PROFESSORA: CYNTIA LOPES DA SILVA FIGUEIREDO
CONCEITOS GERAIS 1. PARASITOLOGIA É uma ciência que se baseia no estudo dos parasitas e suas relações com o hospedeiro, englobando os filos Protozoa (protozoários), do reino Protista e Nematoda e Platyhelminthes (platelmintos) e Arthropoda (artrópodes), do reino Animal. Tem como objetivo estudar a biologia e a morfologia do parasito, como base para o conhecimento da patogenicidade, diagnóstico, terapêutica e profilaxia das doenças parasitarias; Ao iniciar o estudo da parasitologia é conveniente que você se lembre de alguns dos conceitos básicos utilizados na Parasitologia. Portanto, vamos a eles:
Agente etiológico: é o agente causador ou o responsável pela origem da doença. Pode ser um vírus, bactéria, fungo, protozoário ou um helminto. Agente Infeccioso: Parasito, sobretudo, microparasitos (bactérias, fungos, protozoários, vírus), inclusive helmintos, capazes de produzir infecção ou doença infecciosa (OMS, 1973). Endemia: É a prevalência usual de determinada doença com relação a área. Normalmente, considera-se como endêmica a doença cuja incidência permanece constante por vários anos, dando uma idéia de equilíbrio entre a doença e a população, ou seja, é o número esperado de casos de um evento em determinada época. Exemplo: no início do inverno espera-se que, de cada 100 habitantes, 25 estejam gripados. Doença endêmica: aquela cuja incidência permanece constante por vários anos, dando uma idéia de equilíbrio entre a população e a doença. Epidemia ou surto epidêmico: É a ocorrência, numa coletividade ou região, de casos que ultrapassam nitidamente a incidência normalmente esperada de uma doença e derivada de uma fonte comum de infecção ou propagação. Quando do aparecimento de um único caso em área indene de uma doença transmissível (p. ex.: esquistossomose em Curitiba), podemos considerar como uma epidemia em potencial, da mesma forma que o aparecimento de um único caso onde havia muito tempo determinada doença não se registrava (p. ex.: varíola, em Belo Horizonte). Epidemiologia: É o estudo da distribuição e dos fatores determinantes da freqüência de uma doença (ou outro evento). Infecção: é a invasão do organismo por agentes patogênicos microscópicos. Infestação: é a invasão do organismo por agentes patogênicos macroscópicos. Contaminação: É a presença de um agente infeccioso na superfície do corpo, roupas, brinquedos, água, leite, alimentos etc. Hábitat: É o ecossistema, local ou órgão onde determinada espécie ou população vive. Ex.: o Ascaris lumbricoides tem por hábitat o intestino delgado humano. Parasito: ser vivo que de modo permanente, periódico ou ocasional vive em outro organismo retirando dele a sua nutrição e causando-lhe dano ou não; Vetor: organismo capaz de transmitir agentes infecciosos. O parasita pode ou não desenvolver-se enquanto encontra-se no vetor. Vetor Biológico: É quando o parasito se multiplica ou se desenvolve no vetor. Exemplos: o T cruzi, no T infestans; o S. mansoni, no Biomphalaria glabrata.
Vetor Mecânico: É quanto o parasito não se multiplica nem se desenvolve no vetor, este simplesmente serve de transporte. Ex.: Tunga penetram veiculando mecanicamente esporos de fungo. Hospedeiro: organismo que serve de habitat para outro que nele se instala encontrando as condições de sobrevivência. o hospedeiro pode ou não servir como fonte de alimento para a parasita. Hospedeiro definitivo: é o que apresenta o parasito em fase de maturidade ou em fase de atividade sexual. Hospedeiro intermediário: é o que apresenta o parasito em fase larvária ou em fase assexuada. Virulência: É a severidade e rapidez com que um agente infeccioso provoca lesões no hospedeiro. Ex.: a E. histolytica pode provocar lesões severas, rapidamente. Zooantroponose: Doença primária dos humanos, que pode ser transmitida aos animais. Ex.: a esquistossomose mansoni no Brasil. O humano é o principal hospedeiro. Zoonose: Doenças e infecções que são naturalmente transmitidas entre animais vertebrados e os humanos. Atualmente, são conhecidas cerca de 100 zoonoses. Ex.: doença de Chagas, toxoplasmose, raiva, brucelose (ver Anfixenose, Antroponose e Antropozoonose). Antroponose: Doença exclusivamente humana. Por exemplo, a filariose bancrofiiana, a necatorose, a gripe etc. Antropozoonose: Doença primária de animais, que pode ser transmitida aos humanos. Exemplo: brucelose, na qual o homem é um hospedeiro acidental. Profilaxia: é o conjunto de medidas que visa à prevenção, erradicação ou controle das doenças ou de fatos prejudiciais aos seres vivos.
TIPOS DE ASSOCIAÇÕES ENTRE OS SERES VIVOS Os seres vivos estão intimamente ligados e relacionados em estreita interdependência, de modo que podemos distinguir dois tipos de associações entre eles:
Associação harmônica ou positiva : compreendem as relações nas quais não se verifica nenhum tipo de prejuízo entre os organismos associados e pelo menos uma espécie é beneficiada. a) Comensalismo: associação harmônica entre duas espécies onde uma obtém vantagens (o parasito) sem prejuízo para a outra (o hospedeiro). Exemplo: Entamoeba coli (ameba) que pode viver no intestino do homem nutrindo-se de resto alimentares e sem causar doença para seu hospedeiro. b) Mutualismo: é quando duas espécies se associam para viver e ambas são beneficiadas. Pode ser de dois tipos: Obrigatório: quando uma espécie participante da associação não sobrevive sem a outra espécie. Exemplo: os protozoários que digerem celulose, os liquens (associação entre certas algas e certos fungos). Não obrigatório : quando as vantagens obtidas entre as espécies podem ser dispensadas sem causar desequilíbrio metabólico para os seres envolvidos. Exemplo: pássaro palito e o crocodilo, o pássaro palito atua retirando parasitos (sanguessugas) da boca de crocodilo. c) Simbiose: é a associação entre seres vivos, onde há uma troca de vantagens em nível tal que esses seres são incapazes de viver isoladamente. Exemplo:
protozoários que compõem a flora intestinal dos ruminantes (boi, cabra, ovelha, etc). d) Forésia: É a associação entre indivíduos de espécies diferentes em que um se utiliza o outro para transporte, sem prejudicá-lo. Exemplo: rêmora ou peixe-piolho no tubarão.
Associação desarmônica ou negativa : são as relações nas quais pelo menos uma espécie é prejudicada. a) Competição: é uma associação desarmônica na quais seres da mesma espécie ou de espécies diferentes lutam pelo mesmo alimento ou abrigo. b) Canibalismo: é o ato de um animal de se alimentar de outro da mesma espécie ou da mesma família. c) Predatismo: é quando uma espécie animal se alimenta de outra espécie. d) Parasitismo: é uma associação entre seres vivos, onde existe unilateralidade de benefícios, sendo um dos associados prejudicados pela associação. O ser parasitado é o hospedeiro e o parasita, o hóspede. ADAPTAÇÃO PARASITÁRIA A perda parcial de um ou mais sistemas metabólicos e da capacidade de utilizar outra fonte nutricional no meio ambiente externo, em todo seu ciclo de vida ou em parte dele, faz com que o parasita se instale em seu hospedeiro e dependa da sobrevida deste, principalmente se tratando dos endoparasitas, em que, caso ocorra morte do hospedador, o parasita normalmente também sucumbe. Como estratégia de sobrevivência e transmissão, o parasita “busca” reduzir sua capacidade de agressão em relação ao seu hospedeiro, o que se dá por seleção natural, no sentido de uma melhor adaptação a determinado(s) hospedeiro(s). Neste caso, quanto maior for à agressão, menos adaptado é este parasita a espécie que o hospeda, e conseqüente possibilidade de morte deste, o que tende com o passar dos anos à seleção de amostras (cepas) menos virulentas para este hospedador. Essa adaptação dependera do tipo de parasito que se aloja no hospedeiro, podendo ser por: órgãos de fixação (ventosas, cápsulas bucais, dentes), aparelho reprodutor, membranas, morfologia e aparelho de locomoção.
CLASSIFICAÇÃO DOS PARASITAS a) De acordo com numero de hospedeiros : Parasito monoxênico : possui apenas um hospedeiro para completar seu ciclo biológico. Exemplo: Ascaris lumbricoides. Parasito heteroxênico : aquele que faz uma passagem obrigatória por dois ou mais hospedeiros. Hospedeiro definitivo e intermediário. Exemplo: Trypanosoma sp. (barbeiro- hospedeiro intermediário, e o homemdefinitivo). b) Quanto à especificidade parasitária : Parasita estenoxênico : é aquele que parasita apenas uma espécie de vertebrados muito próximos, considerados parasitos de alta especificidade. Exemplo: algumas espécies de Plasmodium que só parasitam primatas e, outras, apenas aves.
Parasita eurixeno : é aquele que parasita espécies de vertebrados diferentes, considerados parasitos de baixa especificidade. Exemplo: Toxoplasma gondii , que pode parasitar mamífero e aves. Parasita acidental : é o que parasita outro hospedeiro que não o seu normal. Ex: Dipylidium caninum, parasitando crianças. Parasita errático : é o que vive fora do seu hábitat normal. Ex: larvas migrans cutânea em humanos ( Ancylostoma caninum). Parasita periódico : é o que freqüenta o hospedeiro intervaladamente. Ex: os mosquitos que apenas se alimentam sobre o hospedeiro. Parasitas obrigatórios : aqueles que são incapazes de viver fora do hospedeiro. Ex: Schistosoma mansoni , e a maioria dos parasitas. Parasitas facultativos: aqueles que podem viver parasitando ou não um hospedeiro e neste caso quando não estão parasitando são chamados de vida livre. Ex: larvas de moscas Sarcophagidae, que podem desenvolverse em feridas necrosadas ou em matéria orgânica (esterco) em decomposição. Parasita heterogenético : é o que apresenta alternância de gerações; Parasita monogenético : é o que não apresenta alternância de gerações (isto é, possui um só tipo de reprodução sexuada ou assexuada);
2. RELAÇÃO PARASITO-HOSPEDEIRO Ao observamos os seres vivos (animais e vegetais) vemos que o seu interrelacionamento é enorme e fundamental para a manutenção da "vida". Podemos, mesmo, afirmar que nenhum ser vivo é capaz de sobreviver e reproduzir-se independentemente de outro. Entretanto, esse relacionamento varia muito entre os diversos reinos, filos, ordens, gêneros e espécies.
Origem do parasitismo Como foi dito, os seres vivos na natureza apresentam grande interrelacionamento, e como será mostrado, varia desde a colaboração mútua (simbiose) até o predatismo e canibalismo. O parasitismo, seguramente ocorreu quando na evolução de uma destas associações um organismo menor se sentiu beneficiado, quer pela proteção, quer pela obtenção de alimento. Como conseqüência dessa associação e com o decorrer de milhares de anos houve uma evolução para o melhor relacionamento com o hospedeiro. Essa evolução, feita a custa de adaptações, tomou o invasor (parasito) mais e mais dependente do outro ser vivo. Essas adaptações foram de tais formas acentuadas que podemos afirmar que "a adaptação é a marca do parasitismo". As adaptações são principalmente morfológicas, fisiológicas e biológicas e, muitas vezes, com modificações de tal monta que não nos é possível reconhecer os ancestrais dos parasitos atuais. As principais modificações ou adaptações são as seguintes: Morfológicas: - Degenerações : representadas por perdas ou atrofia de órgãos locomotores, aparelho digestivo etc. Assim, por exemplo, vemos as pulgas, os percevejos,
algumas moscas parasitas de carneiro ( Mellophogus ovinus) que perderam as asas; os Cestoda que não apresentam tudo digestivo etc. - Hipertrofia: encontradas principalmente nos órgãos de fixação, resistência ou proteção e reprodução. Assim, alguns helmintos possuem órgãos de fixação muito fortes, como lábios, ventosas, acúleos, bolsa copuladora. Alta capacidade de reprodução, com aumento acentuado de ovários, de útero para armazenar ovos, de testículos. Aumento de estruturas alimentares de alguns insetos hematófagos para mais facilmente perfurarem a pele e armazenarem o sangue ingerido. Biológicas: - Capacidade reprodutiva : para suplantar as dificuldades de atingir novo hospedeiro e escaparem da predação externa, os parasitos são capazes de produzirem grandes quantidades de ovos, cistos ou outras formas infectantes; assim fazendo, algumas formas conseguirão vencer as barreiras e poderão perpetuar a espécie. - Tipos diversos de reprodução : o hermafroditismo, a partenogênese, a poliembrionia (reprodução de formas jovens), a esquizogonia e etc. Representam mecanismos de reprodução que permitem ou uma mais fácil fecundação (encontro de machos e fêmeas) ou mais segura reprodução da espécie. - Capacidade de resistência à agressão do hospedeiro : presença de antiquinase, que é uma enzima que neutraliza a ação dos sucos digestivos sobre numerosos helmintos; capacidade de resistir à ação de anticorpos ou de macrófagos, capacidade de induzir uma imunossupressão etc. - Tropismos: os diversos tipos de tropismos são capazes de facilitar a propagação, reprodução ou sobrevivência de determinada espécie de parasito. Os tropismos mais importantes são: geotropismo (abrigar-se na terra - diz-se neste caso que é positivo, e abrigar-se acima da superfície da terra - diz-se neste caso que é geotropismo negativo), termotropismo, quimiotropismo, heliotropismo etc.
ECOLOGIA PARASITÁRIA A ecologia é a ciência que estuda a interdependência funcional entre bactérias, protozoários, vegetais, animais e meio ambiente, ou seja, "é o estudo da estrutura e função da Natureza". Pelo que foi exposto até agora, procuramos salientar a importância da ecologia no estudo dos parasitos. O relacionamento das espécies que nos interessam (parasitos humanos) com os outros seres, com o ambiente e com o hospedeiro (humanos) é que vai determinar em última análise, a existência dos parasitos e o conseqüente parasitismo.
Ecossistema: É a unidade funcional de base em ecologia, representando uma comunidade ecológica ou um ambiente natural, onde há um estreito relacionamento entre as várias espécies de animais, vegetais e minerais. Os ecossistemas são a conseqüência dos longos processos de adaptação entre os seres vivos e o meio sendo dotados de auto-regulação e capazes de resistir, dentro de certos limites, a modificações ambientais e as bruscas variações de densidade das populações. Bons exemplos de ecossistemas são: grandes lagos, o mar, florestas, desertos e campos. Em todo ecossistema encontramos os seguintes elementos componentes:
- Heterotróficos: s ão os seres que utilizam das substâncias orgânicas produzidas pelos seres autotróficos. São os elementos consumidores. Exemplo: herbívoros e carnívoros. - Decompositores (ou Saprófitos): s ão os seres heterotróficos capazes de decompor os elementos autotróficos e heterotróficos que morreram, transformando-os em substâncias mais simples e reutilizáveis pelos autotróficos. Exemplo: bactérias. - Abióticos: são os componentes físicos e químicos do meio. - Autotróficos: são os seres capazes de fixar energia luminosa (solar) e sintetizar alimentos a partir de elementos inorgânicos. São as plantas e algas verdes, que são os elementos produtores.
Hábitat: é o ecossistema, local ou órgão, onde determinada espécie ou população vive. Exemplo: o Ascaris lumbricoides tem por hábitat o intestino delgado humano. O canguru tem por hábitat as planícies australianas. Nesses locais, esses animais têm abrigo e alimento. Nicho Ecológico : é a atividade dessa espécie ou população dentro do hábitat. Exemplo : o A. lumbricoides dentro do seu hábitat realiza suas funções reprodutivas e alimentares (absorve fósforo, cálcio, carboidratos, açúcares, proteínas), espoliando o hospedeiro; outro verme que tem hábitat semelhante é o Ancylostoma duodenale que tem o nicho ecológico diferente, pois consome sangue e ferro do hospedeiro. Biótopo: é o local onde as condições para a sobrevivência de uma ou várias espécies são uniformes e mantêm-se constantes em diferentes áreas ou regiões. Assim, o biótopo do tatu é semelhante nas várias regiões onde ele habita. Biocenose: é a associação de vários organismos habitando o mesmo biótopo. Exemplo : a associação do Trypanosoma cruzi, triatomíneo, homem e o biótopo que é a cafua. Com esse nesses conceitos apresentados, podemos explicar por que os parasitos não se distribuem ao acaso nas várias regiões do globo, por que existe a especificidade parasitária e por que, mesmo dentro do hospedeiro, o parasito possui o órgão de eleição. Assim, para que uma determinada parasitose se instale numa região e se propague, há a necessidade de existência de condições indispensáveis exigidas pela espécie parasita. Essas condições necessárias e fundamentais é que compõem o foco natural da doença, o qual é representado pelo biótopo (local) e pela biocenose (hospedeiros vertebrados, os vetores etc.). Portanto, no foco natural de uma parasitose há um inter-relacionamento de relevo, solo, clima, água, flora e fauna, de tal como que haja: Coincidência de habitats dos hospedeiros e vetores; Número suficiente de hospedeiros e vetores para que o parasito possa circular entre eles; O parasito em número suficiente para atingir o hospedeiro e o vetor; Condições propícias para a transmissão (clima úmido, temperatura e altitude adequadas etc.).
A doença não é causada única e exclusivamente pelo agente etiológico; este talvez seja o fator desencadeante de um desequilíbrio social. Numa população subnutrida, vivendo em precárias condições higiênicas, dormindo mal, morando em casa que pouco ou nada protege das intempéries, a presença do parasito é constante e a doença é endêmica. Se esse mesmo parasito atingir uma população bem nutrida,
morando em condições saudáveis e com repouso normal, provavelmente irá provocar um ou outro doente e, talvez, desapareça. Portanto, a importância de um agente biológico como causador de doença está intimamente ligada ao “status social" do
ambiente em que vive; e, para que permaneça estável numa população, há necessidade de que a mesma seja subdesenvolvida.
RELAÇÃO PARASITO-HOSPEDEIRO "A doença parasitária é um acidente que ocorre em conseqüência de um desequilíbrio entre hospedeiro e o parasito." "O grau de intensidade da doença parasitária depende de vários fatores, dentre os quais salientam: o número de formas infectantes presentes, a virulência da cepa, a idade e o estado nutricional do hospedeiro, os órgãos atingidos, a associação de um parasito com outras espécies e o grau da resposta imune ou inflamatória desencadeada." Em verdade, a morte do hospedeiro representa também a morte do parasito, o que, para este, não é bom. Dessa forma, vê-se que a ação patogênica dos parasitos é muito variável, podendo ser assim apresentada: Ação espoliativa: q uando o parasito absorve nutriente ou mesmo sangue do hospedeiro. É o caso dos Ancylostomatidae, que ingerem sangue da mucosa intestinal (utilizam esse sangue para obtenção de Fe e O, e não para se nutrirem dele diretamente) e deixam pontos hemorrágicos na mucosa, quando abandonam o local da sucção. Ação tóxica: algumas espécies produzem enzimas ou metabólitos que podem lesar o hospedeiro. Exemplos: as reações alérgicas provocadas pelos metabólitos do A. lumbricoides, as reações teciduais (intestino, fígado, pulmões) produzidas pelas secreções no miracídio dentro do ovo do S. mansoni. Ação mecânica: algumas espécies podem impedir o fluxo de alimento, bile ou absorção alimentar. Assim, o enovelamento de A. lumbricoides dentro de uma alça intestinal, obstruindo-a; a G. lamblia, "atapetando" o duodeno. Ação traumática: é provocada, principalmente, por formas larvárias de helmintos, embora vermes adultos e protozoários também sejam capazes de fazê-lo. Assim, a migração cutânea e pulmonar pelas larvas de Ancylostomatidae; as lesões hepáticas pela migração da F. hepatica jovem; as úlceras intestinais provocadas pelos Ancylostomatidae e T. trichiura; o rompimento das hemácias pelos Plasmodium. Ação irritativa: deve-se a presença constante do parasito que, sem produzir lesões traumáticas, irrita o local parasitado. Como exemplo, temos a ação das ventosas dos Cestoda ou dos lábios dos A. lumbricoides na mucosa intestinal. Ação enzimática: É o que ocorre na penetração da pele por cercárias de S. mansoni; a ação da E. histolytica ou dos Ancylostomatidae para lesar o epitélio intestinal e, assim, obter alimentos assimiláveis. Anóxia: qualquer parasito que consuma o oxigênio da hemoglobina ou produza anemia, é capaz de provocar uma anóxia generalizada. É o que acontece com os Plasmodium ou, em infecções maciças, pelos Ancylostomatidae.
FOCO ELEMENTAR DE UMA PARASITOSE Os parasitos são encontrados, de forma persistente, apenas onde se reúnem condições favoráveis para que se feche seu ciclo biológico e sua transmissão.
Esses lugares podem ser muito limitados, como, p. ex., o peridomicílio, no caso da ascaríase, ou a casa de taipa, para a tripanossomíase americana (ou doença de Chagas). Tais lugares constituem os focos elementares de determinada endemia. RISCO DE INFECÇÃO É a probabilidade de ocorrer determinada infecção no ambiente ou meio onde circula o agente infeccioso. Mesmo que vivam no âmbito de um foco natural de certa doença, nem todos os indivíduos adoecem, seja devido a mecanismos protetores naturais e ao desenvolvimento de imunidade, seja devido às condições pessoais relacionadas com fatores socioeconômicos, culturais ou mesmo comportamental. São exemplos: condições de moradia, a qualidade da água utilizada e o saneamento, alimentação e o modo de preparo dos alimentos, hábitos higiênicos, uso de calçado, as formas de lazer, entre outros.
EDUCAÇÃO E SAÚDE São algumas das principais condições predisponentes para muitas doenças evitáveis que decorrem do desconhecimento muito freqüente dos fatos básicos relacionados com o corpo humano e com seu funcionamento. Assim como a ignorância sobre os principais fatores de risco para a saúde presentes no ambiente e sobre as maneiras de evitá-los. Por isso, as parasitoses, como outras doenças, são mais freqüentes entre populações com baixo nível cultural. Com isso é de suma importância a educação e, em particular, a educação para a saúde, com o propósito de reduzir esses riscos. A educação para saúde deveria ser prioritária no currículo escolar.
AVALIAÇÃO DE RISCO A avaliação dos riscos compreende: Identificação do risco , isto é, o reconhecimento do possível agente parasitário responsável por determinado problema de saúde, sua ação, a população-alvo e as condições de exposição a esse risco. Caracterização do risco : descrição dos efeitos sobre a saúde e a freqüência com que ocorrem tais efeitos. Avaliação da exposição e sua quantificação, isto é, a probabilidade estatística de ocorrer determinada infecção parasitária em uma dada população ou grupo na área de risco.
CONTROLE DE RISCO O controle do risco de infecção leva em consideração tudo que foi dito para o planejamento das ações a desenvolver com o objetivo de proteger a saúde da comunidade ou do indivíduo. Mas considera também a maneira como o risco é por eles percebido e interpretado. Em cada caso, além das ações objetivas (como inquéritos epidemiológicos, saneamento, desinsetização, medicação), é necessário promover a compreensão, a
aceitação e uma atitude emocional favorável por parte dos habitantes a todas as medidas de controle, inclusive às modificações comportamentais convenientes ou indispensáveis. Em geral, é necessário começar a agir promovendo essas últimas medidas.
3. EPIDEMIOLOGIA É a ciência que estuda a distribuição de doenças ou enfermidades, assim como a de seus determinantes na população humana. Estes determinantes são conhecidos em epidemiologia como fatores de risco. Além de enfermidades, as características fisiológicas (hipertensão arterial, nível sanguíneo de glicose, por exemplo) e as doenças sociais (a violência urbana, os acidentes de trânsito, por exemplo) são consideradas como objeto de estudo da epidemiologia. O objetivo principal da epidemiologia é a promoção da saúde através da prevenção de doenças, em grupos populacionais. Estes grupos populacionais podem ser os habitantes de uma área geográfica definida (município, estado, país), os indivíduos de uma determinada faixa etária, os trabalhadores de uma determinada profissão, ou seja, as pessoas que foram ou estão expostas a um ou mais fatores de risco específicos. Diferentemente da clínica, que tem como objeto de atenção o individuo doente, a epidemiologia estuda o estado de saúde de uma população. A distribuição da malária no Brasil fornece um bom exemplo: esta doença é freqüente na Região Norte, ocorre principalmente entre operários empregados na construção de estradas, entre garimpeiros, entre migrantes e pessoas que ocasionalmente ali vão pescar ou caçar. Os prováveis fatores de risco associados à maior freqüência da malária nesta região estão relacionados, entre outros, com a maior facilidade para o contato entre o indivíduo suscetível e o aprofelino infectado e a maior suscetibilidade de algumas pessoas a infecção (migrantes sem contato prévio com o parasita). Para entender e explicar as diferenças observadas no aparecimento e na manutenção de uma enfermidade na população humana, o raciocínio epidemiológico se direciona primeiramente a descrever e a comparar a distribuição das doenças com relação à pessoa, ao lugar e ao tempo. As características pessoais estudadas são as demográficas (sexo, idade, grupo étnico etc.), as biológicas (níveis de anticorpos, hormônios, pressão sanguínea etc.), as sociais e econômicas (nível socioeconômico, escolaridade, ocupação etc.), as pessoais (dieta, exercícios físicos, uso de álcool, uso de fumo) e as genéticas (grupos sanguíneos, fator RH, tipo de hemoglobina). No que se refere ao lugar saber o porquê em uma área geográfica, uma enfermidade ou um grupo de enfermidades ocorre com maior freqüência quando comparada com outras áreas geográficas. Com relação ao tempo, o interesse maior é determinar se ocorreram mudanças (aumento ou decréscimo) na freqüência de determinada doença através do tempo, bem como compreender os mecanismos desta variação. As informações obtidas em estudos epidemiológicos são utilizadas, juntamente com as informações obtidas de outras áreas do conhecimento, como medicina, biologia, genética, sociologia, demografia e bioestatística, com os seguintes objetivos: Identificar a etiologia ou a causa das enfermidades : procurar compreender e explicar a patogênese das doenças, incluindo sua forma de transmissão. A identificação dos fatores de risco ou causais de uma doença permite o desenvolvimento de programas de prevenção.
Estudar a história natural das enfermidades : entender o curso ou seqüência das diversas etapas do desenvolvimento de uma doença através do tempo. Descrever o estado de saúde das populações : investigar a extensão das doenças nas populações através de medidas de morbidade e mortalidade. Estas medidas podem ser expressas em números absolutos, em proporções ou taxas. Avaliar as intervenções ou programas de saúde : investigar se ocorreram mudanças nos indicadores de saúde da população em decorrência do emprego de intervenções ou programas.
TRÍADE EPIDEMIOLÓGICA DE DOENÇAS A transmissão e a manutenção de uma doença na população humana são resultantes do processo interativo entre o agente, o meio ambiente e o hospedeiro humano. O agente é o fator cuja presença é essencial para ocorrência da doença; o hospedeiro é o organismo capaz de ser infectado por um agente, e o meio ambiente é o conjunto de fatores que interagem com o agente e o meio ambiente. Os vetores de doenças, como os mosquitos, os carrapatos, entre outros, são freqüentemente envolvidos neste processo. Para que a interação aconteça é necessário que o hospedeiro seja suscetível. Fatores de suscetibilidade humana são determinados por uma variedade de fatores, incluindo os biológicos, genéticos, nutricionais e imunológicos. O meio ambiente conjunto de fatores que mantêm relações interativas entre o homem e o agente etiológico pode ser classificado em biológico, social e físico: Meio ambiente biológico : incluem reservatórios de infecção, vetores que transmitem as doenças (moscas, mosquitos, triatomíneos), plantas e animais. Meio ambiente social : é definido em termos da organização política e econômica e da inserção do indivíduo dentro da sociedade. Meio ambiente físico: incluem situação geográfica, recursos hídricos, poluentes químicos, agentes físicos e ambientais, que são os seus componentes. Temperatura, umidade e pluviosidade são variáveis climáticas que mais de perto se relacionam com as doenças. As interações observadas para doenças infecciosas também são observadas para as doenças não-infecciosas. Embora algumas doenças sejam de origem genética, o aparecimento destas doenças é também resultante da interação genética e dos fatores ambientais.
CONCEITOS EPIDEMIOLÓGICOS DE DOENÇAS As doenças infecciosas são classificadas de acordo com o agente etiológico em protozoários, vírus, bactérias etc. Esta classificação, baseada em características biológicas do agente, é adequada sob vários aspectos, incluindo a prevenção. Entretanto, é também possível classificar as doenças por suas características epidemiológicas e, muitas vezes, esta classificação apresenta algumas vantagens na identificação e medidas preventivas. De acordo com as características epidemiológicas, as doenças infecciosas podem ser classificadas das seguintes formas: Formas de disseminação : - Veiculo comum: o agente etiológico pode ser transferido por fonte única, como a água, os alimentos, o ar. Pode ser resultante de exposição simples ao agente ou exposições continuadas por um determinado período de tempo. As infecções alimentares e a cólera (transmissão pela água) são exemplos de doenças transmitidas por veículo comum. - Propagação de pessoa a pessoa: o agente é disseminado através de contato entre indivíduos infectados e suscetíveis, por via respiratória (sarampo), oral-anal, genital (HIV) ou por vetores (leishmaniose, malária, doença de Chagas). - Porta de entrada no hospedeiro humano : trato respiratório (tuberculose), gastrintestinal (cólera), geniturinário (HIV), cutâneo (leishmaniose, doença de Chagas). - Reservatórios dos agentes: quando o homem é o único reservatório dos agentes a doença é classificada como uma antroponose (sarampo, filariose bancroftiana); quando o homem e outros vertebrados são reservatórios, a doença é classificada como uma zoonose (leishmaniose, doença de Chagas).
CICLOS DE AGENTES INFECCIOSOS NA NATUREZA As doenças podem ser classificadas de acordo com os ciclos evolutivos dos agentes, desde o mais simples (homem/homem: sarampo) aos mais complexos (1) homem/hospedeiro intermediário/ homem: malária; (2) homem/hospedeiro intermediário/ homem, incluindo formas de vida livre: esquistossomose.
PERÍODO DE INCUBAÇÃO É o intervalo entre a exposição ao agente (contato) e o aparecimento da enfermidade. As doenças infecciosas apresentam período de incubação específico, que depende diretamente da taxa de crescimento do agente infeccioso no organismo do hospedeiro e também de outros fatores, como a dose do agente infeccioso, a porta de entrada do agente e o grau de resposta imune do hospedeiro. Este mesmo conceito é aplicável às doenças não-infecciosas. Como exemplos de períodos de incubação para algumas doenças, podemos citar: para a malária por Plasmodium falcipamm é de 12 dias, para a amebíase é entre duas e quatro semanas, para a esquistossomose entre duas e seis semanas.
DOENÇAS CLÍNICAS E SUBCLÍNICAS Em muitas doenças, a proporção de indivíduos infectados sem sinais ou sintomas clínicos (doença subclínica) pode ser bem maior do que a proporção de indivíduos que apresentam sintomas clínicos (doença clínica). Por não apresentarem
manifestações definidas, estas infecções não são de início clinicamente diagnosticáveis. Entretanto, as infecções sem sintomas clínicos são importantes do ponto de vista epidemiológico e, dependendo da doença, esta fase pode ser de alta transmissibilidade. A doença subclínica ou inaparente pode incluir: - doença pré-clínica : inicialmente não é detectável através de sintomas clínicos, no entanto, progride para a forma clínica; - doença subclínica : permanece em forma subclínica, sendo detectável através de exames sorológicos (anticorpos); - doença latente : infecções em que o agente permanece em forma latente, não se multiplicam.
DISTRIBUIÇÁO DAS DOENÇAS NA POPULAÇÃO As doenças se distribuem nas populações em períodos epidêmicos, em períodos interepidêmicos ou esporádicos e endêmicos. Endemia: é definida como a presença constante de uma doença em uma população de determinada área geográfica; pode também referir-se a prevalência usual de uma doença em um grupo populacional ou em uma área geográfica. As doenças parasitárias, em sua grande maioria, se manifestam como endemias, no Brasil e no mundo. Epidemia: é conceituada como a ocorrência de uma doença em uma população, que se caracteriza por uma elevação progressiva, inesperada e descontrolada, ultrapassando os valores endêmicos ou esperados. Algumas doenças endêmicas podem, eventualmente, se manifestar em surtos epidêmicos. As epidemias podem ocorrer tanto em doenças infecciosas como nas doenças não-infecciosas. Não existe uma especificação sobre a extensão geográfica de uma epidemia, que pode ser restrita a um bairro ou atingir uma cidade, um estado ou um país. Pode estender-se por diferentes períodos de tempo: horas (infecções alimentares), semanas (gripes) ou vários anos (AIDS). Atualmente, a leishmaniose visceral tem-se manifestado em várias regiões, principalmente na periferia das cidades, em número de casos acima do esperado, caracterizando-se em surto epidêmico. Pandemias: são as epidemias que ocorrem ao mesmo tempo em vários países. A peste bubônica, na Idade Média, e a gripe espanhola, no início do século XX, são exemplos de pandemias que ocorreram na humanidade. Atualmente, a AIDS, por ser epidêmica em vários países, é considerada pela Organização Mundial da Saúde uma pandemia.
IMUNIDADE DE GRUPO A imunidade individual reduz a probabilidade do indivíduo de desenvolver uma doença particular, quando exposto a um agente infeccioso. Imunidade de grupo indica a proporção de indivíduos imunes, em uma comunidade ou em um grupo populacional, que dificulta o contato entre infectados e suscetíveis. Esta imunidade age como uma barreira, decrescendo a probabilidade de introdução e manutenção de um agente infeccioso, embora ainda exista um número de indivíduos suscetíveis na população. Um aspecto importante deste conceito é o de que não é necessário imunizar uma população inteira para prevenir a ocorrência de uma doença. A imunidade de grupo é doença específica.
MEDIDAS PREVENTIVAS
Primária: medidas que procuram impedir que o indivíduo adoeça, controlando os fatores de risco; agem, portanto, na fase pré-patogênica ou na fase em que o indivíduo encontra-se sadio ou suscetível. Podem ser primordiais (moradia adequada, saneamento ambiental, incluindo tratamento de água, esgoto e coleta de lixo, educação, alimentação adequada, áreas de lazer) e específicas (imunização, equipamento de segurança, uso de camisinha, proteção contra acidentes). As ações de controle de vetores, por interromperem os ciclos biológicos dos agentes infecciosos na natureza, são medidas de prevenção primária específica (exemplo: uso de inseticida para controle de triatomíneos que são os vetores do Trypanosoma cruzi, agente etiológico da doença de Chagas). A prevenção primária pode envolver duas estratégias, ser direcionada para grupos populacionais com o objetivo de uma redução média do risco de adoecer ou dirigida para indivíduos que estejam sujeitos a maior exposição a um fator de risco. Secundária: medidas aplicáveis aos indivíduos que se encontram sob a ação do agente patogênico (fase subclínica ou clínica).Estas medidas procuram impedir que a doença se desenvolva para estágios mais graves, que deixe seqüelas ou provoque morte. Entre estas medidas, estão o diagnóstico da infecção ou da doença e o tratamento precoce. Terciária: consiste na prevenção da incapacidade através de medidas destinadas a reabilitação, aplicadas na fase em que esteja ocorrendo ou que já tenha ocorrido a doença.
TAXAS DA EPIDEMIOLOGIA
Taxa de Morbidade: a morbidade, medida de freqüência de doenças, é operacionalizada por duas taxas distintas, que são as taxas de prevalência e de incidência. Os dados sobre as freqüências de doenças, para calculo destas taxas, são obtidos nos serviços de saúde, em hospitais, ambulatórios, nos registros especiais de doenças ou através de inquéritos populacionais. Estas taxas podem ser específicas por doenças, calculadas para diferentes grupos etários, sexo e regiões geográficas. Taxa de incidência : é definida como o número de casos novos (recentes) de uma doença que ocorreu em uma população em um período de tempo definido. Nº de casos novos de uma determinada doença presente em uma população, em um período de tempo definido Taxa de incidência
Nº de pessoas em risco de desenvolver esta doença nesta população no mesmo período de tempo definido
Exemplo: entre 800 crianças pré-escolares de um município, foram diagnosticados quatro casos novos de leishmaniose visceral durante o ano de 1999.
Taxa de Incidência: 4/800 = 0,005 = 5 casos de leishmaniose visceral por 1.000 crianças no ano de 1999. Taxa de prevalência : é definida pelo número de pessoas afetadas por uma determinada doença, em uma população em um tempo específico, dividido pelo número de pessoas da população naquele mesmo período.
Nº de casos de uma determinada doença presente em uma população, em um período de tempo definido Taxa de prevalência Nº de pessoas existentes na população no mesmo período de tempo definido
Exemplo: entre 400 crianças de uma comunidade submetidas ao exame parasitológico de fezes no início do ano de 1999, foram encontradas 40 com exame positivo para Ascaris lumbricoides. Taxa de prevalência = 40/400 = 0,l = 10 casos por 100 crianças ou 10% das crianças da comunidade estavam com Ascaris lumbricoides no ano de 1999. Taxa de Mortalidade : a fonte de dados utilizada para calculo das estatísticas é o atestado de óbito. A causa da morte (causa básica, que levou a morte) é codificada de acordo com a Classificação Internacional de Doenças (CID) utilizada por todos os países. As taxas de mortalidade são publicadas, no Brasil, pelo Ministério da Saúde e são calculadas pela causa básica da morte, por região geográfica, por sexo e por faixa etária.
Nº total de mortes em uma população, em um período de tempo definido Taxa de Mortalidade Nº de pessoas existentes nesta população no meio do período
A taxa de mortalidade infantil expressa óbitos em menores de 1 ano por 1.000 nascidos vivos. E muito utilizada para comparar condições de saúde entre países. Expressa a qualidade de vida sendo empregada para orientar ações específicas relacionadas à saúde materno-infantil.
MEDIDAS DE RISCO Risco: é a probabilidade de ocorrência de um evento (doença ou morte) em um individuo (membro de uma população), num tempo definido; Indica a probabilidade do indivíduo de passar de um estado de saúde para doença. As principais medidas que expressam risco são: Risco relativo (RR): É a razão (divisão) do risco de adoecer entre um grupo exposto (numerador) e um grupo não-exposto (denominador) a um determinado fator de risco ou característica. É a razão entre as taxas de incidência nos indivíduos expostos e não-expostos.
Taxa de incidência entre os expostos RR Taxa de incidência entre os não-expostos
O resultado deste cálculo é expresso em número absoluto. O RR mede a força de associação existente entre cada fator e a doença, sendo importante em estudos de etiologia ou causas de doença. A probabilidade de uma doença ocorrer pode resultar da ação de um ou mais fatores de risco. Risco atribuível (RA) : é a proporção de doença, em um grupo populacional, que pode ser atribuída a um determinado fator de risco; mede a quantidade de doença que poderia ser prevenida se a exposição ao fator de risco em questão fosse evitada. Como exemplo: estima-se que 80% das neoplasias de pulmão que ocorrem atualmente estão associadas ao hábito de fumar (tabagismo). O RA é importante em saúde pública na definição de prioridades para aplicação de medidas preventivas.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS MINISTÉRIO DA SAÚDE, FUNASA – Doenças Infecciosas e Parasitárias . Brasília, MS/FUNASA, 2000 [219 páginas]; PEREIRA, M.G. – Epidemiologia. Teoria e prática . Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1995; REY, L. – Bases da Parasitologia. 2a edição. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 2002 [380 páginas]; REY, L. – Dicionário de Termos Técnicos de Medicina e Saúde. 2a edição, ilustrada. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 2003 [950 páginas]; REY, L. – Parasitologia. 3a edição. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 2001 [856 páginas]; ROUQUAYROL, M.Z. & ALMEIDA FILHO, N. – Epidemiologia e Saúde. Rio de Janeiro, Ed. Médica e Científica, 1999.
