ASUHAN ASUH AN KEPERAWA KEP ERAWATAN TAN PADA PA DA PASIEN PAS IEN DENGAN GANGGUAN KARDIOVASKULAR NSTEMI
A. Pengkajian. a. Kualitas Kuali tas Nyeri dada : seperti terbakar, terbakar, tercekik, tercekik, rasa menyesakkan menyesakkan nafas atau seperti seperti tertindih barang berat b. Lokasi dan radiasi : retrosternal retrosternal dan prekordial kiri, radiasi menurun ke lengan kiri bawah dan pipi, dagu, gigi, daerah epigastrik dan punggung. c. Faktor pencetus : mungkin terjadi saat istirahat atau selama kegiatan. d. Lamanya dan faktor-fakt faktor-faktor or yang meringankan meringankan : berlangsung lama, berakhir lebih dari 20 menit, tidak menurun menurun dengan istirahat, perubahan posisi ataupun minum Ni trogliserin. e. Tanda dan gejala : Cemas, gelisah, lemah sehubungan dengan keringatan, dispnea, pening, tanda-tanda respon vasomotor vasomotor meliputi : mual, muntah, pingsan, kulit kuli t dinghin dan lembab, cekukan dan stress gastrointestinal, suhu menurun. f. Pemeriksaan fisik : mungkin mungkin tidak ada tanda kecuali dalam dal am tanda-tanda tanda-tanda gagalnya ventrikel ventrikel atau kardiogenik shok terjadi. terjadi . BP normal, meningkat atau menuirun, takipnea, mula-mula pain reda kemudian kembali normal, suara jantung S3, S4 Galop menunjukan disfungsi ventrikel, sistolik mur-mur, M. Papillari Papill ari disfungsi, LV di sfungsi terhadap suara jantung menurun dan perikordial friksin rub, pulmonary crackles, urin output menurun, Vena jugular ju gular amplitudonya meningkat ( LV disfungsi ), RV di sfungsi, ampiltudo vena jugular jugul ar menurun, edema periver, hati lembek. g. Parameter Hemodinamik : penurunan PAP, PCWP, SVR, CO/CI.
B. Diagnosa Keperawatan 1. Kerusakan pertukaran pertukaran gas berhubungan dengan gangguan aliran ali ran darah ke alveoli atau kegagalan utama paru, perubahan membran membran alveolar- kapil er ( atelektasis , kolaps jalan ja lan nafas/ alveolar edema paru/efusi, sekresi berlebihan / perdarahan aktif ) 2. Nyeri akut berhubungan dengan iskemia jaringan jarin gan sekunder terhadap sumbatan sumbatan arteri arteri 3. Gangguan perfusi perfusi jaringan berhubungan dengan , iskemik, kerusakan otot otot jantung, penyempitan / penyumbatan pembuluh darah arteri koronaria 4. Intoleransi aktifitas aktifitas berhubungan dengan ketidaksei ketidakseimbangan mbangan antara antara suplai suplai oksigen miocard dan kebutuhan, adanya iskemik/ nekrotik jaring an miocard 5. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi informasi tentang fungsi fungsi jantung / implikasi impli kasi penyakit jantung j antung dan status kesehatan kesehatan yang akan datang , kebutuhan perubahan pola hidup 6. Resiko penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan faktor-fakt faktor-faktor or listrik, penurunan karakteristik miokard
C. RENCANA KEPERAWATAN Diagnosa
Tujuan & Kriteria Kriteria Hasil
Intervensi
Rasional a. Menyatakan adanya kongesti paru/pengumpulan secret menunjukan kebutuhan
1. Kerusakan Setelah diberikan pertukaran gas asuhan keperawatan berhubungan diharapkan pertukaran dengan gangguan gas adekuat dengan aliran darah ke kriteria hasil: a.Pasien alveoli atau mengatakan sesak kegagalan utama berkurang paru, perubahan membran alveolar- b. Pasien tidak gelisah kapiler ( atelektasis c. Oksigenasi dengan , kolaps jalan AGD dalam rentang nafas/ alveolar edema paru/efusi, normal (paO2 2 > 45 sekresi berlebihan / mmHg dan Saturasi perdarahan aktif ) <95-100%>
a. Kaji suara nafas, catat adanya suara krekels, mengi b. Anjurkan pasien batuk efektif, nafas dalam c. Jelaskan pada pasien untuk tirah baring dengan kepala tempat tidur tinggi 20-30 derajat, posisi semi fowler d. Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi e. Berikan obat sesuai indikasi (diuretic dan broncodilator)
a. Anjurkan pasien memberitahukan perawat dengan cepat apabila terjadi nyeri dada
intervensi lanjut b. Membersihkan jalan nafas dan memudahkan aliran oksigen c. Menurunkan konsumsi oksigen dan meningkatkan inflamasi paru maksimal d. Meningkatkan konsentrasi oksigen alveolar, yang dapat menurunkan hipoksemia jaringan e. Meningkatkan pertukaran gas, meningkatkan aliran oksigen dengan mendilatasi jalan nafas kecil dan mengeluarkan efek diuretic ringan dengan menurunkan kongesti paru.
a. Nyeri dan penurunan curah jantung dpat merangsang sistem saraf simpatis untuk mengeluarkan sejumlah besar nor epineprin, yang meningkatkan agregasi trombosit dan mengeluarkan trombokxane A2.Nyeri tidak bisa ditahan menyebabkan respon vasovagal, menurunkan TD dan frekuensi jantung. b. Membantu membedakan nyeri dada dini dan alat evaluasi kemungkinan
2. Nyeri akut berhubungan dengan iskemia jaringan sekunder terhadap sumbatan arteri
Setelah diberikan asuhan keperawatan diharapkan nyeri pasien berkurang dengan kriteria hasil : f. Pasien mengatakan nyeri berkurang atau hilang g. Pasien tidak meringis h. Pasien tidak gelisah i. Skala nyeri 0-1 dari 0-10
Setelah diberikan asuhan keperawatan 3. Gangguan perfusi diharapkan tidak terjadi
b. Identifikasi terjadinya faktor pencetus, bila ada: frekuensi, durasi, intensitas dan lokasi nyeri. c. Evaluasi laporan nyeri pada rahang, leher, bahu, tangan atau lengan (khusunya pada sisi kiri. d. Letakkan pasien pada istirahat total selama episode nyeri e. Tinggikan kepala tempat tidur bila pasien napas pendek f. Pantau kecepatan atau irama jantung
a. Kaji keadaan umum pasien (pucat, sianosis, akral dingin atau hangat), catat kekuatan nadi perifer b. Pantau pernapasan, catat kerja pernapasan
kemajuan menjadi angina tidak stabil (angina stabil biasanya berakhir 3 sampai 5 menit sementara angina tidak stabil lebih lama dan dapat berakhir lebih dari 45 menit. c. Nyeri jantung dapat menyebar contoh nyeri sering lebih ke permukaan dipersarafi oleh tingkat saraf spinal yang sama. d. Menurunkan kebutuhan oksigen miokard untuk meminimalkan resiko cidera jaringan atau nekrosis. e. Memudahkan pertukaran gas untuk menurunkan hipoksia dan napas pendek berulang f. Pasien NSTEMI tidak stabil mengalami peningkatan disritmia yang mengancam hidup secara akut, yang terjadi pada respon terhadap iskemia dan atau stress a. Vasokontriksi sistemik diakibatkan oleh penurunan curah jantung dan dibuktikan oleh penurunan perfusi jaringan dan penurunan nadi b. Pompa jantung gagal dapat mencetuskan distress pernapasan.
gangguan perfusi jaringan jaringan dengan KH : berhubungan dengan , iskemik, a. TTV dalam batas kerusakan otot normal (TD= 110 jantung, 130mmhg, N=60penyempitan / 100x/mnt, R= 16penyumbatan 20x/mnt, T= 36pembuluh darah arteri koronaria 37,50C) b. Pasien sadar/berorientasi c. Tidak ada edema
Setelah diberikan tindakan keperawatan 4. Intoleransi aktifitas diharapkan pasien berhubungan dapat berpartisipasi dengan dalam aktivitas yang ketidakseimbangan diinginkan/diperlukan antara suplai dengan KH : oksigen miocard a. Pasien dan kebutuhan, melaporkan adanya iskemik/ peningkatan nekrotik jaringan dalam toleransi miocard aktivitas yang dapat diukur
. gastrointestinal, catat anoreksia, penurunan bising usus, mual/muntah, distensi abdomen dan konstipasi d. Pantau pemasukan dan catat perubahan haluaran urine e. Berikan informasi faktor risiko/ pembatasan diet dan aktivitas, serta gejala yang memerlukan perhatian medis cepat
a. Kaji respons klien terhadap aktivitas, perhatikan frekuensi nadi lebih dari 20 kali per menit di atas frekuensi istirahat; peningkatan TD yang nyata selama/sesudah aktivitas; dispnea atau nyeri dada; keletihan dan kelemahan yang berlebihan; diaphoresis; pusing atau pingsan. b. Instruksikan pasien tentang teknik penghematan energy c. Berikan dorongan untuk melakukan aktivitas/perawatan diri bertahap jika dapat ditoleransi. Berikan bantuan sesuai kebutuhan
c. Penurunan aliran darah dapat mengakibatkan disfungsi gastrointestinal. d. Penurunan pemasukan/mual terus menerus dapat mengakibatkan penurunan volume sirkulasi yang berdampak negative pada perfusi dan fungsi organ. e. Memberikan kesempatan pasien untuk mencakup informasi dan control dalam rehabilitasi a. Menyebutkan parameter membantu dalam mengkaji respons fisiologi terhadap stress aktivitas dan, bila ada merupakan indikator dari kelebihan kerja yang berkaitan dengan tingkat aktivitas. b. Teknik menghemat energi mengurangi penggunaan energy, juga membantu keseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen. c. Kemajuan aktivitas bertahap mencegah peningkatan kerja jantung tiba-tiba. Memberikan bantuan hanya sebatas kebutuhan akan mendorong kemandirian
dalam melakukan aktivitas
5. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi tentang fungsi jantung / implikasi penyakit jantung dan status kesehatan yang akan datang , kebutuhan perubahan pola hidup
Setelah diberikan tindakan keperawatan diharapkan pengetahuan pasien bertambah dengan KH: a. Pasien menyatakan pemahaman kondisi/proses penyakit dan pengobatan, b. berpartisipasi dalam program pengobatan serta melakukan perubahan pola hidup.
a. Kaji ulang patofisiologi kondisi. b. Dorong untuk menghindari faktor/situasi yang sebagai pencetus contoh: stress emosional, kerja fisik, makan terlalu banyak/berat, terpajan pada suhu lingkungan yang ekstrem c. Kaji pentingnya control berat badan, menghentikan merokok, perubahan diet dan olahraga. d. Tunjukan/dorong pasien untuk memantau nadi sendiri selama aktivitas, jadwal/aktivitas sederhana, hindari regangan.
a. Pantau tanda vital, contoh frekuensi jantung, tekanan darah. b. Evaluasi status mental, catat terjadinya bingung, disorientasi. c. Catat warna kulit
a. Pasien dengan NSTEMI membutuhkan belajar mengapa hal itu terjadi dan apakah dapat dikontrol. Ini adalah focus manajemen terapeutik supaya menurunkan infark miokard b. Dapat menurunkan insiden /beratnya episode iskemik. c. Pengetahuan faktor resiko penting memberikan pasien kesempatan untuk membuat perubahan kebutuhan. d. Membiarkan pasien untuk mengidentifikasi aktivitas yang dapat dimodifikasi untuk menghindari stress jantung dan tetap dibawah ambang angina. a. Takikardi dapat terjadi karena nyeri, cemas, hipoksemia, dan menurunnya curah jantung. Perubahan juga terjadi pada TD (hipertensi atau hipotensi) karena respon jantung b. Menurunkan perfusi otak dapat menghasilkan perubahan sensorium c. Sirkulasi perifer menurun bila curah jantung turun, membuat
Setelah diberikan tindakan keperawatan diharapkan terjadi peningkatan curah jantung dengan KH : 6. Resiko penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan faktor-faktor listrik, penurunan karakteristik miokard
kualitas nadi d. Mempertahankan tirah baring pada posisi nyaman selama episode akut e. Berikan periode istirahat adekuat. Bantu dalam atau melakukan aktivitas perawatan diri, sesuai indikasi
a. Pasien melaporkan penurunan episode dipsnea, angina dan disritmia b. menunjukkan peningkatan Kolaborasi : toleransi aktivitas, c. klien f. Berikan obat berpartisipasi sesuai indikasi : pada perilaku penyekat saluran atau aktivitas kalsium, contoh yang menurunkan ditiazem kerja jantung. (cardizem); nifedipin (procardia); verapamil(calan).
Penyekat beta, contoh atenolol (tenormin); nadolol (corgard); propanolol (inderal); esmolal (brebivbloc).
kulit pucat dan warna abu-abu (tergantung tingkat hipoksia) dan menurunya kekuatan nadi perifer d. Menurunkan konsumsi oksigen atau kebutuhan menurunkan kerja miokard dan risiko dekompensasi e. Penghematan energy, menurunkan kerja jantung. f. Meskipun berbeda pada bentuk kerjanya, penyekat saluran kalsium berperan penting dalam mencegah dan menghilangkan iskemia pencetus spasme arteri koroner dan menurunkan tahanan vaskuler, sehingga menurunkan TD dan kerja jantung. Sedangkan penyekat beta berfungsi menurunkan kerja jantung dengan menurunkan frekuensi jantung dan TD sistolik.
D. EVALUASI 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Dx.1 = Pertukaran gas adekuat Dx.2 = Pasien mengatakan nyeri terkontrol/hilang Dx.3 = Perfusi jaringan adekuat Dx.4 = Pasien dapat berpartisipasi dalan aktivitas yang diinginkan Dx.5 = Pengetahuan pasien mengenai gangguan kardiovaskuler bertambah Dx.6 = Penurunan curah jantung tidak terjadi
DAFTAR PUSTAKA
Doenges, E. Marilynn. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan Edisi 3. Jakarta: EGC Brunner & Suddarth. 2002. Keperawatan Medikal Bedah Vol. 2 . Jakarta: EGC Reeves, Charlene J., dkk. 2001. Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: Salemba Medika Guyton, Arthur C., dkk. 1997. Buku Ajar Fi siologi Kedokteran Edisi 9. Jakarta: EGC Price, A. Sylvia. 1995. Patofisiologi Edisi 4. Jakarta: EGC
