PENTINGNYA DISTENSI KANDUNG KEMIH DALAM INTERPRETASI I NTERPRETASI INTRAVENA INTRAVENA PYELOGRAMS YANG YANG DIPEROLEH D IPEROLEH PADA PADA PASIEN PASIEN DENGAN " HIDRONEFROSIS” dari WAL WALTER TER E. Berdo! MD! da DAVID DAVID H. BAKER! MD
Penelitian nogrady dan teman-teman tahun 1963, mencatat bukti urografik dari pelebaran saluran kemih bagian atas pada intravenous pielogram (IP! pada anak- anak karena obtruksi fisiologis dari saluran kemih yang tertahan produksi urin pada kandung kandung kemih, mereka mereka berkomentar berkomentar bah"a tingkat dilatasi dilatasi sungguh menge#utkan menge#utkan bahkan sampai ke titik simulasi hidronefros hidronefrosis$ is$ %ereka mencoba mencoba untuk untuk menemuka menemukan n pada pada
sub#ek sub#ek de"asa de"asa normal normal dengan dengan melakukan melakukan IP pada
keduanya baik dengan kandung kemih kosong dan terisi dan hanya mencatat respon ringan ringan dari saluran kemih bagian atas yang sedang distensi tersebut$ &asil pengamatan pelebaran saluran kemih bagian bagian atas pada anak anak anak di pemeriksaan IP, dimana pada penelitian radiologi telah ada kandung kemih yang mengalami distensi ,dapat di temukan pada laporan pasien dengan infeksi saluran kemih, kemih, sepsis, sepsis, perito peritonit nitis, is, disfun disfungsi gsi neurog neurogeni enik k kandun kandung g kemih kemih dan sindro sindrom m voider yang #arang ditemukan$ 'e#ak 'e#ak ditemu ditemukan kannya nya hidron hidronefro efrosis sis secara secara deskrip deskriptif tif dan bukan bukan suatu suatu penyakit, klarifikasi dari penyebab dilatatasinya salurah kemih bagian atas harus men# men#ad adii dasa dasarr untu untuk k sebu sebuah ah tera terapi pi yang yang rasi rasion onal al$d $dal alam am sebu sebuah ah lapo lapora ran n sekelompok pasien berikut dapat di #elaskan, beberapa dengan infeksi, beberapa orang dengan retensi urine dengan penyebab yang tidak diketahui, diantaranya peningkatan yang mencolok dari dari IP bukti ditemukan hidronefrosis, segera dicapai hanya dengan mengosongkan kandung kemih pasien$ emuan ini dibahas dalam suatu percobaan e)perimen yang nyata baru baru ini, tentang efek dari tekanan kandung kemih dan pelebaran pada fungsi ureter$
Ka# Ka# $. S%a%# S%a%# e%e&a' e%e&a' rei()&a% rei()&a%ai ai #re #re%er %er *iri #%# #%#* * (ei++a&* (ei++a&*a a ii re,&#- ei*a #riaria da a%ri,i /a+ia *iri )0e&oe,ri%i
*adis ini berusia 6 tahun memiliki ri"ayat
beberapa tahun berulang
dengan infeksi saluran kemih disertai dengan didokumentasikan refluks sisi kiri dan temuan sebuah atrofi pyelonefritis pada gin#al kiri$ Pada tahun 1966 dilakukan ureteroneocystostomi kiri dengan kontrol kendali infeksi saluran kemih dan #elas hilangnya reflu)$ +ntara tahun 1966-19 semua urin yang di kultur dengan keadaan normal dan kondisi klinis pasien baik$ Pada februari 19 pada IP dapat dilihat cukup tepat dan gambaran yang ditandari dengan hidronefrosis kiri, pada parenkim gin#al kiri ditandai dengan #aringan parut bagian atas$ .andung kemih tidak dikosongkan saat penelitian$sebuah hasil ulangan IP beberapa hari kemudian pada gambar / tanpa pemberian terapi selain drainase kandung kemih, hilangnya dilatasi pada saluran kemih bagian atas, #aringan parut fokal pada gin#al kiri identik dengan hasil IP antara tahun1966-19 yang mengikuti pengiobatan pembedahan untuk reflu) sisi kiri$ 'e#ak itu semua urin di kultur telah normal dan pasien bebas dari ge#ala klinis penyakit$ .omentar$ IP, diperoleh tanpa terlebih dahulu dilakukan pengosongan kandung kemih, disarankan pada (keliru! penurunan pasien yang secara klinis telah baik$ 'angat menarik bah"a sebelumnya refluks meninggalkan ureter menun#ukkan efek kandung kemih pada ureter peristaltik lebih dari nonreflu)ing yang sisi kanan, meskipun tidak ada klinis atau tanda-tanda laboratorium infeksi$
*ambar 10pasien men#alani reimplantasi urerer kiri tahun sebelum 19$Ivp yang ditemukan tanpa pengosongan kandung kemih pada 2 menit catatan film di temukan atrofi gin#al kiri dan ditandai dengan dilatasi ureter kiri$perubahan sisi kanan yang lebih rendah,tidak di #umpai tanda tanda klinis atau laboratorium dari infeksi salurah kemih$
*ambar / 0 Pasien yang sama$ I menit diulangi IP diperoleh beberapa hari kemudian (dengan
sebelumnya
kandung
kemih dilakukan pengosongan!
menun#ukkan kembalinya saluran kemih bagian atas untuk fase nondilatasi$ IP 'erial antara tahun 1966 dan 193 menun#ukkan nonhvdronephrotic dan tidak berubah selama studi dilakukan dengan terlebih dahulu dilakakukan pengosongan kandung kemih$ esicoureteral refluks tidak ditemukan pada seri berkemih cystograms$
Ka# II. Ea&#ai 0eri )er#% da&a( *e%iadaa i,e*i a&#ra *e(i'
+nak ini berusia tahun untuk diselidiki dengan keluhan nyeri perut berulang, pada IP ditemukan kelainan dimana tidak ditemukan interpretasi normal seperti biasanya, sebuah cystogram berkemih pada rumah sakit anak gagal menun#ukan reflu) vesikoureter atau kelainan uretra$ Pada kateterisasi ditemukan tanda trauma dan pasien tidak mampu melan#utkan hingga 12 #am, pada 2 menit IP ,1 #am setelah cistografi menggambarkan ureter kanan yang berliku liku dan kaliktasis ringan dengan perubahan sisi kiri yang lebih kecil (gambar 3!$ .andung kemih menandakan distensi dari retensinya urin$ 4bservasi fluoroskopi menun#ukkan sebenarnya tidak ada peristalsis pada ureter kanan$peristaltis ureter kiri #arang di catat$ erapi urecholine diberikan dan di ulangi 2 menit dengan IP, / #am setelah penelitian pertama, normal (gambar !$ 5istoskopi menun#ukkan trigone dan lubang ureter normal$ .ultur urin negatif .omentar$ Ini adalah contoh dari penyebab yang tidak diketahui dari sindrom voider yang #arang di temui, karna disini ditemukan tanda trauma pada kateterisasi$ .enyataannya peristaltik ureter menurun tercatat disaat kandung kemih mengalami distensi$ 'emua temuan kembali normal setelah kandung kemih
kosong$di "aktu itu ada temuan infeksi saluran kemih yang men#elaskan perubahan kandung kemih yang penuh$
*ambar 30 IP, 2 menit film terkena di dalam tampilan distensi kandung kemih yang sangat besar (karena trauma kateterisasi pada sore hari sebelum cistografi! ureter kanan yang berbelok belok dengan fluoroskopi bukti atonia ureter$ idak ada tanda tanda klinis atau laboratorium infeksi saluran kemih
*ambar 0 pasien yang sama, diulangi 2 menit IP dan diperoleh hari berikutnya (setelah terapi antispasmodik kandung kemih diperbolehkan kosong,menun#ukkan kondisi normal saluran kemih bagian atas$
Ka# III. Ri1a0a% *o()&i*ai *a%#) )o%erior #re%er de+a i,e*i a&#ra *e(i'
'eorang anak laki laki baru lahir terbukti memiliki katup uretra posterior dengan
hidroureteronefrosis
moderat
bilateral$cistrogram
telah
gagal
menampilkan reflu) vesicoureteral$ ayi itu dipindahkan ke rumah sakit anak ,diman katup yang direseksi melalui pendekatan suprapubik$ 'etelah itu ureter berkemih sangat baik dan kateter suprapubik di lepaskan pada usia 1 hari$bayi ini
diobati dengan antibiotik kadang kadang untuk tahun berikutnya$setelah usia 1 tahun bayi ini secara klinis baik, meskipun kultur urin positif$ 7valuasi radiologi ulangan dilakukan, IP 2 menit menun#ukkan neprogram kiri samar tanpa visualisasi dari sistem pengumpulan kiri (gambar 2! $ sisi kanan memiliki dilatasi yang moderate pada saluran kemih bagian atas$ Pada 3 menit (gambar 6! saluran kemih bagian atas sebelah kiri baik dan mencerminkan reflu) pasif dari hasil produksi gin#al kanan melalui kandung kemih melalui sisi kiri pen#umlahan untuk keadaan baik pada ureter kiri$ 5istouretrogram mengkonfirmasi ini secara keseluruhan sebelah kiri dan catatan reflu) vesicouretral kanan yang lebih rendah (gambar !$ 'ebuah renogram radioaktif menun#ukkan tidak ada yang tersisa fungsi ureter bagian kiri$ Pasien itu di#ad"al kan untuk reimplantasi ureter kanan dan neproereterctomi kiri (se#ak diasumsikan gin#al kiri memburuk dan sekarang tanpa fungsi!$ IP ulangan dilakukan pada pasien yang di posisikan menggunakan kateter drainase untuk menghilangkan kedua efek dari distensi kandung kemih dan reflu) urin kedalam ureter kiri dalam upaya untuk menilai kebenaran dari karakteristik ekresi dari gin#al kiri (gambar !$ edah reimplaintasi kedua kateter telah dilakukan, tes fungsi gin#al sementara dilakukan menggunakan kateter ureter yang di pasang setelah opersi yang menun#ukkan gin#al kiri berfungsi pada kapasitas sekitar / 8 dari sisi kanan$ .omentar
$
aik pielogram dan
radioaktif
renogram
diperoleh untuk
mengevaluasi fungsi gin#al sehingga operasi definitif bisa direncanakan untuk diagnosis dari ketidaknormalan fungsi gin#al kiri$pasien kemudian di tun#ukkan pada reflu) sisi kiri yang menyeluruh$ &anya ketika variabel kandung kemih dan distensi ureter di hapus dari penggunaan kateter drainase telah di hargai bah"a gin#al kiri dalam kondisi berfungsi dan ini menyebabkan kebaikan pada gin#al kiri$
*ambar 2
*ambar 6
*ambar 20pasien telah reseksi katup uretra posterior setelah lahir, pada tahun pertama kehidupan 2 menit IP (tanpa drainase sebelumnya! hanya menun#ukan hasil nefrogram samar pada gin#al kiri yang kecil, gin#al kanan menun#ukkan visusalisasi yang cukup melebar pada ureter pro)imal$
*ambar 60 pasien yang sama, sama IP, 3 menit pada film menun#ukkan visualisasi yang baik pada gin#al kiri dan ureter kiri ini akhir visulisasi, menyimpulkan bah"a telah mencerminkan reflu) pasif urin dari kandung kemih bukan dari bagian antegrade agen kontras$
*ambar
*ambar
*ambar 0 pasien yang sama, cistogram di peroleh pada hari berikutnya dan menun#ukkan reflu) besar ke kiri ureter dan kaliks lebih rendah reflu) pada sisi kanan
*ambar 0 pasien yang sama, 2 menit di ulangi IP beberapa hari kemudian ( dengan kateter sebelum drainase! menun#ukkan visualisasi atrofi yang cepat pada gin#al kiri$
Ka# IV. Si%i%i 20%o-a )ada aa* de+a &e#*e(ia
+nak ini dengan leukemia pada pemeliharan terapi siklosfamid (cyto)an! dengan ge#ala klinis retensi urin dan hematuria$ Pada IP (gambar 9! kandung kemih ditandai distensi dan dilatasi saluran kemih bagian atas, dua hari kemudian setelah ge#ala mereda$ IP di ulangi (gambar 1! menampilkan saluran kemih bagian atas normal ketidakteraturan kontur kandung kemih yang ringan dengan sisititis dari catatan terapi cyclosfamide$ .omentar$tidak ada tanda tanda infeksi saluran kemih dan sepsis pada pasien ini$ 'istitis dengan perdarahan dapat disertai dengan reflu) streil vesikoureteral, hidronefrosis hilang dengan mengosongkan kandung kemih$
Ka# 3
Di*#i
'emua kasus yang dilaporkan yang meru#uk pada hidronefrosis, pada pemeriksaan IP dilakukan pengosongan kandung kemih sebelumnya, baik dengan mengulangi studi dengan kandung kemih yang kosong atau dengan buang air kecil terlebih dahulu pada pasien, dilatasi saluran kemih bagian atas kehilangan sebagian besar dilatasi dan tingkat dari visualisasi ureter yang telah ditingkatkan$ 'elain itu semua IP yang di peroleh dengan dosis yang sebanding dengan material kontras, sehingga efek diuretik tidak terasa men#adi faktor utama dalam hasil akhir dilatasi saluran kemih bagian atas$ Para pasien yang hidup dengan reflu) vesikoureter menambahkan variabel dalam reflu) ureter , distensi non opacified kandung kemih, menambahkan masalah lebih lan#ut, dalam penafsiran temuan urografik$ 'ekali lagi, namun dengan pengosongan kandung kemih sebelumnya (termasuk aliran urin dari reflu) ureter! tampak peningkatan yang nyata dan penurunanya pada visualisasi hidronefrosis yang diamati$ 7fek dandung kemih telah diamati selama bertahun tahun yang terutama dalam catatan laki laki tua dengan pembesaran prostat , dimana IP diperoleh sebelum drainase kandung kemih, sering menun#ukan dilatasi pada saluran kemih bagian atas $ ulangan IP drainase kandung kemih
menun#ukkan hilangnya virtual pada
temuan ini $ namun mekanisme yang tepat diman distensi kandung kemih menyebabkan peubahan pada saluran kemih bagian atas masih kontroversi$ &al ini di ketahui setelah pengamatan cistoscopi, menyebabkan distensi kandung kandung kemih, penutupan mekanik ureterovesika dengan penghentian aliran urin ke kandung kemih ,dengan he"an percobaan di sertai dengan meningkatnya frekuensi peristaltik amplitudo dalam upaya mengatasi obstruksi ,dalam penelitian pada sub#ek manusia dengan disfungsi kandung kemih neurogenik IP telah menun#ukkan dilatasi peristaltik ureter menurun dengan pemberian garam ,sedangkan mengosongkan kandung kemih menyebabkan kembalinya cepat resumsi peristaltik Implikasi pada pasien tersebut men#aga kandung kemih supaya kosong baik secara seperti biasa atau frekuensi berkemih yang meningkat pada kateter untuk mencegah kerusakan saluran kemih bagian atas $hidronefrosis pada bayi baru lahir dengan meningomyelocel telah dilaporkan hanya mengosongkan kandungkemih yang penuh dengan pemulihan yang cepat pada saluran kemih$ .ita bisa memperbesar aplikasi klinis pada pengamatan ini kepada pasien dengan apa yang disebut sindrom megasistis kandung kemih dan sering reflu) dan infeksi saluran kemih pada leher ureter yang obstruksi$ 'indrom voider yang #arang hanya meningkat bila ter#adi kegagalan mengalirkan urin pada kandung kemih enomena yang sama terkait hidronefrosis, tampaknya berlaku bagi bayi dan anak anak terkait non obstrruktif hidronefrosis dengan infeksi saluran kemih$ %emang to)in bakteri dapat menurunkan peristaltik ureter, tatapi banyak kasus yang terkait dengan distensi kandung kemih tampaknya bermanfaat pada pielogram setelah kandung kemih di kosongkan$ %ekanisme ini mungkin bertanggung #a"ab pada penelitian nogrady dan dunbar dengan #udul kelhiran dengan IP ,mereka mencatat hanya menunda radiologis tercerminnnya pembersihan yang lambat pada media kontras dalam darah$ :lasan radiologis mereka menun#ukkan
radologis
yang
sedikit
visualisasi
pada bayi
ini
menun#ukkan kandung kemih besar dan penuh dengan urin dan kemudian radiologis menun#ukkan gambaran opak pada saluran kemih bagian atas$hal ini menun#ukkan bah"a pasien telah dibatalkan pada 1 #am pertama$dan respon diuresis ditimbulkan oleh bahan media kontras yang digunakan
Me*ai(e Re)o #re%er %er'ada) )ei+*a%a %e*aa *ad#+ *e(i'
%ekanisme elevasi pada tekanan intravesikal dan distensi kandung kemih menghasilkan perubahan pada transportasi urin yang tidak diketahui meskipun luasnya literatur$ .esepakatan umum bah"a untuk mengukur peristaltikureter pada an#ing dengan kandung kemih yang benar benar penuh menun#ukkan kenaikan ampitudo dan kontraksi ftekuensi$ &al ini di a"ali dengan meningkatnya penutupan pada persimpangan ureterovesikal$ ;an mungkin upaya untuk mengatasi obstruksi$ &al ini membingungkan dalam membaca penelitian pada manusia dengan disfungsi neurogenik kandung kemih$ ;imana IP dilakukan bila kandung kemih penuh dengan garam$ ;an menun#ukkan penurunan peristaltik ureteral dengan dilatasi ureter ini menghilang bila kandung kemih kosong$ ;alam upaya untuk menegakkan hasil tampaknya temuan ini bertentangan dengan apa yang telah disarankan bah"a untuk mendeteksi peristaltik secara elektrikal mungkin tidak sesuai selalu dengan visualisasi radiografi dan mungkin bahan konttras bisa menghasilkan variabel normal$
efek hidrostatik
yang penuh baik pada persimpangan
ureterovesikal dan tekanan yang berkelan#utan menghambat filtrasi glomerulus$ +papun mekanisme efek dari kandung kemih implikasinya di radiologis diinterperetasikan melalui IP #elas dan penting$ 7valuasi fungsi gin#al dan ureter distal harus dengan IP$ Ini dapat di capai dengan baik apabila pasien berkemih$
Kei()#&a da ri+*aa
1$ Perubahan peristaltikdan dilatasi ureter dapat di lihat dengan IP dengan mengosongkan kandung kemih terlebuh dahulu /$ &asil akhir dari tampilan hidronefrosis bisa cepat menghilang pada IP ketika dilakukan pengosongan kandung kemih 3$
