Asil Revisi Asuhan Keperawatan Komperhensif Kel 1 Soreang Dss

i

ASUHAN KEPERAWATAN KOMPERHENSIF PADA Ny. I USIA 64 TAHUN DENGAN DIAGNOSA MEDIS SELULITIS DI RUANG FLAMBOYAN RSUD SOREANG KABUPATEN BANDUNG STUDI KASUS KOMPREHENSIF Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat Untuk Menyelesaikan Tugas Stase Keperawatan Medikal Bedah

Disusun oleh : KELOMPOK 1 RSUD Soreang Kabupaten Bandung Bambang Wicaksono Indra Febriyaji

Nurimah Irma Febriani

Aditya Nugraha

Fikri Rizki Nurviansyah

Faisal Anwar

PROGRAM STUDI PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN JENDERAL ACHMAD YANI CIMAHI 2018

KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah memberikan segala rahmat dan kasih sayang-Nya kepada kita semua karena keridoan-Nya pula maka Alhamdulillah

kami

dapat

menyelesikan

Laporan

Asuhan

Keperawatan

Komprehensif dengan judul “Asuhan Keperawatan Komprehe nsif pada Ny. I Umur 64 Tahun Dengan Diagnosa Medis Selulitis di Ruang Flamboyan RSUD Soreang Kabupaten Bandung”. Tidak lupa pula sholawat dan salam akan selalu tercurah kepada junjungan kita tercinta Rasullah Muhammad SAW. Dalam penyusunan Laporan Asuhan Keperawatan Komprehensif ini, kami tidak lepas dari kesulitan dan hambatan. Akan tetapi dengan dorongan, bimbingan serta bantuan dari semua pihak, akhirnya kami dapat menyelesaikan tugas akhir ini. Untuk itu pada kesempatan ini, kami menyampaikan terima kasih kepada yang terhormat : 1. Gunawan Irianto, dr.,M.Kes (MARS) sebagai Ketua SekolahTinggi Ilmu Kesehatan Jenderal Achmad Yani Cimahi. 2. Direktur RSUD Soreang Kabupaten Bandung yang telah memberikan ijin untuk kami melaksanakan parktik klinik profesi Ners. 3. Kepala Ruangan dan CI Ruang Flamboyan RSUD Soreang, yang telah memberikan ijin untuk dapat melaksanakan praktek, memberikan arahan, saran, dan bimbingan serta motivasi bagi kami selama praktik klinik profesi Ners. 4. Kepala Ruangan dan CI Ruang Mawar RSUD Soreang, yang telah memberikan ijin untuk dapat melaksanakan praktek, memberikan arahan,

i

ii

saran, dan bimbingan serta motivasi bagi kami selama praktik klinik profesi Ners. 5. Kepala Ruangan dan CI Ruang Kenanga RSUD Soreang, yang telah memberikan ijin untuk dapat melaksanakan praktek, memberikan arahan, saran, dan bimbingan serta motivasi bagi kami selama praktik klinik profesi Ners. 6. Seluruh perawat Ruang Flamboyan, Ruang Maw ar dan Ruang Kenanga RSUD Soreang yang telah memberikan bimbingan dan pengajaran pada kami selam praktik profesi Ners di RSUD Soreang Kabupaten Bandung. 7. Hikmat Rudyana, S.Kp., M.Kep selaku Ketua Program Studi Profesi Ners sekaligus koordinator Keperawatan Medika Bedahyang telah memberikan arahan, saran, dan bimbingan serta motivasi kepada para kami selama penyusunan Laporan Asuhan Keperawatan Komprehensif ini. 8.

Dedi

Supriadi,

S.Kep.,

Ners.,

M.

Kep.

selaku

dosen

pembimbing

Keperawatan Medika Bedah Ners Stikes Achmad Yani Cimahi yang telah memberikan arahan, saran, dan bimbingan serta motivasi kepada kami selama penyusunan Laporan Asuhan Keperawatan Komprehensif ini. 9. Galih Jatnika, S.Kep., Ners., M.Kes AIFO selaku dosen pembimbing Keperawatan Medika Bedah Ners Stikes Achmad Yani Cimahi yang telah memberikan arahan, saran, dan bimbingan serta motivasi kepada kami selama penyusunan Laporan Asuhan Keperawatan Komprehensif ini.

iii

Dengan menyadari sepenuhnya akan kekurangan dan keterbatasan yang dimiliki, kritik dan saran yang bersifat membangun dari semua pihak untuk kesempurnaan Laporan Asuhan Keperawatan Komprehensif ini sangat kami harapkan. Akhir kata semoga Allah SWT selalu memberikan kemudahan, kelancaran serta rahmat dan Hidayah-Nya kepada kita semua. Amin

Bandung, Januari 2018

Tim Penulis

iv

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ............................................................................................ I DAFTAR ISI ............... .................. ................ ................. ................ .................. ...IV BAB I PENDAHULUAN ...................................................................................... 2 A. LATAR BELAKANG ................ ................. ................ .................. ............... 2 B. TUJUAN PENULISAN ................ ................. ................ ................. ............. 4 C. METODE PENGUMPULAN DATA ................ ................. ................ ........... 5 D. MANFAAT PENULISAN ................ ................ ................. ................. .......... 6 BAB II TINJAUAN TEORI ................................................................................. 16 A.

KONSEP DIABETES MELITUS................ ................ ................. .............. 16 1. Pengertian Diabetes Melitus ................................................................ 16 2. Klasifikasi Diabetes Melitus ................................................................. 17 3. Faktor Resiko Diabetes Melitus ........................................................... 18 4. Diagnosis Diabetes................................. Error! Bookmark not defined. 5. Etiologi ................ ................ ................. ................ ................. .............. 20 6. Patofisiologi ......................................................................................... 20 7. Manifestasi Klinik ................................................................................. 21 8. Komplikasi Diabetes Melitus ................................................................ 23 9. Pemeriksaan Penunjang...................................................................... 23 10. Penatalaksanaan Medis ................................................................... 24 B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN...................................................... 26 1. Pengkajian........................................................................................... 26 2. Diagnosa Keperawatan ....................................................................... 29 3. Intervensi Keperawatan ....................................................................... 30 BAB III LAPORAN KASUS ............................................................................... 40 A. PENGKAJIAN ......................................................................................... 40 B. ANALISA DATA ................. ................ ................. ................ ................. ... 51 C. DIAGNOSA KEPERAWATAN ................................................................. 55 D. INTERVENSI KEPERAWATAN ............................................................... 57 E. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI ........................................................... 64 BAB IV PEMBAHASAN .................................................................................... 78 A. PENGKAJIAN ......................................................................................... 78 B. DIAGNOSA KEPERAWATAN ................................................................. 79 C. INTERVENSI KEPERAWATAN ............................................................... 81 D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN.......................................................... 82 E. EVALUASI ........................... ................. ................ ................. ................. 82

v

BAB V PENUTUP ............... ................. ................ ................. ................. ........... 83 A. B.

SIMPULAN.............................................................................................. 83 SARAN ........................ ................. ................ ................. ................ ......... 85

DAFTAR PUSTAKA......... .......... ......... .......... ......... ......... .......... ......... .......... ..... 86

2

BAB I PENDAHULUAN A. LATAR BELAKANG Di era globalisai seperti sekarang tidak hanya seputar ilmu pengetahuan teknologi dan kedokteran saja yang berkembang pesat.Namun pengetahuan masyarakat dan tuntutan masyarakat terhadap pelayanan kesehatan yang lebih baik dan profesional juga semakin meningkat. Oleh karena itu perawat dituntut untuk dapat memberikan asuhan keperapatan seca profesional (Depkes RI, 2011). Salah satu bentuk pelayanan tersebut adalah bidang keperawatan dimana

keperawatan

berkesinambungan biopsikospiritual

tersebut

serta

dan

diberikan

memandang

diutamakan

secara

pasien

sesuai

dari

dengan

komprehensif

dan

berbagai

aspek

kebutuhan

pasien

berdasarkan kondisi ideal tersebut penulis sebagai perawat berusaha komprehensif dalam melayani pasien khususnya pada pasien Selulitis yang paling banyak pada anak-anak dan usia lanjut (Depkes RI. 2011). Selulitis mempunyai tiga karakteristik yaitu, peradangan supuratif sampai di jaringan subkutis mengenai pembuluh limfe permukaan, plak eritematus, batas tidak jelas dan dapat meluas. Selulitis sendiri dapat terjadi pada berbagai tingkat usia. Penyebab Selulitis diantaranya adalah infeksi bakteri dan jamur serta disebabkan oleh penyebab lain seperti genetik. gigitan serangga dan lain-lain. Untuk menghindari terkena Selulitis biasanya dilakukan dengan melembabkan kulit secara teratur, potong kuku jari tangan dan kaki secara hati-hati, lindungi tangan dan kaki, rawat secara tepat infeksi kulit pada bagian superficial.

3

Selulitis di seluruh dunia tidak diketahui secara pasti sebuah studi tahun 2006 melaporkan insidensi Selulitis di negara Utah, Amerika Serikat sebesar 24,6 kasus per seribu penduduk per tahun dengan insidensi terbesar pada pasien laki-laki usia 45-64 tahun. Secara garis besar, terjadi peningkatan kunjungan di pusat kesehatan di Amerika Serikat akibat penyakit infeksi kulit dan jaringan lunak kulit yaitu dari 32,1 kasus menjadi 48,1 kasus per seribu populasi dari 1996-2005 dan pada tahun 2005 mencapai 14,2 juta kasus. Data rumah sakit di Inggris melaporkan kejadian Selulitis sebanyak 69,567 kasus pada tahun 2004-2005, Selulitis di tungkai menduduki tingkat pertama dengan jumlah 58.824 kasus. Data dirumah sakit Australia melaporkan insidensi Selulitis sebanyak 11,5 per sepuluh ribu populasi pada tahun 2001 dan 2002.

Di spanyol dilaporkan 86% (122

pasien) dalam periode 5 tahun menderita erysepelas dan Selulitis. Banyak penelitian yang melaporkan kasus terbanyak terjadi pada laki-laki dan lokasi tersering di ekstermitas bawah. Di Indonesia sendiri kasus ini kerap terjadi di masyarakat, namum belum ada penelitian dan data yang menjelaskan secara utuh tentang kasus Selulitis di Indonesia. Berdasarkan uraian tersebut, maka kami tertarik untuk melakukan asuhan keperawatan komprehensif dengan judul “Asuhan Keperawatan Komprehensif pada Ny. I Umur 64 Tahun Dengan Diagnosa Medis Selulitis di Ruang Flamboyan RSUD Soreang Kabupaten Bandung”.

4

B. TUJUAN PENULISAN 1. Tujuan Umum Untuk melakukan asuhan keperawatan komprehensif pada Ny. I Umur 64 Tahun Dengan Diagnosa Medis Selulitis di Ruang Flamboyan RSUD Soreang Kabupaten Bandung. 2. Tujuan Khusus a. Dapat melaksanakan pengkajian pada Ny. I dengan diagnosa medis Selulitis di Ruang Flamboyan RSUD Soreang Kabupaten Bandung. b. Dapat menyusun analisa data berdasarkan data hasil pengkajian pada Ny. I dengan diagnosa medis Selulitis di Ruang Flamboyan RSUD Soreang Kabupaten Bandung. c. Dapat menyusun dan merumuskan diagnosa keperawatan pada Ny. I dengan diagnosa medis Selulitis di Ruang Flamboyan RSUD Soreang Kabupaten Bandung. d. Dapat menyusun rencana asuhan keperawatan pada Ny. I dengan diagnosa medis Selulitis di Ruang Flamboyan RSUD Soreang Kabupaten Bandung. e. Dapat melaksanakan tindakan keperawatan sesuai dengan yang telah direncanakan pada Ny. I dengan diagnosa medis Selulitis di Ruang Flamboyan RSUD Soreang Kabupaten Bandung. f.

Dapat melaksanakan evaluasi terhadap asuhan keperawatan pada Ny. I dengan diagnosa medis Selulitis di Ruang Flamboyan RSUD Soreang Kabupaten Bandung.

5

C. METODE PENGUMPULAN DATA 1. Pengumpulan data Pengumpulan data dapat dilakukan dengan cara-cara berikut : a. Observasi partisipatif Kami melakukan pengamatan secara langsung mengenai keadaan klien untuk mendapatkan data secara objektif, melakukkan interaksi dengan klien agar klien dapat terbuka dalam menyampaikan kondisinya. Data didapatkan dengan melakukan pemeriksaan fisik dari kepala sampai kaki pada klien dengan tahapan insfeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi. b. Wawancara Teknik wawancara dilakukan pada klien dan keluarga secara langsung guna mendapatkan data-data yang bersifat subjektif. Halhal yang diwawancarai adalah terkait kebiasaan membersihkan lingkungan dan penampungan air. c. Studi literatur Kami

melakukan

pencarian

pengumpulan

sumber-sumber

baik

data

yang

berupa

didapatkan buku

jurnal,

melalui atau

menggunakan akses internet atau melalui sumber lain. d. Studi dokumentasi Pengumpulan data yang didapat dari status klien, meliputi catatan perawat dan catatan dari sumber lain yang berhubungan dengan klien melalui telaah sumber-sumber informasi, seperti catatan rekam medik klien pada saat itu dijadikan salah satu dasar dalam melakukan asuhan keperawatan.

6

2. Tempat dan waktu Asuhan keperawatan dilakukan di Ruang Flamboyan RSUD Soreang Kabupaten Bandung, dari tanggal 04– 08 Januari 2017. D. MANFAAT PENULISAN 1. Manfaat Teoritis Diharapkan hasil penelitian ini dapat menjadi acuan bagi insitusi terhadap pengembangan teori tentang pentingnya memahami penyakit Selulitis. 2. Manfaat praktis a. Bagi kami 1) Untuk meningkatkan dan menambah pengetahuan tentang asuhan keperawatan Selulitis. 2) Untuk menambah keterampilan mahasiswa dalam menerapkan manajemen keperawatan Selulitis. b. Bagi institusi pendidikan 1) Memberikan masukan dalam kegiatan pembelajaran terutama mengenai asuhan keperawatan Selulitis. 2) Sebagai

bahan

bacaan

untuk

menambah

wawasan

bagi

mahasiswa khususnya yang berkaitan dengan Selulitis. c. Bagi profesi keperawatan Untuk

menambah

bahan

referensi

dalam

meningkatkan

mutu

pelayanan keperawatan yang lebih optimal, khususnya pada pasien Selulitis. d. Bagi pasien dan keluarga

7

Untuk meningkatkan pengetahuan klien dan keluarga mengenai perawatan secara mandiri terutama pada penderita dan dapat menjadi acuan keluarga pentingnya penyakit Selulitis.

BAB II TINJAUAN TEORI

A.

KONSEP SELULITIS 1. Pengertian Selulitis Selulitis adalah suatu infeksi yang menyerang kulit dan jaringan subkutan. Tempat yang paling sering terkena adalah ekstremitas, tetapi juga dapat terjadi di kulit kepala, kepala, dan leher (Cecily, 2009). Selulitis merupakan infeksi bakteri pada jaringan subkutan yang pada orang-orang dengan imunitas normal, biasanya disebabkan oleh Streptococcus pyrogenes (Graham & Robin, 2005). Selulitis adalah infeksi lapisan dermis atau subkutis oleh bakteri. Selulitis biasanya terjadi setelah luka, gigitan di kulit atau karbunkel atau furunkel yang tidak teratasi(Corwin, 2009). Perbedaan

abses

dan

selulitis

(Peterson

&

Ellis,

Topaziandan Goldberg, 2002). Karakteristik Durasi Sakit Ukuran Palpasi Lokasi Adanya pus Derajat Keparahan Bakteri

Selulitis Akut Berat dan merata Besar Indurasi jelas Difus Tidak Ada Lebih berbahaya Aerob (streptococcus)

Sifat

Difus

16

Abses Kronis Terlokalisir Kecil Fluktuasi Berbatasjelas Ada Tidak darurat Anaerob (Stafilococcus) Terlokalisasi

2002;

17

2. Klasifikasi Selulitis Selulitis dapat digolongkan menjadi: a. Selulitis Sirkumskripta Serous Akut Selulitis yang terbatas pada daerah tertentu yaitu satu atau dua spasia fasial, yang tidak jelas batasnya. Infeksi bakteri mengandung serous, konsistensinya

sangat

lunak

dan

spongius.

Penamaannya

berdasarkan ruang anatomi atau spasia yang terlibat. b. Selulitis Sirkumskripta Supurartif Akut Prosesnya hampir sama dengan selulitis sirkumskripta serous akut, hanya infeksi bakteri tersebut juga mengandung suppurasi yang purulen.

Penamaan

berdasarkan

spasia

yang

dikenainya.

Jika

terbentuk eksudat yang purulen, mengindikasikan tubuh bertendensi membatasi penyebaran infeksi dan mekanisme resistensi lokal tubuh dalam mengontrol infeksi. Sedangkan menurut Benni et all (1999) Selulitis dibedakan menjadi: a. Selulitis Difus Akut Dibagi lagi menjadi beberapa kelas, yaitu: 1) Ludwig’s Angina 2) Selulitis yang berasal dari inframylohyoid 3) Selulitis Senator’s Difus Peripharingeal 4) Selulitis Fasialis Difus 5) Fascitis Necrotizing dan gambaran atypical lainnya b. Selulitis Kronis Selulitis kronis adalah suatu proses infeksi yang berjalan lambat karena terbatasnya virulensi bakteri yang berasal dari fokus gigi.

18

Biasanya terjadi pada pasien dengan selulitis sirkumskripta yang tidak mendapatkan perawatan yang adekuat atau tanpa drainase. c. Selulitis Difus yang Sering Dijumpai Selulitis difus yang paling sering dijumpai adalah Phlegmone / Angina Ludwig’s . Angina Ludwig’s merupakan suatu selulitis difus yang mengenai spasia sublingual, submental dan submandibular bilateral, kadang-kadang sampai mengenai spasia pharingeal (Berini, Bresco & Gray, 1999 ; Topazian, 2002). Selulitis dimulai dari dasar mulut. Seringkali bilateral, tetapi bila hanya mengenai satu sisi/ unilateral disebut Pseudophlegmon. 3. Faktor Resiko Selulitis Rosfanty, (2009) menjelaskan bahwa ada beberapa faktor yang memperparah resiko dari perkembangan selulitis, antara lain : a. Usia Semakin tua usia, kefektifan sistem sirkulasi dalam menghantarkan darah berkurang pada bagian tubuh tertentu. Sehingga abrasi kulit potensi mengalami infeksi seperti selulitis pada bagian yang sirkulasi darahnya memprihatinka. b. Melemahnya sistem immun (Immunodeficiency) Dengan sistem immune yang melemah maka semakin mempermudah terjadinya infeksi. Contoh pada penderita leukemia lymphotik kronis dan infeksi HIV. Penggunaan obat pelemah immun (bagi orang yang baru transplantasi organ) juga mempermudah infeksi.

19

c. Diabetes Mellitus Tidak hanya gula darah meningkat dalam darah namun juga mengurangi sistem immun tubuh dan menambah resiko terinfeksi. Diabetes mengurangi sirkulasi darah pada ekstremitas bawah dan potensial membuat luka pada kaki dan menjadi jalan masuk bagi bakteri penginfeksi. d. Cacar dan ruam saraf Karena penyakit ini menimbulkan luka terbuka yang dapat menjadi jalan masuk bakteri penginfeksi. e. Pembangkakan kronis pada lengan dan tungkai (lymphedema) Pembengkakan jaringan membuat kulit terbuka dan menjadi jalan masuk bagi bakteri penginfeksi. f.

Infeksi jamur kronis pada telapak atau jari kaki Infeksi jamur kaki juga dapat membuka celah kulit sehingga menambah resiko bakteri penginfeksi masuk

g. Penggunaan steroid kronik Contohnya penggunaan corticosteroid. h. Gigitan & sengat serangga, hewan, atau gigitan manusia i.

Penyalahgunaan obat dan alkohol Mengurangi

sistem

immun

sehingga

mempermudah

bakteri

penginfeksi berkembang. j.

Malnutrisi Sedangkan lingkungan tropis, panas, banyak debu dan kotoran, mempermudah timbulnya penyakit ini.

20

4. Etiologi Organisme penyebab selulitis adalah Staphylococcus aureus, streptokokus grup A, dan Streptococcus pneumoniae (Cecily, 2009). Organisme penyebab bisa masuk ke dalam kulit melalui lecet-lecet ringan atau retakan kulit pada jari kaki yang terkena tinea pedis, dan pada banyak kasus, ulkus pada tungkai merupakan pintu masuk bakteri. Faktor predisposisi yang sering adalah edema tungkai, dan selulitis banyak didapatkan pada orang tua yang sering mengalami edema tungkai yang berasal dari jantung, vena dan limfe (Graham & Robin, 2005). 5. Patofisiologi Bakteri patogen yang menembus lapisan luar menimbulkan infeksi pada permukaan kulit atau menimbulkan peradangan, penyakit infeksi sering berjangkit pada orang gemuk, rendah gizi, kejemuan atau orang tua pikun dan pada orang kencing manis yang pengobatannya tidak adekuat. Gambaran klinis eritema lokal pada kulit dan systemvena dan limfatik pada kedua ektrimitas atas dan bawah. Pada pemeriksaan ditemukan kemerahan yang karakteristik hangat, nyeri tekan, demam dan bakterimia. Selulitis yang tidakberkomplikasi paling sering disebabkan oleh streptokokus grup A, sterptokokus lain atau staphilokokus aureus, kecuali jika luka yang terkait berkembang bakterimia, etiologi microbial yang pasti sulit ditentukan, untuk absses lokalisata yang mempunyai gejala sebagai lesi kultur pus atau bahan yang diaspirasi diperlukan. Meskipun etiologi abses ini biasanya adalah stapilokokus, abses ini kadang disebabkan oleh campuran bakteri aerob dan anaerob yang

21

lebih kompleks. Bau busuk dan pewarnaan gram pus menunjukkan adanya organisme campuran. Ulkus kulit yang tidak nyeri sering terjadi. Lesi ini dangkal dan berindurasi dan dapat mengalami super infeksi. Etiologinya tidak jelas, tetapi mungkin merupakan hasil perubahan peradangan benda asing, nekrosis, dan infeksi derajat rendah. Pathway:

6. Manifestasi Klinik Gambaran klinis tergantung akut atau tidaknya infeksi. Umumnya semua bentuk ditandai dengan kemerahan dengan batas jelas, nyeri tekan dan bengkak. Penyebaran perluasan kemerahan dapat timbul secara cepat di sekitar luka atau ulkus disertai dengan demam dan lesu. Pada

keadaan

akut,

kadang-kadang

timbul

bula.

Dapat

dijumpai

limfadenopati limfangitis. Tanpa pengobatan yang efektif dapat terjadi supurasi lokal (flegmon, nekrosis atau gangren).

22

Selulitis biasanya didahului oleh gejala sistemik seperti demam, menggigil, dan malaise. Daerah yang terkena terdapat 4 kardinal peradangan yaitu rubor (eritema), color (hangat), dolor (nyeri) dan tumor (pembengkakan). Lesi tampak merah gelap, tidak berbatas tegas pada tepi lesi tidak dapat diraba atau tidak meninggi. Pada infeksi yang berat dapat ditemukan pula vesikel, bula, pustul, atau jaringan neurotik. Ditemukan pembesaran kelenjar getah bening regional dan limfangitis ascenden. Pada pemeriksaan darah tepi biasanya ditemukan leukositosis (Mansjoer,2000). Periode inkubasi sekitar beberapa hari, tidak terlalu lama. Gejala prodormal

berupa:

malaise

anoreksia;

demam,

menggigil

dan

berkembang dengan cepat, sebelum menimbulkan gejala-gejala khasnya. Pasien imunokompromais rentan mengalami infeksi walau dengan patogen yang patogenisitas rendah. Terdapat gejala berupa nyeri yang terlokalisasi dan nyeri tekan. Jika tidak diobati, gejala akan menjalar ke sekitar lesi terutama ke proksimal. Kalau sering residif di tempat yang sama dapat terjadi elefantiasis. Lokasi selulitis pada anak biasanya di kepala dan leher, sedangkan pada orang dewasa paling sering di ekstremitas karena berhubungan dengan riwayat seringnya trauma di ekstremitas. Pada penggunaan salah obat, sering berlokasi di lengan atas. Komplikasi jarang ditemukan, tetapi termasuk glomerulonefritis akut (jika disebabkan oleh strain nefritogenik streptococcus, limfadenitis, endokarditis bakterial subakut). rekurens.

Kerusakan

pembuluh

limfe

dapat

menyebabkan

selulitis

23

7. Komplikasi Selulitis a. Bakterimia nanah / lokal abses, superinfeksi oleh bakteri gram negatif, limpangitis, tromboplebitis b. Facial Selulitis pada anak dapat menyebabkan meningitis c. Dapat menyebabkan kematian jaringan atau gangren d. Osteomielitis e. Atritis septic f.

Glomerulonefritis

g. Fasitis necroticans (Corwin, 2009) 8. Pemeriksaan Penunjang a. Pemeriksaan Laboratorium 1) CBC (Complete Blood Count), menunjukkan kenaikan jumlah leukosit

dan

rata-rata

sedimentasi

eritrosit.

Sehingga

mengindikasikan adanya infeksi bakteri. 2) BUN level 3) Kreatinin level 4) Kultur darah, dilaksanakan bila infeksi tergeneralisasi telah diduga 5) Mengkultur dan membuat apusan Gram, dilakukan secara terbatas pada daerah penampakan luka namun sangat membantu pada area abses atau terdapat bula. 6) Pemeriksaan laboratorium tidak dilaksanakan apabila penderita belum memenuhi beberapa kriteria; seperti area kulit yang terkena kecil, tidak terasa sakit, tidak ada tanda sistemik (demam, dingin,

24

dehidrasi, takipnea, takikardia, hipotensi), dan tidak ada faktor resiko (Rosfanty, 2009). b. Pemeriksaan Imaging 1) Plain-film Radiography, tidak diperlukan pada kasus yang tidak lengkap (seperti kriteria yang telah disebutkan) 2) CT (Computed Tomography) Baik

Plain-film

Radiography

maupun

CT

keduanya

dapat

digunakan saat tata klinis menyarankan subjucent osteomyelitis. 3) MRI (Magnetic Resonance Imaging), Sangat membantu pada diagnosis infeksi selulitis akut yang parah, mengidentifikasi pyomyositis, necrotizing fascitiis, dan infeksi selulitis dengan atau tanpa pembentukan abses pada subkutaneus (Rosfanty, 2009). 9. Penatalaksanaan Medis a. Selulitis pasca trauma, khususnya setelah gigitan hewan, berikan antibiotic untuk mengatasi basial gram negative dan gram positif. Jika perlu berikan analgesic dan NSAID untuk mengontrol nyeri dan demam. b. Insisi dan drainase padakeadaan terbentuk abses. Insisi drainase merupakan saah satu tindakan dalam ilmu bedah yang bertujuan untuk mengeluarkan abses atau pus dari jaringan lunak akibat

proses

melakukan

infeksi.

tindakan

pembengkakan

Tindakan

anestesi

kemudian

ini

lokal,

kemudian

drainase dan pemasangan drain.

dilakukan aspirasi

pertama pus

dilakukan

pada

tindakan

dengan daerah incise

25

c. Perawatan lebih lajut bagi pasien rawat inap: 1) Beberapa pasien membutuhkan terapi antibiotik intravenous. Diberikan penicillin atau obat sejenis penicillin (misalnya cloxacillin) 2) Jika infeksinya ringan, diberikan sediaan per-oral (ditelan). Biasanya sebelum diberikan sediaan per-oral, terlebih dahulu diberikan suntikan antibiotik jika: penderita berusia lanjut, selulitis menyebar dengan segera ke bagian tubuh lainnya, demam tinggi. 3) Jika selulitis menyerang tungkai, sebaiknya tungkai dibiarkan dalam posisi terangkat dan dikompres dingin untuk mengurangi nyeri dan pembengkakan. d. Perawatan lebih lanjut bagi pasien rawat jalan: perlindungan penyakit cellulites bagi pasien rawat jalan dapat dilakukan dengan cara memberikan erythromycin atau oral penicillin dua kali sehari atau intramuscular benzathine penicillin. Pelepasan antibiotic parenteral pada pasien rawat jalan menunjukan bahwa dia telah sembuh dari infeksi. (Corwin, 2009).

26

B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN 1. Pengkajian Menurut NANDA (2013), fase pengkajian merupakan sebuah komponen utama

untuk

mengumpulkan

informasi,

data,

menvalidasi

data,

mengorganisasikan data dan mendokumentasikan data. Pengumpulan data antara lain meliputi : a. Pengumpulan Data Pengumpulan data yang akurat dan sistematis akan membantu dalam menentukan

status

kesehatan

dan

pola

pertahanan

penderita,

mengidentifikasikan, kekuatan dan kebutuhan penderita yang dapat diperoleh

melalui

anamnese,

pemeriksaan

fisik,

pemerikasaan

laboratorium serta pemeriksaan penunjang lainnya. 1) Anamnese a) Identitas (1) Identitas Pasien (nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan, agama, suku, alamat, status, tanggal masuk, tanggal pengkajian, diagnose medis). (2) Identitas penanggung jawab (nama, umur, pekerjaan, alamat, hubungan dengan pasien). b) Riwayat Kesehatan (1) Keluhan Utama Pasien biasanya mengeluh nyeri pada luka, terkadang disertai demam, menggigil dan malaise.

27

(2) Riwayat kesehatan sekarang Terdapat

luka

pada

bagian

tubuh

tertentu

dengan

karakteristik berwarna merah, terasa lembut, bengkak, hangat, terasa nyeri, kulit menegang dan mengilap. (3) Riwayat kesehatan dahulu Ditanyakan penyebab luka pada pasien dan pernahkah sebelumnya mengidap penyakit seperti ini, adakah alergi yang dimiliki dan riwat pemakaian obat. Adakah riwayat penyakit terdahulu yang pernah diderita oleh pasien tersebut, seperti pernah menjalani operasi berapa kali, dan dirawat di RS berapa kali. (4) Riwayat kesehatan keluarga Riwayat penyakit keluarga, adakah anggota keluarga dari pasien yang menderita penyakit Selulitis atau DM karena DM merupakan faktor resiko terjadinya Selulitis. c) Pola Fungsional Gordon (1) Pola

persepsi

kesehatan:

adakah

riwayat

infeksi

sebelumnya, persepsi pasien dan keluarga mengenai pentingnya kesehatan bagi anggota keluarganya. (2) Pola nutrisi dan cairan : pola makan dan minum sehari – hari, jumlah makanan dan minuman yang dikonsumsi, jenis makanan dan minuman, waktu berapa kali sehari, nafsu makan menurun / tidak, jenis makanan yang disukai, penurunan berat badan.

28

(3) Pola eliminasi : mengkaji pola BAB dan BAK sebelum dan selama sakit , mencatat konsistensi, warna, bau, dan berapakali sehari, konstipasi, beser. (4) Pola aktivitas dan latihan : reaksi setelah beraktivitas (muncul keringat dingin, kelelahan / keletihan), perubahan pola nafas setelah aktifitas, kemampuan pasien dalam aktivitas secara mandiri. (5) Pola tidur dan istirahat : berapa jam sehari, terbiasa tidur siang, gangguan selama tidur (sering terbangun), nyenyak, nyaman. (6) Pola persepsi kognitif : konsentrasi, daya ingat, dan kemampuan mengetahui tentang penyakitnya (7) Pola persepsi dan konsep diri : adakah perasaan terisolasi diri atau perasaan tidak percaya diri karena sakitnya. (8) Pola reproduksi dan seksual (9) Pola mekanisme dan koping : emosi, ketakutan terhadap penyakitnya, kecemasan yang muncul tanpa alasan yang jelas. (10) Pola hubungan : hubungan antar keluarga harmonis, interaksi, komunikasi, cara berkomunikasi (11) Pola keyakinan dan spiritual : agama pasien, gangguan beribadah selama sakit, ketaatan dalam berdo’a dan beribadah.

29

b. Pemeriksaan Fisik

2. Diagnosa Keperawatan Menurut Nanda, (2013), diagnosa keperawatan yang muncul antara lain : 1. Ketidakefektifan

perfusi

jaringan

perifer

berhubungan

dengan

kerusakan kulit/jaringan, edema pada ekstremitas bawah 2. Nyeri

akut

berhubungan

dengan

kerusakan

kulit/jaringan,

pembentukan edema. 3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan trauma, insisi dan jahitan luka. 4. Risiko

tinggi

infeksi

berhubungan

dengan

ketidakadekuatan

pertahanan primer, kerusakan perlindungan kulit. 5. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan. 6. Kurang pengetahuan mengenai penyakitnya, prognosis penyakit dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kesalahan interpretasi.

3. Intervensi Keperawatan DX

TUJUAN KEPERAWATAN

INTERVENSI KEPERAWATAN

No

(NOC)

(NIC)

1

Setelah

dilakukan

tindakan

a. Perawatan sirkulasi

keperawatan selama 2x24 jam

b. Perawatan embolus : perifer

pasien

c. Manajemen cairan/elektrolit

menunjukkan

perfusi

RASIONAL a. Untuk

mengetahui

tingkat

keparahan ulkus. b. Untuk meningkatkan sirkulasi arteri

jaringan: perifer yang dibuktikan

d. Manajemen hipervolemia

oleh indikator berikut:

e. Pemantauan neurologis

a. Pengisian ulang kapiler (jari

f. Manajemen sensasi perifer

rasa nyeri atau rasa yang tidak

g. Surveilans kulit

nyaman pada pasien dimana pasien

tangan dan jari kaki) b. Warna kulit

dan vena. c. Untuk mencegah atau meminimalisir

tersebut

c. Sensasi

Aktivitas keperawatan

d. Integritas kulit

1. Kaji ulkus statis dan g ejala selulitis (nyeri, kemerahan dan pembengkakan pada ekstremitas) 2. Perawatan sirkulasi 1) Lakukan pengkajian komprehensif terhadap sirkulasi perifer (misalnya, kaji nadi perifer, edema, pengisian ulang kapiler, warna dan suhu

30

sensasi.

mnegalami

gangguan

31

ekstremitas) 2) Pantau tingkat ketidaknyamanan atau nyeri saat melakukan latihan fisik, pada malam hari, atau saat istirahat 3) Pantau status cairan, termasuk asupan dan haluaran 3. Manajemen sensasi perifer 1) Pantau pembedaan ketajaman atau ketumpulan atau panas dingin (pada perifer) 2) Pantau

parastesia

kesemutan,

:

hiperestesia

kebas, dan

hipoestesia. 3) Pantau

tromboflebitis

trombosis vena profunda

dan

32

2

Setelah

dilakukan

tindakan

a. Pemberian analgetik

1. Pengkajian komprehensif penting

keperawatan selama 2x24 jam

b. Manajemen nyeri

pasien

Dengan Aktivitas Keperawatan:

nyeri dengan

menunjukkan

tingkat

berkurang

dibuktikan

indikator

sebagai

berikut :

untuk meningkatkan intervensi

komperhensif meliputi lokasi,

2. Monitor tanda-tanda vital

c. Durasi episode nyeri d. Merintih dan menangis

3. Atur posisi yang nyaman klien 4. Motivasi untuk mobilisasi

e. Gelisah

5. Berikan teknik individual

yang efektif untuk mencapai

sesuai

lanjut

ketegangan otot yang meningkatkan reduksi nyeri atau rasa tidak nyaman tersebut.

dan

ajarkan

klien

teknik 5. Meningkatkan relaksasi otot dan

relaksasi nafas dalam

menurunkan rasa sakit/rasa tidak

6. Gunakan pelembab yang agak hangat pada nyeri di ekstremitas 7. Kolaborasi analgetik

3. Menurunkan ketidaknyamanan lebih

4. Dapat membantu merelaksasikan

indikasi

Pasien akan :

kenyamanan

pasien

kualitas, intensitas, faktor presipitasi

b. Gelisah atau ketegangan otot

relaksasi secara

2. Untuk mengetahui keadaan umum

karakteristik awitan, durasi, frekuensi,

a. Ekspresi nyeri pada wajah

Memperlihatkan

selanjutnya

1. Lakukan pengkajian nyeri yang

dengan

dokter:

nyaman. 6. Mungkin diperlukan untuk

Berikan

menghilangkan nyeri yang berat. Catatan: Narkotik mungkin merupakan kontraindikasi sehingga menimbulkan ketidak-akuratan dalam pemeriksaan neurologis.

33

3

Setelah

asuhan

1. Perawatan kulit

keperawatan selama 5x 24 jam

dilakukan

2. Perawatan luka

diharapkan integritas kulit tidak

Dengan aktivitas keperawatan:

mengalami

a. Pantau perkembangan kerusakan kulit

kerusakan

lebih

jauh, dengan kriteria hasil : a. Temperatur kulit normal

klien setiap hari. b. Cegah penggunaan linen bertekstur

b. Sensasi kulit normal

kasar dan jaga agar linen tetap bersih,

c. Kulit elastis

tidak lembab, dan tidak kusut.

d. Hidrasi kulit adekuat e. Warna kulit normal

c. Lakukan perawatan kulit secara aseptik 2 kali sehari.

f. Bebas lesi jaringan

d. Monitor

g. Kulit intak (tidak ada eritema dan nekrosis) h. Tidak

ada

luka,

meliputi

pada luka. perluasan tepi

luka i. Tidak ada eritema di daerah sekitar luka

karakteristik

warna, ukuran, bau dan pengeluaran

e. Bersihkan luka dengan normal salin. f. Lakukan pembalutan pada luka sesuai dengan kondisi luka. g. Pertahankan

teknik

perawatan luka pasien.

steril

dalam

a. Mengevaluasi status kerusakan kulit sehingga dapat memberikan intervensi yang tepat. b. Keadaan yang lembab dapat meningkatkan perkembangbiakan mikroorganisme dan untuk mencegah terjadinya lesi kulit akibat gesekan dengan linen. c. Untuk meningkatkan proses penyembuhan lesi kulit serta mencegah terjadinya infeksi sekunder. d. Memonitor karakteristik luka dapat membantu perawat dalam menentukan perawatan luka dan penangan yang sesuai untuk pasien e. Normal salin adalah cairan fisologis yang mirip dengan cairan tubuh sehingga aman digunakan untuk membersihkan dan merawat luka. f. Permbalutan luka dilakukan untuk mempercepat proses penutupan luka. Pemilihan bahan dan cara balutan disesuaikan dengan jenis luka pasien. g. perawatan luka dengan tetap menjaga kesterilan dapat menghindarkan pasien dari infeksi.

34

4

Setelah

dilakukan

perawatan

2x24 jam diharapkan klien akan menunjukan tanda-tanda

tidak

mengalami

infeksi

dengan

kriteria:

a. Pantau tanda dan gejala infeksi primer & sekunder

kepada

keluarga

gejala infeksi

dan sesudahnya.

mencuci tangan. e. Lakukan cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan keperawatan.

d. Menunjukan

f. Pertahankan

kemampuan

infeksi e. Menunjukan perilaku hidup sehat

teknik

aseptik

untuk

setiap tindakan.

dapat

3. Pengunaan alat pengaman dapat

tertularnya penyakit infeksi. 4. Perawatan luka setiap hari dapat mengurangi terjadinya infeksi serta

luka.

h. Amati keadaan luka dan sekitarnya dari tanda – tanda meluasnya infeksi peningkatan

antiseptik

mengurangi pemaparan klien dari

dapat untuk mengevaluasi kondisi

g. Lakukan perawatan luka

i. Dorong

2. Tindakan

melindungi klien dan petugas dari

c. Tidak ada edema di sekitar luka

untuk mencegah timbulnya

melalui

mempunyai

sumber infeksi

d. Gunakan sabun anti miroba untuk

b. Luka sembuh

dapat

yang

penyekit menular. untuk

mencuci tangan 6 langkah saat kontak

a. Klien bebas dari tanda dan

infeksi

pengunjung

b. Batasi pengunjung bila perlu. c. Intruksikan

1. Penularan

mobilitas

infeksi dan

latihan j. Ajarkan keluarga/klien tentang tanda dan gejala infeksi. k. Berikan antibiotik sesuai program.

5. Penemuan secara dini tanda-tanda dapat

penanganan sehingga

mempercepat

yang

klien

diperlukan

dapat

segera

terhindar dari resiko infeksi atau terjadinya infeksi dapat dibatasi. 6. Pengguanan

teknik

aseptik

dan

35

isolasi

klien

dapat

mengurangi

pemaparan dan penyebaran infeksi. 7. Satus nutrisi yang adekuat, istirahat yang cukup serta mobilisasi dan latihan

yang

teratur

dapat

meningkatkan percepatan proses penyembuhan luka. 8. Hasil kultur positif menunjukan telah

5

Setelah

dilakukan

tindakan

keperawatan selama 1x24 jam Defisit perawatan diri teratasi dengan kriteria hasil: a. Klien

terbebas

dari

bau

kenyamanan

terhadap kemampuan untuk melakukan ADLs c. Dapat

melakukan

dengan bantuan

kekurangan

dan

dalam

tingkat melakukan

perawatan diri

melakukan aktivitas dan beri bantuan dengan sungguh-sungguh. c. Hindari melakukan sesuatu untuk klien

tetapi

berikan

bantuan

dalam

mengantisipasi/merencanakan kebutuhan

secara

individual b. Meningkatkan

harga

diri

dan

semangat untuk berusaha terus-

yang dapat dilakukan klien sendiri, ADLS

terjadi infeksi. a. Membantu

pemenuhan

b. Beri motivasi kepada klien untuk tetap

badan b. Menyatakan

a. Monitorkemampuan

sesuai

kebutuhan. d. Berikan umpan balik yang positif untuk

menerus. c. Klien

mungkin

ketakutan

mennjadi

sangat

dan

sangat

ketergantungan meskipun bantuan yang diberikan bermanfaat dalam

36

setiap usaha yang dilakukannya atau

mencegah frustasi adalah penting

keberhasilannya.

bagi

e. Kolaborasi

dengan

ahli

fisioterapi/okupasi

klien

untuk

melakukan

sebanyak mungkin untuk diri-sendiri untuk mempertahankan harga diri dan meningkatkan pemulihan. d. Meningkatkan perasaan makna diri dan kemandirian serta mendorong klien

untuk

berusaha

secara

kontinu. e. Memberikan bantuan yang mantap mengembangkan

rencana

terapi

dan mengidentifikasi kebutuhan alat penyokong khusus. 6

Setelah

di

berikan

asuhan

a. Kaji

tingkat

pengetahuan

pasien

a. Sebagai informasi dasar yang dapat

keperawatan selama 1×1 jam

mengenai operasinya dan kemampuan

digunakan

diharapkan terjadi peningkatan

pasien untuk belajar.

informasi apa saja yang dibutuhkan

pengetahuan

pasien

dan

keluarga dengan kriteria hasil : a. Menjelaskan kembali tentang penyakit.

b. Tanyakan kepada pasien pengalaman mengenai

pendidikan

tentang

kesehatan yang pernah dimiliki. c. Tentukaan faktor- faktor cultural yang

oleh

untuk

pasien.

menentukan

Gangguan

kognitif

dapat mempengaruhi kemampuan pasien

dalam

menerima

memproses informasi.

dan

37

b. Mengenal

kebutuhan

perawatan dan pengobatan tanpa cemas

dapat

mempengaruhi

pemberian

pendidikan kesehatan.

b. Orang dewasa membawa banyak pengalaman hidup ke setiap sesi

d. Berikan lingkungan yang tenang.

belajar.

e. Berikan penjelasan yang lengkap dan

paling baik saat mengajar dibangun

jelas. f. Beri

Orang

berdasarkan kesempatan

bertanya.

pasien

untuk

dewasa

pengetahuan

belajar

atau

pengalaman sebelumnya. c. Menyediakan informasi mengenai faktor-faktor yang dapat menunjang pemberian informasi d. Membantu pasien

untuk

dapat

keluarga

lebih

berkonsentrasi penuh. e. Agar

klien

dan

mampu menerima informasi yang diberikan. f. Memberikan untuk ingin

kesempatan

menerima diperoleh,

pasien

informasi yang meningkatkan

kepercayaan diri pasien.

BAB III LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN KOMPERHENSIF PADA Ny. I USIA 64 TAHUN DENGAN DIAGNOSA MEDIS SELULITIS DI RUANG FLAMBOYAN RSUD SOREANG KABUPATEN BANDUNG

A. PENGKAJIAN 1. Identitas a. Identitas Klien Nama

: Ny. I

Umur

: 64 Tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Pendidikan

: SLTA

Alamat

: Bojong Koneng Rt 04/06 Desa Cingcin, Kec. Soreang

Tgl. Masuk RS

: 04 Januari 2018

Tgl. Pengkajian

: 05 Januari 2018

No. RM

: 561872

Diagnosa Medis : Selulitis b. Identitas Penanggung Jawab Nama

: Tn. B

Umur

: 40 Tahun

Alamat

: Bojong Koneng Rt 04/06 Desa Cingcin, Kec. Soreang

Hub. Dg Klien

: Anak

2. Riwayat Kesehatan a. Keluhan Utama 1) Saat Masuk Rumah Sakit Klien mengeluh nyeri pada area luka di kaki kiri dan kanan nya, nyeri dirasakan ± 7 hari sebelum masuk rumah sakit.

40

41

2) Saat Pengkajian Klien mengalami penurunan kesadaran Somnolen dengan GCS : 9 (E: 2 M: 4 V: 3) merespon jika dirangsang nyeri, terdapat luka di ibu jari kaki kanan dengan ukuran ± 3cm terdapat pengeluaran pus beserta darah dan luka di lipatan lutut kiri dengan ukuran panjang ± 12 cm, karakteristik luka kulit melupas, terdapat pengeluaran cairan berwarna kuning dan terdapat kemerahan diarea luka. Selain itu, tampak adanya pembengkakan pada ekstremitas. b. Riwayat Kesehatan Sekarang (PQRST) Keluarga klien mengatakan sebelumnya klien mengeluh nyeri pada kaki kiri dan kanan nya ± 7 hari SMRS, nyeri dirasakan terus menerus semakin lama semakin parah, keluarga klien mengatakan di kedua kakinya ada luka. Luka pertama pada ibu jari dikaki sebelah kanan mengeluarkan darah bercampur nanah dan luka kedua di lipatan lutut kaki kiri dengan luka kulit mengelupas dan mengeluarkan cairan berwarna kuning. c. Riwayat Kesehatan Dahulu Keluarga klien mengatakan klien sebelumnya tidak pernah di dirawat di RS, sejak 5 tahun yang lalu klien memiliki penyakit Diabetes Melitus sejak pulang dari luar negeri namun tidak teratur kontrol dan meminum obat. Klien tidak memiliki riwayat pengobatan TB dan penyakit berat lainnya seperti penyakit Jantung, Asma, Hepatitis, dll, tidak merokok, dan tidak minum alkohol. Klien memiliki riwayat meminum obat DM namun keluarga lupa nama obatnya karena sudah lama klien tidak meminum obat dan tidak teratur.

42

d. Riwayat Kesehatan Keluarga Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama dengan klien, tidak ada anggota keluarga yang memiliki demam disertai kejang, tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat penyakit menular seperti TB paru. Klien juga tidak memiliki anggota keluarga yang mempunyai Hipertensi ataupun DM. 3. Data Kebiasaan Sehari-hari Kebiasaan Sehari-hari Nutrisi a. Frekuensi b. Jenis

c. Pantangan d. Keluhan Cairan a. Frekuensi

Sebelum Masuk RS (< 6 bulan)

Setelah Masuk RS

3x sehari

Klien tidak mau makan dan

Nasi, Lauk Pauk

minum Makanan cair yang disediakan Rumah Sakit

Makanan yang manis manis

Makanan yang manis manis

Tidak ada keluhan

Sulit dikaji (Klien mengalami penurunan kesadaran)

5-6 gelas perhari (±1500cc)

Klien tidak mau minum, klien terpasang infus NaCL 20tts/m sejak 04 januari 2018 Air Putih dan cairan infus NaCL Minuman yang manis Sulit dikaji (Klien mengalami penurunan kesadaran)

b. Jenis

Air putih, Air Teh, dll

c. Pantangan d. keluhan

Minuman yang manis Tidak ada keluhan

Eliminasi urine a. Frekuensi

b. Warna c. Keluhan

2x sehari

Sulit dikaji (Klien menggunakan diapers diganti 2-3 kali perhari, klien tidak terpasang DC karena keluarga menolak)

Kuning jernih

Kuning

Tidak ada keluhan

Sulit dikaji (Klien mengalami penurunan kesadaran)

43

Eliminasi Fecal a. Frekuensi b. Warna Konsistensi

1-2xsehari Kuning kecoklatan, padat

1x sehari Kuning kecoklatan, agak cair

Tidak ada keluhan

Sulit dikaji (Klien mengalami penurunan kesadaran)

Istirahat dan Tidur a. kebiasaan

Tidak ada kebiasaan khusus

b. Siang dan Malam

Siang± 2 jam, Malam ± 8 jam

Klien tampak selalu tertidur ada respon apabila diberi rangsangan nyeri

dan

c. Keluhan

c. Keluhan

Tidak ada keluhan

Kebersihan Diri a. Mandi

2xsehari

b. Gosok Gigi

2xsehari

c. Keramas

3x seminggu

d. Gunting Kuku e. Keluhan

1minggu/sekali Tidak ada keluhan

1 kali perhari diseka oleh keluarga Selama di RS belum pernah gosok gigi Selama di RS belum pernah gosok gigi Kuku tampak pendek dan bersih Sulit dkaji (klien mengalami penurunan kesadaran)

4. Pemeriksaan Fisik a. Kesadaran Umum

: Somnolen GCS : 9 (E: 2 M: 4 V: 3)

b. Orientasi

: Klien tampak tertidur lelap, tetapi ada respon apabila diberi rangsangan nyeri.

c. Tanda-tanda vital

: TD: 110/70 mmHg N : 89x/m

d. BB : 85 Kg

R :22 x/m S : 36,2OC

TB: 150 cm

e. Pemeriksaan Persistem 1) Sistem Pernafasan Inspeksi : Bentuk dada simetris, tidak tampak adanya massa, tidak tampak adanya lesi, tidak terdapat kelainan bentuk dada (seperti

44

barrel chest, funnel chest, pigeon chest), pengembangan kedua sisi dada simetris, tidak tampak adanya retraksi intercosta, nafas tampak reguler dengan RR : 22 x/menit. Tidak terpasang alat bantu nafas oksigen. Palpasi : Tidak terdapat deformitas tulang dada dan tulang belakang. Perkusi : Terdengar resonan dikedua lapang paru. Auskultasi

: Bunya paru vesikuler, tidak terdengar suara paru

tambahan (seperti ronchi, wheezing dan rales). 2) Sistem Kardiovaskuler Inspeksi : Konjungtiva ananemis, sclera anikterik, tidak ada peningkatan JVP, arteri carotis teraba, ictus cordis tidak tampak. Palpasi : 

Leher : Tidak ada pembesaran atau edema, tidak adanya nyeri tekan.



Jantung : Teraba di intercosta space V linea mid clavicularis sinistra, tidak ada nyeri tekan.



Ekstremitas : CRT kembali dalam < 2 detik.

Perkusi : Terdengar bunyi dullnes pada saat jantung diperkusi. Auskultasi : Terdengar suara S1 S2 murni reguler tidak terdapat bunyi tambahan (seperti murmur atau gallop), HR : 89 x/menit, tekanan darah : 110/70 mmHg.

45

3) Sistem Persyarafan Kesadaran : Somnolen dengan GCS : 9 (E: 2 M: 4 V: 3), klien mengalami penurunan kesadaran namun masih ada respon bila diberi rangsangan nyeri. Saraf Kranial: 

N I (Olfaktorius) : Sulit dilakukan pengkajian karena klien mengalami penurunan kesadaran.



N II (Optikus) : Saat membuka mata klien dapat melihat kesamping dengan lirikannya.



N III (Oculomotor) : Saat membuka mata klien dapat mengangkat kedua kelopak matanya.



N IV (Troklearis) : Saat membuka matanya klien dapat melihat/menggerakan matanya ke atas dan kebawah.



N V (Trigeminus) : Sulit dilakukan pengkajian karena klien mengalami penurunan nafsu makan, makanan cair dari RS masih utuh karena klien tidak mau makan dan memilih untuk tidur.



N VI (Abdusens) : Sulit dilakukan pengkajian karena klien tidak kooperatif dan saat di arahkan untuk mengikuti telunjuk perawat klien memilih untuk tidur.



N VII (Facialis) : Klien dapat menggerakan otot-otot wajahnya ditandai klien meringis saat diberikan rangsangan nyeri dan saat luka nya di bersihkan.



N VIII (Vestibulo Coclearis) : Sulit dikaji karena klien mengalami penurunan kesadaran dan tampak tertidur terus.

46



N IX (Glaso Pharingeus) : Sulit dikaji karena klien tidak kooperatif dan sering tertidur.



N X (Vagus) : Adanya kesulitan menelan untuk minum dan mekan makanan cair yang disediakan RS.



N XI (Accesoris) : Klien tampak mampu mengangkat bahu dan menggerakan kepalanya.



N XII (Hipoglosus) : Klien tampak sesekali menggerakan lidah dan mengeluarkannya.

Fungsi Motorik : Klien tampak mengalami penurunan kesadaran dan tampak sering tertidur. Kekuatan otot pada ekstremitas 2 2 2 2 Fungsi Sensorik : Klien mampu berespon terhadap nyeri. Tampak meringis dan merintih ketika kaki di palpasi dan di gerakan. Fungsi pengecapan, penghidu, pengecapan, pendengaran dan perabaan suli dikaji karena klien mengalami penurunan kesadaran. Reflek-reflek : Reflek pupil mengecil saat diberi rangsangan cahaya (+), Reflek bisep (+), reflek trisep(+), reflek patela (+), reflek babinski (-). 4) Sistem Pencernaan Inspeksi : 

Mulut : Mukosa mulut dan bibir tampak kering, tidak terdapat stomatitis, tampak sudah ompong pada beberapa gigi, tampak hipersalivasi, lidah kotor, rongga mulut berbau keton, tidak ada perdarahan pada gusi.



Abdomen : Warna kulit sawo matang tidak tampak adanya hematome, bentuk tampak besar karena timbunan lemak, tidak tampak adanya distensi abdomen, tidak ada ascites atau

47

penimbunan cairan pada rongga abdomen, tidak ada lesi atauluka bekas operasi. 

Anus : Tidak ada kemerahan, tampak bersih, eliminasi fekal 1x perhari konsistensi cair berwarna kuning kecoklatan dan tidak ada perdarahan.

Auskultasi : Bising usus 13x/menit pada kuadran bawah kanan abdomen. Perkusi : terdengar bunyi tympani pada daerah lambung dan bunyi dullnes pada daerah hepar. Palpasi : Tidak terdapat pembesaran organ (hati dan limpa) dan tidak terdapat nyeri tekan. 5) Sistem Perkemihan dan Genitalia Karena

pasien

mengalami

penurunan

kesadaran

klien

menggunakan diapers orang dewasa sehingga frekuensi eliminasi urine tidak dapat terkaji, keluarga mengganti diapers 2-3 kali perhari. Inspeksi : Tidak tampak pembesaran kandung kemih, pada daerah genitalian tidak ada kemerahan/lesi, tampak bersih, tidak ada benjolan atau massa. Diapers terlihat output urin berwarna kuning, tidak terpasang kateter urine (DC) karena keluarga menolak dilakukan pemasangan. Palpasi : Tidak teraba tegang/penuh pada kandung kemih, tidak terdapat nyeri tekan pada kandung kemih dan daerah ginjal dan ginjal tidak teraba.

48

6) Sistem Muskuloskeletal Inspeksi 

Ekstremitas Atas : Simetris antara tangan kanan dan kiri, tidak terdapat kelainan bentuk, terpasang alat infus NaCl 20 tetes/menit ditangan sebelah kiri.



Ekstremitas Bawah : Simestris antara kaki kanan dan kiri, tidak

terdapat

kelainan

bentuk

clubfoot,

adanya

pembengkakan pada ekstremitas bawah, terdapat luka pada ibu jari kaki kanan dan luka pada lipatan lutut kiri belakang. Palpasi : 

Ekremitas Atas : Tidak terdapat nyeri tekan, kekuatan otot 2 (pergerakan sendi, namun tidak dapat melawan gravitasi).



Ektrimitas Bawah : Terdapat nyeri tekan pada ibu jari kaki kanan dan pada luka pada lipatan lutut kiri belakang, kekuatan otot 2 (pergerakan sendi, namun tidak dapat melawan gravitasi).

7) Sistem Integumen Inspeksi : 

Rambut : Warna rambut di dominasi uban berwarna putih ke abu-abuan, distribusi rambut merata, tidak ada kerontokan, kulit rambut bersih.



Kulit : berwarna sawo matang, terdapat luka di ibu jari kaki kanan tampak adanya pengeluaran darah dan bernanah, juga terdapat luka di lipatan lutut belakang kaki kiri tampak adanya pengeluaran cairan berawarna kuning, kulit di area luka

49

tampak kemerahan, adanya pembengkakan pada ekstremitas bawah. 

Kuku : Kuku tampak pendek dan bersih, tidak ada kelainan bentuk clubingfinger.

Palpasi : Akral teraba hangat, Suhu : 36,2OC. warna kulit sawo matang, persepsi klien tajam-tumpul, halus-kasar tidak dapat terkaji karena klien mengalami penurunan kesadaran. 8) Sistem Endokrin Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid. Klien memiliki riwayat Diabetes Melitus Tipe II sejak 5 tahun yang lalu. 9) Sistem Imun Tidak ada pembesaran KGB, tidak mempunyai riwayat alergi obat, cuaca ataupun makanan. Tidak pernah memiliki riwayat penyakit infeksi. Adanya infeksi pada luka di ibu jari kaki kanan tampak adanya pengeluaran darah dan bernanah, juga terdapat luka di lipatan lutut belakang kaki kiri tampak adanya pengeluaran cairan berawarna kuning. 10) Sistem Reproduksi Adanya labia minora dan minora, tidak ada edema, tidak ada kemerahan, keadaannya tampak bersih, terdapat meatus urinaria, terdapat bulu pubis. 5. Data Psikosoial Sulit dikaji karena klien mengalami penurunan kesadaran dan tampak sering tertidur, membuka mata dan berespon ketika diberi rangsangan nyeri saja.

50

6. Data Penunjang : a. Pemeriksaan Laboratorium PEMERIKSAAN

HASIL

SATUAN

Pemeriksaan tanggal : 04 Januari 2018 HEMATOLOGI Darah rutin Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit

jam :14.20

13,1 38 16.500 177.000

g/dL % /mm3 /mm3

KIMIA KLINIK Glukosa darah sewaktu

548,0

mg/dL

AST (SGOT) ALT (SGPT) Ureum Kreatinin

60,2 52,5 74,4 1,68

U/L U/L mg/dL mg/dL

Pemeriksaan tanggal : 05 Januari 2018 KIMIA KLINIK Elektrolit Na/K Natrium Kalium Glukosa darah puasa Gula darah 2 jam PP Asam urat Kolesterol total Trigliserida

136 3,60 221,3 163,3 9,82 118,4 217,3

77,2

12-16 37-43 4000-10.000 150.000-400.000

70-180 <=31 <=34 17-43 0,6-1,2 jam : 08.06

mmol/l mmol/l mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL

Pemeriksaan tanggal 05 Januari 2018 KIMIA KLINIK Glukosa darah 2 jam PP

NILAI RUJUKAN

mg/dL

135-150 3,60-5,50 74-100 <140 2.0-6.0 <=200 <=150 jam : 19:43 <140

51

b. Pengobatan Oral

: Metformin 3x1 PO ( Obat penurun gula darah )

Injek

:

IV : Cefotaxime 2 x 1 gram

(Antibiotik)

Dexametason 3 x 5 mg

(Anti Peradangan)

Keterolac 3 x 30 mg

(Anti Nyeri)

Omeprazol 1 x 40 mg

(Antiemetik)

SC : Insulin 12-12-12 1U

(Obat penurun gula darah)

Inf : Metronidazole 3x 500 mg

(Antibiotik)

Cairan : Infus NaCL 0,9% 20 tetes/menit (Elektrolit)

B. ANALISA DATA NO

DATA

ETIOLOGI

1

Ds: Keluarga klien mengatakan klien tidak sadar dari hari kamis tanggal 04 Januari 2018 Do: 1. Kesadaran Somnolen GCS:9 (E: 2, M: 4, V: 3) 2. Tanda-tanda vital TD : 110/70 N : 89 R : 22 T : 36,2OC 3. Adanya pembengkakan pada ekstremitas bawah 4. GDS (tgl : 04/01/18) : 548,0 mg/dL

Bakteri patogen (Streptococcus piogenes, Streptococcus grup A, Stapilpcoccus Aureus)

Menyerang kulit dan jaringan subkutan

Meluas kearah yang lebih dalam

Menyebar secara sistemik

Terjadi peradangan akut

Edema lokal pada kulit

MASALAH KEPERAWATAN Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer

52

2

5. Gula darah puasa (tgl : 05/01/18) : 221,3 mg/dL.

Kerusakan integritas kulit

6. Glukosa darah 2 jam PP (tgl : 05/01/18) : 163,3 mg/dL

ketidakefektifan perfusi jaringan perifer

Ds: Keluarga klien mengatakan klien mengeluh nyeri di kaki sejak 7 hari yang lalu,keluarga mengatakan klien tidak sadarkan diri dari hari kamis tanggal 04 Januari 2018 Do: 1. Kesadaran Somnolen GCS:9 (E: 2, M: 4, V: 3) 2. Tanda-tanda vital TD : 110/70 N : 89 R : 22 T : 36,2OC 3. Klien tampak meringis dan merintih ketika kaki di palpasi dan di gerakan

Lesi, Hiperglikemia

Bakteri patogen (Streptococcus piogenes, Streptococcus grup A, Stapilpcoccus Aureus)

Menyerang kulit dan jaringan subkutan

Meluas kearah yang lebih dalam

Menyebar secara sistemik

Terjadi peradangan akut

Edema lokal pada kulit

Lesi, kadar gula darah yang tinggi (Hiperglikemia)

Kerusakan integritas kulit

Terputusnya kontinuitas jaringan

Pelepasan mediator kimia

Stimulasi reseptor nyeri

Nyeri akut

Nyeri akut

53

3

Ds : keluarga mengatakan di kedua kaki klien ada luka. Luka pertama pada ibu jari dikaki sebelah kanan mengeluarkan darah bercampur nanah dan luka kedua di lipatan lutut kaki kiri dengan luka kulit mengelupas dan mengeluarkan cairan berwarna kuning. Do : 1. Terdapat luka di ibu jari kaki

2.

3.

4.

5.

6.

kanan dengan ukuran ± 3cm Terdapat pengeluaran pus beserta darah dan luka di lipatan lutut kiri dengan ukuran panjang ± 12 cm, karakteristik luka kulit melupas, terdapat pengeluaran cairan berwarna kuning dan terdapat kemerahan diarea luka Tampak adanya pembengkakan pada ekstremitas. GDS (tgl : 04/01/18) : 548,0 mg/Dl Gula darah puasa (tgl : 05/01/18) : 221,3 mg/dL. Glukosa darah 2 jam PP (tgl : 05/01/18) : 163,3 mg/dL.

Bakteri patogen (Streptococcus piogenes, Streptococcus grup A, Stapilpcoccus Aureus)

Menyerang kulit dan jaringan subkutan

Meluas kearah yang lebih dalam

Menyebar secara sistemik

Terjadi peradangan akut

Edema lokal pada kulit

Lesi, kadar gula darah yang tinggi (Hiperglikemia)

Kerusakan integritas kulit

Kerusakan integritas kulit

54

4

Ds : keluarga klien mengatakan ada luka di kaki dan belum dibersihkan Do : 1. Nilai leukosit :16.500/mm3 (N: 4.00010.000/mm3) 2. Tanda-tanda vital TD : 110/70 N : 89 R : 22 T : 36,2OC 3. Terdapat luka di ibu jari kaki kanan tampak

4.

5.

6. 7.

8.

adanya pengeluaran darah dan bernanah. Terdapat luka di lipatan lutut belakang kaki kiri tampak adanya pengeluaran cairan berawarna kuning. Kulit di area luka tampak kemerahan GDS (tgl : 04/01/18) : 548,0 mg/dL Gula darah puasa (tgl : 05/01/18) : 221,3 mg/dL. Glukosa darah 2 jam PP (tgl : 05/01/18) : 163,3 mg/dL

Bakteri patogen (Streptococcus piogenes, Streptococcus grup A, Stapilpcoccus Aureus)

Menyerang kulit dan jaringan subkutan

Meluas kearah yang lebih dalam

Menyebar secara sistemik

Terjadi peradangan akut

Edema lokal pada kulit

Lesi, kadar gula darah yang tinggi (Hiperglikemia)

Kerusakan kulit

Trauma jaringan lunak

Resiko tinggi infeksi

resiko infeksi

tinggi

55

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan adanya pembengkakan pada ekstremitas bawah. 2. Nyeri akut berhubungan dengan adanya ulcus (luka diabetes mellitus) pada ekstremitas bawah. 3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan adanya luka pada ekstremitas bawah 4. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan adanya ulkus (luka diabetes melitus) pada ektremitas bawah dan pertahanan primer tidak adekuat

D. INTERVENSI KEPERAWATAN

DX

1.

INTERVENSI KEPERAWATAN

TUJUAN KEPERAWATAN (NOC)

No

Setelah

dilakukan

keperawatan pasien

tindakan

selama

2x24

menunjukkan

a. Perawatan sirkulasi

jam

b. Perawatan embolus : perifer

perfusi

c. Manajemen cairan/elektrolit

jaringan: perifer yang dibuktikan

d. Manajemen hipervolemia

oleh indikator berikut:

e. Pemantauan neurologis

e. Pengisian

ulang

kapiler

tangan dan jari kaki) f.

Warna kulit

g. Sensasi h. Integritas kulit

(jari

RASIONAL

(NIC)

f.

Manajemen sensasi perifer

g. Surveilans kulit Aktivitas keperawatan 1. Kaji ulkus statis dan gejala selulitis 1. Untuk mengetahui tingkat keparahan (nyeri,

kemerahan

dan

ulkus

pembengkakan pada ekstremitas) 2. Perawatan sirkulasi

2. Untuk meningkatkan sirkulasi arteri dan

1) Lakukan pengkajian komprehensif terhadap (misalnya,

sirkulasi kaji

edema, pengisian 57

nadi

perifer perifer,

ulang kapiler,

vena

58

warna dan suhu ekstremitas) 2) Pantau tingkat ketidaknyamanan atau nyeri saat melakukan latihan fisik, pada malam hari, atau saat istirahat 3) Pantau status cairan, termasuk asupan dan haluaran 3. Manajemen sensasi perifer 1) Pantau atau

pembedaan

ketumpulan

3. Untuk mencegah atau meminimalisir ketajaman

atau

panas

dingin (pada perifer) 2) Pantau

parastesia

kesemutan,

pada pasien dimana pasien tersebut mnegalami gangguan sensasi.

:

hiperestesia

kebas, dan

hipoestesia 3) Pantau

rasa nyeri atau rasa yang tidak nyaman

tromboflebitis

trombosis vena profunda

dan

59

2

Setelah

dilakukan

keperawatan

selama

tindakan a. Pemberian analgetik 2x24

jam b. Manajemen nyeri

pasien menunjukkan tingkat nyeri dibuktikan dengan indictor sebagai berikut :

Dengan Aktivitas Keperawatan: 1. Lakukan pengkajian nyeri yang

1. Pengkajian komprehensif penting untuk

f. Ekspresi nyeri pada wajah

komperhensif meliputi lokasi,

g. Gelisah atau ketegangan otot

karakteristik awitan, durasi, frekuensi,

h. Durasi episode nyeri i. Merintih dan menangis

kualitas, intensitas, faktor presipitasi 2. Monitor tanda-tanda vital

2. Untuk mengetahui keadaan umum

3. Atur posisi yang nyaman klien

3. Menurunkan ketidaknyamanan lebih

j. Gelisah Pasien akan :

pasien

Memperlihatkan teknik relaksasi

lanjut

secara individual yang efektif 4. Motivasi untuk mencapai kenyamanan

meningkatkan intervensi selanjutnya

untuk

mobilisasi

indikasi

sesuai 4. Dapat

membantu

merelaksasikan

ketegangan otot yang meningkatkan reduksi nyeri atau rasa tidak nyaman tersebut.

5. Berikan dan ajarkan klien teknik 5. Meningkatkan relaksasi nafas dalam

menurunkan nyaman.

relaksasi rasa

otot

dan

sakit/rasa

tidak

60

6. Gunakan pelembab yang agak hangat 6. Menurunkan ketidaknyamanan lebih pada nyeri di ekstremitas

lanjut

7. Kolaborasi dengan dokter: Berikan 7. Mungkin diperlukan untuk menghilangkan nyeri

analgetik

yang

mungkin

berat.

Catatan:

merupakan

Narkotik

kontraindikasi

sehingga menimbulkan ketidak-akuratan dalam pemeriksaan neurologis.

3

Setelah

dilakukan

asuhan

a. Perawatan kulit

keperawatan selama 5x 24 jam

b. Perawatan luka

diharapkan integritas jaringan kulit

Dengan aktivitas keperawatan:

tidak mengalami kerusakan lebih

1. Pantau

jauh, dengan kriteria hasil :

perkembangan

kerusakan

yang tepat.

a. Temperatur kulit normal b. Sensasi kulit normal

1. Mengevaluasi status kerusakan kulit sehingga dapat memberikan intervensi

kulit klien setiap hari.

2. Cegah penggunaan linen bertekstur

2. Keadaan

yang

lembab

dapat

c. Kulit elastis

kasar dan jaga agar linen tetap

meningkatkan

d. Hidrasi kulit adekuat

bersih, tidak lembab, dan tidak kusut.

mikroorganisme dan untuk mencegah terjadinya lesi kulit akibat gesekan

e. Warna kulit normal f. Bebas lesi jaringan g. Kulit intak (tidak ada eritema dan nekrosis)

perkembangbiakan

dengan linen. 3. Lakukan

perawatan

kulit

secara

3. Untuk

meningkatkan

proses

aseptik 2 kali sehari. penyembuhan

lesi

kulit

serta

61

h. Tidak ada perluasan tepi luka i. Tidak ada eritema di daerah sekitar luka

mencegah terjadinya infeksi sekunder. 4. Monitor karakteristik luka, meliputi

4. Memonitor

karakteristik

luka

dapat

warna, ukuran, bau dan pengeluaran

membantu perawat dalam menentukan

pada luka.

perawatan luka dan penangan yang sesuai untuk pasien

5. Bersihkan luka dengan normal salin.

5. Normal salin adalah cairan fisologis yang

mirip

sehingga

dengan

aman

cairan

tubuh

digunakan

untuk

membersihkan dan merawat luka. 6. Lakukan

pembalutan

pada

luka

sesuai dengan kondisi luka.

6. Permbalutan

luka

dilakukan

untuk

mempercepat proses penutupan luka. Pemilihan bahan dan cara balutan disesuaikan dengan jenis luka pasien.

7. Pertahankan

teknik

steril

perawatan luka pasien.

dalam

7. perawatan luka dengan tetap menjaga kesterilan dapat menghindarkan pasien dari infeksi.

4

Setelah dilakukan perawatan 2x24 1. Pantau tanda dan gejala infeksi 1. Penularan jam

diharapkan

menunjukan

tidak

klien

akan

primer & sekunder

mengalami

tanda-tanda infeksi dengan kriteria:

infeksi

dapat

melalui

pengunjung yang mempunyai penyekit menular.

2. Batasi pengunjung bila perlu.

2. Tindakan antiseptik dapat mengurangi

62

a. Klien bebas dari tanda dan

pemaparan klien dari sumber infeksi 3. Intruksikan kepada keluarga untuk 3. Pengunaan

gejala infeksi b. Luka sembuh

mencuci

tangan

6

langkah

c. Tidak ada edema di sekitar luka

kontak dan sesudahnya.

saat

e. Menunjukan sehat

perilaku

mencuci tangan.

hidup

pengaman

dapat

tertularnya penyakit infeksi.

d. Menunjukan kemampuan untuk 4. Gunakan sabun anti miroba untuk 4. Perawatan mencegah timbulnya infeksi

alat

melindungi klien dan petugas dari

luka

setiap

hari dapat

mengurangi terjadinya infeksi serta dapat untuk mengevaluasi kondisi luka.

5. Lakukan cuci tangan sebelum dan 5. Penemuan secara dini tanda-tanda sesudah tindakan keperawatan. infeksi dapat mempercepat penanganan yang diperlukan sehingga klien dapat segera terhindar dari resiko infeksi atau terjadinya infeksi dapat dibatasi. 6. Pertahankan teknik aseptik untuk 6. Pengguanan teknik aseptik dan isolasi setiap tindakan. klien dapat mengurangi pemaparan dan penyebaran infeksi. 7. Lakukan perawatan luka

7. Satus nutrisi yang adekuat, istirahat yang cukup serta mobilisasi dan latihan yang

teratur

dapat

meningkatkan

percepatan proses penyembuhan luka.

63

Hasil kultur positif menunjukan telah terjadi infeksi. 8. Amati keadaan luka dan sekitarnya dari tanda – tanda meluasnya infeksi 9. Dorong peningkatan mobilitas dan latihan

8. Mengetahui keadaaan luka dari tandatanda infeksi 9. meningkatkan

kekuatan

otot

dan

mempercepat proses penyembuhan

10. Ajarkan keluarga/klien tentang tanda dan 10. meningkatkan pengetahuan klien dan gejala infeksi.

keluarga tentang tanda dan gejala infeksi

11. Berikan antibiotik sesuai program.

11. mencegah infeksi dan membunuh bakteri

64

E. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NO

DX KEP

1

Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan adanya

Tgl/Waktu Jumat 5/1/2018 09.00 WIB

pembengkakan pada ekstremitas bawah 10.00 WIB

IMPLEMENTASI

EVALUASI

1. Mengkaji ulkus statis dan gejala selulitis (nyeri, kemerahan dan pembengkakan pada ekstremitas) Hasil : nyeri di ekstremitas

Hari/Tanggal: Jumat/05/01/2018 Pukul : 14.00 WIB

bawah, tampak kemerahan, luka dan adanya pembengkakan pada ekstremitas bawah. 2. Melakukan perawatan sirkulasi i. Melakukan pengkajian komprehensif terhadap sirkulasi perifer. Hasil: CRT <2 detik, adanya pembengkakan pada ektremitas bawah, akral kaki teraba hangat, warna sawo matang tidak ada sianosis. ii. Memantau tingkat ketidaknyamanan atau nyeri. Hasil : Klien tampak meringis dan merintih saat luka di ektremitas bawah di palpasi atau digerakan.

O:

TTD

S : Keluarga mengatakan klien masih sering meringis dan merintih kesakitan pada kaki. Klien mengalami penurunan kesadaran SomnolenGCS 9 (E: 2, M:4, V: 3) Adanya nyeri pada ekstremitas bawah Adanya pembengkakan pada ektremitas bawah Akral teraba hangat Klien tampak meringis dan merintih kesakitan. Input : 500cc (minum+infus), output urin : tidak terkaji karena kien menggunakan diapers. Adanya parastesia pada ektremitas bawah.







 





A :perifer Ketidakefektifan perfusi jaringan belum teratasi

Perawat

65

iii.

10.30 WIB

Memantau status cairan, termasuk asupan dan haluaran. Hasil : Input : 300 cc (minum+infus), output : urin (tidak terkaji karena klien menggunakan diapers). 3. Melakukan manajemen sensasi perifer a. Memantau parastesia :

P : Lanjutkan intervensi 1. Kaji ulkus statis dan gejala selulitis (nyeri, kemerahan dan pembengkakan pada ekstremitas) 2. Perawatan sirkulasi a. Lakukan pengkajian komprehensif terhadap sirkulasi perifer b. Pantau tingkat

kebas, kesemutan, hiperestesia dan hipoestesia Hasil: Keluarga mengatakan sebelum masuk RS klien sering mengeluh kakinya kebas dan mati rasa. b. Memantau tromboflebitis dan trombosis vena profunda. Hasil : Tidak ada tandatanda Tromboflebitis atautrombosis vena profunda.

ketidaknyamanan atau nyeri saat melakukan latihan fisik c. Pantau status cairan, termasuk asupan dan haluaran 3. Manajemen sensasi perifer a. Pantau pembedaan ketajaman atau ketumpulan atau panas dingin b. Pantau parastesia : kebas, kesemutan, hiperestesia dan hipoestesia c. Pantau tromboflebitis dan trombosis vena profunda.

66

2

Nyeri akut berhubungan dengan adanya ulcus (luka diabetes mellitus) pada ekstremitas bawah

Jumat 5/1/2018 14. 30 WIB

14.45 WIB

15.00 WIB

15.20 WIB

16.00 WIB

1. Memonitor tanda-tanda vital Hasil : TTVdalam batas normal: TD : 120/70 mmHg N : 90 x/menit R : 22 x/menit T : 36,6 OC 2. Mengatur posisi yang nyaman klien Hasil: klien tertidur dengan posisi supine dengan

Hari/Tanggal : Jumat 05/01/2018 Pukul : 20.00 WIB

menggunakan 1 bantal. 3. Melakukan pengkajian nyeri yang komperhensif. Hasil : Sulit dilakukan pengkajian karena klien mengalami penurunan kesadaran dan tampak selalu tertidur, namun sebelum masuk RS klien mengeluh nyeri di ekstermitas bawah pada luka di ibu jari kanan dan luka pada lipatan belakang lutut kiri. 4. Memotivasi untuk mobilisasi sesuai indikasi Hasil : klien tidak dapat menggerakan ekstremitas bawah

(E 2, M 4, V 3) TTV dalam batas normal: TD : 120/80 mmHg N : 87 x/menit R : 20 x/menit T : 36,5OC Klien tampak meringis kesakitan Klien tampak lemah dan tertidur pada posisi supine dengan 2 bantal. A : Nyeri akut belum teratasi P: 1. Lakukan pengkajian nyeri yang komperhensif meliputi lokasi, karakteristik awitan, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas, faktor presipitasi 2. Monitor tanda-tanda vital

5. Berikan dan ajarkan klien teknik relaksasi nafasdilakukan dalam Hasil : Sulit karena

S :Keluarga klien mengatakanklien masih sering tertidur dan tidak bangun-bangun, masih sering meringis dan merintih kesakita. O: 

Kesadaran somnolen GCS: 9







3. Atur posisi yang nyaman klien

Perawat

67

klien mengalami penurunan kesadaran dan tampak sering tertidur. 6. Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgetik Hasil : ketorolac 1 ampul (IV), dexametason 1 ampul (IV).

3

Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan adanya luka pada ekstremitas bawah

Sabtu 6/1/2018 08.30 WIB

08.45 WIB

09.00 WIB

09.05 WIB

1. Memantau perkembangan kerusakan kulit klien setiap hari. Hasil : Kulit pada luka di lipatan paha kaki kiri tampak mengelupas dan kemerahan. 2. Mencegah penggunaan linen bertekstur kasar dan jaga agar linen tetap bersih, tidak lembab, dan tidak kusut. Hasil : Linen diganti setiap hari dan menggunakan kain yang lembut dan rapi. 3. Melakukan perawatan kulit secara aseptik setiap hari. Hasil : Luka tampak bersih, dan masih kemerahan disekitar luka. Balutan tampak bersih 4. Memonitor karakteristik luka, meliputi warna, ukuran, bau dan pengeluaran pada luka. Hasil : Luka memanjang

4. Motivasi untuk mobilisasi sesuai indikasi 5. Berikan dan ajarkan klien teknik relaksasi nafas dalam 6. Gunakan pelembab yang agak hangat pada nyeri di ekstremitas 7. Kolaborasi dengan dokter: Berikan analgetik Hari/Tanggal : Sabtu, 6/01/2018 Pukul : 13.45 WIB

S : Keluarga mengatakan klien masih sering meringis dan merintih kesakitan pada area lukanya. O: Kesadaran klien somnolen GCS : 15 (E 2, M 4, V 3) TTV dalam batas normal: TD : 120/70 mmHg N : 90 x/menit R : 22 x/menit S : 36,6OC Luka di ibu jari kaki tampak masih basah mengeluarkan darah dan berbau. Luka di lipatan paha sebelah 







kiri tampak masih kemerahan,

Perawat

68

09.10 WIB

09.20 WIB

09.25 WIB

dengan ukuran ±12 cm, kulit tampak mengelupas, tampak kemerahan disekitar luka, mengeluarkan cairan berwarna kuning, dan berbau. 5. Membersihkan luka dengan normal salin. Hasil : Luka dibersihkan dengan menggunakan cairan NaCl + gentamicyn. 6. Melakukan pembalutan pada luka sesuai dengan kondisi luka. Hasil : Luka di tutup dengan menggunakan balutan steril, dan balutan tampak bersih. 7. Mempertahankan teknik steril dalam perawatan luka pasien. Hasil : alat yang digunakan sudah disterilkan sebelumnya dan luka dibersihkan dengan teknik steril.

kulit pada area luka tampak mengelupas, adanya cairan berwarna kuning pada area luka dan berbau. Adanya pembengkakan pada ekstremitas bawah Balutan tampak bersih A : Kerukan integritas kulit belum teratasi. P : Lanjutkan intervensi 1. Pantau perkembangan kerusakan kulit klien setiap hari. 2. Cegah penggunaan linen bertekstur kasar dan jaga agar linen tetap bersih, tidak lembab, dan tidak kusut. 3. Lakukan perawatan kulit secara aseptik 2 kali sehari. 4. Monitor karakteristik luka, meliputi warna, ukuran, bau dan pengeluaran pada luka. 5. Bersihkan luka dengan normal salin. 6. Lakukan pembalutan pada luka sesuai dengan kondisi luka. 7. Pertahankan teknik steril dalam perawatan luka pasien. 



69

4

Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan pertahanan primer tidak adekuat

Sabtu 6/1/2018 09.30 WIB

09.40 WIB

1. Memantau tanda dan gejala Hari/Tanggal : Sabtu, 6/01/2018 infeksi primer & sekunder Pukul : 14.00 WIB Hasil : terdapat luka di ibu jari kaki kanan dan lipat paha kaki S : Keluarga mengatakan klien masih kiri, luka tampak kemerahan sering meringis dan merintih 2. Mengintruksikankepada kesakitan pada area lukanya. keluarga untuk mencuci tangan O : 6 langkah saat kontak dan Kesadaran klien sesudahnya. somnolenGCS : 15 (E 2, M 4, Hasil : keluarga mengerti dan V 3) 

dapat mencuci tangan 6 TTV dalam batas normal: langkah TD : 120/70 mmHg 3. Melakukan perawatan luka dan N : 90 x/menit dresing infus setiap hari. R : 22 x/menit Hasil : Luka masih tampak T : 36,6 OC kemerahan, mengeluarkan Luka tampak kemerahan darah di luka ibu jari kanan dan Adanya pembengkakan pada cairan kuning di lipatan lutut ekstremitas bawah belakang kiri. Balutan tampak bersih 4. Mengamati keadaan luka dan A : Resiko tinggi infeksi belum teratasi sekitarnya dari tanda – tanda P : Lanjutkan intervesi meluasnya infeksi 1. Pantau tanda dan gejala Hasil : Luka tampak infeksi primer & sekunder kemerahan di daerah lipat 2. Batasi pengunjung bila perlu. paha. 3. Intruksikan kepada keluarga 5. Mendorong peningkatan untuk mencuci tangan 6 mobilitas dan latihan langkah saat kontak dan Hasil : Klien tidak dapat sesudahnya. menggerakan ekstremitas dan 4. Gunakan sabun anti miroba 

09.00 WIB





09.05 WIB

09.50 WIB

10.00 WIB



badannya. 6. Ajarkan keluarga/klien tentang

untuk mencuci tangan.

Perawat

70

10.00 WIB

tanda dan gejala infeksi. Hasil : keluarga klien mengerti tanda dan gejala infeksi 7. berkolaborasi dalam pemberian antibiotik sesuai program. Hasil : cefotaxime 2x1gram (IV), metrinidazole 3x500mg (IV),

5. Lakukan cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan keperawatan. 6. Gunakan baju dan Pertahankan teknik aseptik untuk setiap tindakan. 7. Lakukan perawatan luka 8. Amati keadaan luka dan sekitarnya dari tanda – tanda meluasnya infeksi. 9. Dorong peningkatan mobilitas dan latihan 10. Ajarkan keluarga/klien tentang tanda dan gejala infeksi. 11. Berikan antibiotik sesuai program.

BAB IV PEMBAHASAN

Pada bab ini penulis akan membahas mengenai kesenjangan antara teori dan kasus pada Ny. I dengan “ Diabetes Melitus dan Selulitis” menggunakan pendekatan asuhan keperawatan, menganalisa faktor-faktor pendukung dan penghambat juga memberikan alternatif pemecahahan masalah atau solusi dalam

memberikan

asuhan

keperawatan

yang

sesuai

dengan

proses

keperawatan terdiri dari pengkajian, diagnosa, perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi selama tiga hari dari tanggal 04Januari 2018 sampai dengan 08Januari 2018. A. PENGKAJIAN Pengkajian merupakan suatu tahap awal dari proses keperawatan secara menyeluruh, sebelum melakukan pengkajian, penulis melakukan pendekatan terhadap klien dan keluarga dengan cara membina hubungan saling percaya, menjelaskan maksud dan tujuan, pada tahap ini penulis mengumpulkan data melalui observasi secara langsung pada klien dan keluarga secara langsung, pemeriksaan fisik, serta mendapatkan data dari perawat ruangan dan status klien. Dari hasil pengumpulan data, penulis tidak menemukan hambatan karena adanya keterbukaan dari pihak keluarga dan klien sendiri. Berbagai faktor dapat menyebabkan terjadinya diabetes melitus dan selulitis, diantaranya faktor-faktor yang tidak dapat diubah seperti ; ras, etnik, riwayat keluarga dengan diabetes, usia lebih dari 45 tahun, riwayat melahirkan bayi dengan bbl >4kg, riwayat pernah menerita DM gestasional 78

79

dan riwayat bbl rendah <2,5kg. selain itu, faktor-faktor yang tidak dapat diubah juga mempegaruhi terjadinya DM dan Selulitis, diantaranya ; BB lebih (obesitas atau overweight), kurangnya aktivitas fisik, hipertensi, dan dislipidemia. Beberapa manifestasi yang muncul diantaranya ; sering mengantuk, gatal-gatal, berat badan berlebih untuk DM tipe II, mati rasa atau rasa sakit pada bagian tubuh bagian bawah, infeksi kulit terutama pada bagian ekstremitas bawah cepet naik darah, sangat lemah atau cepat lelah, mual dan muntah, terdapat gula pada air seni, dan peningkatan kadar gula dalam darah. pada Ny I, beberapa manifestasi yang terjadi sesuai dengan teori, yaitu sering mengantuk, gatal-gatal, berat badan berlebih, infeksi kulit pada bagian kaki, sangat lemah, dan peningkatan kadar gula dalam darah. Pada Ny I, penyebab yang mungkin terjadi adalah dari faktor yang dapat diubah, karena keluarga mengatakan bahwa di keluarganya tidak mempunyai riwayat DM dan Seluliti. Beberapa faktor yang mungkin menyebabkan Ny I memiliki penyakit DM dan Selulitis yaitu berat badan berlebih dan kurangnya aktifitas fisik yang menyebabkan terjadinya resistensi insulin, karena menurut diagnosa medis Ny I mengalami DM tipe II

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN Berdasarkan teori, ada 8 diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada klien dengan DM dan Selulitis yaitu ; ketidak efektifan perfusi jaringan, defisit volume cairan, ketidak keseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh, kerusakan integritas kulit, resiko infeksi, nyeri, defisit perawatan diri, dan kurang pengetahuan mengenai penyakitnya

80

Berdasarkan analisa keperawatan diagnosa yang ditetapkan pada Ny I yaitu ; ketidak setabilan gluosa darah berhubungan dengan asupan diet dan kenaikan berat badan, ketidak efektifan perfusi jaringan berhubungan dengan pada ekstremitas bawah, nyeri akut berhubungan dengan adanya ulkus (luka DM) pada ekstremitas bawah, ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tbuh berhubungan dengan kesulitan mengunyah dan menelan, dan resiko tinggi infeksi berhubungan denganpertahanan primer tidak adekut. Diagnosa keperawatan yang prioritas adalah ketidakstabilan glukosa darah berhubungan dengan asupan diet dan kenaikan berat badan karena kenaikan glukosa darah pada Ny I sangat cepat. Pada hasil pemeriksaan laboratorium terakhir didapatkan nilai glukosa darah sewaktu adalah 548 mg/dl, dimana nilai rujukan untuk nilai glukosa darah sewaktu adalah 70-180 mg/dl. Kenaikan glukosa darah pada Ny I dapat di akibatkan oleh resistensi insulin dan gangguan sekresi insulin. Normalnya insulin akan terikat reseptor khusus pada permukaan cel. Sebagai akibat terikatnya insulin dengan reseptor tersebut, terjadinya suatu rangkaian reaksi dalam metabolisme glukosa didalam cel. Resistensi insulin pada DM tipe II disertai dengan penurunan reaksi intra cel. Dengan demikian insulin menjadi tidak efektif untuk menstimulasi pengambilan glukosa dalam jaringan. Untuk mengatasi resistensi insulin dan mencegah terbentuknya glukosa dalam darah, harus terdapat peningkatan dalam jumlah insulin yang disekresikan. Pada penderita toleransi glukosa terganggu, keadaan ini terjadi akibat sekresi insulin yang berlebihan, dan kadar glukosa akan dipertahankan pada tingkat yang normal atau sedikit meningkat. Namun demikian, jika cel cel beta tidak mampu

81

mengimbangi peningkatan kebutuhan insulin, maka kadar glukosa akan meningkat dan terjadi DM tipe II.

C. INTERVENSI KEPERAWATAN Perencanaan

merupakan

tahap

selanjutnya

dari

proses

keperawatan pada tahap awal dilakukan penentuan prioritas masalah yang seharusnya diatasi lebih dahulu, setelah ditentukan tujuan pendekatan dan tindakan keperawatan dan kriteria hasil serta evaluasi. Perencanaaan yang telah penulis susun ditemukan kesenjangan antara teori dan kasus, tujuan pada perencanaan disusun berdasarkan masalah keperawatan yang timbul sedang kriteria hasil berdasarkan etiologi dari masalah tersebut, begitu juga dengan penyusunan perencanaan. Dari diagnosa yang muncul, maka penulis memprioritaskan masalah utama berdasarkan prioritas dilihat dari kondisi. Penulis menyusun perencanaan yang akan diimplementasikan pada Ny I yaitu ketidakstabilan glukosa darah berhubungan dengan asupan diet dan kenaikan berat badan. Pada Ny I, kadar glukosa darah harus dikendalikan karena glukosa darah yang tidak terkontrol dapat mengakibatkan terjadinya ulkus diabetikum pada ekstremitas dimana tersebut dapat mengakibatkan beberapa masalah keperawatan diantaranya ; nyeri akut, resiko tinggi infeksi, dan ketidak efektifan perfusi jaringan perifer. Dengan dalam glukosa darah yang tinggi pasien dapat mengalami kelemahan tubuh yang dapat menyebabkan pasien tidak mampu untuk memenuhi ADL nya seperti ; mengunyah dan menelan yang daat memunculkan masalah keperawatan lain yaitu ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.

82

D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Perencanaan keperawatan yang telah disusun ternyata tidak sama dengan rencana keperawatan yang telah disusun karena pasien pulang atas keinginan keluarga atau pulang paksa sehingga intervensi yang di berikan kepada pasien tidak dapat dilakukan seluruhnya tetapi dilakukan discharge planning sebelum pasien pulang diharapkan tujuan dari intervensi dapat tercapai Dalam proses implementasi keperawatan tindakan yang dilakukan sudah mengikuti standar operasional prosedur yang dimiliki oleh RSUD Soreang. SOP yang telah dibuat telah sesuai dengan teori yang ada. Sehingga dengan ini dinyatakan tidak ada kesenjangan antara sop teori dan sop di lahan praktik.

E. EVALUASI Evaluasi merupakan tahap akhir dari proses keperawatan yang dilaksanakan untuk mengajukan apakah tujuan yang ditetapkan dapat tercapai atau belum dengan kriteria hasil standar dari masing-masing masalah keperawatan yang penulis rumuskan dan rencanakan yang ditetapkan dapat diperoleh hasil sebagai berikut: masalah belum teratasi dan masalah teratasi sebagian

BAB V PENUTUP Setelah dilakukan tindakan keperawatan secara komprehensif pada Ny I dengan DM tipe II dan Selulitis yang dirawat di ruang Flamboyan RSUD Soreang yang di awali dengan pengkajian, perumusan masalah, perencanaan, implementasi, dan evaluasi. Maka sebagai langkah terakhir dalam penyusunan kasus seminar ini, penulis dapat mengambil beberapa kesimpula dan saran sebagai berikut :

A. SIMPULAN Setelah melihat pemaparan dari tinjauan teori dan kenyataan nyata dilapangan serta berbagai alasan yang ada maka penulis dapat mengambil kesimpulan dan sebagai pencapaian kasus seminar ini sebagai berikut : 1. Data fokus yang dapat penulis temukan pada Ny I dengan DM tipe II dan Selulitis adalah Keluarga klien mengatakan sebelumnya klien mengeluh nyeri pada kaki kiri dan kanan nya ±7 hari SMRS, nyeri dirasakan terus menerus semakin lama semakin parah, keluarga klien mengatakan di kaki kirinya, keluarga klien mengatakan klien berobat penyakit DM sejak 5 tahun yang lalu semenjak pulang dari luar negeri namun tidak teratur minum obat. 2. Diagnosa keperawatan yang muncul pada Ny I selama dirawat di ruang Flamboyan RSUD Sorean adalah sebagai berikut : a.

Ketidakstabilan glukosa darah berhubungan dengan asupan diet dan kenaikan berat badan.

83

84

b.

Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan edema pada ekstremitas bawah

c.

Nyeri akut berhubungan dengan adanya ulcus (luka diabetes mellitus) pada ekstremitas bawah

d.

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kesulitan mengunyah dan menelan

e.

Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan pertahanan primer tidak adekuat

3. Rencana tindakan keperawatan yang bertujuan untuk mengurangi atau masalah keperawatan yang ada. Penyusunan rencana keperawatan diutamakan pada tindakan mandiri yang bisa dilakukan oleh perawat, tindakan yang secara mandiri dilakukan oleh perawat secara maksimal adapun faktor keberhasilan dalam melakukan tindakan yang dilakukan salah satunya adalah keikutsertaan keluarga dalam merawat dan menjaga Ny I selama proses penyembuhan. 4. Implementasi dilakukan setelah penulis menyusun rencana keperawatan yang akan diberikan kepada Ny I pada implementasi yang dilakukan oleh penulis terdapat beberapa hasil yang tidak memuaskan yang dirasakan oleh penulis yaitu perencanaan tindakan keperawatan yang telah disusun tidak dapat di implementasikan seluruhnya dikarenakan pasien pulang atas keinginan keluarga atau pulang paksa 5. Evaluasi yang dilakukan sesuai dengan lama pemberian tindakan keperawatan yang diberikan, diperoleh hasil bahwa masalah keperawatan yang muncul belum teratasi secara maksimal dan teratasi sebagian. Adapun faktor yang mendukung keberhasilan dari tindakan keperawatan

85

yang diberikan adalah keikutsertaan keluarga dalam merawat Ny I yang sakit. Sedangkan faktor yang menghambat dari keberhasilan perawatan adalah pasien pulang sebelum diberikan intervensi sepenuhnya B. SARAN 1. Bagi perawat ruangan Perawat ruangan di harapkan memberikan informasi secepatnya kepada pasien dan keluarga setelah diagnosa ditegakan, mengingat penyakit yang di derita oleh Ny I adalah penyakit sistemik yang dapat mengakibatkan komplikasi yang serius jika tidak ditangani dengan benar. 2. Bagi Rumah Sakit Rumah sakit diharapkan dapat mempertahankan standar asuhan keperawatan kepada klien sehingga kualitas pelayanan dapat terjaga dengan baik dan dapat ditingkatkan kedepannya. 3. Bagi Instansi Pendidikan Pembekalan

yang

diberikan

instansi

pendidikan

agar

lebih

ditingkatkan lagi khususnya praktik laboratorium dan persiapan praktik juga harus lebih matang agar mahasiswa benar-benar siap untuk di turunkan dilahan praktik.

DAFTAR PUSTAKA

Dinas kesehatan Provinsi Jawa Barat. (2014).Profil Kesehatan Jawa Barat 2013. Bandung, tersedia www.diskes.jabarprov.go.id, diakses pada tanggal 11 maret 2017 Gilman, A.G. (2007). Dasar Farmakologi Terapi. Volume 2. Penerjemah Cucu Aisyah. Jakarta: EGC IDF,

(2014). IDFDiabetes Atlas Sixth Edition. http://www.idf.org/sites/default/files/EN_6E_Atlas_Full_0.pdf, pada tanggal 10 Januari 2018.

tersedia diakses

Kemenkes RI. (2013). Profil kesehatan Indonesia 2013. Jakarta: Depkes RI; 2013, tersedia http://www.kemkes.go.id. diakses pada tanggal 11 Januari 2018. Kozier, et al. (2010). Buku Ajar Fundamental Keperawatan : konsep, Proses & Praktik, Volume: 1, Edisi 7. Jakarta: EGC Mansoer. (2007). Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: Media Aesculapius NANDA International. (2013). Diagnosis Keperawatan: Definisi, Dan Klasifikasi 2012-2014/Editor, T. Heather Herdman; Alih Bahasa, Made Sumarwati, Dan Nike Budhi Subekti ; Editor Edisi Bahasa Indonesia, Barrah Bariid, Monica Ester, Dan Wuri Praptiani. Jakarta; EGC. National Diabetes Information Clearinghouse. (2011). Tersedia http://diabetes.niddk.nih.gov/dm/pubs/statistics/, diakses pada tanggal 11 Januari 2018. Novitasari, R. (2012). Diabetes melitus: Yogyakarta: Nusa Medika Perkeni. (2011). Konsesus pengelolaan dan pencegahan diabetes mellitus tipe 2 di indonesia tahun 2011. tersedia http://www.perkeni.net,diakses pada tanggal 10 maret 2017 Riset Kesehatan Dasar.(2013). Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Kementrian RI tahun 2010. Jakarta Smeltzer & Bare et al. (2013). Texbook of medical surgical nursing,Edisi 8 Vol.2. Jakarta: EGC Soegondo, et al. (2017). Penatalaksanaan Diabetes Melitus Terpadu. Jakarta: Balai penerbit FKUI Sudoyo, et al. (2014). Buku Ajar Penyakit Dalam. Edisi II jilid IV. Jakarta Pusat: Interna Publishing 86

87

Suyono, S. (2008). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta pusat: Penerbitan Departemen Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. http://eprints.ums.ac.id/33983/11/BAB%20II.pdf http://stikeswh.ac.id/psik/files/Askep-DM.pdf https://riantigorgeouss.files. com/2012/03/askep-diabetes.pdf