BAB II PEMBAHASAN 1. TINJAUAN TEORITIS A. PENGERTIAN
Neonatus adalah organisme pada periode adaptasi kehidupan intra uterus ke kehidupan ekstra uterin hingga berusia kurang dari 1 bulan. Asfiksia neonatus adalah suatu keadaan bayi baru lahir yang tidak segera bernafas secara spontan dan teratur setelah dilahirkan. (mochtar, 1989) Asfiksia neonatus adalah keadaan bayi yang tidak dapat bernafas spontan dan teratur, sehingga dapat menurunkan O 2 dan makin meningkatkan CO 2 yang menimbulkan akibat buruk dalam kehidupan lebih lanjut (manuaba, 1998) Asfiksia neonatorum adalah suatu keadaan bayi baru lahir yang gagal bernapas secara spontan dan teratur segera setelah lahir. Keadaadn ini disertai denga hipoksia, hiperkapnia, dan berakhir dengan asidosis (wong, 1999) Dari pengertian di atas dapat disimpulkan, Asfiksia neonatorum adalah suatu keadaan dimana bayi tidak dapat bernapas secara spontan dan teratur segera setelah bayi lahir.
Jenis asfiksia
a) Asfiksia livida (biru)
Warna kulit kebiru-biruan
Tonus otot masih baik
Reaksi rangsangan positif
Bunyi jantung redup
Prognosis lebih baik
b) Asfiksia pallid (putih)
Kulit pucat
Tonus otot kurang
Tidak ada reaksi
Bunyi jantung ireguler
Prognosis jelek
Klasifikasi asfiksia berdasarkan nilai APGAR
Klinis
0
1
Warna kulit
Biru pucat
Tubuh
2
merah
Seluruh
ekstrimitas biru
tubuh merah
Frekuensi Nadi
Tidak ada
< 100 x/menit
>100x/menit
Reaksi rangsangan
Tidak ada
Sedikit
Batuk/bersin,
gerakan
mimik Tonus otot
Pernafasan
menangis
Lunglai/tidak Fleksi ekstrimitas
Fleksi
ada
(lemah)
gerak aktif
Tidak ada
Tak teratur
Tangis kuat
Asfiksia berat dengan nilai APGAR 0-3
Asfiksia ringan sedang nilainya 4-6
Bayi normal dengan sedikit asfiksia nilainya 7-9
Bayi normal dengan nilai 10
kuat
Dilakukan pemantauan nilai Apgar pada menit ke-1 dan menit ke-5, bila nilai Apgar 5 menit masih kurang dari 7 penilaian dilanjutkan tiap 5 menit sampai skor mencapai 7. Nilai Apgar berguna untuk menilai keberhasilan resusitasi bayi baru lahir dan menentukan prognosis, bukan untuk memulai resusitasi karena resusitasi dimulai 30 detik setelah lahir bila bayi tidak menangis. (bukan 1 menit seperti penilaian skor Apgar)
B. ANATOMI DAN FISIOLOGI
Respirasi berperan dalam mempertahankan kelangsungan metabolisme sel sehingga diperlukan sistem respirasi yang adekuat. Respirasi dapat didefinisikan sebagai gabungan aktivitas mekanisme yang berperan dalam proses suplai O 2 ke seluruh tubuh dan pembuangan karbondioksida (hasil dari pembuangan sel). Fungsi dari respirasi adalah menjamin tersedianya O 2 untuk kelangsungan metabolisme sel-sel tubuh serta mengeluarkan CO 2 hasil metabolisme sel secara terus-menerus. Agar pernapasan dapat berlangsung dengan normal, diperlukan beberapa factor, yaitu : Suplai oksigen yang adekuat Saluran udara yang utuh Fungsi pergerakan dinding dada dan diafragma yang normal Adanya alveoli dan kapiler yang bersama-sama berfungsi membentuk unit
pernapasan terminal dalam jumlah yang cukup Jumlah hemoglobin yang adekuat untuk membawa O 2 pada sel-sel tubuh Suatu sistem sirkulasi yang utuh dan pompa jantung yang efektif Berfungsinya pusat pernapasan
1. Anatomi Sistem Pernapasan a) Anatomi Saluran Pernapasan Atas Rongga hidung
Rongga hidung dilapisi dengan membran mukosa yang sangat banyak mengandung vaskular yang disebut mukosa hidung. Lendir disekresi secara terus menerus oleh sel – sel goblet yang melapisi permukaan mukosa hidung dan bergerak ke belakang ke nasofaring oleh gerakan silia. Hidung berfungsi sebagai penyaring kotoran, melembabkan serta menghangatkan udara yang dihirup ke dalam paru – paru. Faring
Merupakan pipa berotot berbentuk cerebong (±13 cm) yang letaknya bermula dari dasar tengkorak sampai persambungannya dengan esophagus pada ketinggian tulang rawan (kartilago) krikoid. Faring dibagi menjadi tiga region ; dibelakang hidung (nasofaring), belakang mulut (orofaring), dan
belakang laring (laringofaring). Fungsi utamanya adalah untuk menyediakan saluran pada traktus respiratoriun dan digestif. Laring
Sering disebut dengan voice box dibentuk oleh struktur epithelium lined yang berhubungan dengan faring dan trakhea. Fungsi utamanya adalah untuk pembentukan suara, sebagai proteksi jalan napas bawah dari benda asing dan untuk memfasilitasi proses terjadinnya batuk. b) Saluran Pernafasan Bagian Bawah. Trakhea
Merupakan perpanjangan dari laring pada ketinggian tulang vertebra torakal ke-7 yang bercabang menjadi dua bronchus. Ujung cabang trachea disebut carina. Karina memiliki banyak saraf dan dapat menyebabkan bronkospasme dan batuk yang kuat jika dirangsang Trakea besifat sangat fleksibel, berotot, dan memiliki panjang 12cm dengan cincin kartilago berbentuk huruf C. pada cincin tersebut terdapat epitel bersilia tegak yang banyak mengandung sel goblet yang mensekresi lender. Bronkus
Broncus terdiri atas 2 bagian yaitu broncus kanan dan kiri. Broncus kanan lebih pendek dan lebar, merupakan kelanjutan dari trakhea yang arahnya hampir vertikal. Bronchus kiri lebih panjang dan lebih sempit, merupakan kelanjutan dari trakhea dengan sudut yang lebih tajam. Cabang utama bronchus kanan dan kiri bercabang menjadi bronchus lobaris kemudian bronchus segmentaliis. Bronkus dan bronkiolus dilapisi oleh sel – sel yang permukaannya dilapisi oleh rambut pendek yang disebut silia, yang berfungsi untuk mengeluarkan lendir dan benda asing menjauhi paru menuju laring. Bronkiolus membentuk percabangan menjadi bronkiolus terminalis yang tidak
mempunyai kelenjar lendir dan silia. Bronkiolus terminalis kemudian menjadi bronkiolus respiratori yang menjadi saluran transisional antara jalan udara konduksi dan jalan udara pertukaran gas.
Alveoli
Paru terbentuk oleh sekitar 300 juta alveoli. Terdapat tiga jenis sel – sel alveolar, sel alveolar tipe I adalah sel epitel yang membentuk dinding alveolar. Sel alveolar tipe II sel – sel yang aktif secara metabolik, mensekresi surfactan, suatu fosfolipid yang melapisi permukaan dalam dan mencegah alveolar agar tidak kolaps. Sel alveolar tipe III adalah makrofag yang merupakan sel – sel fagositosis yang besar yang memakan benda asing dan bekerja sebagai mekanisme pertahanan penting. 2. Fisiologi Sistem Pernafasan Proses respirasi dapat dbagi menjadi tiga proses utama : a) Ventilasi pulmonal adalah proses keluar masuknya udara antara atmosfer dan alveoli paru b) Difusi adalah proses pertukaran O 2 dan CO2 antara alveoli dan darah c) Transportasi adalah proses beredarnya gas (O 2 dan CO2) dalam darah dan cairan tubuh ke dan dari sel-sel. Proses fisiologi respirasi dibagi menjadi tiga stadium, yaitu: a) Difusi gas-gas antara alveoli dengan kapiler paru-paru (respirasi eksterna) dan darah sistemik dengan sel-sel jaringan. b) Distribusi darah dalam sirkulasi pulmoner dan penyesuaiannya dengan distribusi udara dalam alveolus-alveolus, c) Reaksi kimia dan fisik O 2 dan CO2 dengan darah.
Cara bayi memperoleh oksigen sebelum lahir
Sebelum lahir, paru janin tidak berfungsi sebagai sumber oksigen atau jalan untuk mengeluarkan karbondioksida. Pembuluh arteriol yang ada di dalam paru janin dalam keadaan konstriksi sehingga tekanan oksigen (pO2) parsial rendah. Hampir seluruh darah dari jantung kanan tidak dapat melalui paru karena konstriksi pembuluh darah janin, sehingga darah dialirkan melalui pembuluh yang bertekanan lebih rendah yaitu duktus arteriosus kemudian masuk ke aorta.
Setelah lahir, bayi akan segera bergantung pada paru-paru sebagai sumber utama oksigen. Cairan yang mengisi alveoli akan diserap ke dalam jaringan paru, dan alveoli akan berisi udara. Pengisian alveoli oleh udara akan memungkinan oksigen mengalir ke dalam pembuluh darah disekitar alveoli. Arteri dan vena umbilikasis akan menutup sehingga menurunkan tahanan pada sirkulasi plasenta dan meningkatkan tekanan darah sistemik. Akibat tekanan udara dan peningkatan kadar oksigen di alveoli, pembuluh darah paru akan mengalami relaksasi sehingga tahanan terhadap aliran darah bekurang. Keadaan relaksasi tersebut dan peningkatan tekanan darah sistemik, menyebabkan tekanan pada arteri pulmonalis lebih rendah dibandingkan tekanan sistemik sehingga aliran darah paru meningkat sedangkan aliran pada duktus arteriosus menurun. Oksigen yang diabsorbsi di alveoli oleh pembuluh darah di vena pulmonalis dan darah yang banyak mengandung oksigen kembali ke bagian jantung kiri, dimana akan dipompakan ke seluruh tubuh bayi baru lahir. Pada
kebanyakan
keadaan,
udara
menyediakan
oksigen
(21%)
untuk
menginisiasi relaksasi pembuluh darah paru. Pada saat kadar oksigen meningkat dan pembuluh paru mengalami relaksasi, duktus arteriosus mulai menyempit. Darah yang sebelumnya melalui duktus arteriosus sekarang melalui paru-paru, akan mengambil banyak oksigen untuk dialirkan ke seluruh jaringan tubuh.Pada akhir masa transisi normal, bayi menghirup udara dan menggunakan paru- parunya untuk mendapatkan oksigen. Tangisan pertama dan tarikan napas yang dalam akan mendorong cairan dari jalan napasnya. Oksigen dan pengembangan paru merupakan rangsang utama relaksasi pembuluh darah paru. Pada saat oksigen masuk adekuat dalam pembuluh darah, warna kulit bayi akan berubah dari abuabu/biru menjadi kemerahan. C. ETIOLOGI
Towel (1996) mengajukan penggolongan penyebab kegagalan pernapasan pada bayi terdiri dari : 1.
Faktor ibu
Hipoksia ibu
Dapat terjadi karena hipoventilasi akibat pemberian obat analgetik atau anestesi dalam, dan kondisi ini akan menimbulkan hipoksia janin dengan segala akibatnya. Gangguan aliran darah uterus
Berkurangnya aliran darah pada uterus akan menyebabkan berkurangnya aliran oksigen ke plasenta dan juga ke janin, kondisi ini sering ditemukan pada gangguan kontraksi uterus, hipotensi mendadak pada ibu karena perdarahan, hipertensi pada penyakit eklamsi dsb. 2.
Faktor plasenta Pertukaran gas antara ibu dan janin dipengaruhi oleh luas dan kondisi plasenta, asfiksia janin dapat terjadi bila terdapat gangguan mendadak pada plasenta, misalnya perdarahan plasenta, solusio plasenta dsb.
3.
Faktor fetus Kompresi umbilikus akan mengakibatkan terganggunya aliran darah dalam pembuluh darah umbilikus dan menghambat pertukaran gas antara ibu dan janin. Gangguan aliran darah ini dapat ditemukan pada keadaan talipusat menumbung, melilit leher, kompresi tali pusat antara jalan lahir dan janin, dll.
4.
Faktor neonatus Depresi pusat pernapasan pada bayi baru lahir dapat terjadi karena beberapa hal yaitu pemakaian obat anestesi yang berlebihan pada ibu, trauma yang terjadi saat persalinan misalnya perdarahan intra kranial, kelainan kongenital pada bayi misalnya hernia diafragmatika, atresia atau stenosis saluran pernapasan, hipoplasia paru, dsb.
D. PATOFISIOLOGI
Pernapasan spontan bayi baru lahir tergantung pada keadaan janin pada masa hamil dan persalinan. Proses kelahiran sendiri selalu menimbulkan asfiksia ringan yang bersifat sementara. Proses ini sangat perlu untuk merangsang hemoreseptor pusat pernapasan untuk terjadinya usaha pernapasan yang pertama yang kemudian akan berlanjut menjadi pernapasan yang teratur. Bayi yang mengalami kekurangan oksigen akan terjadi pernapasan yang cepat dalam periode yang singkat. Pada penderita asfiksia berlanjut usaha napas ini tidak tampak, denyut jantung mulai turun, dan bayi memasuki
periode apneu. Apabila asfiksia berlanjut, bayi akan menunjukkan pernapasan mengapmengap yang dalam, frekuensi denyut jantung terus menurun (bradikardi) ditemukan pula penurunan tekanan darah dan bayi nampak lemas (flasid). Pernafasan makin lama makin lemah sampai bayi memasuki periode apnu sekunder. Pada asfiksia berat ini denyut jantung, tekanan darah dan kadar oksigen dalam darah terus menurun. Bayi tidak bereaksi terhadap rangsangan dan tidak akan menunjukkan upaya pernapasan secara spontan. Pada tingkat pertama gangguan pertukaran gas/transport
O2 (menurunnya tekanan O2 darah) mungkin hanya
menimbulkan asidosis respiratorik, apabila hipoksia yang berkelanjutan, kurangnya oksigen untuk menghasilkan energi bagi metabolisme tubuh menyebabkan terjadinya proses glikolisis anerobik. Produk sampingan proses tersebut (asam laktat dan piruvat) menimbulkan peningkatan asam organik tubuh yang berakibat menurunnya pH darah sehingga terjadilah asidosis metabolik.
selanjutnya akan terjadi perubahan kardiovaskuler. Perubahan sirkulasi dan metabolisme ini secara bersama-sama akan menyebabkan kerusakan sel baik sementara ataupun menetap yang
akan berakibat buruk terhadap sel-sel otak, dimana kerusakan sel-sel otak ini dapat menimbulkan kematian atau gejala sisa (squele).
E. MANIFESTASI KLINIK
Pernapasan cepat
Pernapasan cuping hidung
Tonus otot berkurang
Bradikardia atau takikardi
Sianosis
Nilai APGAR < 7
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG Foto polos dada USG kepala Laboratorium : darah rutin, analisa gas darah (AGD), serum elektrolit Baby gram (RO dada)
G. PENATALAKSANAAN
Tindakan untuk mengatasi asfiksia neonatorum disebut resusitasi bayi baru lahir yang bertujuan untuk mempertahankan kelangsungan hidup bayi dan membatasi gejala sisa yang mungkin muncul. Lakukan langkah awal yaitu : Hangatkan dan letakkan bayi di bawah pemancar panas. Lanjutkan dengan tindakan resusitasi mengikuti tahapan-tahapan yang dikenal dengan ABC resusitasi : 1. Airway: Memastikan saluran nafas terbuka Meletakan bayi dalam posisi kepala defleksi dengan bahu diganjal
Menghisap mulut kemudian hidung dan kadang-kadang trachea
Bila perlu masukan pipa enditrakeal (ETT) untuk memastikan pernapasan terbuka
2. Breathing : Memulai pernapasan Lakukan rangsangan taktil Bila perlu lakukan ventilasi tekanan positif seperti mulut ke mulut
3. Circulation: Mempertahankan sirkulasi darah Rangsang dan pertahankan sirkulasi darah dengan cara kompresi dada atau bila perlu menggunakan obat-obatan.
a.
Asfiksia berat (score Apgar 0-3) Berikan 0 2 dengan tekanan dan intermiten Pemberian natrium bikarbonat 2-4 mEq/kgBB, diberikan pula glukosa 15-20 %
dengan dosis 2-4ml/kgBB. Kedua obat ini disuntikan IV secara berlahan melalui vena umbilikalis. Pemberian antibiotic sebagai tindakan profilaksis. Bila henti jantung lakukan RJP b.
Asfiksia sedang (score Apgar 4-6) Berikan 0 2 intranasal dengan aliran 1-2 ltr/mnt Ventilasi mouth to mouth Apabila tidak berhasil lakukan penanganan seperti asfiksia berat
H. KOMPLIKASI
1. Otak: edema otak dan perdarahan otak 2. Jantung dan paru-paru: hipertensi pulmonal persisten pada neonatus, perdarahan paru, edema paru. 3. Gastrointerstinal : enterokolitis nekrotikans 4. Ginjal: tubular, nekrosis akut 5. Hematologi: DIC
BAB III ASUHAN KEPERAWATAN SURVEY PRIMER
1. Airway Pada airway, ada obstruksi pada jalan napas sehingga menghambat udara masuk ke dalam paru berupa cairan atau benda asing seperti mekonium dari alveolus atau tidak. Diagnosa Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan penumpukan
cairan (mekonium di sepanjang jalan nafas) Rencana Keperawatan Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama proses keperawatan diharapkan jalan nafas kembali efektif Kriteria: Jalan nafas bersih Tidak terdengar suara nafas tambahan Klien dapat mempertahankan pernapasan normal
Intervensi : 1. Observasi TTV tiap 5-15 menit R/ untuk mengetahui fungsi paru-paru dan jantung 2. Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suction R/ mendengarkan apakah terdapat suara tambahan atau tidak 3. Tempatkan pada posisi terlentang dengan leher sedikit ekstensi dan hidung menghadap ke atas (head till) R/ Untuk mencegah penyempitan jalan nafas 4. lakukan penghisapan secret (suction) R/ untuk menghilangkan mucus yang terakumulasi dari nasofaring,tracea.
2. Breathing Sesak, frekuensi pernapasan dalam/dangkal/regular/ireguler. Irama pernapasan cepat atau lambat, nilai apgar pada menit ke-1 dan menit ke-5 dengan score <7 Diagnosa Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kerusakan alveoli Pola napas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ventilasi paru
Rencana Keperawatan Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama proses keperawatan diharapkan pertukatan gas adekuat dan pola nafas efektif Kriteria : Inspirasi dan ekspirasi yang adekuat Tidak menggunakan otot bantu pernapasan Frekuensi pernapasan normal (30-40x/mnit) Hasil analisa gas darah normal
Intervensi : 1. Observasi TTV tiap 5-15 menit R/ untuk mengetahui fungsi paru-paru dan jantung 2. Kaji frekuensi, kedalaman pernapasan, penggunaan otot bantu pernapasan R/ frekuensi dan kedalaman pernapasan menunjukkan usaha klien dalam memenuhi kebutuhan oksigennya. 3. Kaji warna kulit dan membran mukosa R/ 4. Tempatkan pada posisi terlentang dengan leher sedikit ekstensi dan hidung 5. menghadap ke atas (head till) R/ Untuk mencegah penyempitan jalan nafas 6. Kolaborasi/ lakukan pemeriksaan AGD
7. Kolaborasi / berikan oksigen sesuai indikasi R/ membantu pemenuhan oksigen klien
8. Kolaborasi / bantu tindakan intubasi dan pertahankan ventilasi mekanik. R/ memudahkan pengaliran udara ke dalam paru-paru
3. Circulation Pada sirkulasi, frekuensi nadi cepat atau tidak, teratur atau tidak. Akral hangat atau dingin, capillary refill > 3 detik, pucat, sianosis, kemerahan. Diagnosa: Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan hipoventilasi Rencana Keperawatan Tujuan : perfusi jaringan dapat dipertahankan Kriteria : Tekanan darah dalam batas normal Kapiler refil <3 menit Akral hangat
Intervensi : 1. Observasi TTV R/ 2. Kaji tanda-tanda yang menunjukkan gangguan perfusi jaringan R/ 3. Pertahankan tirah baring untuk memudahkan sirkulasi R/ 4. Kolaborasi dala pemberian cairan parenteral R/
4. Disability Pada pasien asfiksia berat, akan mengalami penurunan kesadaran. Ini diakibatkan transport oksigen ke otak yang kurang/tidak mencukupi (hipoksia). Yang akhirnya darah akan sulit mencapai jaringan otak
5. Exposure Pada exposure, ditemukan hipotensi.
SECONDARY SURVEY keluhan yang terjadi selama kehamilan, Gangguan/kesulitan waktu lahir, lahir
tidak bernafas/menangis. Pengukuran hasil nilai Apgar Pantau tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi, pernapasan) Lakukan pemeriksaan AGD Lakukan pemasangan ETT
EVALUASI
Bersihan jalan nafas kembali efektif, pasien terbebas dari obsruksi secret Ventilasi paru maksimal, pola nafas efektif Pernapasan pasien kembali normal, dengan frekuensi pernapasan berkisar
30-40x/mnit Pertukaran gas adekuat Tidak terjadi penurunan kesadaran.
BAB IV PENUTUP 1. Kesimpulan Asfiksia
merupakan
penyakit
yang
harus
ditindaki
dengan
proses
kegawatdaruratan. Asfiksia neonatorum adalah suatu keadaan dimana bayi tidak dapat bernapas secara spontan dan teratur segera setelah bayi lahir. Penurunankesadaran dan kematian dapat terjadi jika tidak diberikan tindakan segera.
2. Saran Penulis menyampaikan saran pertimbangan dalam meningkatkan kualitas asuhan keperawatan yang ditujukan oleh beberapa pihak : 1. Bagi Institusi Diharapkan dapat menambah buku-buku referensi yang berhubungan dengan askep kekerasan pada anak sehingga dimasa yang akan datang mahasiswa (i) dapat lebih memahami dan meningkatkan pengetahuan tentang pemberian asuhan keperawatan yang tepat 2. Bagi Dosen Diharapkan untuk selalu memberikan tugas seperti ini agar mahasiswa dapat memahami asuhan keperawatanyang tepat 3. Bagi Mahasiswa
Diharapkan agar lebih berpartisipasi dalam mengerjakan tugas yang diberikan oleh dosen.
Diharapkan lebih banyak membaca untuk menambah pengetahuan
Daftar Pustaka
Seomantri Irman, 2008. Asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan sistem pernapasan. Salemba Medika, Jakarta.
YBP-Sarwono prawirohardjo, 2001. Pelayanan Kesehatan Maternal Dan Neonatal, Edisi 1. Tridasa printer. Jakarta.
Ns. Paula Krisanty,dkk, 2009. Asuhan Keperawatn Gawat Darurat , Jakarta: CV Trans Info Media Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2007 . Ilmu Kesehatan Anak . Jakarta. Infomedika asfiksia neonatorum http://medlinux.blogspot.com/2007/09/asfiksia-neonatorum.html http://teguhsubianto.blogspot.com/2009/07/asuhan-keperawatan-asfiksianeonatorum.html
