BAB 3 ASUHAN KEPERAWATAN
3.1 Pengkajian 1. Identitas
a. Identitas Anak N am a
: An A
Tanggal lahir
: 09 Januari 2004
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Tanggal MRS
: 24 Desember 2011
Alamat
: Surabaya
Diagnosa Medis
: Malignant round cell Ca + sepsis + gizi
buruk
Pada Pada tang tangga gall 26 Dese Desemb mber, er, klie klien n dipa dipasa sang ng WS WSD D tube tube deng dengan an diagno diagnosa sa Maglin Maglinant ant round round cell cell Ca. Saat ini klien klien mengel mengeluh uh nyeri nyeri pada pada daer daerah ah pung punggu gung ng sebe sebela lah h kana kanan n dan dan nyer nyerii mene menelan lan.. Sela Selain in itu itu klie klien n mengeluh sesak. 2. Riwaya Riwayatt Kes Keseha ehatan tan Seb Sebelu elumny mnya a
Riwayat Kesehatan yang lalu
:
a. Penyakit yang pernah diderita
:
- Demam - Kejang -Mimisan
- Batuk/pilek
- Lain-la -lain :
b. Operasi
: - Ya
- Tidak
c. Alergi
:- makanan
- O b at
- De Debu a. Imunisasi
:
Tahun : 2011 -Udara
- La Lainnya, Se Sebutkan.........
Pola makan
: - 2X/hr
- 3X/hr
- >3X/hr
Ket: sedikit
tapi sering Minum
: Jenis : air putih
Jumlah : kira-kira 450 cc/hr - Tidak
Pantangan makan
: - Ya
Menu makanan
: bubur
5. Riwayat pertumbuhan
BB saat ini : 16 Kg, TB : 130 cm, LK : 50 cm, LD : 62 cm, LLA : 14 cm BB lahir : 3000 gram
BB sebelum sakit : 19 kg
Panjang lahir : 50 cm BBI= 2n+8= 2(8)+8= 24 Kg BMI= (16/24) x 100%= 66 % (Gizi buruk) 6. Riwayat Pertumbuhan
Riwayat perkembangan psikososial : Industry Vs Infeority Kli
iliki kem
untuk
trol tubuhn
diri dan
Sesak Nafas
: - Ya
- Tidak
Batuk - Ya
: - Ada
Retraksi otot bantu nafas
- ICS
- Supraklavikular Alat bantu pernapasan
- Tidak
- Suprasternal
: - Ya : O2 masker 6 lpm
Lain-lain : terpasang WSD Masalah : Ketidakefektifan Pola Nafas
b. Kardiovaskuler B2 (Blood)
Irama Jantung
: - Reguler - Ireguler
S1/S2 tunggal : - Ya
- Tidak Nyeri dada Bunyi jantung
: - Ya
- Tidak
: - Normal - Murmur - lain-lain :
CRT
: <3 dt
- > 3 dt
- Galop
- Tidak
Gangguan Penciuman : - Ya
-Jelaskan
Masalah : tidak ada masalah keperawatan
d. Perkemihan B4 (Bladder)
Kebersihan : Urine
- Bersih
- Kotor
: Jumlah : 1050 cc/hr Warna : kuning jernih
Bau : amoniak
Alat bantu : Kandung kencing :
Membesar
Nyeri tekan Gangguan :
- Anuria
- Nokturia
- Ya
- Ya - Oliguri
- Tidak - Tidak -Retensi
- Inkontinensia
Lain-lain : Balance cairan: Input – Output = 1750 – 1990= (-) 180 cc (defisit) Masalah : Kekurangan volume cairan
Konsistensi : lunak
Bau : khas
Warna : cokelat
kehitaman Lain-lain : Masalah : Nutrisi kurang dari kebutuhan
f. Muskuloskeletal/ Integumen B6 (Bone)
-Terbatas (terpasang
Kemampuan pergerakan sendi : - Bebas WSD) Kekuatan otot
: 4
4 3
Warna kulit : - Ikterus - Sianotik
3
- Kemerahan - Pucat
- hiperpigmentasi T
B ik
S d
- Jelek
SGOT
39 U/L
(15-37)
SGPT
17 U/L
(00-45)
Albumin
2,7 g/dL
(3,4-5,0)
BUN
10 mg/dL
(7-18)
•
Hematologi (21/01/2012)
WBC
3,2 x10^3/uL (4,5-10,5)
RBC
4,67 x10^6/uL (4,00-6,00)
HGB
12,4 g/dL
(11,00-18,00)
HCT
38,6 %
(35,0-60,0)
PLT
139. x10^3/uL (150.-450.)
MPV
6,6 fL
(7,8-11)
MCV
82,6 fL
(80,0-99,9)
•
Elektrolit (21/01/2012)
K l i
97
/dL
(7 6 11 0)
yang besar di sekitarnya yang menyebabkan distelektasis paru kanan. Multiple pocketed pleural effusion kanan. •
Sitologi (06/01/2012)
Cairan pleura: non spesifik, tidak terdapat sel ganas. •
Faal Koagulasi (13/01/2012)
PPT
11,4 detik
(11-14 detik/ kontrol <2
detik) Kontrol PPT
12,4 detik
APTT
28,5 detik
(25-40 detik/ kontrol <7
detik) Kontrol APTT •
30,2 detik
Kultur Aerob (30/12/2012)
Acinetobacter baumannii / Calcoaceticus complex
ANALISIS DATA
Tanggal 25 Januari 2012
DATA DS: klien menyatakan
ETIOLOGI Malignant round cell
takut mati dan takut operasi
hospitalisasi
DO : - Ekspresi murung dan diam - Postur tubuh tegang - RR: 29 x/menit - Gelisah
banyaknya tindakan invasif yang dilakukan serta dampak dari kematian pasien lainnya
- Kontak mata buruk - HARS: 16
Stressor meningkat
MASALAH Kecemasan
- skala nyeri 7 - Peka
rangsang
terutama
saat
menggerakkan tubuh - Lutut
Merusak syaraf-syaraf tepi
ke
arah
Memicu rangsangan reseptor nyeri
abdomen
25 Januari 2012
- Gambaran kurus
Nyeri
- Terpasang WSD DS: -
Small round cell
DO: - Input: infus (750) +
volume cairan Metastase ke paru
aminofusin (180) + ivelip (180) + minum (640)= 1750 cc
Kekurangan
Efusi pleura
Nutrisi kurang dari kebutuhan DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan ketidakadekuatan ekspansi paru 2. Nyeri Kronis berhubungan dengan pengaruh kanker pada daerah thorax. 3. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan keengganan untuk makan karena gangguan menelan dan stomatitis. 4. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan berlebihan melalui WSD. 5. Kecemasan berhubungan dengan ancaman integritas biologis aktual akibat prosedur invasif dan ancaman kematian
RENCANA INTERVENSI HARI/TANGGAL
WAKTU
Rabu/25 Januari 2012
09.30
Rabu/25 Januari 2012
09.30
DIAGNOS A KEPERAWATAN (Tujuan, Kriteria Hasil) Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan ketidakadekuatan ekspansi paru Tujuan: Peningkatan keefektifan pola nafas dalam 4x24 jam setelah diberikan intervensi Kriteria hasil: - RR : 20-24 x/menit - Nadi 80-100 x/menit - Irama nafas kembali normal - Suara nafas vesikuler
INTERVENSI
Observasi: 1. Pantau TTV klien 2. Auskultasi dan perkusi lapang paru klien Edukasi: 3. Ajarkan klien teknik nafas perlahan-lahan dan lebih efektif 4. Jelaskan kepada klien dan keluarga tentang kondisi penyakit dan penyebab sesak pada klien Mandiri: 5. Ciptakan lingkungan yang aman dan tenang di sekitar klien Motivasi: Kolaborasi: 6. Pemeriksaan BGA 7. Pemberian O2 Nyeri Kronis berhubungan dengan Observasi: pengaruh kanker pada daerah thorax. 1. Kaji kualitas nyeri (tingkat nyeri, Tujuan : .nyeri berkurang atau hilang lokasi, frekuensi, durasi) dalam waktu 4x24 jam setelah 2. Pantau TTV klien diberikan intervensi Edukasi: Kriteria Hasil : 3. Ajarkan klien teknik relaksasi
RASIONAL
1. Mengetahui kemajuan atau penyimpangan dari intervensi yang diberikan 2. Mengetahui kondisi efusi pleura yang menghalangi ekspansi paru 3. Meningkatkan kemampuan sadar klien untuk bernafas secara efektif 4. Membantu klien untuk memahami penyakitnya sehingga ansietas berkurang 5. Mengurangi faktor penyebab stress yang akan memperburuk kondisi klien 6. Membantu memenuhi kebutuhan O2 yang adekuat 1. Untuk mengetahui intervensi yang tepat 2. Mengetahui kemajuan ataupun penyimpangan dari hasil yang diharapkan
23
1. 2. 3. 4.
Rabu/25 Januari 2012
09.30
Skala nyeri <3 Postur tubuh rileks Nadi: 80-100 x/menit Tekanan darah: 110-120/ 80-90 mmHg
Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan keengganan untuk makan karena gangguan menelan dan stomatitis. Tujuan: Kebutuhan nutrisi klien terpenuhi dalam waktu 4x24 jam Kriteria hasil: - BBI= 24 Kg - Albumin serum 3,4-5,0 g/dL - Diet nutrisi terpenuhi (porsi makan habis)
nafas dalam saat nyeri berlangsung 4. Jelaskan kepada klien dan keluarga tentang kondisi penyakit dan penyebab nyeri pada klien Mandiri: 5. Berikan gosokan punggung 6. Ciptakan lingkungan yang aman dan tenang di sekitar klien Motivasi: 7. Anjurkan klien dan keluarga untuk melakukan metode distraksi saat nyeri berlangsung (misal mengobrol, membaca, atau bermain) Kolaborasi: 8. Pemberian analgesik optimal (seperti copar, amitriptilin) Observasi: 1. Pantau berat badan, tinggi badan, dan hitung BBI. 2. Pantau tanda-tanda vital Edukasi: 3. Jelaskan kebutuhan nutrisi yang dibutuhkan klien selama sakit dan proses penyembuhan Mandiri: 4. Berikan obat nystatin sebanyak 34x/ sehari
3. Membantu klien mengontrol rasa nyeri 4. Membantu menenangkan kondisi psikologis klien 5. Membantu mengurangi rasa nyeri 6. Mengurangi faktor-faktor ekstrinsik penyebab nyeri 7. Membantu klien mengalihkan fokusnya terhadap rasa nyeri 8. Membantu meredakan nyeri
1. Mengevaluasi asupan nutrisi yang dikonsumsi 2. Mengetahui fungsi tubuh dan tanda klinis pasien 3. Pasien memahami pentingnya kebutuhan nutrisi selama sakit dan masa penyembuhan 4. Mengatasi faktor penyebab yaitu adanya jamur di mulut dengan pemberian obat
24
Rabu/25 Januari 2012
09.30
Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan berlebihan melalui WSD. Tujuan: Tercipta keseimbangan cairan dalam tubuh setelah diberikan intervensi dalam 4x24 jam Kriteria Hasil: - Nadi: 20-24 x/menit, kuat, dan teratur - Asupan dan haluaran cairan seimbang - Tidak ada manifestasi dehidrasi
Motivasi: 5. Anjurkan klien untuk makan sedikit tapi sering 6. Anjurkan klien untuk mengkonsumsi makanan lunak seperti bubur Kolaborasi: 7. Konsultasikan diet klien dengan ahli gizi 8. Kolaborasikan pemberian vitamin dengan dokter 9. Kolaborasikan pemberian nutrisi parenteral 10. Kolaborasikan pemeriksaan albumin dan GDA. Observasi: 1. Pantau TTV klien 2. Pantau asupan dan haluaran cairan klien Edukasi: 3. Jelaskan kepada klien dan keluarga tentang kebutuhan cairan yang diperlukan klien selama perawatan Mandiri: 4. Berikan balance cairan yang tepat pada klien Motivasi: 5. Anjurkan klien untuk minum
antifungisida 5. Memotivasi klien menambah jumlah asupan nutrisi 6. Membantu meningkatkan nafsu makan klien 7. Membantu kebutuhan diet klien 8. Menambah jumlah asupan vitamin klien selama penyembuhan 9. Meningkatkan pemenuhan nutrisi klien secara langsung 10.Mengetahui jumlah atau kadar nutrisi dalam tubuh
1. Perubahan pada nadi (frekuensi, irama, dan kualitas) dapat menunjukkan gangguan perfusi pada jaringan 2. Untuk mengetahui kebutuhan cairan klien per harinya 3. Meningkatkan keptuhan klien dalam memenuhi kebutuhan cairan yang adekuat 4. Membantu menggantikan cairan yang hilang dari tubuh 5. Membatasi jumlah cairan klien agar tercapai keseimbangan
25
sesuai anjuran dokter Kolaborasi: 6. Pemberian cairan parenteral 7. Pemeriksaan elektrolit
Rabu/25 Januari 2012
09.30
Kecemasan berhubungan dengan ancaman integritas biologis aktual akibat prosedur invasif dan ancaman kematian. Tujuan: Kecemasan berkurang dalam 1 x 24 jam setelah diberikan intervensi Kriteria Hasil: - RR: 20-24 x/menit - Ekspresi wajah tenang - Postur tubuh rileks - Klien menyatakan cemas/takut berkurang - HARS: < 6
Observasi: 1. Kaji tingkat kecemasan klien Edukasi 2. Ajarkan kontrol pernafasan 3. Ajarkan latihan relaksasi 4. Siapkan klien untuk pengalaman baru (operasi) 5. Hilangkan ketakutan orang tua dan beri informasi Mandiri: 6. Bina hubungan saling percaya 7. Berikan kesempatan klien untuk memiliki mainan yang diinginkannya 8. Minimalkan perpisahan dengan orang tua atau keluarga 9. Berikan sentuhan dan berbicara secara perlahan Motivasi: 10. Anjurkan keluarga untuk mendampingi klien selama
cairan dalam tubuh 6. Membantu memenuhi kebutuhan cairan dan elektrolit tubuh 7. Mengetahui kemajuan atau penyimpangan dari hasil yang diharapkan. 1.
Untuk mengetahui intervensi yang tepat dan adekuat bagi klien. 2. Untuk membantu klien mengontrol rasa cemasnya 3. Memberikan ketenangan 4. Meningkatkan pemahaman klien terhadap suatu prosedur sehingga diharapkan mengurangi rasa takut terhadap sesuatu yang belum diketahui 5. Membantu keluarga untuk dapat ikut menenangkan klien 6. Meningkatkan hubungan yang kooperatif antara petugas dan klien 7. Mengurangi stress psikologis klien terhadap dampak hospitalisasi 8. Meminimalkan stres psikologisakibat berada di
26
perawatan lingkungan yang baru dan asing 11. Dorong klien untuk 9. Memberikan rasa nyaman mengekspresikan perasaannya dan perhatian Kolaborasi: 10. Meminimalkan stres akibat 12. Pemberian ter api ber main suatu tindakan invasif dengan perawat ruangan ataupun 11. Mengekspresikan perasaan dengan LSM secara terbuka dapat mengurangi ketegangan dalam diri 12. Mengalihkan fokus klien terhadap rasa takut/cemasnya.
27
Hari/Tgl/Shift
Masalah/Diagnosa Keperawatan Rabu/25 Januari Ketidakefektifan pola 2012/pagi nafas berhubungan dengan ketidakadekuatan ekspansi paru
Jam
10.10
1. Melakukan auskultasi dan perkusi lapang paru klien 2. Mengajarkan klien teknik nafas perlahan-lahan dan lebih efektif 3. Menjelaskan kepada klien dan keluarga tentang kondisi penyakit dan penyebab sesak pada klien 4. Menciptakan lingkungan yang aman dan tenang di sekitar klien 5. Memberikan O2 6 lpm lewat nasal kanul
13.30
09.35
1. Mengkaji kualitas nyeri (tingkat nyeri, lokasi, frekuensi, durasi)
13.30
10.10
2. Memantau TTV klien
10.15
3. Mengajarkan klien teknik relaksasi nafas dalam saat nyeri berlangsung
10.25
4. Menjelaskan kepada klien dan keluarga tentang kondisi penyakit dan penyebab nyeri pada klien
10.35
5. Menganjurkan klien dan keluarga untuk melakukan metode distraksi
10.15 10.25
10.30 10.40
Rabu/25 Januari Nyeri Kronis berhubungan 2012/pagi dengan pengaruh kanker pada daerah thorax.
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN Implementasi Jam
Evaluasi
Paraf
S= Klien masih mengeluh sesak O= - RR: 31 x/menit - Suara nafas ronkhi dan perkusi redup pada paru dextra - Terdapat lesi pada sekitar mulut klien A= Masalah belum teratasi P= - Intervensi dilanjutkan (1, 4, 5) - Menganjurkan klien teknik nafas perlahan-lahan dan lebih efektif - Kolaborasi pemeriksaan BGA S = Klien masih mengeluh nyeri O= - lutut ke arah abdomen - Nadi: 110 -peka rangsang saat tubuh digerakkan -skala nyeri: 7 A = Masalah belum teratasi P= - Intervensi dilanjutkan (1, 2, 5) - Anjurkan klien teknik relaksasi nafas dalam saat nyeri berlangsung - Berikan gosokan punggung - Berikan analgesik optimal
23
Rabu/25 Januari Nutrisi kurang dari 10.45 2012/pagi kebutuhan tubuh berhubungan dengan 10.50 keengganan untuk makan karena gangguan menelan dan stomatitis. 11.00 11.05 11.10
16.00 Rabu/25 Januari Kekurangan volume cairan 12.00 2012/pagi berhubungan dengan kehilangan berlebihan 12.05 melalui WSD.
12.10 16.00
Rabu/25 Januari Kecemasan berhubungan 09.30 2012/pagi dengan ancaman integritas 09.35 biologis aktual akibat prosedur invasif dan 09.40
saat nyeri berlangsung (misal mengobrol, membaca, atau bermain) 1. Memantau berat badan, tinggi badan, dan hitung BBI. 2. Menjelaskan kebutuhan nutrisi yang dibutuhkan klien selama sakit dan proses penyembuhan 3. Memberikan Aminofusin 10% 180cc 4. Menganjurkan klien untuk makan sedikit tapi sering 5. Menganjurkan klien untuk mengkonsumsi makanan lunak seperti bubur 6. Memberikan Ivelip 20% 50cc 1. Memantau asupan dan haluaran cairan klien 2. Menjelaskan kepada klien dan keluarga tentang kebutuhan cairan yang diperlukan klien selama perawatan 3. Menganjurkan klien untuk minum sesuai anjuran dokter 4. Memberikan cairan D12,5% ½ S 500 cc
1.
Membina hubungan saling percaya 2. Memberikan sentuhan dan berbicara secara perlahan
13.30
26 Januari 2012 07.00
14.30
S= O= - BB: 16 Kg - BMI: 24 Kg - Albumin: 2,7 g/dL - K.u. lemah - Stomatitis (+) A= Masalah belum teratasi P= - Lanjutkan intervensi (1, 3, 4) - Berikan nutrisi parenteral sesuai instruksi dokter S= O= - Input: Infus(750cc)+Minum(450cc)+(Amino 180cc)+Ivelip(50cc)= 1430 cc - Output: Pu(1050)+drain(250)+IWL(362,5)= 1662,5 cc - Defisit= 232,5 cc A= Masalah belum teratasi P: Lanjutkan intervensi (1,2,3,4,5,6) S= Klien menyatakan cemas berkurang O= - HARS: 14 - Postur tubuh masih tegang
24
ancaman kematian.
10.10 10.13 10.15
3.
10.20
4. 5. 6.
10.25
7.
11.30 8. 9.
Mengkaji tingkat kecemasan klien Mengajarkan kontrol pernafasan Mengajarkan latihan relaksasi Menghilangkan ketakutan orang tua dengan memberikan informasi Memberikan kesempatan klien untuk memiliki mainan yang diinginkannya Meminimalkan perpisahan dengan orang tua atau keluarga Mendorong klien untuk mengekspresikan perasaannya
- Ekspresi wajah tenang - Murung dan diam A= Masalah belum teratasi P= - Lanjutkan intervensi (2,3,8,9) - Menganjurkan kontrol pernafasan - Menganjurkan latihan relaksasi
25
Hari/Tgl/S hift
Masalah/Diagnosa Keperawatan Kamis/26 Januari Ketidakefektifan pola 2012/pagi nafas berhubungan dengan ketidakadekuatan ekspansi paru
Jam
08.30 08.35 08.40 09.00
Kamis/26 Januari Nyeri Kronis berhubungan 2012/pagi dengan pengaruh kanker pada daerah thorax.
09.35 09.40 10.15 10.25
10.35 10.38
Kamis/26 Januari Nutrisi
kurang
dari
09.00
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN Implementasi Jam
1. Melakukan auskultasi dan perkusi lapang paru klien 2. Menganjurkan klien teknik nafas perlahan-lahan dan lebih efektif 3. Menciptakan lingkungan yang aman dan tenang di sekitar klien 4. Memberikan O2 6 lpm lewat masker
13.30
1. Mengkaji kualitas nyeri (tingkat nyeri, lokasi, frekuensi, durasi) 2. Memberikan analgesik per oral (codein7,5 mg dan paracetamol 125 mg) 3. Memantau TTV klien 4. Menganjurkan klien teknik relaksasi nafas dalam saat nyeri berlangsung 5. Menganjurkan klien dan keluarga untuk melakukan metode distraksi saat nyeri berlangsung (misal mengobrol, membaca, atau bermain) 6. Memberikan posisi yang nyaman bagi klien 7. Memberikan gosokan punggung 1. Memberikan nystatin per oral
13.30
13.30
Evaluasi
Paraf
S= Klien masih mengeluh sesak O= - RR: 28 x/menit - Suara nafas ronkhi dan perkusi redup pada paru dextra - lesi tertutup pada sekitar mulut klien A= Masalah belum teratasi P= - Intervensi dilanjutkan (1, 2, 3, 4) - Kolaborasi pemeriksaan BGA S = Klien menyatakan nyeri berkurang O= - lutut ke arah abdomen - Nadi: 110 -peka rangsang saat tubuh digerakkan -skala nyeri: 5 A = Masalah teratasi sebagian P= - Intervensi dilanjutkan (1, 2, 5) - Anjurkan klien teknik relaksasi nafas dalam saat nyeri berlangsung - Berikan gosokan punggung - Berikan analgesik optimal
S= -
26
2012/pagi
kebutuhan tubuh 09.05 berhubungan dengan keengganan untuk makan 09.10 karena gangguan menelan dan stomatitis. 11.00
Kamis/26 Januari Kekurangan volume 2012/pagi cairan berhubungan dengan kehilangan berlebihan melalui WSD.
08.45 09.00 12.10
Kamis/26 Januari Kecemasan berhubungan 2012/pagi dengan ancaman integritas biologis aktual akibat prosedur invasif dan ancaman kematian.
09.30 09.35 09.45 10.10 10.13
2. Menganjurkan klien untuk makan sedikit tapi sering 3. Menganjurkan klien untuk mengkonsumsi makanan lunak seperti bubur 4. Memberikan Aminofusin 10% 180cc
1. Memantau asupan dan haluaran cairan klien 2. Memberikan cairan D 12,5% ½ S 500 cc 3. Menganjurkan klien untuk minum sesuai anjuran dokter
1.
Memberikan sentuhan dan berbicara secara perlahan 2. Mengkaji tingkat kecemasan klien 3. Menganjur kan kontr ol pernafasan
27 Januari 2012 07.00
14.30
O= - BB: 16 Kg - BBI: 24 Kg - Albumin: 2,7 g/dL - K.u. lemah - Stomatitis (+) - Jamur pada cavum oris A= Masalah belum teratasi P= - Lanjutkan intervensi (1, 2, 3) - Berikan nutrisi parenteral sesuai instruksi dokter S= O= - Input: Infus(1537cc)+Minum(1200cc)+Amino (36cc)+Ivelip(50cc)= 2537 cc - Output: Pu(435)+drain(830)+IWL(362,5)+ mencret(350)+muntah(910)= 2887,5 cc - Defisit= 264,5 cc A= Masalah belum teratasi P: Lanjutkan intervensi ( 1,2,3,4,5,6) S= Klien menolak untuk berpartisipasi aktif O= - Kelemahan - Murung dan diam A= Masalah belum teratasi
27
10.15
4. 5.
Menganjurkan latihan relaksasi Meminimalkan perpisahan dengan orang tua atau keluarga 6. Mendorong klien untuk mengekspresikan perasaannya
P= - Lanjutkan intervensi (1,2,3,4,5,6,7)
28
Hari/Tgl/Shift
Masalah/Diagnosa Keperawatan Jumat/27 Januari Ketidakefektifan pola 2012/pagi nafas berhubungan dengan ketidakadekuatan ekspansi paru
Jam
08.30 08.35 08.40
Jumat/27 Januari Nyeri Kronis berhubungan 2012/pagi dengan pengaruh kanker pada daerah thorax.
09.00 09.05 09.35 09.40
10.15 10.25 10.35
Jumat/27 Januari Nutrisi kurang dari 09.00 2012/pagi kebutuhan tubuh 09.05 berhubungan dengan keengganan untuk makan 09.10 karena gangguan menelan dan stomatitis.
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN Implementasi Jam
1. Melakukan auskultasi dan perkusi lapang paru klien 2. Menganjurkan klien teknik nafas perlahan-lahan dan lebih efektif 3. Menciptakan lingkungan yang aman dan tenang di sekitar klien 4. Memberikan O2 6 lpm lewat masker 5. Memberikan posisi setengah duduk 1. Mengkaji kualitas nyeri (tingkat nyeri, lokasi, frekuensi, durasi) 2. Memberikan analgesik per oral (codein7,5 mg dan paracetamol 125 mg) 3. Memantau TTV klien 4. Menganjurkan klien teknik relaksasi nafas dalam saat nyeri berlangsung 5. Menganjurkan klien dan keluarga untuk melakukan metode distraksi saat nyeri berlangsung (misal mengobrol, membaca, atau bermain) 5. Memberikan nystatin per oral 6. Menganjurkan klien untuk makan sedikit tapi sering 7. Menganjurkan klien untuk mengkonsumsi makanan lunak seperti bubur
11.00
Evaluasi
Paraf
S= K lien m asih m engeluh s esak d an bertambah nyeri pada dada sebelah kanan hingga ke punggung dan perut O= - Batuk darah - Lendir (+) - RR: 40 - Wajah pucat A= ancaman kematian P= - Rehidrasi cairan - Pasang kateter - Pantau TTV ketat setiap 30 menit I= (12.00): - pasang kateter (urine (-)) - rehidrasi RL 10 cc/KgBB drip cepat (12.15): - Apneu (RR: 0, HR: 60 x/menit) - RJPO dan VTP aktif - O2 maksimal - injeksi adrenalin 0,2 cc iv (12.30): - Apneu (RR: 0, HR: 40x/menit) - melanjutkan resusitasi (12.45):
29
Jumat/27 Januari Kekurangan volume cairan 07.30 2012/pagi berhubungan dengan kehilangan berlebihan 10.00 melalui WSD. Jumat/27 Januari Kecemasan berhubungan 2012/pagi dengan ancaman integritas biologis aktual akibat prosedur invasif dan ancaman kematian.
09.30 09.35 09.45 10.10 10.13 10.15
1. Memberikan cairan rehidrasi KaEn3B 1000 cc 2. Memantau asupan dan haluaran cairan klien (PU: 25 cc, post rehidrasi) 1. Memberikan sentuhan dan berbicara secara perlahan 2. Mengkaji tingkat kecemasan klien 3. Menganjur kan kontrol pernafasan 4. Menganjurkan latihan relaksasi 5. Meminimalkan p erpisahan dengan orang tua atau keluarga 6. Mendorong klien untuk mengekspresikan perasaannya
- Apneu (HR: 0, RR: 0) - Pupil midriasis maksimal - Klien dinyatakan meninggal (post mortem) (13.00) - Post mortem care
30
