BAB IV TINJAUAN KASUS 4.1 Kasus Pemicu
Tn SM Umur 65 jenis kelamin Laki-laki datang ke RS Medika dengan keluhan utama tidak nafsu makan, mual / muntah, diare disertai kelemahan otot, konstipasi. Klien juga mengatakan sering pusing biasanya saat berdiri dari duduk / berbaring. Klen pernah menderita penyakit TB.
4.2 Pengkajian
Tanggal pengkajian Tanggal masuk Waktu masuk Ruangan Diagnosa Medis 4.2.1
: 22 Mei 2013 : 22 Mei 2013 : 09.00 : Rose : Addison Desease
Identitas Pasien Klien Nama pasien Usia Jenis Kelamin Agama Suku/bangsa Bahasa yang dipakai Pendidikan terakhir Pekerjaan Alamat rumah
: Tn.SM : 65 Tahun : Laki-laki : Kristen Protestan : Minahasa : Melayu Manado : SMA : Tani : Jln.perlombaan,Tomohon
Penanggung jawab Nama Alamat
: Ny. Mm : Jln.perlombaan,Tomohon Hubungan dengan klien: Istri
4.2.2
Riwayat kesehatan a. Riwayat kesehatan sekarang : - Keluhan utama : anoreksia, - Keluhan yang menyertai : kelemahan otot, konstipasi, mual dan muntah b. Riwayat kesehatan dahulu - Tahun 2010 klien pernah menderita Tb. Paru. c. Riwayat Kesehatan Keluarga - Penyakit Addison bukan merupakan penyakit herediter.
d. Riwayat Psikososial - Tidak bisa berkomunikasi dengan lingkungan sekitar (gangguan harga diri) 4.2.3 1. 2. 3. 4. 5. 6. -
Pola Kebutuhan Dasar Manusia (menurut Virginia Handerson) Pola Pernapasan Kecepatan pernapasan meningkat 110/menit, takipnea, suara napas : krakel, ronki. Pola Nutrisi Gangguan Anoreksia, mual dan muntah. Pola Eliminasi Ditemukan adanya konstipasi Pola Aktivitas Lelah, kelemahan pada otot, dan tidak mampu beraktivitas/bekerja Istirahat dan Tidur Perasaan yang tidak enak (malaise) Memilih, mengenakkan, dan melepaskan pakaian Terdapat kelemahan secara umum, sehingga dalam memilih mengenakkan dan melepaskan pakaian tidak dapat dilakukan sendiri 7. Suhu tubuh 0 - Normal 37 C 8. Personal hygine - Klien dengan penyakit Addison kadang melakukan personal Hygine sehubungan dengan kelemahan otot. 9. Menghindar dari Bahaya - Dalam menghindar dari bahaya klien dibantu oleh keluarga. 10. Beribadah sesuai keyakinan - Didoakan oleh keluarga, sobat dan kerabat yang seiman dengan klien. 11. Komunikasi - Komunikasi lancar. 12. Melaksanakan dan mengerjakan sesuatu sesuai kebutuhan - Klien kurang dapat melakukan sesuatu untuk memenuhi kebutuhannya. 13. Rekreasi - Tidak dapat berekreasi sehubungan dengan kelemahan otot. 14. Belajar memuaskan keingintahuan yang mengarah pada kesembuhan - Klien dan keluarga sering bertanya-tanya tentang proses penyakit.
4.2.4
Pemeriksaan Fisik a. Keadaan umum b. Kesadaran c. Suhu d. Body of system a)
: Cukup : Somnolen 0 : 36-37 C
Sistem Pern apasan
I : Bentuk dada simetris, pergerakan dada cepat, adanya kontraksi otot bantu pernapasan (dispneu), terdapat pergerakan cuping hidung P : Terdapat pergesekan dada tinggi
P : Resonan A : Terdapat suara ronkhi, krekels pada keadaan infeksi b)
I : Ictus Cordis tidak tampak P : Ictus cordis teraba pada ICS 5-6 mid clavikula line sinistra P : Redup A : Suara jantung melemah c)
Sistem Cardi ovasku ler
Sistem Pencer naan
Mulut dan tenggorokan : nafsu makan menurun, bibir kering Abdomen : I : Bentuk simetris
A: Bising usus meningkat
P : Nyeri tekan karena ada kram abdomen
P : Timpani
d)
Ekstremitas atas : terdapat nyeri Ekstremitas bawah : terdapat nyeri Penurunan tonus otot e)
Sistem E li minasi Ur i
Diuresis yang diikuti oliguria, perubahan frekuensi dan krakteristik urin Eliminasi Alvi Diare sampai terjadi konstipasi, kram abdomen g)
Sistem En dokri n
Destruksi kortek adrenal dapat dilihat dari foto abdomen, Lab. Diagnostik ACTH meningkat Integumen Turgor kulit jelek, membran mukosa kering, ekstremitas dingin, cyanosis, pucat, terjadi hiperpigmentasi di bagian distal ekstremitas dan buku – buku pad ajari, siku dan mebran mukosa f )
Sistem mu sku lu skeletal dan i ntegumen
Sistem Neur osensori
Pusing, sinkope, gemetar, kelemahan otot, kesemutan terjadi disorientasi waktu, tempat, ruang (karena kadar natrium rendah), letargi, kelelahan mental, peka rangsangan, cemas, koma ( dalam keadaan krisis)
h)
Nyer i / kenyamanan
Nyeri otot, kaku perut, nyeri kepala, nyeri tulang belakang, abdomen, ekstremitas
i)
Keamanan
Tidak toleran terhadap panas, cuaca udara panas, peningkatan suhu, demam yang diikuti hipotermi (keadaan krisis)
j)
Akti vitas / I stir ahat
Lelah, nyeri / kelemahan pada otot terjadi perburukan setiap hari, tidak mampu beraktivitas / bekerja. Peningkatan denyut jantung / denyut nadi pada aktivitas yang minimal, penurunan kekuatan dan rentang gerak sendi.
k)
Seksualitas
Adanya riwayat menopouse dini, aminore, hilangnya tanda – tanda seks sekunder (berkurang rambut – rambut pada tubuh terutama pada wanita) hilangnya libido
l)
I ntegri tas Ego
Adanya riwayat – riwayat fasctros stress yang baru dialami, termasuk sakit fisik atau pembedahan, ansietas, peka rangsang, depresi, emosi tidak stabil.
e. Pemeriksaan penunjang - Belum ada hasil pemeriksaan dari Lab.
4.3 Diagnosa Keperawatan 4.3.1 Pengelompokan Data
DATA Subjektif
Objektif
- pasien mengatakan kurang nafsu makan - pasien mengatakan lemah dan tidak bisa beraktivitas - pasien mengatakan sulit BAB - pasien mengatakan belum mengerti tentang penyakit dan pengobatannya
4.3.2
-
porsi makan tidak dihabiskan BB menurun pasien tampak lemah tidak pernah BAB sering bertanya tentang penyakit dan pengobatannya
Analisa Data
NO 1. S:
DATA
ETIOLOGI Defisiensi glukokortikoid
pasien mengatakan lemah dan tidak bisa beraktivitas
↓
O: - BB menurun - pasien tampak lemah
PROBLEM Intoleransi aktivitas
Sintesis Glokosa menurun dan mengurangi mobilisasi protein, dan lemak dari jarimgan sehingga akan membuat banyak ↓
fungsi metabolisme lain dari tubuh ↓
Kelemahan ↓
Intoleransi aktivitas 2.
S: Pasien mengatakan
Defisiensi mineralkortrikoid ↓
Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan
nafsu makan kurang O: porsi makan tidak dihabiskan
Hilangnya banyak ion natrium, ion korida dan air kedalam urin
tubuh
↓
Berkurangnya volume cairan ekstra sel ↓
Hiponatremia, hiperkalemia ↓
Anoreksia, mual dan muntah ↓
Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh 3.
S: pasien mengatakan sulit BAB O: tidak pernah BAB
Intake yang kurang dan perubahan absorbsi usus
Gangguan pola eliminasi BAB
↓
Motilitas usus menurun ↓
Gangguan pola eliminasi BAB 4.
S: pasien mengatakan belum mengerti tentang penyakit dan pengobatannya O: sering bertanya tentang penyakit dan pengobatannya
Kurangnya informasi tentang penyakit ↓
Pasien tidak mengerti tentang penyakitnya ↓
Kurangnya pengetahuan tentang penyakit dan pengobatan penyakit
Kurangnya pengetahuan tentang penyakit dan pengobatan penyakit
4.3.3
Diagnosa 1. Intoleransi aktivitas B/D kelemahan otot 2. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh B/D anoreksia, mual dan muntah 3. Gangguan pola eliminasi BAB b/d penurunan respon terhadap defekasi 4. Kurang pengertahuan tentang penyakit dan pengobatan penyakit b/d kurangnya informasi tentang penyakit dan pengobatannya
4.4 Intervensi Keperawatan No 1
2
3
DIAGNOSA
TUJUAN
Intoleransi aktivitas Aktivitas B/D kelemahan terpenuhi dengan otot ditandai kriteria hasil: dengan : DS: DS: pasien pasien mengatakan mengatakan bisa lemah dan tidak beraktivitas bisa beraktivitas DO: DO: pasien tampak pasien tampak kuat lemah
INTERVENSI
RASIONAL
- kaji tingkat kelemahan pasien - pantau tanda-tanda vital sebelum dan sesudah melakukan aktivitas - observasi adanya takikardia, hipotensi dan periferer yang dingin - - bantu pasien melakukan aktivitas
Gangguan Kebutuhan nutrisi pemenuhan terpenuhi dengan kebutuhan nutrisi kriteria hasil : kurang dari DS: kebutuhan tubuh pasien B/D anoreksia, mengatakan mual dan muntah nafsu makan ditandai dengan : meningkat DS : DO: Pasien - porsi makan mengantakan dihabiskan kurang nafsu - berat badan makan meningkat DO : - porsi makan tidak dihabiskan - BB menurun Gangguan pola Pola eliminasi eliminasi BAB b/d BAB normal penurunan respon dengan kriteria terhadap defekasi hasil:
- pasien biasanya telah mengalami penurunan tenaga, kelelahan otot menjadi terus memburuk setiap hari karena proses penyakit dan munculnya ketidakseimbangan nutrium dan kalium - kolabsnya sirkulasi dapat terjadi sebagai akibat dari sters aktivitas jika curah jantung berkurang - - membantu pasien untuk melakukan aktivitas -auskultasi bising usus dan - kekurangan kortisol dapat kaji apakah ada nyeri perut menyebabkan gejala mual atau muntah. gastrointestinal berat yang -anjurkan pasien untuk mempengaruhi pencernaan dan mempertahankan kebersihan absorbsi dari makanan mulut dan gigi - kebersihan oral yang baik - beri porsi makan sedikit tetapi dapat meningkatkan nafsu sering dengan diit TKTP makan - pantau pemasuan makanan - makanan dalam porsi kecil dan timbang berat badan kalau diberikan akhirnya setiap hari. jumlah kalori yang dibutuhkan perhari bisa terpenuhi dan dapat mengurangi mual dan muntah - mengetahui keadaan status nutrisi pasien kaji pola eliminasi BAB - sebagai upaya untuk jelaskan penyebab belum menetapkan intervensi lanjut dapat BAB dan beri - penjelasan dapat memberikan pendidikan kesehatan untuk pengertian dan memotivasi
4
ditandai dengan: DS: pasien mengatakan sulit BAB DO: tidak pernah BAB
DS: BAB normal 1-2 x/hari DO: dapat BAB dengan normal
Kurang pengertahuan tentang penyakit dan pengobatan penyakit b/d kurangnya informasi tentang penyakit dan pengobatannya yang ditandai dengan: DS: pasien mengatakan belum mengerti tentang penyakit dan pengobatannya DO: sering bertanya tentang penyakit dan pengobatannya
Pengetahuan pasien bertambah dengan kriteria hasil: DS: pasien dan keluarga dapat mengerti tentang penyakit dan pengobatannya serta dapat bekerjasama dengan baik DO: pasien memahami tentang penyakit dan proses pengobatannya
-
mengkonsumsi makanan berserat berikan makanan yang tinggi serat dan minum air putih 1500-2000 cc/hari
-kaji tingkat pengetahuan pasien an keluarga - jelaskan pada pasien dan keluarga tentang penyakit dan pengobatannya
pasien dalam mengkonsumsi makanan berserat - - makanan tinggi serat dapat memperbaiki konsistensi feces dan merangsang peristaltik usus sehingga dapat mudah untuk proses BAB - sebagai dasar dalam memberikan pendidikan tentang penyakit dan pengobatannya - dapat menambah pengetahuan sehingga bisa kooperatif dengan perawat dan dokter.
4.5 Implementasi Keperawatan NO
Hari/ tgl/
Jam
No. Dx
Tindakan Keperawatan
Evaluasi
Ttd
1
Rabu / 22052013
2
Kami s/ 23052013
3
Kami s/ 24052013
.
