi kurang dari adekuat, kebutuhan tubuh anoreksia Koping individual Ketidaktak efektif adekuatan relaksasi, metode koping tidak adekuat
DO: ü Gelisah ü Cemas ü Ekspresi wajah agak meringis DS : Pasien mengatakan ü Kurang nafsu makan ü Mual ü Muntah ±2x DO : ü Porsi makan yang dihabiskan ½ porsi ü Keadaan umum Lemah ü Kekuatan otot Lemah DS : Pasien mengatakan ü Pusing DO : ü Gelisah ü Cemas 1. PERUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Nyeri akut b/d stress dan ketegangan yang ditandai dengan : DS keluarga mengatakan : ü Nyeri kepala/sakit kepala ü Rasa kepala berat ü Pusing
ü Sifat keluhan
: Hilang timbul
ü Lokasi dan penyebaran
: Seluruh kepala
ü Skala keluhan
: sedang (5)
ü Berlangsung selama
: ± 5-10 menit
ü Perasaan berputar bila berdiri ü Belakang kepala tegang DO: ü Gelisah ü Cemas ü Ekspresi wajah agak meringis 1. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake yang tidak adekuat, anoreksia yang ditandai dengan : DS : Keluarga mengatakan ü Kurang nafsu makan ü Mual ü Muntah ±2x DO : ü Porsi makan yang dihabiskan ½ porsi ü Keadaan umum Lemah ü Kekuatan otot Lemah 1. Koping individual tak efektif b/d ketidak-adekuatan relaksasi, metode koping tidak adekuat yang ditandai dengan : DS : Keluarga mengatakan ü Pusing
DO : ü Gelisah ü Cemas 1. 2. 3. 4.
PRIORITAS MASALAH Nyeri akut b/d stress dan ketegangan Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake yang tidak adekuat, anoreksia Koping individual tak efektif b/d ketidak-adekuatan relaksasi, metode koping tidak adekuat
Nama : Ny.N
Ruangan
: Teratai
Umur : 53 Tahun
Bangsal
: Interna
Jk
Diagnosa Medis : Vertigo
: Perempuan
No
1 2 3
Nursing care planning
Diagnosa keperawatan
Tujuan
Nyeri akut b/d stress dan ketegangan yang ditandai dengan :
Nyeri teratasi dengan krietria :
DS keluarga mengatakan :
ü Nyeri hilang
ü Nyeri kepala/sakit kepala
ü Skala nyeri 0
ü Rasa kepala berat
ü Tidak pusing
ü Pusing
ü Tidak gelisah dan cemas
ü Sifat keluhan : Hilang timbul ü Ekspresi wajah ceria ü Lokasi dan penyebaran Seluruh kepala
: Kebutuhan nutrisi adekuat dengan criteria :
ü Skala keluhan : sedang (5) ü Nafsu makan membaik ü Berlangsung selama
: ± 5 menit
ü Perasaan berputar bila berdiri ü Belakang kepala tegang
ü Mual dan muntah hilang ü Porsi yang disediakan dihabiskan
DO: Koping individu efektif
1.
2. 3. 4.
5.
Perencanaan Intervensi Pantau tanda-tanda vital, intensitas/skala nyeri Anjurkan klien istirahat ditempat tidur. Atur posisi pasien senyaman mungkin Ajarkan teknik relaksasi dan napas dalam Kolaborasi untuk pemberian analgetik.
1. Ciptakan lingkungan yang bersih dan nyaman 1. Timbang dan catat BB dalam seminggu sekali 1. Berikan perawatan mulut 1. Anjurkan pasien untuk makan sedikit tapi sering dan anjurkan pasien untuk diet
ü Gelisah
dengan kriteria :
ü Cemas
ü Tidak pusing
ü Ekspresi wajah agak meringis
ü Tidak gelisah
Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake ü Tidak cemas yang tidak adekuat, anoreksia yang ditandai dengan :
rendah gula 1. Berkolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian terapi diet yang sesuai indikasi 2. Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat antimietik
DS : Keluarga mengatakan 1. Kaji kapasitas fisiologis yang bersifat umum.
ü Kurang nafsu makan
1. Sarankan klien untuk mengekspresikan perasaannya.
ü Mual ü Muntah ±2x DO : ü Porsi makan yang dihabiskan ½ porsi ü Keadaan umum Lemah ü Kekuatan otot Lemah Koping individual tak efektif b/d ketidakadekuatan relaksasi, metode koping tidak adekuat yang ditandai dengan :
1. Berikan informasi mengenai penyebab sakit kepala, penenangan dan hasil yang diharapkan. 2. Dekati pasien dengan ramah dan penuh perhatian, ambil keuntungan dari kegiatan yang dapat diajarkan.
DS : Keluarga mengatakan ü Pusing DO : ü Gelisah ü Cemas IMPLEMENTASI DAN EVALUASI NO DX IMPLEMENTASI 1. Tanggal 09-10-2010
EVALUASI
2.
Jam 10.30 wit
3.
1. Mengukur/memantau tanda-tanda vital, intensitas/skala nyeri Hasil: -
Nyeri kepala
-
Skala nyeri: sedang (5)
-
Ekspresi wajah tampak meringis
-
Pusing
-
TD : 100/70 mmHg
-
Nadi : 80 x/m
-
Suhu : 37 0C
-
Respirasi : 20 x/m
Jam 10.40 wit 2. Menganjurkan dan membantu klien untuk istirahat ditempat tidur Hasil: Klien istrahat ditempat tidur dengan posisi setengah duduk. Jam 11.20 wit 3. Melakukan kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgetik dengan melanjutkan terapi yang telah ada yaitu merislon tab Hasil: -
Pasien minum obat dengan baik
Tanggal 09-10-2010
Jam 11.10 wit 1. Menciptakan lingkungan yang bersih dan nyaman pada saat klien makan Hasil: Lingkungan tenang dan bersih serta klien bisa makan Jam 11. 15 wit 1. Menganjurkan pasien untuk makan sedikit tapi sering dan menganjurkan pasien untuk diet rendah gula Hasil: -
Porsi makan yang dihabiskan ¾ porsi
-
Klien masih mual
Jam 11.20 wit 1. Melakukan kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat antimietik yaitu pemberian injeksi ulceranin 1 amp/iv Hasil: -
Obat diberikan dengan baik dan pasien tenang
Tanggal 09-10-2010 Jam 10.50 wit 1. Menyarankan klien untuk mengekspresikan perasaannya Hasil: Klien menceritakan masalah kerja yang terlalu banyak dilakukannya. Jam 10.55 wit
2. Memberikan informasi mengenai penyebab sakit kepala, penenangan dan hasil yang diharapkan dengan menyampaikan kepada klien bahwa penyebab sakit kepala klien adalah karena beban kerja yang berlebihan dan untuk tidak merasa sakit kepala harus dikurangi beban kerja yang selama ini dilakukan atau istrahat beberapa jam diantara waktu lowong kerja atau minta ijin istrahat beberapa hari di rumah. Hasil: -
Pasien mengerti dan paham
