RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama pasien :Tn “ H “ Ruangan : ICU, VIP Utama No.R.M : 061797 No
1
Nama Mahasiswa NIM
: Humaera : 103145201017
Diagnosa Tujuan/sasaran Intervensi Rasional Keperawatan Gangguan perfusi jaringan Klien mampu 1) Kaji faktor-faktor yang 1) Mempengaruhi penetapan Klien
cerebral
berhubungan mempertahankan
dengan edema cerebral.
tingkat
DS : Klien dalam keadaan
membaik,
tidak sadar
-
E2 , M 5 , V4 Reaksi pupil isokor
-
Ukuran pupil
-
Adanya TIK
N :90x/i
penurunan
perfusi
jaringan serebral
intervensi acuan
dan
kewaspadaan
tiba-tiba
sebagai
- GCS normal 15
dapat
terjadi adanya
otak,
ketidak
teraturan pernapasan dapat
normal
memberikan
gambaran
lokasi kerusakan serebral/ peningkatan TIK 3) Letakkan kepala dengan 3) Menurunkan tekanan arteri posisi agak ditinggikan
dengan
dan
drainase dan meningkatkan
dalam
anatomis
posisi
kesadaran
bila membaik,fungsi
akibat
kerusakan otot
menunjukkan
terjadinya dan motorik sensori
tanda-tanda 2) Bradikardi
vital
akan
sebagai tingkat
penurunan kesadaran
nampak
TTV TD : 110/70 mmHg
dengan kriteri:
penyebab
yaitu
gelisah -
fungsi
dengan
keadaan/
sensori 1 x/24 jam 2) Observasi
- Kekuatan
Tanda-
klien
kesadaran
kognitif, dan motorik,/
DO :- kesadaran GCS :
tanda
berhubugan
Evaluasi
peningkatan
sirkulasi serebral
kognitif
P : 24x/i
4) Pertahankan tirah baring 4) Aktifitas/
S : 36,8 º C
stimulasi
kontinyu
yang dapat
meningkatkan TIK 2
Bersihan jalan napas tidak
Klien
efektif
menunjukkan bukti-
kedalaman
dengan peningkatan secret
bukti
pernapasan
DS : Klien masih dalam
kapasitas
berhubungan
keadaan tidak sadar DO : - Nampak ada sekret -
Klien
terpasang
ventilasi
terpasang
Naso
faringeal
dan
suara
1) Sebagai
acuan
melaksanakan
untuk Klien
selanjutnya.
) Posisikan
pada
2) Memungkinkan
ekspansi dalam 3 x 24 jam
dengan kriteria
tepat
perbaikan pertukaran gas
Klien
tidak
dengan
Klien
tidak
sekret Pola
aktifitas bila
fisik
kondisi
membuatnya perlu ) Berikan nebulasi dengn larutan dan alat yang
napas
klien kembali normal.
Batasi hanya
kelebihan
-
sekret )
ventilator -
serta mencegah aspirasi
lagi
3) Peningkatan
aktivitas
dapat meningkatkan kerja napas aspirasi secret. 4) Meningkatkan
bersihan
jalan napas
tepat sesuai kebutuhan ) Lakukan lender
penghisapan
mampu bukti-bukti
perbaikan kapasitas ventilasi
paru yang lebih baik dan
-
akan
intervensi menunjukkan
kesejajaran tubuh yang
dibantu
Klien
airway
perbaikan
frekuensi,
dalam 3 x 24 jam
ventilator -
mampu 1) Kaji
5) Membersihkan secret dan memperbaiki ventilasi
3
Hambatan mobiltas fisik Klien
akan 1) Kaji kemampuan secara 1) Memberikan
berhubungan
tidak
dengan mengatakan
kelemahan, hemiparesis DS
:
terhambatnya
criteria :
sadar
- Klien
DO : Klien dibantu oleh
ingin
luasnya
kerusakan awal
mengenai derajat pemulihan tidak
menentukan
intervensi jam
selanjutnya mampu
) Observasi
aktivitas
/ 2) Meningkatkan
mempertahankan
prosedur dengan periode
penyembuhan
dan
bila
kekuatan dan fungsi
istirahat
membantu
otot
bergerak/
bagian tubuh yang
perawat
merubah posisi
terkena
atau
kompensasi - Klien
mampu
mendemostrasikan teknik atau perilaku
kekuatan
dan kesabaran ) Ubah
posisi
minimal 3) Menurunkan
resiko
setiap 2 jam (telentang,
terjadinya trauma/ iskemia
miring)
jaringan
) Tinggikan
tangan
dan 4) Mempengaruhi
kepala
intervensi
penetapan
dan
sebagai
yang
acuan
memungkinkan
tiba-tiba
melakukan aktivitas
penurunan kesadaran ) Ajarkan klien
kewaspadaan
bila
terjadinya
latihan 5) Meminimalkan atropi otot,
gerak aktif/ pasif secara
meningkatkan sirkulasi dan
bertahap
mencegah kontraktur
) Konsultasikan
akan
menunjukkan terhambatnya
klien dan membantu dalam mobilitas fisik dalam 1 x 24
Klien masih mobilitas fisik dengan
dalam keadaan tidak
oleh
fungsional/
informasi Klien
dengan 6) Program
khusus
dapat
ahli aktif,
fisioterapi
secara
latihan
dan
ambulasi pasien
dikembangkan menjaga
dalam
keseimbangan,
koordinasi dan kekuatan
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama klien :Tn “ H “ Dx.Medis : Non Haemoragik Strok (NHS) Ruang rawat : ICU VIP Utama Hari I, Rabu 26 Oktober 2011 Tanda Tangan
No
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.
Gangguan perfusi jaringan cerebral 1) Mengkaji status neurologis dan motorik
Jam : 17.30
berhubungan
S : Klien masih dalam keadaan tidak sadar
dengan
edema
IMPLEMENTASI
Hasil : Kesadaran GCS E 2, M 5 , V 4
cerebral
) Mengobservasi tanda-tanda vital
DS : Klien masih belum sadar
Hasil : TD : 110/70 mmHg
DO :- kesadaran GCS : E 2 , M5 , V4 - Kekuatan otot 1
0 0
-
Reaksi pupil isokor
-
Ukuran pupil
-
Adanya Tanda-tanda TIK yaitu klien nampak gelisah
-
TTV : TD : 110/70 mmHg N :90x/i
O : - Kekuatan otot
1
1
0
N :90x/i
N :90x/i
S : 36,8 º C
P : 24x/i
) Mempertahankan tirah baring
15⁰ - 35⁰ ) Memberikan posisi nyaman pada klien Hasil : Klien diberikan posisi tidur dengan kepala 15⁰ - 35⁰
0
- TTV : TD : 110/70 mmHg
P : 24x/i
Hasil : - Klien tidur dengan posisi kepala 1
SOAP
S : 36,8 º C -
Reaksi pupil isokor
-
Ukuran pupil
-
Adanya Tanda-tanda TIK yaitu klien nampak gelisah
A : Masalah belum teratasi P : Intervensi 1, 2, 3, dan 4, dilanjutkan 1. Kaji status neurologis dan motorik 2. Observasi tanda-tanda vital
P : 24x/i
3. Pertahankan tirah baring
S : 36,8 º C
4. Berikan posisi nyaman pada klien
Bersihan jalan napas tidak efektif 2.
berhubungan dengan peningkatan 1) Mengkaji
frekuensi,
kedalaman
dan
secret
suara pernapasan
DS : Klien masih dalam keadaan
Hasil : Frekuensi napas tidak teratur, ada
tidak sadar
S : Klien masih belum sadar
suara tambahan ( snoring )
DO : - Nampak ada sekret
) Memposisikan klien pada kesejajaran
Klien terpasang ventilator
tubuh yang tepat
-
Klien
Hasil : Klien dalam posisi tidur kepala
Naso
- Klien
terpasang
Naso
faringeal
airway
15 ⁰ - 35 ⁰
faringeal airway
O : - Nampak ada sekret - Klien terpasang ventilator
-
terpasang
Jam 18 : 00
A : Masalah bersihan jalan napas belum teratasi
) Melakukan penghisapan lendir Hasil : Klien nampak lebih tenang
P : Intervensi 1, 2, 3 dilanjutkan 1. Kaji frekuensi, kedalaman dan suara
setelah disuction.
pernapasan 2. Posisikan klien pada kesejajaran tubuh yang tepat 3. Lakukan penghisapan lendir 3.
Hambatan
mobiltas
berhubungan dengan
fisik 1) Mengkaji kemampuan secara fungsional/ Jam 16 :00
kelemahan,
hemiparesis DS : Klien masih belum sadar
luasnya kerusakan awal Hasil
:
Klien
mengalami
bergerak
S : Klien masih belum sadar kesulitan O : - Klien dibantu oleh perawat bila ingin merubah posisi klien.
DO : Klien dibantu oleh perawat ) Mengobservasi klien dalam melakukan bila ingin bergerak/merubah
aktivitas
posisi.
Hasil : Klien belum dapat melakukan
-
Pemenuhan ADL dibantu oleh perawat.
-
Pemenuhan
ADL
dibantu
oleh
perawat.
aktivitas secara mandiri
A : Hambatan mobilitas fisik klien belum teratasi
) Mengubah posisi minimal setiap 2 jam P : Intervensi 1, 2, 3, 4, 5, dan 6 dilanjutkan (telentang, miring) Hasil : Klien tidak mengubah posisi masih terlentang ) Meninggikan tangan dan kepala Hasil : posisi kepala klien tampak tinggi dengan posis 15⁰ - 35⁰
1. Kaji kemampuan secara fungsional/ luasnya kerusakan awal 2. Observasi
klien
dalam
melakukan
aktivitas 3. Ubah posisi minimal setiap 2 jam (telentang, miring) 4. Meninggikan tangan dan kepala
Hari II, Kamis 27 Oktober 2011
No
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.
Gangguan perfusi jaringan cerebral 1) Mengkaji status neurologis dan motorik
Jam : 09:00
berhubungan
S : Klien masih belum sadar
dengan
edema
IMPLEMENTASI
Hasil : Kesadaran GCS E 2, M 5 , V 4
cerebral
) Mengobservasi tanda-tanda vital
DS : Klien masih belum sadar
Hasil : TD : 151/69 mmHg
DO :- kesadaran GCS : E 2 , M5 , V4 - Kekuatan otot 1
0
N :102x/i
0
-
Reaksi pupil isokor
-
Ukuran pupil
-
Adanya Tanda-tanda TIK yaitu klien nampak gelisah
-
TTV : TD : 151/69 mmHg N :102x/i P : 24x/i S : 36,7 º C
O : - Kekuatan otot 1 1
N :90x/i
S : 36,7 º C
P : 24x/i
) Mempertahankan tirah baring
15⁰ - 35⁰ ) Memberikan posisi nyaman pada klien Hasil : - Klien diberikan posisi tidur dengan kepala 15⁰ - 35⁰
0 0
- TTV : TD : 151/69 mmHg
P : 24x/i
Hasil : - Klien tidur dengan posisi kepala 1
SOAP
S : 36,8 º C - kesadaran GCS : E 2 , M5 , V4 - Reaksi pupil isokor - Ukuran pupil - Adanya Tanda-tanda TIK yaitu klien nampak gelisah A : Masalah belum teratasi P : Intervensi 1, 2, 3, dan 4, dilanjutkan 1. Kaji status neurologis dan motorik 2. Observasi tanda-tanda vital
Tanda Tangan
3. Pertahankan tirah baring Bersihan jalan napas tidak efektif 2.
4. Berikan posisi nyaman pada klien
berhubungan dengan peningkatan 1) Mengkaji
frekuensi,
kedalaman
dan
Jam 10 : 00
secret
suara pernapasan
S : Klien masih belum sadar
DS : Klien masih dalam keadaan
Hasil : Frekuensi napas tidak teratur, ada
O : - Nampak ada sekret
tidak sadar
suara tambahan ( snoring )
DO : - Nampak ada sekret
- Klien terpasang ventilator
) Memposisikan klien pada kesejajaran
-
Klien terpasang ventilator
tubuh yang tepat
-
Klien
Hasil : Klien dalam posisi tidur kepala
terpasang
Naso
faringeal airway
- Klien
terpasang
Naso
faringeal
airway A : Masalah bersihan jalan napas belum teratasi
15 ⁰ - 35 ⁰
P : Intervensi 1, 2, 3 dilanjutkan
) Melakukan penghisapan lendir Hasil : Klien nampak lebih tenang
1. Kaji frekuensi, kedalaman dan suara pernapasan
setelah disuction.
2. Posisikan klien pada kesejajaran tubuh yang tepat 3. Lakukan penghisapan lendir
3.
Hambatan
mobiltas
berhubungan dengan
fisik 1) Mengkaji kemampuan secara fungsional/ Jam 11:00
kelemahan,
hemiparesis DS : Klien masih belum sadar DO : Klien dibantu oleh perawat
luasnya kerusakan awal Hasil
:
Klien
mengalami
bergerak
S : Klien masih belum sadar kesulitan O : Klien dibantu oleh perawat bila ingin merubah posisi klien.
) Mengobservasi klien dalam melakukan A : Hambatan mobilitas fisik klien belum
bila ingin bergerak/merubah
aktivitas
teratasi
posisi.
Hasil : Klien belum dapat melakukan aktivitas secara mandiri
P : Intervensi 1, 2, 3, dan 4, dilanjutkan 1.
) Mengubah posisi minimal setiap 2 jam (telentang, miring)
luasnya kerusakan awal 2. Observasi
Hasil : Klien tidak mengubah posisi. ) Meninggikan tangan dan kepala
Kaji kemampuan secara fungsional/
klien
dalam
melakukan
aktivitas 3.
Hasil : posisi kepala klien tampak tinggi
Ubah posisi minimal setiap 2 jam (telentang, miring)
4.
Meninggikan tangan dan kepala
Hari III, Jum’at 28 Oktober 2011 No
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.
Gangguan perfusi jaringan cerebral 1) Mengkaji status neurologis dan motorik
Jam : 21 :30
berhubungan
S : Klien masih belum sadar
dengan
edema
IMPLEMENTASI
Hasil : Kesadaran GCS E 2, M 5 , V 4
cerebral
)Mengobservasi tanda-tanda vital
DS : Klien masih belum sadar
Hasil : TD : 138/81 mmHg
DO :- kesadaran GCS :
N : 119
E 2 , M5 , V4
P : 20
- Kekuatan otot 1
O : - Kekuatan otot 1 1
x/i
)Mempertahankan tirah baring
0
-
Reaksi pupil isokor
-
Ukuran pupil
-
Adanya Tanda-tanda TIK
TTV : TD : 138/81 mmHg N : 119 P : 20
x/i x/i
S : 37,4 º C
N :
119 x/i
P:
20
S:
37,4 º C
mmHg
x/i
kesadaran GCS :
Hasil : - Klien dalam posisi tidur kepala
-
Reaksi pupil isokor
15⁰ - 35⁰
-
Ukuran pupil
-
Adanya Tanda-tanda TIK yaitu klien
yaitu klien nampak gelisah -
0
E 2 , M5 , V4
) Memberikan posisi nyaman pada klien
-
0
- TTV : TD : 138/81
x/i
Hasil : -Posisi kepala klien 15⁰ - 35⁰ 1
SOAP
S : 37,4 º C
0
Tanda Tangan
nampak gelisah A : Masalah belum teratasi P : Intervensi 1, 2, 3, dan 4, dilanjutkan 1. Kaji status neurologis dan motorik 2.
Observasi tanda-tanda vital
3. Pertahankan tirah baring
Bersihan jalan napas tidak efektif 2.
4.
berhubungan dengan peningkatan 1) Mengkaji
frekuensi,
kedalaman
dan
Berikan posisi nyaman pada klien
Jam 22 : 00
secret
suara pernapasan
S : Klien masih belum sadar
DS : Klien masih dalam keadaan
Hasil : Frekuensi napas tidak teratur, ada
O : - Nampak ada sekret
tidak sadar
suara tambahan ( snoring )
DO : - Nampak ada sekret
- Klien terpasang ventilator
) Memposisikan klien pada kesejajaran
- Klien terpasang ventilator
tubuh yang tepat
- Klien
Hasil : Klien dalam posisi tidur kepala
terpasang
Naso
faringeal airway
- Klien
terpasang
Naso
faringeal
airway A : Masalah bersihan jalan napas belum teratasi
15 ⁰ - 35 ⁰
P : Intervensi 1, 2, 3 dilanjutkan
) Melakukan penghisapan lendir Hasil : Klien nampak lebih tenang
1. Kaji frekuensi, kedalaman dan suara pernapasan
setelah disuction.
2. Posisikan klien pada kesejajaran tubuh yang tepat 3. Lakukan penghisapan lendir 3.
Hambatan
mobiltas
berhubungan dengan
fisik 1) Mengkaji kemampuan secara fungsional/ Jam 22 :30
kelemahan,
hemiparesis
Hasil
:
DS : Klien masih belum sadar DO : - Klien dibantu oleh perawat
S : Klien masih belum sadar
luasnya kerusakan awal Klien
mengalami
kesulitan O : - Klien dibantu oleh perawat bila ingin
bergerak ) Mengobservasi klien dalam melakukan
bila ingin bergerak/merubah
aktivitas
posisi.
Hasil : Klien belum dapat melakukan
merubah posisi klien. - Pemenuhan ADL klien dibantu oleh perawat. A : Hambatan mobilitas fisik klien belum
- Pemenuhan
ADL
dibantu oleh perawat
klien
aktivitas secara mandiri
teratasi
) Mengubah posisi minimal setiap 2 jam P : Intervensi 1, 2, 3, 4, 5, dan 6 dilanjutkan (telentang, miring)
1. Kaji kemampuan secara fungsional/
Hasil : Klien tidak mengubah posisi.
luasnya kerusakan awal
) Meninggikan tangan dan kepala Hasil : posisi kepala klien tampak tinggi
2. Observasi klien dalam melakukan aktivitas 3. Ubah posisi minimal setiap 2 jam (telentang, miring) 4. Meninggikan tangan dan kepala
