BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR
LAPORAN KASUS Agustus 2016
STROKE NON HEMORAGIK
Pembimbing : dr. Debby Veranico Y., M.Kes, Sp.S
Disusun Oleh : Aan Sucitra, S.Ked 10542 0256 11
DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR 2016
LEMBAR PENGESAHAN
Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa: Nama
: Aan Sucitra
Stambuk
: 10542 0256 11
Judul Laporan Kasus : STROKE NON HEMORAGIK
Telah menyelesaikan tugas dalam rangka kepaniteraan klinik pada bagian Ilmu Penyakit Saraf Fakultas kedokteran Universitas Muhammadiyah Makassar.
Makassar, Agustus 2016 Pembimbing
dr. Debby Veranico Y., Y., M.Kes, Sp.S
i
LAPORAN KASUS NON HEMORAGIK STROKE
A. PENDAHULUAN
Stroke adalah penyakit pada otak berupa gangguan fungsi syaraf lokal dan/atau global, munculnya mendadak, progresif, dan cepat. Gangguan fungsi syaraf pada stroke disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak non traumatik. Gangguan syaraf tersebut menimbulkan gejala antara lain: kelumpuhan wajah atau anggota badan, bicara tidak lancar, bicara tidak jelas (pelo), mungkin perubahan kesadaran, gangguan penglihatan, dan lain-lain. Didefinisikan sebagai stroke jika pernah
didiagnosis
menderita
penyakit
stroke
oleh
tenaga
kesehatan
(dokter/perawat/bidan) atau belum pernah didiagnosis menderita penyakit stroke oleh nakes tetapi pernah mengalami secara mendadak keluhan kelumpuhan pada satu sisi tubuh atau kelumpuhan pada satu sisi tubuh yang disertai kesemutan atau baal satu sisi tubuh atau mulut menjadi mencong tanpa kelumpuhan otot mata atau bicara pelo atau sulit bicara/komunikasi dan atau tidak mengerti pembicaraan. 1 Prevalensi stroke di Indonesia berdasarkan diagnosis tenaga kesehatan sebesar 7 per mil dan yang terdiagnosis tenaga kesehatan atau gejala sebesar 12,1 per mil. Prevalensi Stroke berdasarkan diagnosis nakes tertinggi di Sulawesi Utara (10,8%), diikuti DI Yogyakarta (10,3%).Bangka Belitung dan DKI Jakarta masingmasing 9,7 per mil. Prevalensi Stroke berdasarkan terdiagnosis nakes dan gejala tertinggi terdapat di Sulawesi Selatan (17,9%), DI Yogyakarta (16,9%), Sulawesi Tengah (16,6%), diikuti Jawa Timur sebesar 16 per mil. 1 Prevalensi penyakit stroke pada kelompok yang didiagnosis nakes serta yang didiagnosis nakes atau gejala meningkat seiring dengan bertambahnya umur, tertinggi pada umur ≥75 tahun (43,1 % dan 67,0%). Prevalensi stroke yang terdiagnosis nakes maupun berdasarkan diagnosis atau gejala sama tinggi pada lakilaki dan perempuan.1 Prevalensi stroke cenderung lebih tinggi pada masyarakat dengan pendidikan rendah baik yang didiagnosis nakes (16,5%) maupun diagnosis nakes atau gejala
1
(32,8%). Prevalensi stroke di kota lebih tinggi dari di desa, baik berdasarkan diagnosis nakes (8,2%) maupun berdasarkan diagnosis nakes atau gejala (12,7‰). Prevalensi lebih tinggi pada masyarakat yang tidak bekerja baik yang didiagnosis nakes (11,4%) maupun yang didiagnosis nakes atau gejala (18%). Prevalensi stroke berdasarkan diagnosis atau gejala lebih tinggi pada kuintil indeks kepemilikan terbawah dan menengah bawah masing masing 13,1 dan 12,6 per mil. 1
B. ILUSTRASI KASUS
1. IDENTITAS PASIEN
Nama
: Ny. St. Sapiah
Tgl Pemeriksaan
: 29 Juli 2016
Umur
: 57 tahun
Oleh Coas
: Aan Sucitra
Jenis Kelamin
: Perempuan
Bangsal
: Perawatan V
Pendidikan
: SMP
Masuk RS, Tgl
: 28 Juli 2016
Pekerjaan
: IRT
RS
: Syekh Yusuff
Alamat
: Pammase
No.
RM
: 38 42 06
2. ANAMNESIS Keluhan Utama :
Lemah separuh badan sebelah kiri (tangan dan kaki) Riwayat Penyakit Sekarang :
Seorang pasien perempuan berumur 57 masuk rumah sakit Syekh Yusuf dengan keluhan lemah separuh badan sebelah kiri (tangan dan kaki). Keluhan dirasakan sejak tadi malam yang dirasakan tiba-tiba ketika istirahat. Awalnya pasien mengeluh kram pada tangan sebelah kiri, diikuti dengan kelemahan pada kaki kiri. Nyeri kepala (+), mual (+), muntah (+), pusing (+), demam (-). Tidak ada riwayat trauma yang pernah dialami pasien. Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat operasi mammae (+)
Riwayat hipertensi (+)
Riwayat diabetes mellitus tidak diketahui
2
Riwayat Penyakit Keluarga :
Disangkal Riwayat Pekerjaan, Sosial Ekonomi dan Kebiasaan :
Pasien seorang IRT tinggal bersama suami dan anaknya
3. PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis :
Kesadaran
: komposmentis kooperatif
Tekanan darah
: 160/80 mmHg
Nadi
: 111x /menit
Nafas
: 20x /menit
Suhu
: 37,2oC
Anemia
: Tidak ada
Sianosis
: Tidak ada
Ikterus
: Tidak ada
Status Internus :
Thorak
: Bentuk thorax normal
Paru
: Rh / Wh -/-, Vokal Fremitus : normal
Jantung
: BJ I/II murni reguler
Abdomen
: Peristaltik (+), Nyeri tekan (-)
Corpus Vertebrae : - Inspeksi : Deformitas (-), Gibbus (-), Tanda radang (-) - Palpasi
: Nyeri tekan (-)
Status Psikiatri :
Perasaan hati
: Sulit dinilai
Perasaan berfikir : sulit dinilai Kecerdasan
: sulit dinilai
Memori
: baik
3
Psikomotor
: tenang
Status Neurologis :
GCS 15 : E4 M6 V5 a)
b)
Kepala : - Bentuk : Normocephal
- Memori : Baik
- Penonjolan : -
- Pulsasi : +
Leher : - Sikap
: Tegak
- Pergerakan : dalam batas normal - Kaku Kuduk : -
c) Urat Saraf Kranial (Nervus Kranialis) : - Nervus I (Nervus Olfaktorius)
:
1. Subyektif
: dalam batas normal
2. Obyektif
: dalam batas normal
- N II ( Nervus Optikus )
:
1. Ketajaman Penglihatan
: DBN
DBN
2. Lapangan Penglihatan
: DBN
DBN
3. Melihat Warna
: TDE
TDE
- Nervus III, IV, VI (Nervus Okulomotorius, Trokhlearis, Abdusens) : 1. Celah kelopak mata :
Kanan
Kiri
- Ptosis
:-
-
- Exoftalmus
:-
-
- Nistagmus
:-
-
4
2. Pupil : - Bentuk/ukuran
: Bulat
Bulat
-Isokor/anisokor
: Isokor
Isokor
- Refleks Cahaya Langsung : +
+
- Refleks konsensuil
:+
+
- Refleks akomodasi
:+
+
:-
-
3. Gerakan Bola mata - Paresis ke arah - Nervus V (Nervus Trigeminus) : 1. Sensibilitas wajah
: dalam batas normal
2. Menggigit
: dalam batas normal
3. Menguyah
: dalam batas normal
4. Refleks masseter
: dalam batas normal
5. Refleks kornea
: dalam batas normal
- Nervus VII (Nervus Facialis) : 1. Mengerutkan dahi
: dalam batas normal
2. Menutup mata
: dalam batas normal
3. Gerakan mimik
: dalam batas normal
4. Bersiul
: tidak dievaluasi
5. Pengecapan 2/3 lidah bagian depan
:tidak dievaluasi
- NervusVIII: 1. Suara berbisik
: pendengaran
2. Test rinner
: tidak dievaluasi
3. Test weber
: tidak dievaluasi
- Nervus IX (Nervus Glosofaringeus) : 1. Pengecapan 1/3 lidah bagian belakang:tidak dievaluasi 2. Sensibilitas faring
: tidak dievaluasi
5
- Nervus X (Nervus Vagus) : 1. Arcus faring
: tidak dievaluasi
2. Berbicara
: dalam batas normal
3. Menelan
: dalam batas normal
4. Nadi
: Reguler
- Nervus XI (Nervus Aksesorius) : 1. Memalingkan kepala
: dalam batas normal
2. Mengangkat bahu
: dalam batas normal
- Nervus XII (Nervus Hipoglosus) : 1. Pergerakan lidah
: dalam batas normal
2. Tremor lidah
:-
3. Atrofi lidah
:-
4. Fasikulasi
:-
5. Artikulasi
: dalam batas normal
d) Badan dan Anggota Gerak a. Badan 1. Bentuk kolumna vertebralis
: tidak dievaluasi
2. Pergerakan kolumna vertebralis
: tidak dievaluasi
Kanan
3. Refleks kulit perut atas
Kiri
: dalam batas normal dalam batas normal
4. Refleks kulit perut tengah : dalam batas normal dalam batas normal 5. Refleks kulit perut bawah : dalam batas normal dalam batas normal 6. Refleks kremaster
: tidak dievaluasi
tidak dievaluasi
7. Sensibilitas - Taktil
: dalam batas normal dalam batas normal
- Nyeri
: dalam batas normal dalam batas normal
- Suhu
: tidak dievaluasi
tidak dievaluasi
6
b. Anggota Gerak 1. Ekstremitas
Superior Kanan
Inferior
Kiri
Kanan
Kiri
a. Motorik - Pergerakan
N
N
N
N
- Kekuatan
5
<5
5
<5
- Tonus
N
N
N
N
- Refleks fisiologik : Biceps
N
N
KPR : N
N
Triceps
N
N
APR : N
N
Radius
N
N
Ulna
N
N
- Refleks Patologik - Hoffmann-Tromner - / -
Babinski
-
-
Chaddock
-
-
Gordon
-
-
Schaeffer
-
-
Openheim
-
-
Paha
-
-
Kaki
-
-
- Klonus :
-. Tes Lasegue
-
-
- Tes Kernig
-
-
- Pentrik
-
-
- Kontrapetrik
-
-
b. Sensorik (Sensibilitas) : - Eksteroseptif
- Taktil
: dalam batas normal dalam batas normal
- Nyeri
: dalam batas normal dalam batas normal
- Suhu
: tidak dievaluasi
tidak dievaluasi
7
- Proprioseptif :
Rasa Sikap :
dalam batas normal
dalam batas normal
Rasa nyeri dalam
: dalam batas normal dalam batas normal
- Fungsi kortikal
Rasa diskriminasi : dalam batas normal dalam batas normal Stereognosis
: dalam batas normal dalam batas normal
2. Kordinasi, Giat dan Keseimbangan : - Cara berjalan
: tidak dievaluasi
- Tes romberg
: tidak dievaluasi
- Disdiadokokinesis
: tidak dievaluasi
- Ataksia
: tidak dievaluasi
- Rebound phenomena
: tidak dievaluasi
- Dismetri
: tidak dievaluasi
3. Gerakan-gerakan abnormal : - tremor
:-
- athetosis
:-
- mioklonus
:-
- khorea
:-
- Miksi
: Lancar
- Defekasi
: baik
- Ereksi
: tidak dievaluasi
- Memori
: baik
- fungsi bahasa
: baik
- Visuospasial
: baik
- praksia
: baik
4. Alat vegetatif :
5. Fungsi Luhur :
8
4. RESUME
S : Seorang pasien perempuan berumur 57 masuk rumah sakit Syekh Yusuf dengan keluhan lemah separuh badan sebelah kiri (tangan dan kaki). Keluhan dirasakan sejak tadi malam yang dirasakan tiba-tiba ketika istirahat. Awalnya pasien mengeluh kram pada tangan sebelah kiri, diikuti dengan kelemahan pada kaki kiri. Nyeri kepala (+), mual (+), muntah (+), pusing (+z), demam (). Tidak ada riwayat trauma yang pernah dialami pasien.
O : GCS : E4M6V5 Fkl : dalam batas normal RM : KK -/-, KS -/ N.Cranial. : Pupil bulat, isokor diameter 2,5 mm, RCL +/+, RCTL +/+ N. Cranial lain : dalam batas normal Motorik : P: N
N
N
N
K:
5 <5
T:
5 <5
N
N
N
N
Reflex fisiologi Biceps
N
N
KPR
N
N
Triceps N
N
APR
N
N
Reflex patologik Hoffmann-tromner : - / Babinski : -/Chaddock : -/ -
Gordon : - / Openhim : - / Schaefer : - / -
Sensorik : Eksteroproprioseptif : dalam batas normal Proprioseptif
: dalam batas normal
9
5. ASSESSMENT (DIAGNOSA KERJA)
6.
Diagnosis Klinis
: Hemiparese sinistra
Diagnosis Topis
: Hemisfer cerebri dextra
Diagnosis Etiologi
: suspek Non Hemoragik Stroke
DIAGNOSA BANDING
Hemoragik stroke 7. PLANNING (RENCANA AWAL) a) Terapi :
Umum
:
Bretahing Memperbaiki jalan napas
Blood (tekanan darah)
Brain Posisi kepala 20-300
Bladder Bila ada retensio urine dipsangi cateter.
Bowel Defekasi pada pasien
Khusus :
IVFD RL 20 tts/menit
Citicoline 500 mg amp /12 jam /IV
Ranitidine amp/12 jam/iv
Sohobion amp/24 jam/im
Amlodipin 10 mg 1x1
Aspilet 80 mg 1 x 1
10
b) Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium : Darah rutin , kimia darah (glukosa puasa, GD2PP, ureum, kreatinin, asam urat, GDS, kolesterol, HDL,LDL, Trigliserida) 2. Pemeriksaan radiologi dan lain-lain : o
CT-Scan kepala
o
EKG
8. PROGNOSIS
-
Quo ad vitam
: dubia ad bonam
-
Quo ad sanationem
: dubia ad malam
C. DISKUSI
Banyak faktor yang menyebabkan terjadinya stroke iskemik, salah satunya adalah aterosklerosis, dengan mekanisme thrombosis yang menyumbat arteri besar dan arteri kecil, dan juga melalui mekanisme emboli. Pada stroke iskemik, penyumbatan bisa terjadi di sepanjang jalur arteri yang menuju ke otak. Aterosklerosis dapat menimbulkan bermacam-macam manifestasi klinik dengan cara: 1. Menyempitkan lumen pembuluh darah dan mengakibatkan insufisiensi aliran darah. 2. Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadinya trombus atau perdarahan aterom. 3. Merupakan terbentuknya trombus yang kemudian terlepas sebagai emboli. Menyebabkan dinding pembuluh menjadi lemah dan terjadi aneurisma yang kemudian dapat robek. Suatu penyumbatan total dari aliran darah pada sebagian otak akan menyebabkan hilangnya fungsi neuron yang bersangkutan pada saat itu juga. Bila anoksia ini berlanjut sampai 5 menit maka sel tersebut dengan sel penyangganya yaitu sel glia akan mengalami kerusakan ireversibel sampai nekrosis beberapa jam
11
kemudian yang diikuti perubahan permeabilitas vaskular disekitarnya dan masuknya cairan serta sel-sel radang. Di sekitar daerah iskemi timbul edem glia, akibat berlebihannya H+ dari asidosis laktat. K+ dari neuron yang rusak diserap oleh sel glia disertai retensi air yang timbul dalam empat hari pertama sesudah stroke. Edem ini menyebabkan daerah sekitar nekrosis mengalami gangguan perfusi dan timbul iskemi ringan tetapi jaringan otak masih hidup. Daerah ini adalah iskemik penumbra. Bila terjadi stroke, maka di suatu daerah tertentu dari otak akan terjadi kerusakan (baik karena infark maupun perdarahan). Neuron-neuron di daerah tersebut tentu akan mati, dan neuron yang rusak ini akan mengeluarkan glutamat, yang selanjutnya akan membanjiri selsel disekitarnya. Glutamat ini akan menempel pada membran sel neuron di sekitar daerah primer yang terserang. Glutamat akan merusak membran sel neuron dan membuka kanal kalsium (calcium channels). Kemudian terjadilah influks kalsium yang mengakibatkan kematian sel. Sebelumnya, sel yang mati ini akan mengeluarkan glutamat, yang selanjutnya akan membanjiri lagi neuron-neuron disekitarnya. Terjadilah lingkaran setan. Neuron-neuron yang rusak juga akan melepaskan radikal bebas, yaitu charged oxygen molecules (seperti nitric acida atau NO), yang akan merombak molekul lemak didalam membran sel, sehingga membran sel akan bocor dan terjadilah influks kalsium. Stroke iskemik menyebabkan berkurangnya aliran darah ke otak yang menyebabkan kematian sel. Stroke non hemoragik didefinisikan sebagai sekumpulan tanda klinik yang berkembang oleh sebab vaskular. Gejala ini berlangsung 24 jam atau lebih pada umumnya terjadi akibat berkurangnya aliran darah ke otak, yang menyebabkan cacat atau kematian.1 Dalam kasus ini, pasien mengalami gejala klinis berupa lemah separuh badan yang berlangsng < 24 jam dan terjadi ketika pasien berist irahat.
12
Berdasarkan perjalanan klinisnya, stroke non hemoragik meliptui :
TIA (Transient Ischemic Attack) Pada TIA gejala neurologis yang timbul akan cepat menghilang. Berlangsung
dalam beberapa menit sampai 24 jam. TIA ini didefenisikan sebagai suatu gangguan akut dari fungsi fokal serebral dan disebabkan oleh trombus atau emboli. Dari gejala yang ditimbulkan TIA dapat dibedakan dari sumber alirannya yaitu dari system karotis atau system vertebrobasilaris. a. TIA yang disebabkan gangguan system karotis dengan gejala : 1) Gangguan penglihatan pada satu mata tanpa disertai nyeri, disertai kelumpuhan lengan atau tungkai atau keduanya pada sisi yang sama. 2) Deficit sensorik atau motorik dari wajah saja, wajah dan lengan atau tungkai saja secara unilateral. Dari pemeriksaan pada pasien, ditemukan kelumpuhan lengan dan tungkai sebelah kiri. b. TIA yang disebabkan gangguan system vertebrobasilaris dengan gejala: 1) Amaurosis fugax bilateral. 2) Vertigo dengan atau tanpa disertai nausea dan atau muntah. 3) Disertai dengan diplopia, disfagia atau disartria. 4) Mendadak tidak stabil. 5) Unilateral atau bilateral gangguan visual, motorik atau sensorik. Dari kasus diatas, pasien merasakan nyeri kepala, pusing dan mual serta muntah.
Faktor risiko stroke Faktor risiko stroke dibedakan antara yang tidak dapat dirubah (unmodifiable
risk factor) dan yang dapat dirubah (modifiable risk factors) 1) Factor yang tidak dapat dirubah: a. Umur
13
b. Jenis kelamin c. Genetic d. Ras Pada hasil pemeriksaan pasien, ditemukan pasien berumur 57 tahun , berjenis kelamin perempuan.
2) Faktor yang dapat dirubah a. Riwayat stroke b. TIA c. Hipertensi d. Penyakit jantung e. Diabetes mellitus f. Dislipidemia (hiperkolesterol) g. Obesitas h. Merokok i.
Alkoholik
j.
Penggunaan narkotika
k. Hiperurisemia
Pemeriksaan laboratorium2 Pemeriksaan darah rutin diperlukan sebagai dasar pembelajaran dan mungkin
pula
menunjukkan
trombositopenia,
faktor
dan
resiko
leukemia.
stroke
seperti
Pemeriksaan
ini
polisitemia,
trombositosis,
pun
menunjukkan
dapat
kemungkinan penyakit yang sedang diderita saat ini seperti anemia. Pemeriksaan kimia darah dilakukan untuk mengeliminasi kelainan yang memiliki gejala seperti stoke (hipoglikemia, hiponatremia) atau dapat pula menunjukkan penyakit yang diderita pasien saat ini (diabetes, gangguan ginjal). Pemeriksaan koagulasi dapat menunjukkan kemungkinan koagulopati pada pasien. Selain itu, pemeriksaan ini juga berguna jika digunakan terapi trombolitik dan antikoagulan.
14
Biomarker jantung juga penting karena eratnya hubungan antara stroke dengan penyakit jantung koroner. Penelitian lain juga mengindikasikan adanya hubungan antara peningkatan enzim jantung dengan hasil yang buruk dari stroke.
Pemeriksaan penunjang2
a. Computed Tomography Scan juga disebut CT scan, merupakan proses
pemeriksaan dengan menggunakan sinar-X untuk mengambil gambar otak. Dengan menggunakan komputer, beberapa seri gambar sinar-X akan memperlihatkan gambar tiga dimensi kepala dari beberapa sudut. CT scan dapat menunjukkan ; jaringan lunak, tulang, otak dan pembuluh darah. Pemeriksaan ini dapat menunjukkan area otak yang abnormal, dan dapat menentukan penyebab stroke , apakah karena insufisiensi aliran darah (stroke iskemik), rupture pembuluh darah (hemoragik) atau penyebab lainnya. CT scan juga dapat memperlihatkan ukuran dan lokasi otak yang abnormal akibat tumor, kelainan pembuluh darah, pembekuan darah, dan masalah lainnya.
Stroke iskemik
Strok hemoragik
b. MRI adalah suatu alat diagnostik gambar berteknologi canggih yang
menggunakan medan magnet, frekuensi radio tertentu dan seperangkat computer untuk menghasilkan gambar irisan penampang otak. MRI mendeteksi kelainan neurology lebih baik dari CT scan misalnya stroke,
15
abnormalitas batang otak dan cerebellum, dan multiple sclerosis. MRI dapat mengidentifikasi zat kimia yang terdapat pada area otak yang membedakan tumor otak dan abses otak.
Dengan menggunakan CT scan dan MRI dapat diketahui serangan stroke disebabkan oleh iskemik atau perdarahan. Defisit neurologi bervariasi berdasarkan pembuluh darah yang mengalami penyumbatan atau kerusakan otak yang terjadi.
Penatalaksanaan Prinsip
penanganan
stroke
adalah
membatasi
daerah
yang
rusak,
meningkatkan aliran darah otak, mencegah terjadinya edema otak, dan memperbaiki aliran darah. Pemberian terapi kombinasi antara antitrombotik ataupun trombolitik dengan obat yang bersifat neuroprotektif telah terbukti lebih efektif dibandingkan dengan monoterapi. Obat neuroprotektif yang digunakan yaitu citicolin. Dimana obat-obat golongan neuroprotektif ini bersifat melindungi otak yang sedang mengalami iskemi.
Secara biokimia mecobalamin adalah cyanocobalamin yang
mengandung co-enzym basa metil aktif. Mecobalamin berperan dalam aksi transmetilasi yang merupakan homolog B12 yang teraktif didalam tubuh
yang
berpengaruh terhadap metabolisme asam nukleat, protein, dan lemak. Mecobalamin bekerja memperbaiki jaringan syaraf yang rusak pada gangguan syaraf seperti : degenerasi dan demielinasi aksonal, juga membantu pematangan eritroblast, membantu pembelahan eritroblast dan sintesis heme, sehingga dapat memperbaiki stats darah pada anemia megaloblastik.
D. KESIMPULAN
Telah dilaporkan seorang pasien perempuam berumur 57 tahun dengan diagnosis klinis hemiparese sinistra. Diagnosa ditegakkan berdasarkan anamnesa yaitu adanya kelemahan pada ekstremitas kiri secara tiba-tiba. Keram-keram juga dirasakan pada tangan sebelah kiri dan terasa lemah jika menggenggam sesuatu. Riwayat hipertemsi dalami sejak beberapa tahun yang lalu, berobat tapi tidak teratur.
16
Dari pemeriksaan fisik, didapatkan pergerakan sebelah kiri kesan menurun, kekuatan kesan menurun disebelah kiri. Ini menunjukkan bahwa ada kelainan pada hemisfer dextra. Pada reflex fisiologis didapatkan KPR dan APR dalam batas normal di sebelah kiri. Berdasarkan gejala dan tanda klinis tersebut pasien ini cenderung didiagnosa sebagai non hemoragik stroke yang meliputi Transient Ischemic Attack (TIA) yang disebabkan oleh gangguan sistem karotis dan sistem vertebrabasilaris. Untuk memastikan diagnosis perlu dilakukan pemeriksaan penunjang yaitu foto CT-Scan kepala dan MRI sebagai gold standar untuk penegakan diagnosis. Penatalaksanaan pasien ini adalah Breathing (memperbaiki jalan napas, tekanan darah, posisi kepala 20-30 0 dan bila ada retensio urine dipasangi kateter. Pengobatan spesifiknya diberikan neuroprotektor, seperti citikolin, anti agregasi platelet (aspilet).
17
FOLLOW UP
28 Juli 2016
29 Juli 2016
30 Juli 2016
Lemah separuh badan sebelah kiri (tungkai dan
S
tangan).
Lemah separuh badan
Lemah separuh badan kiri
NK (+), pusing (+), NUH
sebelah kiri (-) NK (+)
(-) NK ( ), pusing (-), mual
(+), mual (+), muntah (+)
pusing (-) mual (-)
(-) kram (-)
Riw. HT (+) Riw. Op mammae (+) TD
: 160/80 mmHg
TD
: 110/80 mmHg
TD
: 120/80 mmHg
Nadi
: 111x /menit
Nadi
: 82x /menit
Nadi
: 88x /menit
Nafas : 20x /menit Suhu O
: 37,2oC
Suhu
Nafas : 20x /menit
: 36,7oC
Suhu
: 36,5oC
Motorik: P N N N
A
Nafas : 20x /menit
K 5
<5
5
<5
N
T N N N
Rf N
N
Rp -
-
N
N
-
-
N
TIA
TIA
TIA
IVFD RL 20 tts/menit
IVFD RL 20 tts/menit
Afff Infus
Citicoline 500 mg amp
Citicoline 500 mg
/12 jam /IV
Ranitidine
amp/12
jam/iv P
Sohobion
amp/24
jam/im
Amlodipin 10 mg 1x1
Aspilet 80 mg 1 x 1
amp
Piracetam 800 mg 2x1
/12 jam /IV
Neurodex 1x1
Ranitidine amp/12 jam/iv
Ranitidin 2x1
Sohobion amp/24 jam/im
Amlodipin 5 mg 1x1
Amlodipin 10 mg 1x1
Aspilet 80 mg 0-1-0
Aspilet 80 mg 1 x 1
Simvastatin 10 mg 1x1
As. Meffenamat 350 mg
As. Meffenamat 350 mg
+ Diazepam 1mg -> 3x1
+ Diazepam 1mg -> 3x1
Simvastatin 10 mg 1x1
18
