Apostila de Hematologia - Biomedicina Padrão

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SUMÁRIO 1. SANGUE .................................. ................................................... ................................. ................................. .................................. ........................... .......... 1 1.1. Funções  .................................................................................................... 1 1.2. Circulação Periférica   .................................................................................. 1 1.3. Composição  .............................................................................................. 3 2. ERITRÓCITOS ................................. .................................................. .................................. ................................. ................................. ................... .. 4 2.1. Eritropoiese  ............................................................................................... 5 2.2. Estrutura  ................................................................................................... 6 3. HEMOGLOBINA ............................... ................................................ .................................. ................................. ................................. ................... .. 9 4. FERRO ............................... ................................................ .................................. ................................. ................................. ............................... .............. 11 5. HEMATÓCRITO ............................... ................................................ .................................. ................................. ................................. ................. 12 6. ERITROGRAMA ............................... ................................................ .................................. ................................. ................................. ................. 14 6.1. Contagem de Eritrócitos  ............................................................................ 14 6.2. Dosagem de Hemoglobina  ........................................................................ 15 6.3. Hematócrito  ............................................................................................. 16 6.4. Volume Corpuscular Médio (VCM)  ............................................................. 16 6.5. RDW (red cell distribution width ) ................................................................ 17 6.6. Hemoglobina Corpuscular Média (HCM)  .................................................... 17 6.7. Concentração de Hemoglobina Corpuscular Média (CHCM)  ........................ 18 6.8.  Anisocitose  .............................................................................................. 19 6.9.  Anisocromia ............................................................................................. 20 6.10. Poiquilocitose  .......................................................................................... 21 7. LEUCÓCITOS ............................... ................................................ .................................. ................................. .................................. .................... .. 23 7.1. Leucopoiese  ............................................................................................ 23 7.2. Funções  .................................................................................................. 24 7.3. Neutrófilos  ............................................................................................... 26 7.4. Eosinófilos ............................................................................................... 27 7.5. Basófilos  ................................................................................................. 28 7.6. Monócitos ................................................................................................ 29 7.7. Linfócitos  ................................................................................................. 29 8. PLAQUETAS .................................. .................................................. ................................. ................................. .................................. .................... .. 32 9. INTERPRETAÇÃO ................................. ................................................. ................................. .................................. ............................ ........... 33 9.1. Eritrograma .............................................................................................. 33 9.2. Leucograma  ............................................................................................ 34 9.3. Plaquetograma  ........................................................................................ 35 10. TÉCNICAS ................................. ................................................. ................................. ................................. .................................. .................... .. 36 10.1. Materiais Utilizados no Laboratório de Hematologia  .................................... 36 10.2. Contagem Manual de Eritrócitos  ................................................................ 37 10.3. Microhematócrito ...................................................................................... 38 10.4. Contagem Global de Leucócitos Manual  .................................................... 39 10.5. Contagem Diferencial de Leucócitos Manual  .............................................. 40 10.6. Dicas para Fazer a Distensão Sanguínea  ................................................... 42 10.7. Corantes Hematológicos Hematológicos  ........................................................................... 44 10.8. Como Descrever a Morfologia de um Leucócito  .......................................... 45 10.9. Contagem Manual de Reticulócitos  ............................................................ 46 10.10. Velocidade de Hemossedimentação  ...................................................... 48 10.11. Testes da Antiglobulina Direto (Coombs Direto) ........................... .............. ........................ ........... 50 10.12. Tipagem Sanguínea  ............................................................................. 52 11. REFERÊNCIAS ............................... ................................................ ................................. ................................. ............................... .............. 54

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1. SANGUE 1.1. Funções  A principal função do sangue é a de transportar o oxigênio e outros

nutrientes como glicose, aminoácidos, proteínas, gorduras, água, eletrólitos e elementos minerais até as células do organismo e remover o dióxido de carbono e outros resíduos do metabolismo. O sangue participa do ajuste do teor de água dos diversos compartimentos líquidos do organismo e regula a concentração de íons H +  mediante trocas iônicas e pela ação dos sistemas tampão, fundamentais à manutenção do pH dentro de limites adequados à função das enzimas e organelas celulares. O sangue distribui os hormônios produzidos pelas glândulas endócrinas, por todo o organismo e participa dos mecanismos de regulação da temperatura

corporal. Concentra também um importante sistema de defesa do organismo contra agentes invasores de diversas naturezas, incluindo-se as bactérias e agentes químicos. O sangue participa do transporte e eliminação de substâncias absorvidas pelo organismo, inclusive os agentes farmacológicos, promovendo a sua eliminação, através dos pulmões, dos rins, pele ou pelas fezes.

1.2. Circulação Periférica O sistema circulatório consiste em um grande sistema fechado, constituído por vasos que conduzem o sangue aos tecidos e destes de volta aos átrios, para novo ciclo através do organismo.  A circulação circulação se se divide divide em dois segmentos, cuja continuidade é assegurada assegurada pelo coração: a circulação sistêmica e circulação pulmonar .  A circulação circulação sistêmica, também denominada denominada grande circulação, circulação, transporta o sangue a todos os tecidos do corpo. Além disso, também assegura a nutrição dos vasos que constituem a pequena circulação, ou circulação pulmonar. Ela é chamada de grande circulação ou circulação periférica.  A pequena circulação  – circulação pulmonar  – assegura o transporte do sangue até os capilares pulmonares para a realização das trocas gasosas

P á g i n a  | 2 respiratórias com o ar contido nos alvéolos pulmonares. As vênulas e veias da circulação pulmonar transportam o sangue oxigenado até o átrio esquerdo, chegando no ventrículo esquerdo e, finalmente, ser bombeado para todos os órgãos.  As artérias transportam o sangue sangue bombeado pelo pelo coração para os tecidos tecidos sob alta pressão, a pressão arterial. Por essa razão, as suas paredes são resistentes e o sangue flui rapidamente, pelo seu interior. À medida que as artérias se afastam do coração, elas se ramificam continuamente, até formarem as arteríolas que são os últimos ramos de pequenas dimensões do sistema arterial. As arteríolas atuam como válvulas controladoras da liberação do sangue para os capilares.  As paredes das arteríolas são musculares, fortes e podem fechar a arteríola ou promover a sua dilatação e, desse modo, alterar o fluxo sanguíneo para os capilares com o objetivo de suprir as necessidades de cada tecido.  As arteríolas se conectam conectam à rede de capilares, que tem contato com com todas as células do organismo. Cada célula tem contato com pelo menos um vaso capilar que serve à sua nutrição e à coleção dos resíduos do seu metabolismo.  As vênulas coletam o sangue dos capilares, formando assim veias maiores, que acompanham regularmente o trajeto das artérias, em sentido inverso. Nas porções periféricas da circulação, é frequente a existência de duas veias para cada artéria. As veias levam o sangue dos tecidos de volta ao coração e também atuam como reservatório de sangue.  As paredes venosas são delgadas porque as pressões existentes no interior do sistema venoso são muito baixas. As paredes das veias também são musculares, o que permite a sua contração ou a sua dilatação, conforme as necessidades. Esse mecanismo faz com que o sistema venoso constitua um reservatório de sangue, cuja capacidade pode ser controlada pelas necessidades do organismo. O revestimento interno do coração é o endocárdio, que se continua com o endotélio, que reveste o sistema circulatório. O endotélio e o endocárdio são as únicas estruturas que tem contato com o sangue. Por sua natureza e propriedades especiais o endotélio ajuda a manter o sangue na forma líquida, sem formar coágulos. O endotélio desempenha um papel primordial nos

P á g i n a  | 3 mecanismos que controlam a coagulação  do sangue e a dissolução dos coágulos formados no interior dos vasos ( fibrinólise). Várias substâncias secretadas pelo endotélio participam desse equilíbrio cuja finalidade é manter a fluidez do sangue, sem permitir hemorragias ou a formação de coágulos irregulares. Esse equilíbrio, chamado Hemostasia, é essencial à manutenção da vida, pela preservação do transporte de nutrientes às células e pela preservação dos mecanismos de eliminação dos detritos do metabolismo celular. Nas veias, o endotélio forma pregas ou cúspides a intervalos regulares, que funcionam como válvulas unidirecionais e auxiliam a orientar a corrente do sangue para o átrio.

1.3. Composição Os órgãos são agregados de muitas células, unidas por estruturas intercelulares de sustentação. Os grupos de células que desempenham uma mesma função são denominados tecidos. O organismo humano é constituído por cerca de 75 trilhões de células, organizadas em tecidos de diferentes tipos e funções. As hemácias são as células mais numerosas, das quais existem cerca de 25 trilhões. O sangue é um tecido

líquido 

complexo,

de

alta

viscosidade, com grande teor de

ELEMENTOS CELULARES

► Eritrócitos água e composto por elementos ► Leucócitos celulares e plasma. É formado ► Plaquetas

por

uma

fase

celular,

que

PLASMA ►  Água ► Proteínas ► Eletrólitos ► Lipídios ► Glicose ► Hormônios

compreende os eritrócitos  (hemácias), leucócitos  (glóbulos brancos) e as

plaquetas, que são fragmentos celulares. A outra fase do sangue é líquida, o plasma sanguíneo, que contém 91% de água; contém ainda proteínas, eletrólitos, gorduras, glicose, hormônios e numerosas outras substâncias. O volume de sangue existente no sistema circulatório é chamado volemia e tem relação com a idade, o peso e a massa corporal do indivíduo. Um adulto pode ter de 4 a 6 litros de sangue no organismo. O volume total de sangue na

P á g i n a  | 4 idade adulta corresponde a aproximadamente 60 mL para cada quilograma de peso. O volume relativo de sangue é maior nas crianças que nos adultos. Uma criança recém-nascida tem 85 mL de sangue para cada kg de peso corporal, enquanto um organismo adulto tem 60 mL. O volume de sangue relativo ao peso do organismo é cerca de 40% maior, nas crianças recém-nascidas. A volemia dos indivíduos é um importante parâmetro na avaliação das perdas sanguíneas agudas, em situações de emergência ou após traumatismos e, pode auxiliar no cálculo do volume de reposição.

2. ERITRÓCITOS Os eritrócitos ou hemácias são as células encontradas em maior quantidade no sangue e que lhe conferem a cor vermelha. O constituinte mais importante da hemácia é a hemoglobina, que transporta o oxigênio mediante ligação química com as suas moléculas.

Existem, em média, 4,5 milhões de hemácias em cada mililit ro de sangue, no homem e cerca de 4 milhões, na mulher. mu lher. Quando a quantidade de hemácias no sangue está diminuída, o paciente tem anemia; se estiver aumentada o fenômeno se chama poliglobulia ou policitemia.  A sobrevida média das hemácias no sangue circulante é de 100 a 120

dias; a medula óssea produz hemácias continuamente, para a renovação do contingente no sangue circulante.  A principal principal função função das hemácias é abrigar abrigar a hemoglobina para o transporte de oxigênio aos tecidos. A hemácia também transporta o dióxido de carbono para eliminação nos alvéolos pulmonares.

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2.1. Eritropoiese

No segundo mês da vida fetal o sangue já apresenta eritrócitos, leucócitos e plaquetas. Durante o quarto mês, a formação das células do sangue se processa no fígado e no baço do feto (fase hepática de fabricação do sangue). Na metade da gestação, a medula óssea, tecido que preenche o interior dos ossos longos e chatos, começa a produzir o sangue (fase mieloide). A produção de sangue na medula óssea continua após o nascimento e se mantém durante toda a vida do indivíduo.  A medula óssea contém um tipo de célula “matriz”, chamada célula reticular primitiva, que funciona como uma fonte permanente de células sanguíneas. A célula reticular primitiva origina o hemocitoblasto. Este, por sua vez, origina as hemácias, alguns tipos de leucócitos e as plaquetas.

Proeritroblasto

Eritroblasto basófilo

Eritroblasto policromático

Medula óssea

Eritroblasto ortocromático

Reticulócito

Eritrócito maduro

Sangue periférico

O hemocitoblasto se divide em células menores, os proeritroblastos, que por sua vez se dividem para formar os eritroblastos. Estas últimas células sofrem diversas transformações até que perdem o núcleo, para se constituir nas hemácias. O processo de formação do sangue é denominado eritropoiese; e é regulada por um hormônio de natureza glicoproteica, a eritropoetina (EPO).

P á g i n a  | 6 Do total, 90% da produção de EPO é realizada pelo tecido renal, mais especificamente pelas células intersticiais peritubulares. Os 10% restantes são produzidos no fígado. Quando os rins se tornam hipóxicos (diminuição de O 2), liberam a EPO, que liga-se ao receptor de eritropoetina (EpoR) expresso nos precursores eritroides na medula óssea, estimulando a proliferação e diferenciação dessas células.

2.2. Estrutura  As hemácias têm a forma de um disco bicôncavo com o diâmetro médio de 8 mícrons, espessura de 2 mícrons na periferia e de 1 mícron na região central. As hemácias do ser humano não têm núcleo, o que parece ser uma adaptação à função de carrear hemoglobina no seu interior .

P á g i n a  | 7 Existe um excesso de membrana, em relação ao conteúdo celular, que permite à hemácia alterar a sua forma na passagem pelos capilares do organismo, sem sofrer ruptura. O organismo do recém-nascido tem maior quantidade de hemácias que o organismo adulto. Nas duas primeiras semanas de vida o número de hemácias circulantes se estabiliza em valores iguais aos dos adultos normais. A quantidade de hemácias no sistema circulatório é controlada pelo organismo, de modo a oferecer suficientes glóbulos para o suprimento das necessidades de oxigênio dos tecidos. Quando a medula óssea produz hemácias rapidamente, para compensar grandes perdas, numerosas células são liberadas no sangue, os reticulócitos, antes de se tornarem eritrócitos maduros. As células jovens transportam o oxigênio com eficiência, porém são mais frágeis e a sua vida útil é menor.  A medula óssea normal produz em média, m édia, de 400 a 500 mL m L de hemácias a cada 30 dias. A vida das hemácias é relativamente longa, em comparação com outras células sanguíneas; duram em média, entre entr e 100 e 120 dias na circulação.  Ao final desse período as as suas membranas tornam-se frágeis; as hemácias hemácias mais velhas são removidas da circulação.  A destruição e a produção de hemácias se equilibram, não havendo anemia ou poliglobulia. Para produzir novas hemácias, a medula óssea aproveita os restos das hemácias envelhecidas e destruídas. O ferro contido na hemoglobina é reaproveitado, para formar novas moléculas. Células fagocitárias do baço, fígado, gânglios linfáticos e da própria medula óssea, encarregam-se de destruir as hemácias envelhecidas e lançam o ferro na circulação, para o seu reaproveitamento pelo organismo.  A produção das hemácias na medula medula óssea exige a presença da vitamina vitamina B12 (cianocobalamina), de um fator da mucosa do estômago chamado fator intrínseco e do ácido fólico. Quando a hemoglobina está carregada de oxigênio, a combinação química resultante, chamada oxi-hemoglobina, confere ao sangue uma tonalidade vermelho-vivo, a cor do sangue arterial. Quando a hemoglobina não está inteiramente combinada ao oxigênio, é chamada hemoglobina reduzida e tem a tonalidade vermelha mais escura, do sangue venoso.

P á g i n a  | 8 Várias doenças da circulação podem causar redução do fluxo sanguíneo nos vasos periféricos, provocando deficiência para absorver O 2  no sangue, quando passa nos pulmões e também podem aumentar a produção dos eritrócitos. Quando a produção é aumentada fica evidente na insuficiência cardíaca e em doenças pulmonares, porque a hipóxia tecidual do aumento da produção dos eritrócitos aumenta o hematócrito do volume total do sangue.

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3. HEMOGLOBINA  A hemoglobina é o principal componente das hemácias. É um composto de cor vermelha, com peso molecular elevado, da ordem de 68.000 Dalton. A hemoglobina começa a ser produzida nos proeritroblastos da medula óssea, pela utilização do ferro captado da circulação.

O ferro da circulação sanguínea é obtido da digestão dos alimentos ingeridos e durante o processo de renovação das hemácias envelhecidas. Quando a hemoglobina está carregada de oxigênio, a combinação química resultante é a oxi-hemoglobina, que confere ao sangue a sua cor característica.  A hemoglobina hemoglobina não combinada ao oxigênio oxigênio tem tonalidade mais mais escura e menos menos brilhante.  A hemoglobina é formada à partir da combinação combinação de quatro moléculas ou radicais heme  com uma proteína, a globina. O radical heme é um complexo metálico que contém ferro, no estado ferroso. O ferro é o responsável pela cor do pigmento.  As moléculas do oxigênio combinam-se com o ferro da hemoglobina, mediante ligação química especial, facilmente reversível, que favorece a sua liberação nos t ecidos do organismo.  A globina é uma proteína, em em cuja superfície superfície fixam-se os quatro quatro pequenos pequenos grupos de moléculas dos radicais heme. A molécula da globina consiste de dois

P á g i n a  | 10 pares de cadeias de polipeptídios; um par chamado polipeptídio alfa (α) e um par

chamado polipeptídio beta (β).  A molécula da hemoglobina, portanto, é formada pela união de quatro

polipeptídios e quatro radicais heme. A cadeia alfaglobina (polipeptídio alfa) é constituída por um conjunto de 141 aminoácidos, enquanto a cadeia betaglobina (polipeptídio beta) inclui 146 aminoácidos.  A estrutura química da molécula da hemoglobina foi identificada por Perutz e Kendrew que, em 1962 receberam o prêmio Nobel de química, pelos seus trabalhos com aquele pigmento. Cada molécula ou radical heme pode combinar com uma molécula de oxigênio, para maior aproveitamento da hemoglobina. Uma única molécula da hemoglobina (Hb) pode, portanto, transportar quatro moléculas de oxigênio.  A quantidade normal de hemoglobina hemoglobina em um indivíduo adulto é de 13 a 17 17 g/dL. Existe, normalmente, uma relação entre o valor do hematócrito e a concentração de hemoglobina, geralmente expressa em tabelas existentes nos laboratórios de hematologia. A relação é de aproximadamente 1:3, entre a concentração da hemoglobina e o valor do hematócrito. Assim, se um paciente tem uma hemoglobina de 15 g/dL, o seu hematócrito será de aproximadamente 15 x 3 = 45 (45%).  A hemoglobina hemoglobina formada formada pela combinação química de quatro quatro moléculas moléculas ou radicais heme, com dois polipeptídios alfa e dois polipeptídios beta é a chamada

hemoglobina A (HbA), que é a forma mais comum no organismo humano. Ela representa cerca de 98% do total de hemoglobina do organismo adulto. Os 2% restantes, correspondem à hemoglobina A2 (HbA2).

HEMOGLOBINA

COMPOSIÇÃO

 A

2 globinas α + 2 globinas β

 A2

2 globinas α + 2 globinas δ

F

2 globinas α + 2 globinas γ

 A hemoglobina A2 tem na sua globina, dois pares de cadeias de polipeptídios alfa e dois pares de cadeias delta, que a tornam diferente da hemoglobina A. Durante a vida fetal, a hemoglobina do ser humano é a

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hemoglobina Fetal (HbF). Esta, tem a sua globina constituída por dois pares de cadeias de polipeptídios alfa e dois pares de cadeias gama. Esta modificação da molécula da hemoglobina altera as suas características fundamentais. A hemoglobina F tem uma afinidade pelo oxigênio extremamente elevada, bem maior que a da hemoglobina A.  Aquela elevada afinidade da hemoglobina F pelo oxigênio permite ao feto extrair oxigênio facilmente da circulação materna, apesar da pressão parcial de oxigênio relativamente baixa no sangue da placenta.  A hemoglobina F existe em grandes concentrações no sangue de recém natos e vai desaparecendo gradualmente durante o primeiro ano de vida, sendo substituída pela hemoglobina A.  A hemoglobina A, a hemoglobina A2, e a hemoglobina F, são variações normais da hemoglobina humana. Caso persista, após o primeiro ano de vida, uma grande quantidade de hemoglobina F em circulação, ter-se-á uma condição anormal, em relação à hemoglobina e suas funções no organismo.

4. FERRO Um indivíduo adulto tem cerca de 4 a 5 g de ferro no organismo, distribuído sob a forma de hemoglobina (65%), como ferritina e hemossiderina (29%), como mioglobina (4%), em diversas enzimas celulares ou livre no plasma sanguíneo (0,3%). Nas regiões pobres, em que a alimentação é deficiente, é comum a falta de ferro no organismo, que pode acometer mais de 50% dos indivíduos.  As mulheres no período menstrual e pacientes com perda crônica de sangue apresentam déficit de ferro que se não reposto pela ingestão alimentar pode produzir anemia por deficiência crônica daquele elemento.  As crianças, crianças, especialmente durante o primeiro ano de vida, as gestantes e os idosos são particularmente sensíveis ao teor de ferro da alimentação. O organismo absorve o ferro ao nível do duodeno e do jejuno, principalmente sob a forma “não heme” (95%).

 Após a absorção intestinal o ferro alcança a circulação do sistema porta. Mediante combinação com a glicoproteína transferrina o ferro é transportado

P á g i n a  | 12 para a medula óssea. O ferro que não é imediatamente usado para a produção da hemoglobina fica armazenado no tecido hemopoiético sob a forma de ferritina. Quando há excesso de ferro no sangue, ele é depositado nas células, particularmente, nos hepatócitos e em algumas células reticuloendoteliais da medula óssea. Dentro do citoplasma da célula ele combina com uma proteína, a apoferritina, formando assim a ferritina. Este ferro que fica armazenado na forma da ferritina é chamado ferro de depósito. Os humanos tipicamente armazenam ferro no interior de uma proteína chamada ferritina. A forma do ferro na ferritina é o ferro III. Ao se ligar com a ferritina, o ferro se torna solúvel em água. Diversas doenças resultam da deposição de ferro III em tecidos em uma forma insolúvel. Estes depósitos de ferro são chamados hemossiderina. Embora estes depósitos frequentemente não causem sintomas, eles podem causar uma lesão ao órgão. O organismo tende a reciclar toda t oda a hemoglobina. As moléculas da globina são fragmentadas nos seus aminoácidos, para nova utilização. A degradação do radical

heme

consiste

na

conversão

em

porfirinas,

pelo

sistema

reticuloendotelial. As porfirinas são metabolizadas em biliverdina que é transformada em bilirrubina no fígado para posterior eliminação pela bile.

5. HEMATÓCRITO  A quantidade de hemácias existente no sangue sangue é um indicador de grande importância na avaliação clínica dos indivíduos. A sua expressão mais simples é o hematócrito. O hematócrito representa o percentual ocupado pelas

hemácias no sangue. O volume de hemácias no sangue tem relação direta com a quantidade de hemoglobina; o hematócrito é, portanto, um indicador indireto da capacidade do sangue transportar oxigênio aos tecidos. O hematócrito é expresso por um valor percentual. O hematócrito normal é de 40 a 50% para os homens e de 35 a 45% para as mulheres. Quando colocamos uma quantidade de sangue em um tubo de vidro e centrifugamos esse tubo, por 3 minutos, as células se depositam no tubo, de

P á g i n a  | 13 acordo com a sua densidade. As hemácias se depositam no fundo do tubo, em virtude de sua maior densidade. Sobre estas, deposita-se uma finíssima camada de glóbulos brancos e plaquetas e, na parte superior do tubo, fica o plasma. Vemos então que, se considerarmos o volume que enche o tubo como o valor 100, a altura da coluna de hemácias será o hematócrito. Nas anemias a altura da coluna das hemácias será menor e na policitemia àquela altura será maior. Os laboratórios dispõem de réguas calibradas para a avaliação do hematócrito. Colocando-se o tubo capilar centrifugado sobre a régua, faz-se a leitura direta do valor do hematócrito.

Normal

 Anemia

Poliglobulia

Sob diversas circunstâncias, perdas sanguíneas menores podem ser compensadas ou repostas pela administração de líquidos acelulares aos pacientes. O método se denomina hemodiluição.  A hemodiluição, em determinados casos, como na cirurgia cardíaca, por exemplo, pode reduzir o hematócrito até valores de 20 a 25%. Aceita-se que não se deve reduzir o hematócrito abaixo de 15%, porque a quantidade de oxigênio transportado pode não ser suficiente para atender todas as necessidades do organismo. O grau de hemodiluição ou “anemia intencional”, aceito para cada indivíduo i ndivíduo deve ser criteriosamente avaliado, levando-se em consideração as suas condições gerais. A hemodiluição tem grande aplicação nas emergências hemorrágicas e na cirurgia das doenças do coração.

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6. ERITROGRAMA O eritrograma é uma das partes que compõem o hemograma e avalia a massa eritrocitária circulante e também os seus precursores produzidos na medula óssea. É composto por vários parâmetros, uns determinados diretamente e outros derivados dessas determinações. Dependendo da marca do equipamento e da metodologia/tecnologia utilizada nas análises, as informações aqui presentes podem ser diferentes em alguns aspectos.  Análise direta: ► Contagem de eritrócitos; ► Dosagem de hemoglobina. ► VCM;

Parâmetros derivados: ► Hematócrito; ► HCM; ► CHCM; ► RDW.

Quando analisados em conjunto, esses parâmetros dão pistas importantes para o diagnóstico de vários distúrbios como as anemias e as poliglobulias.

6.1. Contagem de Eritrócitos Eritrócitos Os eritrócitos do sangue periférico são contados pelo aparelho (impedância) e o resultado é dado em µL (microlitro) ou mm³ (milímetro cúbico).  A quantidade normal de eritrócitos, assim como outros parâmetros do eritrograma, varia de acordo com o sexo e idade do indivíduo.

Valores de referência para adultos: ► Masculino: 4,5  – 6,1 milhões/µL; ► Feminino: 4,0 – 5,4 milhões/µL.

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Observações: a) Outras formas de expressar o resultado são: x10 6/µL ou T/L (Tera por Litro); b) Esses valores também podem variar de acordo com a população estudada, região geográfica, etnia etc.

Termos utilizados: ► Eritrocitose ou poliglobulia: aumento da quantidade de eritrócitos; ► Eritrocitopenia: diminuição da quantidade de eritrócitos.

 A contagem de eritrócitos deve deve sempre ser analisada analisada em conjunto com os os outros dados do eritrograma, nunca de forma f orma isolada.  Além disso, nunca usá-la como parâmetro para dar o diagnóstico de anemia, pois existem casos de anemias com eritrocitose e de eritrocitopenias sem anemia.

6.2. Dosagem de Hemoglobina Hemoglobina  A dosagem de hemoglobina também é feita fei ta no aparelho automatizado de hematologia, por meio de espectrofotometria. A quantidade normal de hemoglobina varia, principalmente, de acordo com o sexo e idade do indivíduo.

Valores de referência para adultos: ► Masculino: 14  – 18 g/dL; ► Feminino: 12  – 16 g/dL.

Obs.: Esses valores podem variar de acordo com a população estudada, região geográfica, etnia etc.

Anemia Segundo a OMS, o diagnóstico de anemia se dá quando a hemoglobina está abaixo do valor mínimo de referência.

P á g i n a  | 16 ► Masculino: < 13 g/dL; ► Feminino: < 12 g/dL.

Então, esse é o parâmetro para determinar se uma pessoa está ou não anêmica. Porém, só com essa informação não é possível saber a causa primária da anemia, sendo necessária uma investigação mais detalhada com outros exames complementares. Digamos que, saber que o paciente tem anemia, é apenas a ponta do iceberg.

6.3. Hematócrito É a proporção de eritrócitos circulantes em relação à quantidade total de sangue do indivíduo. Seu valor é expresso em porcentagem.  Ainda é relativamente comum vermos alguns laboratórios ou bancos de sangue realizarem a técnica manual para sua determinação (microhematócrito), porém, os contadores automatizados também já liberam seu resultado simultaneamente com os outros.  Atualmente, na automação, o hematócrito é um parâmetro derivado do número e do volume dos eritrócitos, ou seja, Hematócrito = Eritrócitos x VCM.

Valores de referência para adultos: ► Masculino: 40  – 50%; ► Feminino: 35  – 45%.

É o melhor parâmetro para avaliar a viscosidade sanguínea e também as alterações de volemia plasmática.

6.4. Volume Corpuscular Médio Médio (VCM) Historicamente, quando o hemograma era feito de forma manual, o VCM era um coeficiente calculado da seguinte forma: VCM = Hematócrito ÷ Eritrócitos.

P á g i n a  | 17 Os contadores eletrônicos, além de contar, também medem os volumes de cada eritrócito, de forma individual, gerando um valor médio desses volumes, que é o VCM. Seus valores variam conforme a faixa etária, mas não variam entre os sexos.

Valores de referência para adultos : 80 a 100 fL (fentolitros). Termos utilizados: ► Microcitose: VCM < 80 fL; ► Macrocitose: VCM > 100 fL.

6.5. RDW (red cell dis tribution width) O RDW é um parâmetro que veio junto com a automação, não existindo na era do hemograma manual. Indica a variabilidade de volumes dos eritrócitos, ou seja, se a população de eritrócitos está homogênea ou heterogênea. O computador do equipamento recebe as medidas, uma a uma, dos eritrócitos e gera uma curva de frequência (histograma) e seu coeficiente de variação.

Valores de referência: 11,5 – 14,5%. Termo utilizado: Anisocitose: RDW > 14,5%; Obs.: Valores abaixo do normal não têm significado clínico, pois indicariam um “excesso de homogeneidade” na população eritroide.

Sua avaliação é útil no diagnóstico diferencial das anemias e outras doenças hematológicas.

6.6. Hemoglobina Corpuscular Média (HCM) (HCM) O HCM significa a quantidade média de hemoglobina por eritrócito, atualmente calculado pelo equipamento eletrônico.

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É obtido pela seguinte fórmula: HCM = Hemoglobina ÷ Eritrócitos.  Algumas marcas de equipamento equipamento utilizam a HCM para definir os termos: ► Hipocromia: HCM < 24 pg; ► Hipercromia: HCM > 33 pg.

6.7. Concentração de Hemoglobina Corpuscular Corpuscular Média (CHCM) CHCM por impedância  A CHCM é calculada pela pela fórmula: CHCM = Hemoglobina ÷ Hematócrito (ou CHCM = HCM ÷ VCM). Seu valor é expresso em porcentagem (mais comumente utilizada) ou em g/dL de eritrócitos.

Valores de referência para adultos : 31 – 36% ou g/dL. Nos equipamentos, como vimos acima, o hematócrito é calculado com base na quantidade de eritrócitos e o VCM (parâmetros medidos diretamente). Sendo assim, a CHCM baseia-se nesses três parâmetros e é afetada por anormalidades em qualquer uma dessas três medidas. O aumento verdadeiro da CHCM geralmente ocorre em pacientes com esferocitose. Fora casos especiais, uma CHCM acima de 36% deve ser investigada.  A CHCM geralmente é utilizada para verificar o desempenho técnico t écnico do analisador.

CHCM por la las s er s cat cattter   Alguns contadores, além de calcularem a CHCM tradicional, medem a concentração de hemoglobina de cada eritrócito, no mesmo momento em que eles são contados e o volume verificado. Com isso, um novo parâmetro é fornecido: a média da concentração de hemoglobina celular .

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6.8. Anisocitose  Anisocitose = variação dos dos tamanho dos eritrócitos.  A anisocitose ocorre pela presença de micrócitos ou macrócitos. A anisocitose é uma característica da maioria das anemias; quando em grau acentuado, tanto micrócitos quanto macrócitos podem estar presentes.

Macrocitose (VCM > 100 fL) São células maiores que as normais. Podem ser maduros ou jovens, jo vens, sendo estes últimos policromáticos, com colorações vitais ou pontilhado basófilo. O predomínio desses elementos constitui a macrocitose.  A presença de macrócitos hipocrômicos indica a discordância entre a formação celular e o material utilizado para a elaboração da hemoglobina. Os macrócitos podem ter contorno oval ou arredondado, sendo o significado diferente nas duas situações.  A macrocitose ocorre associada à reticulocitose, em fumantes, na deficiência de B12, e folatos e em casos de demanda de nutrientes como na gravidez. Os eritrócitos do recém-nascido apresentam acentuada macrocitose quando comparados com os do adulto. Os eritrócitos fetais também são maiores que os do adulto. Discreta macrocitose é uma característica fisiológica da gravidez e também é encontrada em adultos idosos.

Microcitose (VCM < 80 fL) São células menores que as normais. São em geral hipocrômicos. É necessário distinguir os micrócitos hipocrômicos dos micrócitos da anemia hemolítica constitucional (microesferocitose hereditária), os quais são normo ou hipercrômicos. Pode ocorrer nas anemias por deficiência de ferro, anemias das doenças crônicas, talassemias e anemias sideroblásticas. Os eritrócitos das crianças sadias são menores que os dos adultos; o tamanho eritrocitário deve, portanto, ser interpretado de acordo com a idade do indivíduo.

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6.9. Anisocromia Presença de eritrócitos com coloração ou grau de hemoglobinização diferentes, variando entre hipocromia, normocromia e hipercromia. É característica das anemias sideroblásticas, podendo também ser encontrada nas terapias pós-transfusionais e de reposição de ferro. A anisocromia pode ocorrer pela presença de eritrócitos pobres ou ricos em hemoglobina (eritrócitos hipocrômicos ou hipercrômicos).

Normocromia São eritrócitos com quantidade normal de hemoglobina, corando-se, pelos métodos habituais, de róseo com uma zona central clara, correspondente correspondente à sua concavidade. Nos diferentes tipos de anemias, os eritrócitos podem sofrer variações em seu conteúdo hemoglobínico e consequentemente, na intensidade de sua coloração. Este estado patológico constitui anisocromia eritrocítica, que indica insuficiência da medula óssea.

Hipocromia São eritrócitos que encontram-se pálidos ou descorados, sobretudo na zona central, em virtude da quantidade de hemoglobina, anormalmente escassa. escassa.  A predominância destes elementos constitui a hipocromia. A hipocromia ocorre em geral, nas anemias por deficiência, a falta de absorção ou armazenamento de ferro (anemias primárias ou secundárias, microcíticas ou normocíticas).

Hipercromia São eritrócitos apresentando-se intensamente corados e em muitos casos, sem a zona central, clara, observada normalmente em consequência de seu conteúdo hemoglobínico anormalmente intenso. A predominância destes elementos constitui a hipercromia.  A hipercromia ocorre em geral, nas anemias por deficiência, falta de absorção ou de armazenamento de vitamina B12 e ácido fólico (anemia

P á g i n a  | 21 perniciosa), e também observada na anemia hemolítica autoimune (microesferócitos hipercrômicos).

6.10. Poiquilocitose Poiquilocitose ou pecilocitose refere-se à presença de poiquilócitos no sangue. Poiquilócitos são eritrócitos de formas anormais. Os eritrócitos normais são discos ovais e achatados, mais finos no centro. Os poiquilócitos podem ser uma distorção dessa forma, ou outra totalmente diferente. Geralmente, pode-se referir como poiquilocitose quando há aumento dos eritrócitos anormais, de qualquer das formas possíveis, que perfaçam 25% ou mais da população total.

Confira as imagens (leia o código ou clique na imagem): Drepanócitos (forma de foice): Os eritrócitos adquirem essa forma devido a presença da Hemoglobina S, que polimeriza e se precipita na membrana da célula, ocasionando a deformação. É encontrado nas doenças falciformes. Doença falciforme é um termo genérico que engloba um grupo de anemias hemolíticas crônicas hereditárias, dentre elas a anemia falciforme (saiba mais sobre a anemia falciforme).

Esferócitos:  São eritrócitos com a biconcavidade reduzida. Quando visualizados no microscópio perdem a zona clara central, são mais densos e ocorre redução do diâmetro, em comparação com os demais eritrócitos. Por isso, também são chamados de microesferócitos. Pode ser causado por defeitos genéticos nas proteínas de membrana ou pode ser adquirida, aparecendo nos casos de anemia hemolítica autoimune.

Eliptócitos/Ovalócitos: São eritrócitos que apresentam formas ovaladas e eliptocíticas. As causas dessa alteração são defeitos genéticos nas proteínas do citoesqueleto da célula. Na eliptocitose hereditária praticamente todas as hemácias têm essa forma. Porém, pode ser encontrada uma pequena quantidade de eliptócitos/ovalócitos nas talassemias, anemia ferropriva e anemia megaloblástica.

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Hemácias em alvo (codócitos): Sinônimo de hemácias em alvo. A hemácia apresenta dupla biconcavidade de tal maneira que, quando projetada em um plano, a hemoglobina é visualizada em uma pequena faixa periférica e, geralmente, na parte central, o que lhe dá o aspecto “em alvo”. Podem ser

encontrados nas hemoglobinopatias (SS, SC), talassemias, hepatopatias, em pacientes esplenectomizados e na anemia ferropriva.

Dacriócitos (forma de lágrima): São eritrócitos em forma de gota ou lágrima. A deformação ocorre quando as células passam nas fenestrações entre cordões e sinus medulares do baço, sofrendo estiramento além dos limites da elasticidade. É muito comum na mielofibrose, devido à hematopoese extramedular (o baço produz células sanguíneas devido a hipocelularidade da medula óssea). Pode ser encontrado também nas talassemias, anemias hemolíticas e em pacientes esplenectomizados.

Acantócitos: São hemácias com a membrana irregular, apresentando espículas irregularmente distribuídas. In vitro pode ser artefato. In vivo decorre de hepatopatias, diminuição da função do baço e esplenectomia.

Equinócitos:  São hemácias com a membrana irregular, apresentando espículas regularmente distribuídas. In vitro pode ser artefato. In vivo decorre de hiperuremia, tratamento com heparina IV, hipotireoidismo e após transfusões sanguíneas.

Estomatócitos: São eritrócitos com o halo central semelhante a uma boca de peixe. O termo stoma significa boca. Pode ser um artefato da distensão sanguínea. Pode estar presente em hepatopatias, sangue de recém-nascidos e na estomatocitose hereditária, uma anemia hemolítica congênita muito rara.

Esquizócitos: São eritrócitos fragmentados, irregularmente contraídos e mordidos. São causados por traumas mecânicos, válvulas cardíacas artificiais, agressão térmica nas queimaduras e agressão química pelo uso de fármacos oxidantes. Se a fragmentação for significativa, o paciente irá apresentar manifestações clínicas de anemia hemolítica. Aparecem também em condições clínicas como coagulação intravascular disseminada (CIVD), púrpura trombocitopênica trombótica (PTT) e Síndrome Hemolítico-Urêmica (SHU).

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7. LEUCÓCITOS Os leucócitos são as células que constituem uma parte importante do sistema de defesa do organismo, para combater os diversos agentes agressores, tóxicos ou infecciosos, como bactérias, fungos, vírus e parasitas. Este sistema de defesa funciona em associação aos macrófagos dos tecidos e às células do sistema linfoide. Os leucócitos são as unidades móveis do sistema protetor do organismo; podem migrar para os locais onde a sua ação seja necessária. Existem no sangue normal entre 4.000 e 10.000 leucócitos por cada mililitro. Há cinco tipos de leucócitos maduros, divididos em dois grupos principais: os granulócitos e os agranulócitos. Os granulócitos apresentam numerosas granulações no citoplasma. São os neutrófilos, os eosinófilos e os basófilos. Os leucócitos agranulócitos têm o citoplasma homogêneo, sem granulações no seu interior. São os monócitos  e os linfócitos. A sobrevida média dos leucócitos no sangue circulante é curta. A maior parte deles fica armazenada na medula óssea. São lançados na circulação quando necessário. A vida média dos leucócitos circulantes é de 6 a 8 horas; quando estão localizados nos tecidos, a vida média aumenta para cerca de dois a três dias.

7.1. Leucopoiese Os leucócitos se originam de uma célula-tronco hematopoiética que tem o potencial de gerar as células-tronco primitivas das linhas de células vermelhas, das plaquetas e dos leucócitos. No embrião, uma célula primitiva com características mal definidas serve de “matéria prima” para a produção de sete tipos celulares diferentes.

 A célula reticular primitiva se origina daquele tipo celular embrionário e dá origem a dois tipos principais de células: 1. Células reticuloendoteliais e 2. Hemocitoblastos. Este último tipo celular origina os eritrócitos, os leucócitos e as plaquetas.

P á g i n a  | 24  As células-tronco formadoras de granulócitos e monócitos correspondem as células reticulares primitivas que estão dispersas em redes no interior da medula óssea e nos tecidos linfoides. Estes, estão localizados principalmente no baço, timo, gânglios linfáticos e placas de Peyer do intestino, além da própria medula óssea. Os hemocitoblastos se diferenciam para originar três linhagens diferentes de células sanguíneas: a linhagem dos eritrócitos, a linhagem dos leucócitos que apresentam granulações no citoplasma (granulócitos) e a linhagem das plaquetas, através os megacariócitos. Os três tipos de leucócitos granulócitos descendem do mesmo hemocitoblasto. Numa etapa inicial os hemocitoblastos originam os mieloblastos. Este último dá origem aos promielócitos que são semelhantes aos mieloblastos, mas já apresentam granulações no citoplasma. Conforme a coloração dos grânulos citoplasmáticos os promielócitos podem ser neutrófilos, eosinófilos e basófilos. Os promielócitos a seguir originam as células chamadas mielócitos que sofrem grandes transformações, especialmente no núcleo, para originar os tipos celulares que serão liberados no sangue: neutrófilos, eosinófilos e basófilos. Os neutrófilos jovens têm o núcleo em forma de bastão, enquanto as formas mais maduras têm o núcleo com diversos segmentos unidos por filamentos delgados. O núcleo dos eosinófilos é dividido em dois lobos, enquanto o núcleo dos basófilos quase não se modifica e permanece arredondado, ocupando a maior parte da célula. O tecido linfoide, que constitui a estrutura básica do baço, do timo e dos linfonodos é encarregado da produção dos linfócitos. Os linfoblastos se diferenciam para formar os linfócitos.

7.2. Funções Os leucócitos funcionam como um exército de defesa do organismo. Eles não apenas destroem os agentes invasores, mas são também destruídos, nessa guerra defensiva. O organismo mobiliza novos e maiores contingentes de leucócitos para continuar a batalha até a vitória. O resultado clínico dessa batalha é a inflamação.

P á g i n a  | 25 Durante a formação do processo inflamatório há um aumento do fluxo de sangue para o local da injúria ou da localização das bactérias, há também extravasamento de líquidos, proteínas e fibrinogênio dos capilares para o interstício que levam à coagulação local. Para realizar com perfeição essa função de defesa do organismo, os leucócitos precisam de grande mobilidade. Eles atravessam com facilidade os poros dos capilares, migrando para o local dos tecidos, onde a sua função de defesa seja necessária. Essa propriedade de migrar através dos poros dos capilares é chamada diapedese. Os neutrófilos são importantes na proteção pro teção do organismo contra agressões agudas, enquanto os monócitos são importantes na fase crônica da inflamação. Quando um agente estranho (bactérias, por exemplo) invade o organismo, libera certas substâncias químicas; os leucócitos são atraídos por aquelas substâncias e migram para o local de onde elas provêm. Essa propriedade dos leucócitos é denominada quimiotaxia. A quimiotaxia é importante na atuação dos leucócitos em conjunção com o sistema imunológico. Os eosinófilos são importantes na detoxificação (Detoxificação é qualquer processo para a eliminação de substâncias consideradas tóxicas ao organismo, que ocorre em todas as células do corpo, mas principalmente nas do fígado e do intestino. As principais vias de eliminação elimi nação das toxinas são pela urina, fezes, suor.) de proteínas estranhas e nos mecanismos da alergia.  A função dos basófilos parece estar relacionada à liberação de heparina no local da agressão, para impedir a coagulação do sangue e permitir a chegada de novos leucócitos. Os monócitos têm grande capacidade de migração para o local dos agentes invasores, onde se intumescem rapidamente, aumentando seu tamanho em até cinco vezes, adquirindo então a denominação de macrófagos, por sua grande capacidade de digerir os invasores do organismo. Os linfócitos atuam como "patrulheiros" do organismo. Eles migram continuamente para os tecidos, através dos poros dos capilares e retornam à circulação, como que "buscando" agentes invasores, para a sua identificação e estimulação imediata dos mecanismos de defesa.  A maior parte dos leucócitos fica armazenada na medula óssea e demais órgãos produtores; uma pequena parcela circula no sangue. O tempo de vida

P á g i n a  | 26 dos leucócitos no sangue circulante é curto, geralmente de seis a oito horas; quando migram para os tecidos sua vida média é de dois a três dias. Na presença de infecções sua vida média é ainda menor, em função do seu consumo na produção do processo inflamatório.  A mobilização mobilização desse desse sistema sistema de defesa do do organismo organismo é muito rápida, após o primeiro contato com um agente agressor, de qualquer tipo.  A cirurgia cardíaca com circulação extracorpórea se acompanha de um interessante fenômeno relacionado aos leucócitos. O contato das células com os oxigenadores e os tubos plásticos em que o sangue circula, ativa os leucócitos, que liberam substâncias vasoativas na corrente sanguínea e participam de uma reação inflamatória generalizada do organismo, que acompanha aqueles procedimentos cirúrgicos.

7.3. Neutrófilos Os neutrófilos são produzidos na medula óssea, como os demais granulócitos. Sua vida média na medula óssea, no sangue periférico e nos tecidos é curta e, em determinadas circunstâncias, pode durar apenas algumas horas. Quando os neutrófilos maduros são lançados na circulação, uma parcela se situa junto ao endotélio vascular e se move livremente entre o sangue e os tecidos do organismo.

Mieloblasto

Promielócito

Mielócito neutrófilo

Metamielócito neutrófilo

Neutrofilo bastonete

Quando os neutrófilos são lançados no local da inflamação, o número deles no sangue aumenta de 4 a 5 vezes. Isso é chamado de neutrofilia. Nos tecidos, os neutrófilos exercem a sua função primária de englobar e digerir micro-organismos invasores. Esse processo é conhecido como

fagocitose. Em uma lesão tecidual causada por bactérias, traumatismo, substâncias químicas, calor ou outros fatores, os tecidos lesados liberam substâncias que provocam as alterações denominadas “inflamação”.

Neutrófilo segmentado

P á g i n a  | 27  A inflamação consiste de vários fenômenos, dentre os quais temos a vasodilatação local, a coagulação do líquido nos espaços intersticiais, o aumento da permeabilidade dos capilares, a migração de grande quantidade de granulócitos e monócitos para o local do dano e o edema celular. Os agentes químicos que participam do estabelecimento do processo inflamatório incluem a histamina, a bradicinina, a serotonina, as prostaglandinas e substâncias “mensageiras” denominadas citocinas ou interleucinas.

Durante o processo da inflamação, os neutrófilos são atraídos pelos produtos químicos dos invasores e migram em grandes quantidades para a área afetada. Os neutrófilos são as primeiras células a alcançar os f ocos de infecção, seguidos pelos monócitos. Os neutrófilos destruídos durante a “batalha” contra os invasores são

fagocitados pelos macrófagos dos tecidos. Em geral, os neutrófilos têm a capacidade de fagocitar duas a vinte bactérias, antes de f icarem inativos.

7.4. Eosinófilos Os eosinófilos são também produzidos nos tecidos hemopoiéticos da medula óssea e constituem cerca de 5% de todos os leucócitos l eucócitos do sangue circulante. Participam dos mecanismos de defesa contra corpos estranhos e parasitas ao migrar para as áreas onde há corpos estranhos ou parasitas. Uma das infecções muito comuns no terceiro mundo é a esquistossomose, que em algumas áreas chega a acometer um terço t erço da população.

Mieloblasto

Promielócito

Mielócito eosinófilo

Metamielócito eosinófilo

Eosinófilo

O parasita pode afetar qualquer parte do corpo. Os eosinófilos atacam esses parasitas de diversos modos, como por exemplo, mediante m ediante a liberação de formas de oxigênio altamente reativas que podem ser letais, pela liberação de enzimas hidrolíticas produzidas nos seus grânulos e pela liberação de uma

P á g i n a  | 28 proteína especial, denominad a “principal”, também produzida nas granulações do citoplasma dos eosinófilos. Os eosinófilos estão ainda envolvidos nas reações r eações alérgicas do organismo. Os eosinófilos possuem receptores para as imunoglobulinas IgE e IgG e para algumas proteínas do sistema do complemento. Células revestidas por aquelas imunoglobulinas ou pelo complemento podem ser fagocitadas pelos eosinófilos.  A maior parte dos eosinófilos vive nos tecidos ao invés da corrente sanguínea, principalmente na pele, pulmões e vias aéreas, locais preferenciais para determinadas manifestações alérgicas.

7.5. Basófilos Os basófilos, como os demais granulócitos, são produzidos

na

medula

óssea

a

partir

dos

hemocitoblastos. São as células menos numerosas dentre os leucócitos; correspondem a apenas 1% do d o seu total. Os basófilos possuem quimiotaxia, como os neutrófilos; têm também alguma atividade fagocítica. Sua principal função, porém, consiste em liberar heparina nas áreas de invasão do organismo, para evitar a formação de coágulos e permitir a fácil migração dos neutrófilos para a defesa contra a invasão. Mieloblasto

Promielócito

Mielócito basófilo

Metamielócito basófilo

Basófilo

Os basófilos também liberam histamina no local da inflamação, que produz vasodilatação e aumenta o diâmetro dos poros dos capilares, facilitando a migração dos demais leucócitos. Os basófilos e os mastócitos têm um papel importante em alguns tipos de reações alérgicas.

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7.6. Monócitos Os monócitos são produzidos na medula óssea em menor quantidade e nos tecidos linfoides. Ao contrário dos demais tipos de leucócitos, sua forma circulante é considerada imatura.  Ao deixar a corrente sanguínea, os monócitos alcançam os tecidos, onde sofrem a fase final da sua maturação para originar os macrófagos.

Monoblasto

Promonócito

Monócito

Macrófago

 A célula dos macrófagos tem uma quantidade de estruturas contendo enzimas, que favorecem a sua função de “digerir” os agentes invasores.

São necessários de 3 a 4 dias para que os monócitos recém-formados possam deixar a medula óssea. Essas células são produzidas em grandes quantidades. Embora os macrófagos se distribuam por todo o organismo, existe uma maior concentração dessas células nos espaços sinusoidais do fígado baço e pulmões.

7.7. Linfócitos Os linfócitos são produzidos nos tecidos linfoides e, em menor quantidade nos tecidos hemopoiéticos da medula óssea. São os leucócitos mais complexos e atuam em conjunto com o sistema imunológico, na resposta às invasões por agentes estranhos. Os linfócitos constituem a base da imunidade adquirida. Existem dois tipos funcionais de leucócitos: os linfócitos T e os linfócitos B.  Ambos podem ser produzidos produzidos nos tecidos linfoides e na medula medula óssea.

P á g i n a  | 30 Os linfócitos T ativados podem destruir um agente invasor do organismo, enquanto os linfócitos B produzem anticorpos contra os agentes invasores.

Linfoblasto

Prolinfócito

Linfócito maduro

Plasmócito

Os linfócitos T completam a sua maturação no timo, onde adquirem a capacidade de reconhecer os diferentes antígenos e controlar a produção de anticorpos pelo sistema de defesa. Os linfócitos T participam ativamente dos mecanismos relacionados à imunidade celular. Receptores existentes na sua superfície são capazes de identificar antígenos específicos. Ao reconhecer um antígeno os linfócitos T estimulam os linfócitos B a produzir anticorpos específicos para aquele antígeno. Um grupo de células T chamadas células auxiliares atuam no sistema imunitário. Elas produzem as citocinas que são mediadores proteicos e atuam sobre outras células do sistema imunológico e da medula óssea.  As principais citocinas produzidas pelas células T auxiliares são as interleucina-2, interleucina-3, interleucina-4, interleucina-5, interleucina-6 e o interferon-gama. A maioria das interleucinas interleucinas aumenta quando quando há um processo processo inflamatório em atividade. Os linfócitos B se localizam preferencialmente nos gânglios linfáticos. Quando ativados pelos linfócitos T se diferenciam em plasmócitos, que são as células diretamente responsáveis pela produção de anticorpos. As funções dos linfócitos B e dos plasmócitos se relacionam exclusivamente com a produção de anticorpos. Quando uma bactéria ou um vírus, por exemplo, invadem o organismo, estimulam uma resposta imunológica. Os neutrófilos e os macrófagos travam a primeira batalha para a sua destruição. Sob a ação dos macrófagos, os invasores liberam os antígenos da sua superfície que estimulam a ação dos linfócitos T. Os linfócitos T estimulados, liberam agentes químicos que promovem a ativação dos linfócitos B que, por sua vez, transformam-se em plasmócitos e produzem anticorpos contra os antígenos da superfície do agente invasor.

P á g i n a  | 31 Estes anticorpos neutralizam o invasor ou, pelo menos o torna mais sensível à ação destruidora dos neutrófilos. Em virtude de seu peculiar mecanismo de ação, os linfócitos são os iniciadores das reações de rejeição dos órgãos transplantados. Os antígenos do órgão transplantado são reconhecidos pelos linfócitos e identificados como estranhos ao organismo em que vivem. Estimulam então a produção de anticorpos que vão atacar o órgão transplantado. Por essa razão, o controle da rejeição inclui drogas supressoras da atividade do sistema imunológico. A rejeição dos transplantes se deve principalmente ao complexo de antígenos HLA. Há cerca de 150 diferentes tipos de antígenos, porém seis deles estão presentes nas membranas celulares dos diferentes órgãos. É praticamente impossível que duas pessoas tenham os mesmos seis antígenos. Qualquer um deles pode estimular o organismo receptor a produzir anticorpos contra ele e, desse modo, iniciar um processo de rejeição. Drogas potentes, como os corticosteroides, a ciclosporina e outros fármacos, em diversas combinações podem controlar a rejeição por depressão do sistema imunológico do receptor.

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8. PLAQUETAS  As plaquetas não são células, mas sim elementos celulares (fragmentos de células), formados a partir de uma célula gigante medular chamada megacariócito. São corpúsculos ligeiramente arredondados, liberados no sangue pela fragmentação dos megacariócitos da medula óssea.

Existem no sangue normal entre 150.000 e 450.000 plaquetas por cada microlitro, das quais cerca de 30.000 formam-se a cada dia. A sobrevida média das plaquetas na circulação é de 10 dias. As plaquetas são fundamentais aos processos de interrupção da perda sanguínea (hemorragia), da formação e da retração do coágulo.  A atuação das plaquetas depende das suas propriedades de adesão e agregação. As plaquetas têm uma participação essencial nos fenômenos da coagulação do sangue e são capazes de liberar diversas substâncias, das quais, algumas, como o tromboxano A2 tem propriedades vasoconstritoras, enquanto outras agem como enzimas e hormônios, como as prostaglandinas que, dentre outras, tem propriedades vasodilatadoras. vasodilatadoras.

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9. INTERPRETAÇÃO 9.1. Eritrograma PARÂMETRO

AUMENTO Policitemia vera Hipóxia tecidual Grande altitude Doenças cardíacas Doenças pulmonares

DIMINUIÇÃO

Hemoglobina Eritrócitos

► ► ► ► ►

Hematócrito

► Desidratação ► Poliglobulias

►  Anemias ► Diluição ► Gravidez

VCM

megaloblásticas ►  Anemias megaloblásticas ► Etilismo ► Hepatopatias ► Mielodisplasias ► Terapia antiretroviral

► Deficiência de ferro ► Hemoglobinopatias ► Talassemias

HCM

► Esferocitose

►  Anemias

► Esferocitose ► Problemas com o

►  Anemias

CHCM

►  Anemias ► Leucemias ► Hemorragias agudas

equipamento

RDW

► Variação do tamanho e

formas dos eritrócitos

► Sem significado

clínico

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9.2. Leucograma PARÂMETRO Leucócitos totais

Neutrófilos

Eosinófilos

AUMENTO ► ► ► ►

Infecções Inflamação Leucemias Linfomas

► ► ► ► ► ► ► ► ►

Infecções Gravidez Estresse Esforço físico intenso Doenças inflamatórias Leucemias Neoplasias Queimaduras intensas Picada de artrópodes e cobras

Doenças alérgicas Infecções parasitárias Câncer Neoplasias mieloproliferativas ► Síndrome hipereosinofílica ► ► ► ►

DIMINUIÇÃO ► Quimioterapia ► Infecções ►  Aplasia de medula

óssea ► Infecções virais e

algumas bacterianas ► Medicamentos ► Deficiência de Vitamina B12 ► Mielodisplasias ►  Aplasia de medula óssea ► Estresse ►  Acompanha a

neutrofilia na infecção e inflamação ► Corticoides

► Neoplasias

Basófilos

mieloproliferativas crônicas (LMC, policitemia vera, trombocitemia essencial e mielofibrose primária) ► Processos alérgicos

► Não se aplica

neutrofilia na ►  Acompanha a neutrofilia

Monócitos

► ► ► ►

infecção e inflamação Endocardite subaguda Tuberculose Brucelose Leucemias

►  Aplasia de medula

óssea ► Quimioterapia

► Radio e ► Infecções virais e algumas

Linfócitos

►

bacterianas ► ► Leucemias linfoides agudas ► e crônicas ►

quimioterapia Imunossupressão Linfoma de Hodgkin HIV/AIDS Lúpus Eritematoso Sistêmico

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9.3. Plaquetograma PARÂMETRO

AUMENTO ► Neoplasias

Contagem de plaquetas

mieloproliferativas crônicas (LMC, policitemia vera, trombocitemia essencial e mielofibrose primária) ► Linfomas ►  Após esplenectomia ► Processos inflamatórios ►  Anemia ferropriva ► Doenças reumáticas ► Infecções ► Pós-operatório ►  Após hemorragia

DIMINUIÇÃO ► Pseudoplaquetopenia ► Viroses febris ► Dengue ► Esplenomegalia ►  Aplasia de medula ► ► ► ► ► ► ► ►

VPM

► Destruição periférica

óssea Leucemias Mielodisplasias Infiltração neoplásica da medula óssea Quimioterapia Púrpuras CIVD Síndrome urêmicohemolítica Trombocitopatias

► Falta de produção

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10. TÉCNICAS 10.1. Materiais Utilizados no Laboratório de Hematologia

Vídeo (leia o código ou clique na imagem)

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10.2. Contagem Manual de Eritrócitos Fundamento Diluir a amostra (sangue total) em solução diluidora de hemácias (Líquido de Hayem).

Procedimento 1. Pipetar 4,0 mL do líquido diluidor em um tubo de ensaio ou frasco pequeno; 2. Pipetar 0,02 mL (20 µL) de sangue e transferir para o tubo contendo o líquido diluidor; 3. Homogeneizar e aguardar cerca de 5 minutos; 4. Encher a câmara de Neubauer com a solução, tendo o cuidado de homogeneizar novamente antes da pipetagem;

5. Levar a câmara ao microscópio para efetuar a contagem de hemácias. Focalizar com a objetiva de 10x e fazer a contagem com a objetiva de 40x, utilizando o quadrante central da câmara de Neubauer.

6. Fazer a contagem de 5 quadrados (1/5 da área de contagem) e somar as parcelas. Cálculos

10.000 x Y* = nº de hemácias/µL  = *Y  =

soma dos 5 quadrados contados na câmara de Neubauer

Valores de Referência ► Homem – 4.500.000 a 6.100.000/µL (4,5  – 6,1 T/L) ► Mulher – 4.000.000 a 5.400.000/µL (4,0  – 5,4 T/L)

Interpretação Ver Capítulo Ver Capítulo 9. 9.

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10.3. Microhematócrito Fundamento Volume ocupado pelas hemácias numa amostra de 100 mL de sangue total.

Procedimento 1. Preencher um tubo capilar com sangue total, até cerca de 2/3 do seu comprimento. 2. Limpar a parede externa do tubo capilar com um papel absorvente. 3. Vedar a extremidade vazia (limpa) com uma massinha ou fechá-la no calor. 4. Colocar o tubo capilar na centrífuga de microhematócrito com a parte vedada voltada para fora, equilibrando-o com outro tubo.

5. Tampar a centrífuga. 6. Centrifugar durante 5 minutos numa velocidade de 3.500 rpm ou superior. 7. Fazer a leitura do resultado, utilizando a tabela própria para microhematócrito. O menisco inferior (hemácias) deve coincidir com a linha “zero” e o menisco superior (plasma) deve coincidir com a linha “cem”. A leitura é feita onde ocorre separação entre as duas fases

(interface).

Valores de Referência ► Homem – 40 a 50% ► Mulher – 35 a 45%

Interpretação Ver Capítulo Ver Capítulo 9. 9.

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10.4. Contagem Global de Leucócitos Manual Fundamento O sangue é diluído com um fluido que cause a hemólise dos eritrócitos, mas que não tenha efeito sobre os leucócitos e core os núcleos pelo azul de metileno ou violeta de genciana. ► Líquido de Turk Ácido acético  – Lisa as hemácias.

Genciana  – Cora os núcleos dos leucócitos. ►  Azul de Metileno ou Violeta de Genciana

Procedimento 1. Pipetar 0,4 mL do líquido de Turk em um tubo de ensaio. 2. Pipetar 0,02 mL (20 µL) de sangue e transferir para o tubo contendo o líquido de Turk. 3. Homogeneizar e aguardar cerca de 20 minutos para que haja lise das hemácias. 4. Encher a câmara de Neubauer com a solução, tendo o cuidado de homogeneizar novamente antes da pipetagem.

5. Levar a câmara ao microscópio para efetuar a contagem de leucócitos. 6. Focalizar com a objetiva de 10x e fazer a contagem com a objetiva de 10 ou 40x, utilizando os 4 quadrantes laterais da câmara de Neubauer.

7. Fazer a contagem de todos os quadrantes e somar as parcelas. Cálculo

 Y* x 50 = nº de leucócitos/µL *Y

= número de leucócitos contados na câmara

Valores de Referência ►  Adultos – 4.000 a 10.000/µL

Interpretação Veja Capítulo 9. 9.

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10.5. Contagem Diferencial de Leucócitos Manual Fundamento É a contagem de 100 leucócitos em uma distensão sanguínea, diferenciando-os segundo suas variedades morfológicas.

Procedimentos ► CONFECÇÃO DA DISTENSÃO SANGUÍNEA

1. Colocar uma gotícula de sangue em uma lâmina limpa e seca. 2. Com o auxílio de uma lâmina extensora, colocar a gota de sangue em contato com sua borda, formando um ângulo de 45°, esfregar uma lâmina sobre a outra rapidamente, antes que o sangue seque ou coagule.

3. Esperar a lâmina secar. 4. Identificar a lâmina pela cabeça do esfregaço com o auxílio de um lápis. 5. Fazer a coloração. ► COLORAÇÃO DA DISTENSÃO SANGUÍNEA ► CORANTE DE LEISHMAN

1. Cobrir a lâmina totalmente com o corante de Leishman; 2. Deixar agir durante 3 a 5 minutos; adicionar igual quantidade de água sobre o corante de de Leishman Leishman e deixar agir agir por 15 3.  Após, adicionar minutos;

4. Quando se adiciona a água o corante não deve ser retirado da lâmina; 5.  Após os 15 minutos, retirar a solução corante-água da lâmina e lavá-la em água corrente de modo abundante; ► CORANTE PANÓTICO RÁPIDO

1. Organizar os recipientes com as soluções 1, 2 e 3 em ordem crescente; 2. Submergir a lâmina na solução nº 1 durante 5 s (5 imersões de 1 s cada) e deixar escorrer bem;

3. Submergir a lâmina na solução nº 2 durante 5 s (5 imersões de 1 s cada) e deixar escorrer bem;

4. Submergir a lâmina na solução nº 3 durante 5 s (5 imersões de 1 s cada) e deixar escorrer bem;

5. Lavar com água destilada.

P á g i n a  | 41 ► MICROSCOPIA

1. Examinar com objetiva de imersão (100x), fazendo a contagem diferencial de 100 leucócitos, no corpo da distensão (veja imagem abaixo).

Cabe a

Cor o

Cauda

Resultado Expresso em número relativo (%) e absoluto (/mm3 ou /µL) com base na contagem global de leucócitos.

Valores de Referência (ADULTO) VALOR RELATIVO (%)

VALOR ABSOLUTO (/µL)

Neutrófilos bastonetes

1 – 5

40 – 550

Neutrófilos segmentados

40 – 70

1.600 – 7.700

Eosinófilos

1 – 5

40 – 550

Basófilos

0 – 2

0 – 200

Monócitos

2 – 10

80 – 1.100

Linfócitos

20 – 40

800 – 4.400

Interpretação Ver Capítulo Ver Capítulo 9. 9.

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10.6. Dicas para Fazer a Distensão Sanguínea O laboratório de hematologia evolui muito nas últimas décadas, com as contagens celulares geradas por aparelhos automatizados substituindo as técnicas manuais. A tradicional revisão da contagem diferencial de leucócitos de cada amostra, através da análise microscópica, caiu em desuso na maioria dos laboratórios que possuem tais aparelhos. O motivo para isso é a maior precisão das contagens automatizadas em comparação com os métodos de contagem manual. Apesar disso, sabe-se que a superioridade da contagem automatizada é limitada a amostras com leucócitos maduros e bem caracterizados. Na presença de qualquer alteração nas células e de leucócitos imaturos deve-se realizar a revisão da lâmina hematológica para um diagnóstico mais preciso.

1. Fique de olho nos flags Os analisadores hematológicos fornecem informações qualitativas na forma de “flags”, ou alarmes, que alertam o analista clínico para a presença de possíveis resultados errôneos devido a variáveis interferentes, assim como a presença de células anormais. Baseado nisso, apenas amostras com resultados acima o u abaixo dos valores de referência e/ou com a presença de flags, precisam ser revisadas microscopicamente.

2. Componentes essenciais Para ter valor significativo, o esfregaço sanguíneo deve ser bem realizado. Quatro componentes são essenciais para o resultado final:

1.  A qualidade da distensão; distensão; coloração; 2.  A qualidade da coloração; microscópio; 3.  A qualidade do microscópio;

4.  A experiência do microscopista. microscopista.

3. Fazendo o esfregaço sanguíneo O esfregaço manual é feito colocando-se uma gota de sangue em um lado da lâmina, e espalhando-a rapidamente com uma outra lâmina ou extensora, em um determinado ângulo. Uma boa distensão é grossa na extremidade onde a gota f oi colocada e torna-se progressivamente mais fina, com uma boa separação das células na outra extremidade. Ela deve ocupar a área central e não tocar nas margens da lâmina. Produzir uma distensão sanguínea de qualidade requer prática.

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4. Fatores que influenciam na qualidade ► Velocidade - Quanto mais rápida a lâmina distensora for movida, maior e m ais fina será a

distensão. Quanto mais lenta a lâmina for movida, menor e mais grossa a distensão será. ► Ângulo   - Um ângulo maior que 30° deixa a distensão mais grossa; menor que 30° a

distensão fica mais fina. ► Tamanho da gota de sangue - Uma pequena gota de sangue (10-15 µL) é o suficiente

para preparar uma distensão com comprimento adequado; uma gota grande pode fazer com que a distensão se estenda além do comprimento da lâmina. ► Hematócrito - A viscosidade (hematócrito) do sangue, também irá afetar a distensão. O

sangue de um paciente com anemia terá uma menor viscosidade e a distensão ficará muito fina se o ângulo não for f or aumentado. O oposto também é verdadeiro no caso de um paciente com policitemia.

5. Distensões muito finas ou muito grossas são um problema Quando são muito finas (causadas por gota pequena, movimento lento ou ângulo menor) as distensões podem fazer com que os eritrócitos pareçam esferócitos e também aumentar o número de leucócitos, como monócitos e neutrófilos, na cauda. O resultado é uma contagem diferencial incorreta. Em casos em que a distensão fique muito grossa, a área de contagem será muito pequena. Pelo menos 10 campos, onde 50% dos eritrócitos não se sobrepõem, são necessários para uma contagem diferencial precisa.

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10.7. Corantes Hematológicos Os corantes para esfregaços sanguíneos são uma mistura de corantes de características neutras, dependentes do pH da solução corante, que em condições apropriadas coram os componentes nucleares e citoplasmáticos dos leucócitos, com predominância de tons vermelhos (quando ácidos) e azulados diversos (quando básicos). Primeiramente temos que entender as características do pH desses corantes: O azul de metileno é um corante básico que reage com componentes ácidos das células e tecidos, os quais incluem grupos fosfatos, ácidos nucléicos, grupos sulfatos de glicosaminoglicanos glicosaminoglicanos e grupos carboxila das proteínas. Estruturas celulares que se coram com corantes básicos são denominadas basófilas. São exemplos: heterocromatina, nucléolo, RNA ribossômico, matriz

extracelular da cartilagem. Cor: azul.  A eosina é um corante ácido que reage com componentes básicos das células e tecidos. Quando usada juntamente com corantes básicos como o azul de metileno, coram o citoplasma,

filamentos citoplasmáticos e fibras extracelulares. A eosina geralmente cora as estruturas em vermelho ou rosa. ► Corante básico → cora estruturas ácidas, chamadas basófilas ► Corante ácido → cora estruturas básicas, chamadas acidófilas/eosinófilas

May-Grunwald-Giemsa, Leishman e Wright O corante de May-Grunwald  (1902) é uma mistura de eosina e azul de metileno (não oxidados), que quimicamente se transforma em eosinato de azul de metileno .

Giemsa (Alemanha) desenvolveu, no mesmo período, um corante que leva seu nome e que hoje se sabe ser uma mistura de azur II (mistura (mi stura equimolar de azur 1 e azul de metileno) e eosinato de azur II (corante formado pela combinação equimolar de azur 1, azul de metileno e eosina amarelada). Esses dois corantes são utilizados através de um método de coloração mais demorado, em que, após fixação e coloração pelo May-Grunwald, se processa uma segunda coloração com solução de Giemsa, obtendo-se um resultado final melhor e mais detalhado.  A necessidade de um único único corante, que pudesse pudesse corar globalmente os elementos celulares com os detalhes do MG-Giemsa, levou ao desenvolvimento de novos corantes: Leishman (Inglaterra,1901) e Wright (Inglaterra,1902). São corantes basicamente idênticos, compostos de eosina amarelada e produtos de oxidação do azul de metileno. A diferença entre ambos se restringe ao fato de que o processo de maturação é mais longo na feitura do corante Leishman (em pó). Estes corantes são dissolvidos em álcool (em geral metanol).

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10.8. Como Descrever a Morfologia M orfologia de um Leucócito Saber descrever a morfologia dos leucócitos pode ajudar muito o médico, dando um alerta ou confirmando uma suspeita. Porém, a descrição deve ser bem feita e realizada por um profissional altamente qualificado.

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10.9. Contagem Manual de Reticulócitos Os reticulócitos são os precursores dos eritrócitos. Contêm no seu interior, restos de material reticular que não apresenta afinidade por um corante comum, sendo que sua visualização somente é possível com corantes supra vitais como é o caso do Azul de Cresil Brilhante.

Materiais ► Tubo de ensaio; ► Lâminas de microscopia; ► Pipetas; ► Banho-Maria a 37°C; ► Microscópio; ► Óleo para imersão.

Reagente  Azul de Cresil Brilhante.

Procedimento 1. No tubo de hemólise colocar 100 µL da solução corante; 2. Em seguida acrescentar 50 µL do sangue colhido por punção venosa com anticoagulante; 3. Misturar e colocar em banho-maria durante 20 minutos; 4. Retirar do banho-maria. Misturar novamente e fazer esfregaços da maneira usual; 5. Secar e examinar ao microscópio sob imersão; 6. Contar 1000 hemácias, em vários campos microscópicos (~10 campos), anotando o número de reticulócitos encontrados;

7. Expressar o resultado em porcentagem.

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Cálculos ó  (%) = (ó (ó  )/( )/(100 1000 0 ℎá) ℎá)  100 ► ó ó  (µ) = (ó (ó  (%) (%)  ó ó  (µ))/10 (µ))/100 0 ► ó

Valores de referência ► Relativo: 0,5 a 2,0%; ►  Absoluto: 25.000 – 75.000/µL.

Correção Na prática, a contagem de reticulócitos deve levar em consideração a anemia do paciente. Para isso faz-se a contagem de reticulócitos corrigida, considerando o hematócrito do paciente em relação ao hematócrito padrão de: ► Homem: 45% ► Mulher: 40%

ó ó     (%) = ó ó  (%) 

ó   ó ã

Valores de referência da correção ► Indivíduos normais: aproximadamente 1%;

de 35%: de 2 a 3%; ►  Anemia com hematócrito de ►  Anemia com hematócrito ≤ 25%: de 3 a 5%.

Interpretação Reticulocitose: (produção aumentada) hemorragia aguda, anemias hemolíticas, tratamento de anemia nutricional e hipóxia.

Reticulocitopenia: (produção diminuída) anemias carenciais, anemia aplástica, leucemias, doença renal, carcinoma metastático, anemias microcíticas.

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10.10.

Velocidade de Hemossedimentação

Fundamento Os eritrócitos em suspensão no plasma apresentam queda livre e, portanto, sedimentam. Interferem na velocidade em que se processa essa queda, a composição do plasma e fatores inerentes ao próprio eritrócito. Quanto aos últimos, eles são praticamente desprezíveis e merecem destaque as hemácias falciformes e a ocorrência de “rouleaux”, formando agregados de eritrócitos (com área superficial

menor e mais pesados). Portanto, a VHS depende, praticamente, apenas das proteínas plasmáticas. A ocorrência de um número diminuído de eritrócitos no sangue examinando (anemia) determina um aparente aumento na velocidade de hemossedimentação, devendo, pois, o valor da leitura ser corrigido para os diferentes graus de anemias.

Técnicas 1- Método de Wintrobe-Landsberg Utiliza-se um tubo de diâmetro interno constante e com uma escala graduada em milímetros (Tubo de Wintrobe). O tubo é preenchido convenientemente com sangue oxalatado (*) até a marca zero e deixado em posição vertical por 1 hora, após o que, lê-se diretamente na escala descendente do tubo, a distância percorrida pelos eritrócitos. (*) sangue colhido com anticoagulante, não necessariamente, o oxalato.

Valores de referência em 1 hora: ► Homens: 0 - 9 mm ► Mulheres: 0 - 20 mm ► Crianças: 0 - 13 mm

2- Método de Westergreen Neste método emprega-se a pipeta de Westergreen, graduada de 0 a 200 mm, que é preenchida com sangue oxalatado (*) até a marca zero. A pipeta é fixada na posição vertical em um suporte próprio e a leitura da VHS é feita na 1ª e na 2ª hora. (*) sangue colhido com anticoagulante, não necessariamente, o oxalato.

P á g i n a  | 49 3- Método de Westergreen, modificado O sangue venoso é colhido em EDTA (bi ou tripotássico). A seguir, dilui-se o sangue em solução salina a 0,85%, na proporção de 4 partes de sangue para 1 parte de salina; pode-se ainda fazer a diluição em citrato de sódio (3,8%), também na proporção de 4:1. Após a diluição do sangue, preenche-se normalmente a pipeta de Westergreen.

Valores de referência em 1 hora: Faixa etária < 50 anos > 50 anos > 85 anos

Homem

Mulher

≤ 15 mm ≤ 20 mm ≤ 30 mm

≤ 20 mm ≤ 30 mm ≤ 42 mm

Interpretação Valores elevados: elevados: doenças infecciosas e inflamatórias, câncer, idade avançada, gravidez, anemia, pós-operatório, hipercolesterolemia, hipoalbuminemia, mieloma múltiplo.

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10.11.

Testes da Antiglo Antiglobulina bulina Direto (Coombs Direto)

O teste de Coombs ou Teste da Antiglobulina Direto (TAD) é uma técnica laboratorial para determinar se os eritrócitos foram fixados  in vivo (opsonizados) por imunoglobulinas, complemento, ou ambos. É usado principalmente na investigação de: ► Reações transfusionais hemolíticas; ► Doença hemolítica do recém-nascido; ►  Anemia hemolítica autoimune; ► Hemólise induzida por drogas. Os anticorpos ditos incompletos ‘imunes”, quando em contato com hemácias que contenham

o antígeno correspondente, fixam-se na membrana das mesmas, bloqueando o antígeno; não têm, entretanto, a capacidade de aglutinar estas hemácias. O soro de Coombs (soro antiglobulina humana) é capaz de promover a aglutinação dessas hemácias, ditas sensibilizadas.

Tipo de amostra utilizada Sangue total colhido com o anticoagulante EDTA (tampa roxa/lilás).

Reagentes necessários ► Reagente de antiglobulina humana (soro de Coombs) – antiglobulina poliespecífica, anti-

IgG ou anti-complemento; ► Reagente controle negativo (salina ou albumina 6%);

sensibilizadas com IgG ou complemento). ► Reagente controle positivo (hemácias sensibilizadas

Técnica em tubo 1. Prepare uma suspensão salina (2 - 5%) das hemácias a serem testadas (paciente); 2. Lavagem: a. Coloque 2 gotas (100 µL) desta suspensão em 1 tubo; b.  Adicione solução fisiológica fisiológica até preencher 2/3 do tubo; c. Centrifugue a 3000 RPM por cerca de um minuto; d. Despreze o sobrenadante com cuidado para deixar o “botão” de hemácias no fundo do tubo; e. Repita esse passo mais duas vezes (total = 3 lavagens); na última vez, com auxílio de um papel de filtro/toalha, despreze toda a salina; f. Quando se tratar de sangue umbilical, lave as hemácias no mínimo oito vezes;

3.  Adicione 2 gotas (100 µL) µL) do reagente de antiglobulina antiglobulina humana e homogeneíze; 4. Centrifugue em rotação baixa (~1000 RPM) por 15 segundos;

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5. Leitura: a.  Agitar levemente o tubo; b. Observe se há aglutinação das hemácias; c. Faça a semiquantificação do resultado (0, +, ++, +++).

Técnica em gel 1. Prepare uma suspensão de hemácias a 1%: a. Centrifugue o tubo com a amostra amostr a para sedimentar as hemácias; b. 1000 µL da solução de diluição (consulte a marca do kit); c. 10 µL das hemácias concentradas por centrifugação;

2. Pipete 50 µL da suspensão no microtubo do cartão específico para Coombs (consulte a marca do kit);

3. Centrifugue de acordo com as recomendações da marca do kit; 4. Realize a leitura e f aça a semiquantificação. Resultado ► Sem aglutinação visível = teste negativo. ► Presença de aglutinação (+, ++ e +++) = teste positivo.

Notas importantes! ► O teste inicial deve ser realizado utilizando-se o reagente poliespecífico. Se o TAD for negativo com esse reagente, nenhum teste adicional é necessário. Se o TAD for positivo com a antiglobulina poliespecífica, é necessário utilizar os reagentes monoespecíficos (anti-IgG e anticomplemento) para saber qual globulina está presente. ► O TAD é positivo quando aglutinação é observada tanto imediatamente após a centrifugação quanto após a centrifugação seguida de incubação à temperatura ambiente; ► Hemácias sensibilizadas por IgG geralmente reagem imediatamente, enquanto que as sensibilizadas pelo complemento podem ser melhor demonstradas após a incubação à temperatura ambiente; ► Um TAD negativo não necessariamente significa que não há moléculas de globulinas fixadas nas hemácias. Os reagentes antiglobulina poliespecífica e anti-IgG detectam de 150 a 500 moléculas de IgG por célula, mas alguns pacientes podem apresentar hemólise quando a sensibilização por IgG está abaixo desse nível.

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10.12.

Tipagem Sanguínea

Existem duas formas de se fazer a tipagem sanguínea do sistema ABO: em lâminas ou tubos de ensaio. Quando essa é feita em lâmina há um grande risco de o resultado dar errado. Veja alguns motivos: ► Pode não haver uma equivalência entre o soro e o sangue. Às vezes há mais antígenos do

que anticorpos, ou vice versa. Isso interfere direto no resultado. No tubo as chances de isso acontecer são menores já que é feita uma diluição com salina. ► O encontro, na lâmina, de antígeno e anticorpo ocorre ao acaso, portanto pode haver falta

de aglutinação porque não houve uma homogeneização correta. No tubo a homogeneização é feita na centrífuga, o que diminui a chance de não acontecer o encontro.

Procedimento 1. Faz-se uma diluição com solução salina (0.9% NaCl):

2. Depois, distribui-se 50 μL em cada tubo (no caso três) tr ês) e coloca-se uma gota de cada soro (A, B e D) *Uma gota do soro equivale a ~50 μL.

Anti-A

Anti-B

Anti-D

3.  Agora centrifuga-se por 30 segundos. *Dica: Como sobrou um tubo que estava com a diluição, use-o para equilibrar a centrífuga, já que ele também tem 50 μL.

P á g i n a  | 53 4. Se houver aglutinação: Ficará no fundo do tubo um concentrado de hemácias. Vire o tubo aos poucos e olhe contra seu jaleco. Se não formar um fio é porque aglutinou.

5. Se não houver aglutinação: Fazendo o mesmo processo citado acima, se formar um fio quando estiver virando aos poucos é porque não aglutinou.

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11. REFERÊNCIAS Dacie and Lewis, Practical Haematology, 9th edition, Edited by SM Lewis, BJ Bain, I Bates, Chapter 4: Preparation and staining methods for blood and bone marrow smears, pág. 50. Stone KD, Prussin C, Metcalfe DD. IgE, Mast Cells, Basophils, and Eosinophils. The Journal of allergy and clinical immunology. 2010.  A. V. Hoffbrand; P. A. H. Moss. Fundamentos em Hematologia. Artmed, 6ª ed., 2012. (Tradução: Renato Failace). ZAGO, M. A., et al. Tratado T ratado de Hematologia. Atheneu Rio, 2014. MARTINS, M. A., et al. Clínica Médica. Manole, vol. 3, 2009. FIGUEIREDO, A. K. B.; SANTOS, F. A. V; SOARES E SÁ, L. H; SOUSA, N. D. L. Anemia falciforme: abordagem diagnóstica laboratorial. Rev. Ciênc. Saúde Nova Esperança  – Jun. 2014;12(1):96-103. YANAGUIZAWA, M. et al. Diagnóstico por imagem na avaliação da anemia falciforme. Rev. Bras. Reumatol., 2008, vol.48, n.2, pp. 102-105. ISSN 04825004.

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