AKADEMI KESEHATAN RAJEKWESI BOJONEGORO PROGRAM D III KEPERAWATAN Jln. Jaksa Agung Suprapto No. 152 Telp. 881207 FORMAT PENGKAJIAN ANAK
Nama Mahasiswa
:
Marsudi
NIM
:
08.01.094
Tanggal Praktek
:
01 – 06 - 2010
Ruangan
:
Nusa Indah
Tang anggal gal Pen Peng gkaji kajian an :
01 – 06 – 20 2010
Tanggal MRS
31 – 05 – 2010
:
1. IDENTITAS PASIEN N am a
:
An “N”
Umur
:
9 Tahun
Jenis Kelamin
:
Perempuan
Pendidikan
:
SD
2. IDENTITAS KELUARGA Nama Ayah
:
Tn “A”
Nama Ibu
: Ny “S”
Umur
:
52 Tahun
Umur
: 50 Tahun
Agama
:
Islam
Agama
: Islam
Suku
:
Jawa
Suku
: Jawa
Bangsa
:
Indonesia
Bangsa
: Indonesia
Pendidikan
:
SLTA
Pendidikan : SD
Pekerjaan
:
Swasta
Pekerjaan
A la m at
:
Ds. Bulu Kec. Balen Kab. Bojonegoro
: -
3. KELUHAN UTAMA Saat MRS
:
Saat Saat Peng Pengka kaji jian an :
Pasien mengatakan nyeri pada perut Pasi Pasien en menga mengata taka kan n nyeri nyeri pada perut perut,, nyeri nyeri sepe sepert rtii di tusuk tusuk-tusuk regio = kanan atas
:
+
kiri atas
:
+
kanan bawah :
+
kiri bawah
-
:
4. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Pada tanggal 28 – 05 – 2010 perut pasien terasa sakit seperti ditusuk-tusuk di keempat region dengan skala 456 = nyeri sedang. Kemudian oleh keluarga diperiksakan di RSU PKU Muhammadiah Sumberjo dan dirawat inap ± 3 hari. Karena di RSU PKU Muhammadiah tidak ada Dr. Anak Sp. Penyakit Dalam Maka oleh keluarga dirujuk di RSUD Sosodoro Djatikoesoemo Bojonegoro pada hari senin tanggal 31 – 05 – 2010 pukul 10.00 WIB, kemudian dirawat inap di ruang Nusa Indah pada pukul 14.00 WIB
5. RIWAYAT PENYAKI MASA LALU a. Riwayat Waktu Kecil Ibu pasien mengatakan, pasien pernah mengalami sakit tipes (Thypoid) ± 2 tahun yang lalu b. Penggunaan obat-obatan Ibu pasien mengatakan, Jika ada salah satu angota keluarga yang sakit selalu membeli obat di toko / apotik terdekat c. Riwayat Alergi Ibu pasien mengatakan, anaknya tidak mempunyai alergi terhadap makan atau obat-obatan tertentu d. Imunisasi yang pernah didapat sudah lengkap, yaitu ; Usia 3 bulan :
Hepatitis II, DPT II, Polio II
Usia 4 bulan
:
Hepatitis III, DPT III, Polio III
Usia 9 bulan
:
Campak
Usia 6 – 7 thn :
Campak
e. Kecelakaan Ibu pasien mengatakan, pasien tidak pernah mengalami kecelakaan. Hanya terjatuh biasa saat bermain dengan teman-temanya dirumah.
6. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN a. Pre Natal Pada saat hamil pada tri semester I Ibu pasien mengatakan, Mual muntah kemudian diperiksakan di Bidan setempat dan diberi obat mual muntah dan hilang pada tri semester III b. Natal Persalinan di Bantu oleh Bidan setempat dirumah, lahir spontan dengan BB= 3,2 Kg dan Panjang Badan = 49 cm c. Post Natal Setelah lahir, bayi langsung menangis. Mendapat ASI ± 13 hari kemudian susu formula
7. RIWAYAT SOSIAL a. Yang Mengasuh Anak Ibu pasien mengatakan, yang mengasuh anak adalah dirinya sendiri b. Hubungan Pasien Dengan Keluarga Ibu pasien mengatakan, hubungan pasien dengan keluarga baik c. Pembawaan secara umum Pasien lemas, berbaring ditempat tidur, tampak mengantuk, tampak menahan nyeri d. Keadaan Lingkungan Rumah Keadaan rumah pasien, pasien tinggal di pedesaan. Tetengga pasien ada yang memelihara ayam, sapi, kambing, dan burung. Keluarga pasien memelihara kelinci.
8. KEBUTUHAN DASAR a. Nutrisi •
Dirumah
Jenis
•
:
Nasi, lauk pauk ; Ikan, telur, sayur dan buah
Frekuensi :
3 x sehari
Porsi
1 piring
:
Di RS Jenis : Frekuensi :
Bubur halus 2 x sehari
•
Porsi : b. Cairan Dirumah Jenis
Air putih
Frekuensi :
± 8 x sehari
Porsi
Gelas
•
•
:
Hanya habis setengah dari porsi yang disajikan RS
:
Di RS
Jenis : Air putih + Susu Frekuensi : ± 4 x sehari Jumlah : 200 cc Infus : D5% dan Natrium Klorida 0,45 % c. Tidur dan Istirahat Dirumah Tidur Siang
:
Tidur Malam : •
13.00 WIB – 14.30 WIB = 1,5 jam 21.00 WIB – 05.45 WIB = 8,45 jam
Di RS
Tidur Siang
:
Tidur Malam :
11.30 WIB – 13.00 WIB = 1,5 jam 22.00 WIB – 05.00 WIB = 7 jam dan sering
terbangun karena nyeri pada perutnya. d. Kebersihan Diri •
Dirumah
Pasien mandi 2 x sehari, sikat gigi 2 x sehari, keramas 2 x seminggu •
•
Di RS
Pasien hanya disibin, 2 x sehari e. Aktifitas Bermain Dirumah Pasien sering bermain boneka •
Di RS
Pasien hanya berbaring ditempat tidur dan mengeluh perut nyeri f. Eliminasi Urine Dirumah
: Pasien BAK ± 3 x sehari = ± 1000 cc warna kuning, bau khas
Di RS
: Pasien BAK ± 4 x sehari = ± 1200 cc warna kuning, bau khas
- Alvi
Dirumah
: Pasien BAB 2 x sehari, konsistensi lembek, warna kuning, bau khas
Di RS
: Pasien BAB 2 x sehari, konsistensi lembek, warna kuning, bau khas
KEADAAN SAAT INI - Diagnosa Medis :
Hepatobalastoma
- Status Nutrisi
BB sekarang =
28 Kg
BB dahulu
=
29 Kg
BB seharusnya=
29 Kg
:
Jadi, status nutrisi pasien kurang - Status cairan Input – Output (air putih, susu, Infus) – ( IWL + Urine)
PEMERIKSAAN FISIK a. Keadaan Umum Pasien lemas, berbaring ditempat tidur, tampak mengantuk, tampak menahan nyeri b. Tanda – Tanda Vital TD :
110/80 mmHg
Nadi
:
89 x/ menit
Suhu :
36,8 ºc
Respirasi :
29 x/ menit
BB
28 Kg
TB
130 Cm
:
:
c. Kepala dan Rambut - Lingkar Kepala:
52 Cm
- Ubun – ubun
: Menutup rata
- Rambut
: Bersih, penyebaran merata, warna hitam
d. Mata Inspeksi : Simetris, pupil isokor, tiadk ada gangguan penglihatan, sclera putih, sayu Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, dan tidak ada benjolan e. Hidung Inspeksi : Simetris, bersih, tidak ada polip, tidak ada bekas luka Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, dan tidak ada benjolan
f. Telinga Inspeksi : Simetris, bersih, tidak ada polip, tidak ada bekas luka Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, dan tidak ada benjolan g. Mulut Inspeksi : Mukosa bibir lembab, tidak ada stomatitis Palpasi : Tidak ada nyeri tekan h. Leher Tidak ada kaku kuduk, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid i.
Pemeriksaan thorak dada a.Bentuk dada
Tanda – tanda kesulitan bernafas Tidak ada tanda-tanda kesulitan bernafas, tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, tidak ada retraksi otot dada
b.
Paru – Paru
- Auskultasi : Tidak ada suara tambahan ronchi atau wheezing - Perkusi
: Terdengar suara resonan dan sonor
c. Jantung - Auskultasi : Terdengar suara BJ I dan BJ II BJ I : Mid Clavicula ICS 1, 4, 5 kiri BJ II : Mid Clavicula ICS II kiri j.
Pemeriksaan Abdomen - Inspeksi
: Simetris, bersih, tidak ada benjolan, tidak ada bekas luka
- Auskultasi : Peristaltik usus 16 x/ menit - Perkusi
: Terdengar suara timpani
- Palpasi
: Terdapat nyeri tekan pada daerah epigastrium region : kanan atas
: +
kiri atas
: +
kanan bawah : + kiri bawah
: -
dengan skala nyeri 4 5 6 = Nyeri sedang k. Genetalia : Tidak terkaji l. Anus
: Tidak terkaji
m. Punggung Tidak ada kelainan, tidak ada benjolan, tidak ada bekas luka n. Pemeriksaan Musculosceletal - Kesimetrisan otot
:
- Pemeriksaan oedem :
Tidak ada kelainan otot Tidak ada oedem
- Kelainan pada ekstremitas dan kuku Tidak ada kelainan pada kuku, CRT < 2 detik o. Pemeriksaan Integumen -
Kebersihan : Bersih
-
Kehangatan : Hangat 36,8 ºc
-
Warna
: Kuning Langsat
-
Turgor
: Baik
-
Tekstur
: Merata, lembut
-
Kelembaban : Lembab, Tidak Kering
-
Kelainan pada Kulit : Tidak ada kelainan pada kulit seperti gatal
p. Informasi Lain - Cairan
:
D5% dan Natrium Klorida 0,45 % 2 x 500 ml dalam 1 x 24 jam = 18 TPM
- Photo Abdomen / USG (ultrasonografi) Hasil :
Hepatoblastoma Lobus kanan sampai dengan kiri
Spleno Megali
Asites
Ball Blader kedua ginjal dan buli-buli normal
ANALISA DATA
Nama
:
An “N”
Umur
:
9 Tahun
No. Reg : NO 1.
DATA
KEMUNGKINA
MASALAH
OBYEKTIF/SUBYEKTIF Ds : Pasien mengatakan nyeri
N PENYEBAB Pembesaran Hati
Gangguan Nyaman
Mendadak
Nyeri berhubungan
↓
dengan Proses
pada perut, nyeri seperti di tusuk-tusuk regio Do : Pasien lemah, tampak
Penyakit
menahan nyeri dengan skala nyeri 4 5 6 = Nyeri sedang
2.
Ds
:
Pasien
mengatakan
Gangguan Istirahat
sering terbangun karena nyeri
Tidur Berhubungan
pada perutnya.
Dengan Nyeri Pada
Do : tampak mengantuk, Mata
Perut
tampak sayu
Ds ; Pasien mengatakan nyeri 3.
Berhubungan Dengan
pada perutnya. Do : Pasien tampak lemah, hanya
berbaring
Gangguan Aktivitas
ditempat
tidur, pasien tampak letih
Kelemahan Fisik
TTD
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama
:
An “N”
Umur
:
9 Tahun
No. Reg : NO 1.
Tanggal 01 – 06 – 2010
Diagnosa Keperawatan Gangguan rasa nyaman nyeri abdomen berhubungan dengan proses
penyakit yang
ditandai
dengan
Ds
:
Pasien
mengatakan nyeri pada perut, nyeri seperti di tusuk-tusuk region dan Do : Pasien lemah, tampak menahan nyeri dengan skala nyeri 4 5 6 = Nyeri sedang
2.
01 – 06 – 2010
Gangguan istirahat tidur berhubungan dengan nyeri pada perut yang di tandai dengan Ds : Pasien mengatakan sering terbangun karena nyeri pada perutnya. Dan Do : Pasien tampak mengantuk, Mata tampak sayu
3.
01 – 06 – 2010
Gangguan aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik yang di tandai dengan Ds : Pasien mengatakan nyeri pada perutnya dan Do : Pasien tampak lemah, hanya berbaring ditempat tidur, pasien tampak letih
LEMBAR PELAKSANAAN
Nama
:
An “N”
Umur
:
9 Tahun
No. Reg : No 1
Tanggal
Jam
01/06/’10 09.00
Implementasi
Respon Pasien Pasien
1. Mengkaji TTV 2. Mengompres hangat pada daerah nyeri
Kooperatif
(perut) 3. Mengkaji ulang pola istirahat tidur pasien 4. Membatasi pengunjung 5. Memberi suasana nyaman dan tenang 6. Mengkaji ulang tingkat istirahat pasien 7. Menjelaskan pentingnya aktibitas pada pasien 8. Menganjurkan
pasien
beraktivitas
sesuai dengan kemampuan 9. Mengganti cairan infuse D5% = 18 2
02/06/’10 07.00
TPM 10. Mengkaji TTV
Pasien
11. Mengompres hangat pada daerah nyeri (perut) 12. Mengkaji ulang pola istirahat tidur pasien 13. Membatasi pengunjung 14. Memberi suasana nyaman dan tenang 15. Mengkaji ulang tingkat istirahat pasien 16. Menjelaskan pentingnya aktibitas pada pasien 17. Menganjurkan
pasien
beraktivitas
sesuai dengan kemampuan CATATAN PERKEMBANGAN
Kooperatif
Nama
:
An “N”
Umur
:
9 Tahun
No. Reg : No 1
Diagnosa Gangguan nyaman
Tanggal O2/06/’10
nyer iberhubungan dengan
Evaluasi S : Pasien mengatakan nyeri pada perut seperti ditusuk-tusuk
Proses
O : Pasien tampak menahan nyeri, Pasien
Penyakit
tampak lemah, skala nyeri 4 5 6 = nyeri sedang A : Masalah belum Teratasi P : Rencana dilanjutkan 1, 2, 3, dan 4
2.
Gangguan Istirahat
O2/06/’10
Tidur Berhubungan
S : Pasien mengatakan sering terbangun saat tidur karena nyeri pada perut
Dengan Nyeri Pada
O : Pasien tampak sayu, pasien terlihat
Perut
mengantuk, tidur malam mulai pukul 22.00-05.00 WIB A : Masalah belum Teratasi P : Rencana dilanjutkan 1, 2, 3, dan 4
3
Gangguan
O2/06/’10
S : Pasien mengatakan lemah, nyeri pada
Aktivitas
perut seperti ditusuk-tusuk
Berhubungan
O : Pasien tampak menahan nyeri, Pasien
Dengan
tampak lemah, skala nyeri 4 5 6 = nyeri
Kelemahan Fisik
sedang, pasien hanya terbaring di tempat tidur A : Masalah belum Teratasi P : Rencana dilanjutkan 1, 2, 3, dan 4
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama
:
An “N”
Umur
:
9 Tahun
No. Reg : No 1
Diagnosa Gangguan nyaman nyer
Tanggal O1/06/’10
Evaluasi S : Pasien mengatakan nyeri pada perut
iberhubungan
O : Pasien tampak menahan nyeri, Pasien
Proses
tampak lemah, skala nyeri 1 2 3 = nyeri
dengan Penyakit
ringan A : Masalah Teratasi Sebagian P : Rencana dilanjutkan 1, 2, 3, dan 4
2.
Gangguan Tidur
Istirahat
O1/06/’10
Berhubungan
S : Pasien mengatakan semalam sudah bisa tidur nyenyak, perut tidak begitu terasa
Dengan Nyeri Pada
nyeri
Perut
O : Pasien tampak sayu, tidur malam mulai pukul 20.00-05.00 WIB A : Masalah Teratasi Sebagian P : Rencana dilanjutkan 1, 2, 3, dan 4
3
Gangguan Aktivitas Berhubungan Dengan
Kelemahan
Fisik
O1/06/’10
S : Pasien mengatakan lemah, nyeri pada perut O : Pasien tampak menahan nyeri, Pasien tampak lemah, skala nyeri 1 2 3 = nyeri Ringan A : Masalah Teratasi Sebagian P : Rencana dilanjutkan 1, 2, 3, dan 4
EVALUASI HASIL
Nama
:
An “N”
Umur
:
9 Tahun
No. Reg : No No Diagnosa Urut 1. I
Evaluasi S : Pasien mengatakan nyeri pada perut O : Pasien tampak menahan nyeri, Pasien tampak lemah, skala nyeri 1 2 3 = nyeri ringan A : Masalah Teratasi Sebagian P : Rencana dilanjutkan 1, 2, 3, dan 4
2.
II
S : Pasien mengatakan semalam sudah bisa tidur nyenyak, perut tidak begitu terasa nyeri O : Pasien tampak sayu, tidur malam mulai pukul 20.0005.00 WIB A : Masalah Teratasi Sebagian P : Rencana dilanjutkan 1, 2, 3, dan 4
3.
III
S : Pasien mengatakan lemah, nyeri pada perut O : Pasien tampak menahan nyeri, Pasien tampak lemah, skala nyeri 1 2 3 = nyeri Ringan A : Masalah Teratasi Sebagian P : Rencana dilanjutkan 1, 2, 3, dan 4
EVALUASI SUMATIF
Nama
:
An “N”
Umur
:
9 Tahun
No. Reg :
Pasien belum bisa pulang, masih dirawat di RSUD Sosodoro Djatikoesoemo Bojonegoro diruang Nusa Indah. Karena keadaan pasien yang memburuk dan RSUD Sosodoro Djatikoesoemo Bojonegoro tidak mampu menangani karena keterbatasan fasilitas dan lain sebagainya, maka pasien akan dirujuk di RSU Dr. Soetomo Surabaya dengan kondisi :
Keadaan umum pasien masih lemah, dan mata sayu
Pembesaran pada Hepar
Dan diagnosa keperawatan yang teratasi sebagian : 1. Gangguan Nyaman Nyeri berhubungan dengan Proses Penyakit 2. Gangguan Istirahat Tidur Berhubungan Dengan Nyeri Pada Perut 3. Gangguan Aktivitas Berhubungan Dengan Kelemahan Fisik
LEMBAR PENGESAHAN
Mahasiswa
Marsudi NIM 08.01.094
Pembimbing Akademik
Pembimbing Lahan
Wiwik Utami
Siti Fatonah
