ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA Tn. S DENGAN GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL DI KP. CIRUMPUT RT 03 RW 04 KELURAHAN SELAAWI KECAMATAN SUKARAJA KABUPATEN SUKABUMI Tanggal Pengkajian Waktu Oleh A.
: 08 Desember 2013 : 08.00 WIB : Risha Shofia Ratu Mahera
PENGKAJIAN I. Identitas Klien Nama Umur Alamat
: Tn. S : 65 tahun : Kp. Cirumput RT 03 RW 04 Kelurahan Selaawi Kecamatan Sukaraja Kabupaten Sukabumi Pendidikan : SD Jenis Kelamin : Laki-laki Suku : Sunda Agama : Islam Status Perkawinan : Kawin
II.
Riwayat Kesehatan a. Keluhan Utama : Tn. S sering mengeluh nyeri pada kedua lutut dan pergelangan kakinya. b. Riwayat Kesehatan Sekarang : Pada saat dikaji klien mengatakan nyeri pada kedua lututnya, nyeri dirasakan hilang timbul. Nyeri dirasakan pada pagi hari. Nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk benda tumpul. Nyeri yang dirasakan hanya pada kedua lututnya dan pergelangan kakinya saja, nyeri dirasakan bertambah jika klien jalan terlalu lama, beraktifitas berlebihan, dan nyeri berkurang jika di istirahatkan sambil mengompres kakinya yang sakit dengan air hangat, skala nyeri 2 (0-5). Gejala ini dirasakan sudah sejak 5 tahun yang lalu. c. Riwayat Kesehatan Dahulu Klien mengatakan tidak pernah dirawat di rumah sakit hanya berobat ke puskesmas saja dan klien tidak pernah jatuh. d. Riwayat Kesehatan Keluarga Klien mengatakan dikeluarganya tidak mempunyai riwayat penyakit keturunan seperti asma, hipertensi dan diabetes melitus dll. Klien juga tidak mempunyai riwayat alergi obat.
III.
Genogram
Keterangan
: Laki-Laki : Perempuan : Meninggal : Klien : Menikah : Anak
IV.
atau
Pengkajian Fisik a. Penampilan Umum pada saat pengkajian. b. Antropometri TB : 162 cm BB : 59 kg IMT : IMT =
IMT = Interpretasi
Normal
Kegemukan
Obesitas
: Klien terlihat sedang mengompres lututnya yang sakit :
Berat Badan (kg) Tinggi Badan x Tinggi Badan (m²) 62kg = 62 = 23,66 1,62 x 1,62 (m²) 2,62
Wanita
Pria
17-23
18-25
23-27
25-27
>27
>27
Interpretasi IMT : Tn. S termasuk interpretasi normal karena hasil IMTnya yaitu 23,66.
c. Tanda Tanda Vital TD : 120/90 mmHg N : 78x/menit RR : 21x/menit Suhu : 36,5 Celsius d. Keadaan Umum : Compos Mentis e. Pemeriksaan Fisik : 1) Sistem Pernafasan : RR 21x/menit, tidak terdapat pernapasan cuping hidung, tidak sianosis, kembang dada simetris, bunyi napas vesikuler. 2) Sistem Kardiovaskuler : TD 120/90 mmHg, N 78x/menit, irama jantung reguler, perkusi suara jantung dullness. 3) Sistem Pencernaan : Bising usus 7x/menit, tidak ada gangguan dalam mengunyah dan menelan, tidak ada nyeri tekan. 4) Sistem Muskuloskeletal : Pada pagi hari klien sering mengeluh sakit kedua lututnya, sering merasa linu dan kesemutan pada ekstremitas bawah, kekuatan otot 5 5, CRT < dari 3 detik. 4 4 5) Sistem Integumen : Kulit kering, turgor kulit < dari 3 detik. 6) Sistem Reproduksi : Tidak dikaji, klien mengatakan tidak ada masalah dengan sistem reproduksinya. 7) Sistem Persyarafan : Bicara klien jelas dan dapat dimengerti, penglihatan klien masih jelas, penilaian GCS 15 dengan E4 M6 V5, pendengaran klien masih bagus, klien dapat membedakan rasa manispahit dan asin, klien tidak mengalami disorientasi tempat dan waktu.
V.
Data Psikososial Klien mengatakan sering bersosialisasi dengan tetangganya, klien juga sering
mengunjungi keluarga dan kerabat untuk bersilaturahmi, bahasa yang digunakan adalah bahasa sunda, sikap terhadap orang lain baik dan selalu bertegur sapa apabila bertemu dengan orang yang dikenal dalam lingkungannya. Pada saat pengkajian klien bertanya tentang penyakit apa yang sedang dialaminya, klien hanya tahu namanya saja rematik akan tetapi klien tidak tahu penyebab serta tanda dan gejalanya. VI.
Data Spiritual Klien beragama Islam dan selalu melaksanakan Shalat 5 waktu, klien juga
selalu mengikuti pengajian rutin setiap malam jum’at yang ada di lingkungan sekitar rumahnya, pemahaman akan Tuhan adalah meyakini bahwa Allah S.W.T. itu ada dan klien meyakini bahwa penyakitnya adalah ujian dari Tuhan dan harapan
klien terhadap penyakitnya agar dapat lebih mendekatkan dirinya kepada Allah S.W.T. dan ia meyakini bahwa hidup dan mati adalah takdir Allah S.W.T. VII.
Pengkajian Katz Indeks, Barthel Indeks, dan Keseimbangan a. Katz Indeks Kegiatan Mandiri Dengan Bantuan
√ √ √ √ √ √
Makan BAB/BAK Berpakaian Ke Toilet Berpindah Tempat Mandi
Interpretasi Hasil : Berdasarkan pengkajian KATZ Indeks, klien termasuk kedalam Kategori A, mandiri dalam makan, kontinensia (BAB/BAK), menggunakan pakaian, pergi ke toilet, berpindah dan mandi. b. Modifikasi dari Barthel Indeks Dengan No Kriteria Mandiri Keterangan Bantuan 1 Makan Frekuensi : 3x/hari Jumlah : 1 porsi 5 10 Jenis : Nasi, Lauk pauk, Sayur.
2
3
4
5
6 7 8
Minum
Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur/ sebaliknya Personal toilet (cuci muka, menyisir rambut, gosok gigi) Keluar masuk toilet (mencuci pakaian, menyeka tubuh, menyiram) Mandi Jalan di permukaan datar Naik turun tangga
5
10
5-10
15
0
5
5
10
5
15
0
5
5
10
Frekuensi : 6-7 gelas sedang/hari Jumlah : 10001500cc/hari Jenis : air putih dan air teh
Frekuensi : 1-2x/hari
9
Mengenakan pakaian
10
Kontrol BAB
11
Kontrol BAK
12
Olahraga/Latihan
13
Rekreasi/pemanfaatan waktu luang
5
10
5
10
5
10
5
10
Frekuensi : 1x/hari Jenis : jalan pagi
10
Frekuensi : sering Jenis : menonton TV, mendengarkan radio dan mengobrol
5
JUMLAH
Frekuensi : 1x/hari Konsistensi : lembek Frekuensi : tidak terkaji Warna : kuning jernih
130
Keterangan : Skor 130 : Mandiri Skor 65 – 125 : Ketergantungan sebagian Skor 60 : Ketergantungan total Interpretasi Hasil : Setelah dilakukan pengkajian fungsional modifikasi dari Barthel Indeks klien masuk kedalam kategori mandiri penuh dengan jumlah nilai 130. c. Keseimbangan dan Gaya Berjalan No Keseimbangan
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. No
Bangun dari kursi Duduk ke kursi Menahan dorongan pada sternum Mata tertutup Perputaran leher Gerakan menggapai sesuatu Membungkuk
SKOR Bisa (0) Tidak (1) 0 0 0 0 0 0 0
Gaya Berjalan
SKOR Bisa (0)
8. 9. 10. 11. 12. 13.
Berjalan sesuai perintah Kemampuan mengangkat kaki saat berjalan Kontinuitas mengangkat kaki saat berjalan Kesimetrisan langkah Penyimpangan jalur pada saat berjalan Berbalik JUMLAH
Tidak (1)
0 0 0 1 0 0 1
Keterangan : Skor 0-5 : Resiko jatuh rendah Skor 6-10 : Resiko jatuh sedang Skor 11-13 : Resiko jatuh tinggi Interpretasi Hasil : Setelah melakukan pengkajian keseimbangan dan gaya berjalan klien masuk kedalam kategori resiko jatuh rendah dengan jumlah nilai 1. VIII.
Data Psikologis a. Status Emosional Pertanyaan Tahap I 1. Mengalami sukar tidur ? Tidak 2. Sering merasa gelisah ? Tidak 3. Sering mengurung/ menangis sendiri ? Tidak 4. Sering was-was/ khawatir ? Tidak Interpretasi Hasil :
Klien tidak mengalami gangguan masalah emosional/ masalah emosional klien negatif (-) IX.
Pengkajian Status Mental Gerontik a. Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short Portabl e M ental Status Questi oner (SPMSQ) berdasarkan 10 pertanyaan : Benar Salah No Pertanyaan
√ √ √ √ √ √ √
1 2 3
Tanggal berapa hari ini ? Tanggal 08 Hari apa sekarang ? Minggu Apa nama tempat ini ? Rumah
4 5 6 7
√ √ √
8
Dimana alamat anda ? Kp. Cirumput Berapa umur anda ? 65 tahun Kapan anda lahir ? (minimal tahun lahir) 1948 Siapa Presiden Indonesia sekarang ? Susilo Bambang Siapa Presiden Indonesia sebelumnya ? Megawati
9 10
0 Keterangan : Kesalahan 0-2 Kesalahan 3-4 Kesalahan 5-7 Kesalahan 8-10
Siapa nama ibu anda ? Kurniasih Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru, semua secara menurun ? 20 17 14 11 JUMLAH
: Fungsi intelektual utuh : Kerusakan intelektual ringan : Kerusakan intelektual sedang : Kerusakan intelektual berat
Interpretasi Hasil : Berdasarkan pengkajian diatas, klien termasuk kedalam kategori intelektual utuh klien tidak ada kesalahan dalam menjawab (salah 0). b. Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan MMSE (M ini M ental Status Exam) Aspek Nilai Nilai No Kriteria Kognitif Maksimal Klien
1A
Orientasi Waktu (sekarang)
5
5
1B
Orientasi Tempat
5
5
2
Registrasi
3
3
5
5
3
3
Perhatian dan Kalkulasi
3
4
Mengingat
2
Menyebutkan dengan benar : Tahun : 2013 Musim : Hujan Tanggal : 08 Hari : Minggu Bulan : Desember Dimana kita sekarang berada ? Negara : Indonesia Propinsi : Jawa Barat Kota : Sukabumi Sebutkan nama 3 obyek (oleh pemeriksa) 1 detik untuk mengatakan masing-masing obyek. Kemudian tanyakan kepada klien ketiga obyek tadi (untuk disebutkan) Obyek : Lemari Obyek : Kursi Obyek : Ember Minta klien untuk memulai dari angka 100 kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali/tingkat 93 86 79 72 65 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada no 2 (registrasi) tadi. Bila benar, 1 point untuk masinng-masing onyek (lemari, kursi, ember) Tunjukkan pada klien suatu benda dan tanyakan namanya pada klien
5
Bahasa
9
Jam dinding TV
1
Minta klien untuk mengulangi kata berikut :
“tak ada, jika, dan, atau, tetapi”. Bila benar, nilai satu point. Pernyataan benar 5 buah : tak ada, jika, dan, atau, tetapi.
3
Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang terdiri dari 3 langkah :
“Ambil kertas di tangan anda, lipat dua, taruh di lantai” Ambil kertas di tangan anda Lipat dua Taruh di lantai
1
Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila aktivitas sesuai perintah 1 poin nilai)
“Tutup mata anda”
2
JUMLAH
Perintahkan pada klien untuk menulis satu kalimat dan menyalin gambar Tulis satu kalimat Menyalin gambar 30
Keterangan : Nilai 0-17 : Gangguan kognitif berat Nilai 18-23 : Gangguan kognitif ringan Nilai 24-30 : Tidak ada gangguan kognitif Interpretasi Hasil : Klien termasuk kedalam kategori aspek kognitif dari fungsi mental baik dengan skor 30.
B.
Analisa Data No 1
Data
DS :
Klien mengatakan nyeri pada kedua lututnya dan pergelangan kakinya, nyeri dirasakan setiap pagi sebangun tidur. Klien mengatakan kakinya terasa sering linu dan kesemutan pada pagi hari.
Nyeri dirasakan bertambah jika klien jalan terlalu lama, beraktifitas berlebihan, dan nyeri berkurang jika di istirahatkan sambil mengompres kakinya yang sakit dengan air hangat DO :
Etiologi Aging proses
Problem Nyeri
Perubahan hormonal Permukaan tulang dan sendi sudah tidak licin lagi Tulang mengalami gesekan Proses peradangan
Nyeri
Skala nyeri 2 (0-5)
Klien terlihat sedang mengurut kedua kakinya. DS :
2
Tn. S mengatakan tidak mengerti tentang penyakit rematik, makanan pantangan dan cara pengobatan untuk rematik.
Proses menua (Aging Proses) Kurang terpapar informasi
Kurang Pengetahuan tentang Rematik
Kurang pengetahuan tentang rematik
DO: Tn. S menanyakan kepada mahasiswa apa itu rematik, tanda dan gejala serta cara pengobatan rematik. C.
DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Nyeri berhubungan dengan perubahan patologis akibat aging proses. 2. Kurang pengetahuan tentang rematik berhubungan dengan keterbatasan kognitif.
D.
INTERVENSI KEPERAWATAN Dx 1
2
Tujuan Intervensi Rasional Setelah dilakukan 1. Observasi TTV 1. Mengetahui keadaan tindakan keperawatan umum klien selama 2x pertemuan 2. Kaji tingkat nyeri, skala 2. Mengetahui intensitas dalam 2 hari nyeri nyeri dan frekuensi nyeri nyeri dapat teratasi dengan 3. Ajarkan klien untuk 3. Napas dalam dapat kriteria hasil : melakukan teknik merelaksasikan otot1. TTV dalam batas relaksasi napas dalam otot yang tegang dan normal dan teknik distraksi saat distraksi untuk merasakan nyeri mengalihkan rasa nyeri TD : 120/80klien 140/90 mmHg 4. Anjurkan klien untuk 4. Membantu dalam N : 68-80x/menit mandi air hangat, menentukan kebutuhan R : 18-22x/menit kompres sendi-sendi manajemen nyeri dan 2. Skala nyeri yang sakit dengan keefektifan program. berkurang dari 2 kompres hangat. Panas meningkatkan menjadi 1 (0-5) relaksasi otot. 3. Rasa nyeri 5. Berikan masasse yang 5. Masasse dapat berkurang lembut pada area nyeri melancarkan peredaran 4. Klien dapat darah mengatasi nyeri 6. Demonstrasikan cara 6. Membantu klien secara secara mandiri pengobatan secara herbal mandiri dalam pada rematik pengobatan penyakitnya
Setelah dilakukan 1. Kaji tingkat pengetahuan pendidikan kesehatan klien. selama 30 menit pengetahuan Tn. S dan keluarga tentang rematik bertambah. 2. Berikan informasi tentang pengertian, penyebab, tanda dan gejala, cara mencegah kambuhnya rematik, dan pengobatannya. 3. Evaluasi kembali tingkat pengetahuan klien.
1. Untuk mengetahui sejauh mana klien mengenal tentang penyakit yang sedang dideritanya. 2. Meningkatkan pengetahuan klien
3. Mengetahui mana memahami penyakit dideritanya
sejauh klien tentang yang
E.
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN No Waktu Implementasi Paraf
1
09-12- 1. Mengobservasi TTV 2013 R/ TD : 130/90 mmHg 15.00 R : 21x/menit WIB N : 76x/menit
Risha
Risha
15.05 WIB
2
2. Mengkaji tingkat nyeri, skala nyeri dan frekuensi nyeri R/ Skala nyeri 1 (0-5), sifat nyeri hilang timbul 15.10 3. Mengajarkan klien untuk WIB melakukan teknik relaksasi napas dalam dan teknik distraksi saat merasakan nyeri R/ Klien menarik napas dalam saat merasakan nyeri 15.15 4. Memberikan masase WIB yang lembut pada area nyeri R/ Klien tampak nyaman 15.25 5. Mendemonstrasikan cara WIB pengobatan secara herbal pada rematik R/ Klien mengetahui dan paham bagaimana cara mengobati penyakitnya secara herbal (dengan jahe, bawang dan terigu). 10-12- 1. Mengkaji tingkat pengetahuan klien. 2013 09.00 WIB
09.10
Risha
Evaluasi
Paraf
09-12-2013 Pukul 16.00 WIB S : klien mengatakan nyeri Risha yang dirasakan sudah sedikit berkurang O : - Skala nyeri 1 (0-5) - TD : 130/100 mmHg - R : 20x/menit - N : 74x/menit - Klien sudah bisa melakukan teknik distraksi dan relaksasi saat nyeri itu terasa. A : Masalah teratasi P : Intervensi 1, 2, 3, 4, dan 5 dihentikan
Risha
Risha
Risha
R/ klien tidak tahu apa itu rematik, penyebab serta tanda dan gejala yang muncul dari rematik tersebut. 2. Memberikan informasi tentang pengertian, Risha
10-12-2013 Pukul 09.30 WIB S : klien mengatakan sudah paham mengenai rematik. O : Saat di evaluasi kembali klien menjawab dengan benar pengertian, penyebab serta tanda dan
Risha
WIB
penyebab, tanda dan gejala, cara mencegah kambuhnya rematik, dan pengobatannya.
gejala rematik. A : Masalah teratasi P : Intervensi 1, 2, 3 dihentikan.
R/ Klien mengerti tentang informasi yang disampaikan
09.30 WIB
3. Evaluasi kembali tingkat pengetahuan klien. R/ klien sudah mengetahui apa itu remati, penyebab serta tanda dan gejala dan dapat menyebutkan kembali pengertian, penyebab serta tanda dan gejala rematik.
Risha
