ASUHAN KEPERAWATAN INFEKSI SALURAN KEMIH
1. Defi Defini nisi si ISK merupakan penyakit dengan kondisi dimana terdapat mikroorganisme dalam urin yang jumlahnya sangat banyak dan mampu menimbulkan infeksi pada saluran kemih (Dipiro dkk, 201!, ID"I 2011, #aryono, 2012! Infeks Infeksii salura saluran n kemih kemih (ISK! (ISK! adalah adalah infeks infeksii akibat akibat berkem berkemban bangbi gbiakny aknyaa mikroorganisme di dalam saluran kemih, yang dalam keadaan normal air kemih tidak mengandung bakteri, $irus atau mikroorganisme lain. Infeksi saluran kemih dapat terjadi baik di priaa maupun %anita dari seumur umur, dan dari kedua jenis kelamin ternyata %anita lebih sering menderita infeksi daripada pria. (Sudoyo "ru, dkk 200&!. ('anda 201! infeksi saluran kemih, anatara lain ) 1! Kandung kemih (sistitis!, (sistitis!, jenis ISK yang paling umum adalah inflamasi dari kandung kemih, biasanya disebabkan bakteri as*ending atau pola buang air ke*il yang obstruktif yang menyebabkan aliran urin yang menurun atau retensi urin. 2! +retra (+retritis!, (+retritis!, pada perempuan, penyebab umum termasuk semprotan pembersih keperempuanan, tisu toilet dan parfum, lap pembersih, jelis premisida, ISK, dan perubahan mukosa pada $agina. Singkat kata, editan apapun yang terpapar pada uretra dapat menyebabkan uretritis. Sering kali para perempuan mempunyai ri%ayat paparan iritan kimia. Klien lakilaki sering kali menunjukan adanya sekresi *airan uretra. -! rostat (rostatitis!, (rostatitis!, diagnosis yang diberikan bagi sekelompok pria yang mengalami berbagai keluhan pada saluran urogenital bagian ba%ah dan perineum.
! /injal (ielonefritis!, (ielonefritis!, adalah adalah inflamasi pelpis dan perenkim ginjal yang disebabkan oleh infeksi bakteri. enyebabnya mungkin infeksi aktif di ginjal atau bekas dari infeksi sebelumnya. Dua jnis utama pielonefritis adalah akut dan kronis. reka pada dasarnya berbeda dalam gambar klis dan fk jangka panjang mereka
Klifikasi menurut letaknya ) I. ISK ba ba%ah erempu puan an (sis (sisti titi tis) s) pres presen enta tasi si klin klinis is infe infeks ksii kandu kandung ng kemi kemih h dise disert rtai ai - erem bakteriuria bermakna! - Sindro Sindrom m uretra uretra akut (S+"! (S+"! ) presen presentas tasii klinis klinis sisti sistiti tiss tanpa tanpa ditemu ditemukan kan
mikroorganisme (steril!, sering dinamakan sistitis bakterialis. - akilaki sistitis, prostatitis, epidimidis, dan uretritis
II. II. ISK atas atas - eilonefritis akut ('"! ) proses infeksi parenkim ginjal yang disebabkan
infeksi bakteri - ielonefritis kronis ('K!) proses infeksi parenkim ginjal yang disebabkan
infeksi bakteri - ielonefritis kronis ('K! ) kemungkinan akibat lanjut dari infeksi bakteri
berkepanjangan atau infeksi sejak masa ke*il.
Infeksi saluran kemih (ISK! pada usia nlanjut, dibedakan menjadi ) 1! ISK ISK un*op un*opli li*a *ate ted d (sim (simpl ple! e! meru merupak pakan an ISK ISK sede sederh rhan anaa yang yang terj terjad adii pada pada penderita dengan saluran ken*ing tak baik, anatomi* maupun fungsional normal normal.. ISK ini pada pada usia usia lanjut lanjut teruta terutama ma mengen mengenai ai penderi penderita ta %anita %anita dan infeksi hanya mengenai mukosa superfi*ial kandung kamih.
2! ISK *ompli *ompli*at *ated, ed, sering sering menimb menimbulk ulkan an banyak banyak masala masalah h karena karena sering sering kali kali kuman kuman penyeba penyebab b sulit sulit dibera diberanta ntas, s, kuman kuman penyeba penyebab b sering seringres resist isten en terhada terhadap p
! /injal (ielonefritis!, (ielonefritis!, adalah adalah inflamasi pelpis dan perenkim ginjal yang disebabkan oleh infeksi bakteri. enyebabnya mungkin infeksi aktif di ginjal atau bekas dari infeksi sebelumnya. Dua jnis utama pielonefritis adalah akut dan kronis. reka pada dasarnya berbeda dalam gambar klis dan fk jangka panjang mereka
Klifikasi menurut letaknya ) I. ISK ba ba%ah erempu puan an (sis (sisti titi tis) s) pres presen enta tasi si klin klinis is infe infeks ksii kandu kandung ng kemi kemih h dise disert rtai ai - erem bakteriuria bermakna! - Sindro Sindrom m uretra uretra akut (S+"! (S+"! ) presen presentas tasii klinis klinis sisti sistiti tiss tanpa tanpa ditemu ditemukan kan
mikroorganisme (steril!, sering dinamakan sistitis bakterialis. - akilaki sistitis, prostatitis, epidimidis, dan uretritis
II. II. ISK atas atas - eilonefritis akut ('"! ) proses infeksi parenkim ginjal yang disebabkan
infeksi bakteri - ielonefritis kronis ('K!) proses infeksi parenkim ginjal yang disebabkan
infeksi bakteri - ielonefritis kronis ('K! ) kemungkinan akibat lanjut dari infeksi bakteri
berkepanjangan atau infeksi sejak masa ke*il.
Infeksi saluran kemih (ISK! pada usia nlanjut, dibedakan menjadi ) 1! ISK ISK un*op un*opli li*a *ate ted d (sim (simpl ple! e! meru merupak pakan an ISK ISK sede sederh rhan anaa yang yang terj terjad adii pada pada penderita dengan saluran ken*ing tak baik, anatomi* maupun fungsional normal normal.. ISK ini pada pada usia usia lanjut lanjut teruta terutama ma mengen mengenai ai penderi penderita ta %anita %anita dan infeksi hanya mengenai mukosa superfi*ial kandung kamih.
2! ISK *ompli *ompli*at *ated, ed, sering sering menimb menimbulk ulkan an banyak banyak masala masalah h karena karena sering sering kali kali kuman kuman penyeba penyebab b sulit sulit dibera diberanta ntas, s, kuman kuman penyeba penyebab b sering seringres resist isten en terhada terhadap p
beberapa ma*am antibiotika, sering $terjadi bakterimia, sepsis dan sho*k. ISK ini terjadi bila terdapat keadaankeadaan sebagai berikut )
- Kelain Kelainan an abnorm abnormal al salura saluran n ken*ing ken*ing,, misaln misalnya ya batu, batu, refle refle $esiko $esiko uretra uretrall
obstruksi, atoni kandung kemih, paralegia, kateter kandung ken*ing menetap dan prostatis. - Kelainan faal ginjal ) //" maupun //K - /angguan daya tahan tubuh
Infeks ksii yang yang dise diseba babka bkan n orga organi nism smee $iru $irule len n seper seperti ti pros proste teus us spp spp yang yang - Infe memproduksi urease
2. 3tio 3tiolo logi gi Infeksi saluran kemih sebagian besar disebabkan oleh bakteri, $irus dan jamur. 4etapi bakteri yang sering menjadi penyebabnya. enyebab ISK terbanyak adalah bakteri gram negatif termasuk bakteri yang biasanya menghuni usus dan akan naik ke sistem saluran kemih antara lain adalah 3s*heri*hia *oli , proefus sp, krebsiella, entero enteropa* pa*ter ter (urnom (urnomo o 201!. 201!. as*a as*a operasi operasi juga juga sering sering terjad terjadii infeks infeksii oleh oleh tseudomonas, sedangkan *hlamydia dan my*oplasma bisa bisa terjadi tetapi jarang di jumpai pada pasien ISK . selain mikroorganisme, ada faktor lain yang dapat memi*u ISK yaitu faktor predisposisi ( 5au*i dkk, 2 006 !
3.*o 3.*oli li
adal adalah ah
peny penyeb ebab ab
ters terser erin ing. g.
eny enyeb ebab ab
lain lain
iala ialah h
kleb klebsi siel ela, a,
enterobakteri, pseudomonas, streptotok, dan stafilokok (Sudoyo"ru, dkk 200&!. 1! 7enisjeni 7enisjeniss mikroorg mikroorganisme anisme yang menyebabka menyebabkan n ISK antara antara lain lain ) a. 3s*heri*hia 3s*heri*hia 8oli 8oli ) &09 penyebab penyebab ISK un*omlpi*ate un*omlpi*ated d (simple! (simple! b. seudomonas, proteus, Klebsiella ) enyebab ISK *ompli*ated *. 3nteroba*te 3nteroba*ter, r, staphylo*o** staphylo*o**us us epidemidis, epidemidis, entero*o**i, entero*o**i, dan lainlain lainlain
2! re$alensi penyebab ISK pada usia lanjut, antara lain ) a. re$alensi ISK 6 kali lebih tinggi pada perempuan dari pada lakilaki, mungkin karena uretra permpuan lebih pendek dan lebih dekat ke anal dan lubang $agina. osisi ini meningkatkan resiko kontaminasi bakteri pada saluran kemih ba%ah. Selain itu, faktor resiko lain pada perempuan adalah hubungan seksual, diafragma yang tidak pas, permisida, hygne yang buruk, istilah pola berkemih yang terganggu, atau ri%ayat mutilasi genetal perempuan. Selain itu, *elana dalam dan stoking sintetik, *elana jeans ketat, pakaian mandi yang basah, serta alergi pada tisu toilet dengan pe%angi atau produk kebersihan perempuan dapat mendorong terjadinya sintisis . perubahan hormon pada poste menopause mengubah # dan flora $agina, serta membuat pertumbuhan tidak normal dari bakteri.selain itu, mengerunya lapisan mukosa dari sistem urogenital ba%ah dari perempuan pouste menopause meningkatkan resiko iritasi uretra dalam selama hubungan seksual. 5aktanya, hubungan seksual meningkatkan resiko ISK pada semua perempuan. /erakan mendorong selama koitus dapat mendorong organisme naik ke uretra dan ke kandung kemih, yang dapat menyebabkan sititis jika perempuan tidak buang air ke*il setelah berhubungan. Istilah :#oneymoon *ystitis; sering digunakan untuk mendeskripsikan fenomena ini.
-. atofisiologi Infeksi saluran kemih terjadi ketika bakteri (kuman! masuk ke dalam saluran kemih dan berkembangbiak. Saluran kemih terdiri dari kandung kemih, uretra dan dua ureter dan ginjal (urnomo, 201!. Kuman ini biasanya memasuki saluran kemih melalui uretra, kateter, perjalanan sampai ke kandung kemih dan dapat bergerak naik ke ginjal dan menyebabkan infeksi yang disebut pielonefritis ('ational Kidney 5oundation, 2012!. ISK terjadi karena gangguan keseimbangan
antar mikroorganisme penyebab infeksi (uropatogen! sebagai agent dan epitel saluran kemih sebagi host.
ikroorganisme penyebab ISK umumnya berasal dari flora usus dan hidup se*ara komensal dalam intoitus $agina, preposium, penis, kulit perinium, dan sekitar anus. Kuman yang berasal dari feses atatu dubur, masuk ke dalam saluran kemih bagian ba%ah atau eretra, kemudian naik ke kandung kemih dan dapat sampai ke ginjal (5itriani, 201-!.
ikroorganisme tersebut dapat memasuki saluran kemih melalui - *ara yaitu as*ending, hematogen seperti penularan . 4uber*ulis atau S. "ureus, limfogen dan langsung dari organ sekitarnya yang sebelumnya telah mengalami infeksi (urnomo, 201!. Sebagian besar paisen ISK mengalami penyakit komplikasi. ISK komlikasi adalah ISK diperburuk dengan adanya penyakit lain seperti lesi, obstruksi saluran kemih, pembentukan batu, pemasangan kateter, kerusakan dan gangguan neurologi serta menurunya sistem imun yang dapat mengganggu aliran yang normal dan perlindungan saluran urin. #al tersebut mengakibatkan ISK komplikasi membutuhkan terapi yang lebih lama ("ristanti, 201!
. anifestasi Klinik Infeksi saluran kemih dapat diketahui dengan beberapa gejala seperti demam, susah buang air ke*il, nyeri setelah buang air besar (disuria terminal!, sering buang air ke*il, kadangkadang merasa panas ketika berkemih, nyeri pinggang dan nyeri suprapubik (permenkes, 2011!. 1!
pekat seperti air teh, kadang kemerahan bila ada darah ! 'teri pada pinggang ! Demam atau menggigil, yang dapat menandakan infeksi telah men*apai ginjal (diiringi rasa nyeri disiis ba%ah belakang rusuk, mual atau muntah! ?! eradangan kronispada kandung kemih yang berlanjut dan tidak sembuh sembuh dapat menjadi pemi*u terjadinya kanker kandung kemih. @! ada neonatus usia 2 bulan, gejalanya dapat menyerupai infeksi atau sepsis berupa demam, apatis, berat badan tidak naik, muntah, men*ret, anoreksia, problem minum dan sianosis (kebiruan! 6! ada bayi gejalanya berupa demam, berat badan sukar naik atau anoreksia &! ada anak besar gejalanya lebih khas seperti sakit %aktu ken*ing, frekuensi anyangan (polakisuria! dan bau ken*ing yang menyengat. ('anda 201!.
Dikatakan ISK jika terdapat kultur urin positif A100.000 85+>m. Ditemukannya positif (dipsti*k! leukosit esterase adalah ?&09. ositif nitrit pada dipsti*k urin, menunjukkan kon$ersi nitrat menjadi nitrit oleh bakteri gram negatif tertentu (tidak gram positif!, sangat spesifik sekitar 09 untuk infeksi saluran kemih. 4emuan sel darah putih (leukosit! dalam urin (piuria! adalah indikator yang paling dapat diandalkan infeksi (B 10=C8>hpf pada spesimen berputar! adalah &9 sensitif tapi jauh kurang spesifik untuk ISK. Se*ara umum, B
100.000 koloni>m. ada kultur urin dianggap diagnostik untuk ISK (. /rabe dkk, 201!.
. enatalaksanaan 1! enghambat pertumbuhan bakteri untuk meningkatkan kenyamanan dan menurunkan komplikasi, antibioti* spe*trum luas biasanya diberikan sebelum ada hasil kultur dan uji sensitifitas , antibiotik spesifik dapat diresepkan. 5itur 5armakologi 4erintegrasi di ba%ah menjelaskan medikasi untuk mengobati ISK. Infeksi kronis atau berulang adalah masalah yang rumit setiap infeksi harus diobati dengan antibiotik. Infeski persistem dapat dilakukan supresi untuk menjaga urin tetap steril metode ini trdiri atas antibiotik dosis rendah yang dimakan sekali sehari atau beberapa kali per minggu . perumpan yang mengalami ISK akibat hubungan seksual dapat diresepkan antibioti* dan memakannya dan memakannya setelah koitus. 2! bat E obatan untuk ISK "gen farmakologi sulfonamide(trimetropin sulfametoksajol FCa*trimG!, dan flurokuinolon ( siproflaksasin F*iprolG dan nitrofarantoin F ma*robinG!. Selain itu, medikasi yang mengandung medikasi yang mengandung aHodies,
seperti
fenaHopiridin
(piridium!,
dapat
direspkan
untuk
meminimalisasi sensasi terbakar yang sering dirasakn pada sistisis. iridium mengubah urine orange terang dan membuat klien merasa lebih nyaman stelah satu dosis di konsumsi. Durasi terapi antibioti* biasanya tujuh samapai sepuluh hari, jika klien masi simtomatik, urine harus di kultur ulang . pada beberapa klien, pengobatan perlu diperpanjang sampai 1 hari, hal ini dapat terjadi pada klien yang lemah se*ara medis, misalnya pada klien yang dira%at inap dengan kateter terpasang atau klien dengan ri%ayat diabetes mellitus atau imuno supresi. -! odifikasi diet akanan tertentu diketahui mengiritasi kantung kemih, seperti kafein, al*ohol, tomat , makanan pedas, *oklat dan bebrapa jenis beri. 7us kranberi
dan asam askorbat ( $itamin 8 ! 4elah digunakan untuk mengasamkan urine. ! eningkatkan asupan *airan +ntuk mengobati ISK, klien harus meningktakan asupan *airan , terutama air, jika klien tidak dibatasi asupan *airannya. 7umlah yang disarankan yaitu - >hari. enelitian menyerankan menghitung 0, ons air per pon brat badan (atau membagi berat badan mnjadi dua untuk mendapatkan ons 8iaran yang diperlukan!. erupakan *ara yang mudah untuk menghitung kebutuhan *iran. 8airan untuk mebersihkan sistem aluran kemih dan men*egah urolitasis (batu urin, atau batu! pada klien yang diobati dengan obat Sulfa. 8iran yang mengandung al*ohol dan kafein harus dihindari karna dapat meningkatkan iritasi mukosa. ! en*egah komplikasi 4eraapi antibioti* spe*trum luas dapat membunuh flora normal pada tubuh dan membuat pertumbuhan berlebih dari organisme oportunistik. Kadang, diare, masalah pen*ernaan, dan kandidiasis $agina dapat terjadi. Ceberapa antibioti* mengurangi efekti$itas kontrasepsi oral dari estrogen, sementara sulfa mningkatkan efek sensiti$itas terhadap materi. Komplikasi juga dapat terjadi jika infksi tidak di eradikasi se*ara total. Infeksi as*ending dpat berpindah dari kandung kemih ke ginjal, sehingga menyebabkan pielonfritis, pielonefritis berulang dapat beriso parut pada ginjal dan gagal ginjal kronis jika keruskan *ukup parah. ada klien dengan ri%ayat infksi kronis atau berulang.
+ji
diagnosti* diperlukan untuk
men*egah
komplikasi akibat ISK berulang. yang paling sering digunakan termasuk antibioti* saluran kemih misalnya ?. emeriksaan penunjang enurut =ong (2006!, jenisjenis pemeriksaan diagnostik pada infeksi saluran kemih taitu )
1! Ciopsi ginjal ) engambilan jaringan ginjal dengan teknik terbuka atau perkutan untuk pemeriksaan dengan menggunakan pemeriksaan mikroskop *ahaya, elektron, atau imunofluresen. 2! emeriksaan +S/ ginjal atau kandung kemih ) 4ransmisi gelombang ultasonik melalui parenkim ginjal, disepanjang slauran ureter dan di daerah kandung kemih. -! emeriksaan +S/ (skrotum! ) 4ransmisi gelombang ultrasonik mele%ati isi skortum dan testis ! 8omputed tomography (84! ) emeriksaan dengan sinar pan*aran sempit dan analisis *omputer akan menghasilkan rekonstruksi area yang tepat ! emeriksaan kultur dan sensi$itas urine ) engumpulan spe*imen steril 6) emeriksaan urinalisasi dapat ditemukan protenuria, leukosituria, (leukosit
B>C!, #ematuria (eritrosit B>PB).
@. rognosis rognosis pada infeksi saluran kemih (ISK! simple terbilang sangat baik, dengan pengobtatan antibiotik yang tepat maka penderitab dapat sembuh sempurna. ada beberapa %anita dapat mengalami episode ISK berulang, hal tersebut dihubungkan dengan perilaku seksual, penggunaan spermi*ide, %anita dengan antigen spesifik pada golongan darah tertentu. ada ISK rumit dengan diagnosis dan tatalaksana yang tepat, prognosis terbilang *ukup baik. Kerusakan dari fungsi ginjal jarang namun mungkin saja terjadi sebagai bagian dari komplikasi
C. Konsep kepera%atan 1. engkajian I. Identitas Klien 'ama, +mur, 7enis kelamin, Suku bangsa, ekerjaan, endidikan, "lamat , 4anggal pekat sperti air the. 2.
erasaan menerima dari pasien dengan keadaannya, kebanyakan pasien tidak mengalami gangguan konsep diri. f. ola peran #ubungan erubahan pola peran hubungan dalam tanggung ja%ab atau perubahan kapasitas fisik untuk melakukan peran. IL. emeriksaan 5isik 1. Keadaan +mum Didapatkan klien tampak lemah 2. 4ingkat Kesadaran 'ormal /8S ? -. Sistem menit . Sistem Kardio$askuler 4erjadi penurunan tekanan darah . Sistem Integumen Kulit kering, turgor kulit menurun, rambut agak kusam ?. Sistem /astrointestinal Cibir kering pe*ahpe*ah, mukosa mulut kering, lidah kotor. @. Sistem uskuloskeletal. Klien lemah, terasa lelah tapi tidak didapatkan adanya kelainan. 6. Sistem "bdomen ada palpasi didapatkan adanya nyeri tekan pada ginjal akibat adanya peradangan akut maupun kronis dari ginjal atau saluran kemih yang mengenai pel$is ginjal, pielonefritis, *ystitis, uretra.
2. Diagnosa 1! 'yeri "kut (D.00@@! Kategori ) sikologis Subkategori ) 'yeri dan Kenyamanan 2!
! /angguan 3liminasi +rin (D.000! Kategori ) 5isiologis Subkategori ) 3liminasi ! #ipertermia (D.01-0! Kategori ) ingkungan Subkategori ) Keamanan dan roteksi
-. Inter$ensi 'o. 1.
Diagnosa
Tujuan Dan Kriteria
Keperawatan !angguan eli"inasi
Hasil
urin #$$%$& Kategori ' 5isiologis Su()ategori
3liminasi
N-/ '
NI/ '
01 Eli"inasi urin engumpulan dan
5antuan perawatan +iri
pembuangan urin ' 21 Kepara3an gejala Keparahan respon
De*inisi ' Disfungsi
fisik,
eliminasi urin
sosial yang tidak di
emosi
dan
harapkan 41 Kontinensia urin !ejala +an Tan+a engendalikan Ma,or eliminaasi urin dari Su(je)ti* ) kandung kemih Desakan berkemih
-(serasi
1. onitor kemampuan pera%atan diri se*ara mandiri 2. onitor
kebutuhan
pasien terkait dengan alatalat
krbersihan
diri, alat bantu untuk pakaian, berdandan, eliminasi dan makan Man+iri
-(je)ti* )
Tujuan '
Setelah !ejala +an Tan+a Minor
1. Cerikan dilakukan
tindakan kepera%atan selama M 2 jam
Su(je)ti* '.
Diharapkan
-(je)ti* '.
gangguan urin
Klinis
masalah eliminasi
berkurang
teratasi. Kon+isi
Interensi Keperawatan
1
dan
bantuan
sampai
pasien
mampu
melakukan
pera%atan
diri
sendiri 2. Dorong pasien untuk melakukan akti$itas normal
seharihari
sampai
batas
kemampuan FpasienG
Rasional
ter)ait '
Healt3 e+u6ation
1. Infeksi ginjal dan kemih
saluran
1. "jarkan
orang
tua>keluarga
untuk
mendukung kemandirian dengan membantu ketika
hanya
pasien
mampu
tak
melakukan
Fpera%atan diriG
Kateterisasi urin -(serasi
1. onitor intake dan output Man+iri
1. 7elaskan dan
prosedur rasionalisasi
kateterisasi 2. astikan pen*ahayaan
yang
tepat
untuk
$isualisasi yang tepat -. /unakan
anatomi kateter
terke*il yang sesuai . "mankan kateter pada
kulit
dengan
plester yang sesuai
Healt3 E+u6ation
1. akukan atau ajarkan pasien membersihkan
untuk
selang
kateter
di
%aktu yang tepat
Perawatan Retensi Urin -(serasi
1. onitor inteka dan output 2. onitor
derajat
distensi
kandung
kemih
dengan
palpasi dan perkusi 3.
sesuai
kebutuhan Man+iri
1. Cerikan dalam
pri$asi melakukan
eliminasi 2. /unakan
kekuatas
sugesti
dengan
menggunakan
air
yang mengalir atau dengan
menyiram
obat -. "njurkan pasien>keluarga untuk men*atat urin output,
sesuai
kebutuhan 2
Risi)o
In*e)si
ingkungan
'
1. engganti
NI/
1. Keparahan
#$0%2& Kategori
N-/
tanda
dan
gejala infeksi
Kontrol In*e)si
pera%atan
Tin+a)an Man+iri
pasien yang sesuai
1. /anti
peralatan
per
proto*ol institusi
Su()ategori
'
Keamanan
2. Sejauh
dan
mana
nutrisi dicerna
roteksi
dan
diserap
untuk De*inisi ' Cerisiko
memenuhi
mengalami
kebutuhan
peningkatan
metabolic
terserang organisme patogenik.
pera%atan per pasien 2. embatasi jumlah sesuai
proto*ol
institusi 2. Catasi
-. emakai jumlah
pengunjung
jubah
menangani Setelah
dilakukan
saat bahan
dalam %aktu M..2
1. enyakit (mis.
kronis jam diharapkan
Infeksi dapat teratasi
mellitus! dengan kriteria hasil) 2. 3fek prosedur in$asi$e -. anutrisi . eningkatan paparan organisme pathogen lingkungan . Ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer. 1! /angguan peristalti* 2! Kerusakan integritas kulit -! erubahan sekresi p# ! enurunan kerja silliaris ! Ketuban pe*ah lama ?! Ketuban
atau
jubah saat
menangani bahan bahan
yang
infeksius
bahan yang infeksius
tindakan kepera%atan Fa)tor Risi)o
ganti
pakaian
pada
-. akai pakaian ganti atau
pengunjung
1. enganjurkan Healt3 E+u6ation
1. "njurkan
pasien
mengenai
teknik
men*u*i
tangan
pasien
mengenai
teknik
men*u*i
tangan
dengan
tepat
dengan tepat 2. engajkan ke 2. "jarkan pasien untuk pasien untuk mendapatkan mendapatkan spe*imen urin aliran spe*imen urin tengah yang sesuai aliran tengah yang pada saat tanda sesuai pada saat pertama dari tanda pertama dari kembalinya gejala kembalinya gejala -. "jarkan pasien dan -. engajarkan ke keluarga pasien pasien dan keluarga mengenai tanda dan pasien mengenai gejala infeksi dan tanda dan gejala kapan harus infeksi dan kapan melaporkannya harus kepada penyedia melaporkannya pera%atan kesehatan kepada penyedia pera%atan . "jarkan pasien dan keluarga
mengenai
kesehatan . engajarkan
ke
pe*ah sebelum %aktunya @! erokok 6! Statis *airan tubuh ?. Ketidakadekuatan pertahanan tubuh sekunder. 1! enurunan hemoglobin 2! Imununosupre si -! eukopenia ! Supresi respon inflamasi ! Laksinasi tidak adekuat Kon+isi
bagaimana
pasien dan keluarga
menghindari infeksi
mengenai bagaimana
Kola(orasi
menghindari
1. "lokasikan
ruang
luas
per
seperti
yang
diindikasikan
oleh
pedoman
usat
engendalian
(Centers for Disease Control
and
re!ention > 8D8!
2. /anti IL perifer dan tempat
saluran
penghubung
kronis Diabetes
dengan
. .
mellitus 4indakan
?.
in$asif Kondisi penggunaan
@.
terapi steroid enyalahgunaan
6.
obat Ketuban pe*ah
&.
1. engalokasikan kesesuaian
luas
ruang per pasien, seperti
yang
diindikasikan oleh pedoman
usat
pengendalian
serta sesuai
pedoman
8D8 saat ini.
penyakit
(Centers Disease
Control
and
re!ention > 8D8! 2. engganti
IL
perifer dan tempat saluran penghubung
serta
balutannya Perlin+ungan In*e)si
dengan
-(serasi
dan
gejala
kerentanan
terhadap infeksi -. onitor hitung mutlak
pedoman
adanya
infeksi sistemik dan lo*al 2. onitor
sesuai
8D8 saat ini
1. onitor tanda
dan
pen*egahan
for
balutannya
(KS=! Kanker
dan
pen*egahan penyakit
obstruktif
%aktunya
pasien,
Klini)
Ter)ait 1. "IDS 2. uka bakar -. enyakit paru
sebelum
infeksi
kesesuaian
1. elihat
apakah
adanya tanda dan gejala
infeksi
sistemik dan lo*al
granulosit, 2. elihat kerentanan
=C8, dan hasilhasil
terhadap infeksi
10. 11. 12. 1-.
/agal ginjal Imunosupresi "#mphedema eukositopenia
diferensial
-. enilai
hitungan
mutlak granulosit,
Tin+a)an Man+iri
1. Ikuti
tindakan
1. /angguan
pen*egahan
fungsi hati
neutropenia,
=C8, dan hasil hasil diferensial
yang
sesuai
1. engikuti tindakan
2. Catasi
jumlah
pengunjung,
yang
pen*egahan neutropenia
yang
sesuai sesuai -. ertahankan asepsis 2. embatasi jumlah untuk pasien berisiko . 7angan men*oba pengobatan
pengunjung
yang
sesuai -. empertahankan
antibioti*
untuk
infeksiinfeksi $irus Healt3 E+u6ation
asepsis
untuk
pasien berisiko . 4idak
1. Intruksikan
pasien
untuk
minum
antibioti*
yang
diresepkan 2. "jarkan pasien dan keluarga
men*oba
pengobatan antibioti*
untuk
infeksiinfeksi $irus
pasien
mengenai perbedaan perbedaan
antara
infeksiinfeksi $irus
1. engintruksikan pasien
untuk
minum
antibioti*
yang
dan bakteri
sudah
diresepkan -. "jarkan pasien dan keluarga
mengenai
tanda
dan
gejala
infeksi
dan
kapan
harus melaporkannya kepada
pemberi
layanan kesehatan
2. engajarkan
ke
pasien dan keluarga pasien
mengenai
perbedaan perbedaan
antara
infeksiinfeksi $irus dan bakteri
-. engajarkan . "jarkan pasien dan anggota
keluarga
bagaimana
*ara
menghindari infeksi
pasien dan keluarga mengenai
tanda
dan gejala infeksi dan
kapan harus
melaporkannya kepada
pemberi
layanan kesehatan . engajarkan pasien dan anggota keluarga bagaimana menghindari infeksi -
'8 )
'I8 1. bser$asi
1. 3liminasi urin 2. 4ingkat nyeri -. Keparahan gejala
engosongan kandung kemih yang tidak lengkap
Setelah melakukan asuhan kepera%atan selamaM..2 jam. Diharapkan pasien
uretra 2. Kerusakan arkus refleks -. Clok spingter . Disfungsi
ukuran dan
kepatenan kateter -. Cerikan terapi IL, seperti yang ditentukan . "jarkan keluarga
enyebab )
tekanan
umum 2. Isi bola kateter sebelum
memeriksa
dapat ) 1. eningkatan
pen*egahan
pemasangan kateter untuk
4ujuan ) Definisi )
tindakan
tindakan
pasien
dan
mengenai
pera%atan kateter yang 1. ola
eliminasi
tidak terganggu 2. Intensitas gejala ringan 4idak ada nyeri yang dilaporkan
tepat
*ara
neurologis (mis. trauma, penyakit saraf! . 3fek agen farmakologis (mis. atropine, belladonna, psikotoprik, antihistamin, opiate! /ejala dan 4anda ayor )
Subjektif ) 1. Sensasi penuh pada kandung kemih
bjektif 1. Disuria>anuri a 2. Distensi kandung kemih
/ejala dan 4anda inor )
Subjektif ) 1. Dribbling
bjektif ) 1. Inkontinensia berlebih 2.
N,eri A)ut (D.00@@! Kategori )
sikologis Su()ategori ) 'yeri
N-/ )
'I8
1. Kontrol nyeri 2. 4ingkat
1. bser$asi
ke*emasan -. 'afsu makan
mengenai
dan Kenyamanan
adanya
petunjuk
non$erbal
ketidaknyamanan terutama
Tujuan )
pada
mereka yang tidak dapat berkomunikasi
De*inisi )
engalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan a*tual atau fungsional, dengan
Setelah melakukan
se*ara efektif 2. Cerikan akti$itas
asuhan kepera%atan
pengganti
yang
selamaM..2 jam.
bertujuan
untuk
Diharapkan pasien dapat )
mengurangi tekanan -. "jarkan prinsip prinsip
1. Se*ara konsisten
onset mendadak atau
menunjukan
lambat dan
dapat mengenal
berintensitas ringan
kapan
nyeri
menajemen
nyeri . Kolaborasi
dengan
pasien, terdekat,
orang dan
tim
hingga berat yang berlangsung kurang
terjadi 2. 4idak
kesehatan ada
perasaan gelisah -. #asrat atau
dari - bulan
keinginan untuk makan Pen,e(a( )
terganggu
tidak
lainnya
untuk memilih dan mengimplementasika n penurunan
tindakan nyeri
nonfarmakologi, sesuai kebutuhan
1. "gen pen*edera fisiologis (mis. inflamasi, iskemia, neoplasma! 2. "gen pen*edera kimia%i (mis. terbakar, bahan kimia, iritan! -. "gen pen*edera fisik
(mis.
"bses, amputasi, terbakar, terpotong, mengangkat berat, prosedur operasi, trauma, latihan
fisik
berlebihan!
!ejala +an Tan+a Ma,or )
Subjektif ) 1. engeluh nyeri bjektif ) 1. 4ampak meringis 2. Cersikap protektif (mis. %aspada, posisi menghindar nyeri! -. /elisah . 5rekuensi nadi meningkat . Sulit tidur
!ejala +an Tan+a Minor )
Subjektif ) bjektif ) 1. 4ekanan darah meningkat
2. ola
napas
berubah -. 'afsu makan berubah . roses berpikir terganggu . enarik diri ?. Cerfokus pada
diri
sendiri Diaforesis
Hipoole"ia
(D.002-! Kategori ) 5isiologis Su()ategori )
'utrisi dan 8airan
'I8 1. onitor
N-/ '
hidrasi
01 Kesei"(angan
(misalnya
6airan 21 Hi+rasi 41 Kepara3an
mukosa lembab, denyut
3ipotensi
Tujuan ' De*inisi )
status
membrane
nadi adekuat, dan tekanan darah ortostatik! 2. Cerikan *airan
dengan
tepat -. Instruksikan
pasien
pasien yang masih bisah Setelah melakukan
berjalan
untuk
selalu
enurunan $olume
asuhan kepera%atan
*airan intra$as*ular,
selamaM..2 jam.
interstisial,
Diharapkan pasien
nasogastrik
yang
intraselular.
dapat )
diresepkan
berdasarkan
1. 4ekanan Pen,e(a( )
1. Kehilangan *airan aktif 2. Kegagalan mekanisme
darah
tidak terganggu 2. embran mukosa lembab 4idak adanya penurunan serum fosfor
menggunakan sepatu . Cerikan penggantian
output (pasien!
regulasi -. eningkatan permeabilitas kapiler . Kekurangan intake *airan . 3$aporasi
!ejala +an Tan+a Ma,or )
Subjektif ) bjektif ) 1. 5rekuensi nadi meningkat 2. 'adi teraba lemah -. 4ekanan darah menurun . 4ekanan nadi menyempit . 4urgor kulit menurun ?. embran mukosa kering @. Lolume urin menurun 6. #ematokrit meningkat !ejala +an Tan+a Minor )
Subjektif ) 1. erasa lemah 2. engeluh haus bjektif ) 1. engisian $ena menurun 2. Status mental berubah -. Suhu tubuh meningkat . Konsentrasi urin meningkat . Cerat badan turun
tiba
tiba ?
Hiperter"i
No6 '
#D1$04$&
Kategori '
Su()ategori
Keamanan
Ter"oregulasi Keseimbangan
antara
ingkungan
Ni6 '
produksi
mendapatkan
dan
De*inisi ' suhu
meningkat
diatas
rentang
normal tubuh.
onitor %arna
kulit dan suhu onitor asupan
elihat %arna kulit
-
dan suhu elihat asupan dan
dan keluaran,
keluaran,
kehilangan
sadari perubahan
sadari
panas. Tan+a.Tan+a 7
kehilangan *airan
perubahan
yang tak dirasakan
kehilangan
panas,
roteksi
-
bser$asi)
panas,
'
tubuh
Perawatan De"a"
ital
suhu,
dan
4ingkat denyut
*airan yang andiri
tak dirasakan
!ejala +an tan+a
nadi,
respirasi,
"a,or
dan
tekanan
-(je)ti*
darah
berada
dalam
kisaran
0& Suhu tubuh
diatas nilai normal
normal 4ujuan
)
dilakukan
tindakan
"inor
kepera%atan
-(je)ti*
%aktu MM 2
Dorong konsumsi *airan
-
endorong konsumsi
Cerikan oksigen
yang sesuai 4ingkatkan
setelah
!ejala +an tan+a
1! 2! -! ! !
-
oksigen yang
sirkulasi udara
dalam
Kulit merah jam diharapkan Kejang hipertermia dengan 4akikardi 4akipnea kriteria hasil ) Kulit terasa Suhu tubuh hangat kembali normal =arna kulit
4utup pasien
n sirkulasi
atau pakaian
udara enutup
pada fase demam (yaitu memberikan selimut hangat untuk fase dinginN menyediakan pakaian atau linen
kembali normal
-
sesuai eningkatka
dengan selimut
ringan, tergantung
kembali normal Denyut jantung
*airan emberikan
tempat tidur ringan untuk demam dan fase bergejolak>flush!
-
pasien dengan selimut atau pakaian ringan, tergantung pada fase demam (yaitu memberikan selimut hangat untuk fase dinginN
Kolaborasi
menyediakan
Ceri obat atau
pakaian atau
*airan IL
linen tempat
(misalnya,
tidur ringan
antipiretik, agen
untuk demam
antibakteri, dan
dan fase
agen anti
bergejolak>flu
menggigil!
sh!
Pengaturan su3u
-
obat atau
bser$asi)
*airan IL
onitor suhu
(mis,
paling tidak setiap
antipiretik,
2 jam, sesuai
agen
kebutuhan onitor tekanan
antibakteri
darah, nadi dan
dan agen anti
respirasi, sesuai
menggigil!
kebutuhan
-
elihat suhu
onitor suhu dan
paling tidak
%arna kulit
setiap 2 jam
andiri)
emberikan
sesuai
4ingkatkan intake *airan dan nutrisi
-
kebutuhan elihat tekanan
adekuat
darah, nadi
/unakan matras
dan respirasi,
penghangat,selimut
sesuai
hangat, dan hangatkan
-
lingkungan sekitar
dan %arna
untuk
kulit
meningkatkan suhu tubuh, sesuai
-
eningkatka n intake
kebutuhan
kebutuhan elihat suhu
*airan dan
Sesuaikan suhu
nutrisi
lingkungan untuk
adekuat /unakan
kebutuhan pasien
-
matras #ealth 3du*ation)
penghangat,
Instruksikan pasien
selimut
bagaimana
hangat, dan
men*egah
hangatkan
keluarnya panas
lingkungan
dan serangan panas
sekitar untuk meningkatka
Informasikan
n suhu tubuh,
pasien mengenai
sesuai
indikasi adanya kelelahan akibat
-
panas dan
n suhu
penanganan
lingkungan
emergensi yang
untuk
tepat, sesuai
kebutuhan
kebutuhan Kolaborasi)
kebutuhan enyesuaika
pasien -
enginstruks
Cerikan
ikan pasien
pengobatan
bagaimana
antipiretik, sesuai
*ara
kebutuhan
men*egah keluarnya panas dan
Monitor Tan+a.tan+a
serangan
ital
panas enginforma
bser$asi)
-
onitor tekanan
sikan pasien
darah, nadi, suhu,
mengenai
dan status
indikasi
pernapasan dengan
adanya
*epat
kelelahan akibat panas
onitor tekanan
dan
darah saat pasien
penanganan
berbaring,duduk,
emergensi
dan berdiri
yang tepat,
sebelum dan
sesuai
setelah perubahan
kebutuhan
posisi
onitor tekanan darah setelah pasien minum obat jika memungkinkan
onitor %arna kulit, suhu dan kelembaban
andiri)
8atat gaya dan fluktuasi yang luas
pada tekanan darah "uskultasi tekanan darah di kedua lengan dan bandingkan
eriksa se*ara berkala keakuratan
-
emberikan pengobatan antipiretik, sesuai kebutuhan
