Estudis
Codi Títol Tema 3: Ansiolíticos e Hipnóticos
tema o mòdul
Módulo 3: Farmacología del sistema nervioso central
Concha Zaforteza; Jaime Alberto Nicolau
1. CONCEPTOS GENERALES: ANSIEDAD E INSOMNIO
1.1. ANSIEDAD
Según la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10), la ansiedad es un estado de aprensión, tensión o disconfort que proviene de la anticipación de peligro, cuya fuente se desconoce o no se reconoce.
Es un estado anímico en que existe una sensación vaga y difusa de peligro y puede acompañarse de síntomas físicos derivados de la estimulación del sistema nervioso autónomo (SNA), como la cefalea, palpitaciones, sudoración, dolor en el estómago, sensación torácica opresiva, intranquilidad, etc.
En muchas situaciones, un cierto grado de ansiedad se considera “normal” o incluso beneficioso. En estos casos hablamos de ansiedad situacional, situación que motiva y prepara al individuo para acometer tareas de manera inmediata y rápida. Además, el individuo suele tener estrategias suficientes como para hacer frente a la situación sin tener que recurrir a fármacos. El problema aparece cuando la ansiedad incapacita a la persona (por ejemplo un trastorno de pánico) o se convierte en un problema crónico que le mantiene continuamente en estado de sobre-excitación.
En estos casos hablamos de trastorno generalizado de ansiedad, que es la dificultad para controlar una ansiedad excesiva que dura más de 6 meses. Suele tener relación con eventos de vida o actividades y suele interferir con el desarrollo de la vida habitual. Aparecen los síntomas ya descritos relacionados con la estimulación del SNA y además aparece fatiga, inquietud, tensión muscular, incapacidad para concentrarse, sensación abrumadora de aprensión, etc. También pueden aparecer síntomas de respuesta parasimpática: dolor abdominal, urgencia miccional, etc.
Existe otra categoría que es el trastorno de pánico, que se caracteriza por sensación intensa e inmediata de terror acompañado de síntomas del SNA. Suele durar menos de 10 minutos.
Las fobias (sentimientos de miedo respecto a situaciones u objetos), los trastornos obsesivo-compulsivos (pensamientos o comportamientos recurrentes y repetitivos que interfieren con la vida diaria y las relaciones) y el trastorno de estrés postraumático (ansiedad relacionada con algún evento vital previo), son otras categorías que se agrupan bajo la idea de trastornos de ansiedad.
La farmacoterapia ansiolítica se utiliza cuando la ansiedad interfiere con la vida diaria. El uso de medicación para controlar la ansiedad es sólo una parte de la terapéutica de estos trastornos. Otras estrategias que también deben ponerse en marcha según cada caso son, por ejemplo la terapia de comportamiento, relajación, y otras terapias complementarias. También hay que tener en cuenta que la ansiedad, además de un trastorno en sí puede ser un síntoma de otro problema o la respuesta a una situación determinada, por lo que será necesario tratar, además, la causa subyacente.
Los fármacos que se utilizan para combatir los trastornos de ansiedad se denominan ansiolíticos.
1.2. INSOMNIO
Se caracteriza por la incapacidad de la persona para iniciar el sueño o para permanecer dormida. Se indican fármacos para esta situación cuando la falta de sueño interfiere en la vida diaria.
Las causas de insomnio son múltiples. Por un lado se puede asociar a estados de ansiedad, cuestiones ambientales como exceso de luz, ruido o calor, comidas abundantes o consumo de bebidas estimulantes o fármacos, depresión, trastornos maníacos, dolor crónico, uso crónico de medicación anti-insomnio. Los pacientes ancianos son especialmente propensos a desarrollar insomnio secundario al uso de estos fármacos durante largo tiempo y también están en riesgo de confundir la dosis y sufrir una intoxicación por acúmulo de estos fármacos.
Los fármacos que se utilizan para combatir el insomnio se denominan hipnóticos (hipnos: sueño).
Generalidades. Farmacodinamia. Farmacocinética
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2.
CONCEPTOS
GENERALES
DE
LA
FARMACOLOGÍA
ANSIOLÍTICA
E
HIPNÓTICA.
Tanto los ansiolíticos como los hipnóticos depresores
del
sistema
nervioso
son medicamentos que se llaman
central.
Se
agrupan
en
tres
clases:
benzodiacepinas, barbitúricos y depresores no benzodiacepínicos ni barbitúricos. Este último grupo es una miscelánea de sustancias que químicamente no se parecen a las anteriores, pero tienen usos terapéuticos similares.
La depresión del SNC tiene diferentes grados y se debe entender como un continuum que va desde la relajación, la sedación, la inducción del sueño y la anestesia. Los estadíos finales son el coma y la muerte (algunas patologías requieren de la inducción del coma barbitúrico, pero en la mayoría de las ocasiones alcanzar el estado de coma sería una complicación). No todos los fármacos depresores del SNC tienen capacidad para provocar todos los estadíos de la depresión del SNC.
Los ansiolíticos e hipnóticos actúan a nivel de los receptores GABAA. Estos receptores están asociados a los canales del cloro (Cl-), cuando estos canales se estimulan, provocan la entrada post-sináptica de este ión, de forma que se hiperpolariza la membrana y se inhibe la estimulación del SNC. Estos receptores GABAérgicos tienen lugares específicos para la unión de las benzodiacepinas y los barbitúricos, que actúan aumentando aún más la permeabilidad del canal al cloro (ver Figura 1).
Estos fármacos, en el lenguaje habitual, reciben diferentes nombres: sedantes, hipnóticos, tranquilizantes (término fuera de uso) etc. Generalmente describen un fármaco con capacidad para tener un efecto calmante y, a mayor dosis, para inducir el sueño.
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Fig 1. Receptor GABA. Fuente: http://www1.lf1.cuni.cz/~zfisar/bp/4.2.htm
3. FÁRMACOS
3.1. BENZODIACEPINAS
Es un grupo muy numeroso de sustancias que tienen características muy similares, provocan los mismos efectos y poseen los mismos efectos secundarios. Lo que varía entre ellas, a grandes rasgos, es el tiempo que tardan en iniciar el efecto y la duración de ese efecto (diferencias de tipo farmacocinético).
Actúan uniéndose al receptor del GABA y por tanto intensifica el efecto inhibidor sobre el SNC de este neurotrasmisor.
La mayoría se metabolizan en el hígado y se eliminan por vía urinaria.
Están disponibles como formas orales y algunas como formas parenterales intravenosa (IV) e intramuscular (IM). El diacepam se presenta también en formas rectales (microenemas).
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Principio activo
Semivida
Velocidad de
plasmática eficaz
absorción oral
Nombre comercial
(horas) ACCIÓN LARGA Flurazepam*
51-100
Muy rápida
Clorazepato
40-60
Rápida
Quazepam
25-41
Muy rápida
Diazepam
15-60
Muy rápida
Valium®
Medazepam
26-53
Muy rápida
Nobritol®
Halazepam
15-35
Lenta
Nitrazepam*
25-30
Rápida
Clordiazepóxido
7-28
Lenta
Flunitrazepam*
15-24
Muy rápida
Camazepam
21-22
Rápida
Clobazam
20
--
Bromazepam
8-19
Muy rápida
Pinazepam
15-17
Muy rápida
Alprazolam
11-13
Muy rápida
Trankimazín®
Lorazepam
12
Lenta
Orfidal®
Lormetazepam*
10
Muy rápida
Loramet®
Oxazepam
7-10
Lenta
Adumban®
Clotiazepam
5-6
Muy rápida
Triazolam*
2-4
Muy rápida
Halcion®
Midazolam**
1-3
Muy rápida
Dormicum®
Tranxilium®
dipotásico
Mogadon®
Rohipnol®
Lexatín®
ACCIÓN CORTA
* Se comercializa como hipnótico ** Se comercializa como sedante preanestésico via parenteral. Fig. 2: Benzodiacepinas comercializadas en España. Fuente: Departamento Técnico del Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos. Catálogo de especialidades farmacéuticas. Madrid: Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos. 2003.
Sus efectos farmacológicos son: -
Todas las benzodiacepinas son ansiolíticas a dosis bajas e hipnóticas a dosis mayores.
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-
Supresión de la conciencia (a dosis elevadas y administrados por vía intravenosa)
-
Relajante muscular.
-
Anticonvulsivos y antiepilépticos (algunos)
Indicaciones: -
Sedación: por ejemplo, el midazolam (IV) es el fármaco de elección para realizar una sedación y una anestesia suave en procesos cortos como por ejemplo la gastroscopia (visualización del tracto digestivo superior a través de un endoscopio) o la cardioversión (reversión eléctrica programada de una arritmia). También es un fármaco de elección para provocar una sedación intensa y prolongada (pacientes sedados y conectados a ventilación mecánica en UCI).
-
Tratamiento a corto plazo del insomnio causado por ansiedad.
-
Tratamiento de la ansiedad a medio plazo: la terapia no se debe prolongar más de 2-4 semanas. Si el trastorno perdura se debe intentar el abordaje con otros fármacos como los antidepresivos. Además, las benzodiacepinas se relacionan con peores resultados en los trastornos de pánico, por lo que no se debe prescribir en esos casos. Los trastornos de pánico requieren de la prescripción de otro grupo farmacológico: antidepresivos (Módulo 3, tema 5)
-
Inducción del sueño, generalmente el loracepam.
-
Relajante muscular: pueden pautarse para ayudar en procesos de contractura muscular (diacepam).
-
Antiepilépticos: un ejemplo es el diacepam por vía rectal (microenema) como tratamiento de urgencia en crisis convulsivas en niños. En el tratamiento del status epiléptico se utiliza el diacepam por vía intravenosa.
Contraindicaciones: Generalmente se deben utilizar con precaución, y en muchas ocasiones están contraindicados, en personas que sufren procesos pulmonares crónicos, debido al riesgo de depresión respiratoria. El riesgo aumenta mucho en caso de que exista apnea del sueño.
La alteración en la actividad de los neurotransmisores puede provocar cambios en la presión intraocular. Por eso las benzodiacepinas están contraindicadas en personas con glaucoma de ángulo cerrado.
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Aumentan el riesgo de suicidio en personas con tendencias suicidas.
Contraindicadas en trastornos de pánico.
Deben utilizarse con precaución en personas con la función renal y/o hepática alterada, porque podría aumentar la vida media del fármaco o acumularse sus metabolitos y producirse una intoxicación (el síntoma más frecuente sería dificultad para despertar a una persona sin que exista otra causa aparente).
Interacciones: Su acción se potencia en presencia de etanol, barbitúricos y antihistamínicos.
Efectos secundarios: Una de las grandes ventajas de estos fármacos es que tienen poca capacidad para provocar efectos secundarios que amenacen la vida. El coma y la muerte son poco probables, a no ser que se consuman grandes cantidades o que se asocie su consumo al alcohol, a otros depresores del SNC o que el paciente sufra apnea del sueño. En pocas palabras, tienen un amplio margen de seguridad.
Otros efectos secundarios son la somnolencia, la ataxia (descoordinación de movimientos voluntarios), disfunción psicomotriz. En ocasiones se ha subestimado el impacto negativo que la somnolencia o la sedación excesivas puede tener sobre determinados pacientes. Por ejemplo, una sedación excesiva en personas ancianas puede provocarles inmovilidad. La inmovilidad en el paciente anciano conduce a la retención de secreciones y eso pone a la persona en riesgo de desarrollar neumonía. Es cierto que en un primer momento no amenaza su vida, pero la incapacidad derivada de un exceso de sedación aumenta la morbilidad de estos pacientes.
El paciente anciano también está en riesgo de desarrollar desorientación y agitación.
Por otro lado puede haber cierta dependencia física y psíquica en personas con tratamientos largos (2-4 semanas).
Debido a la capacidad para producir somnolencia, las personas que toman estos fármacos deben evitar conducir maquinaria pesada o vehículos. Deben evitar el consumo de alcohol
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Tienen cierto potencial para provocar depresión respiratoria cuando se administran de forma rápida y por vía intravenosa (p. ej. Diacepam)
La figura 2 muestra un listado de benzodiacepinas agupadas según tengan acción larga o corta. En general, podemos decir que las benzodiacepinas de acción corta, cuando se usan de forma prolongada, presentan menor riesgo de provocar somnolencia excesiva, pero provocan mayores problemas de insomnio y ansiedad cuando se retiran. Por el contrario, las de acción prolongada implican mayor riesgo de sedación debido a que se acumulan en el organismo, pero provocan menos problemas de deprivación cuando se retiran, debido a que se metabolizan de forma más lenta y sus efectos perduran durante la retirada.
Normas de administración del diazepam. Cuando se administra por vía endovenosa: -
Se debe evitar mezclarlo con otros fármacos porque es incompatible con la mayoría de ellos y se produce precipitación, tanto en el recipiente como en la luz del catéter.
-
La solución es estable durante poco tiempo. Se debe diluir la ampolla en suero fisiológico o suero glucosado al 5% y administrarse inmediatamente durante 30 minutos como mínimo.
-
Perfundir durante 20 minutos como mínimo: si se perfunde rápidamente puede producir somnolencia intensa y, en menor proporción, depresión respiratoria.
3.2. BARBITÚRICOS
Son depresores del SNC muy poderosos. No son selectivos, esto quiere decir que a la vez que deprimen el SNC también deprimen otros sistemas como el cardiovascular, por lo que pueden producir hipotensión y parada cardiorrespiratoria (PCR).
Actualmente están desaconsejados para el tratamiento de la ansiedad y del insomnio. Tienen mucha capacidad para crear dependencia de manera rápida y es fácil alcanzar niveles tóxicos, cosa que es muy difícil con las benzodiacepinas. Los barbitúricos son más utilizado en otros campos terapéuticos como la anestesia o como antiepilépticos de segunda línea (fenobarbital- Luminal®).
Efectos secundarios:
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-
Depresión respiratoria: hay que tener en cuenta que no se produce efecto de tolerancia a la depresión respiratoria. Es decir, la persona puede desarrollar tolerancia para los efectos sedantes de los barbitúricos y, por tanto, precisar mayor dosis para conseguir el mismo efecto sedante. Este aumento de dosis implica aumento del riesgo de depresión respiratoria.
-
Tolerancia.
3.3. MISCELÁNEA (depresores del SNC no barbitúricos/no benzodiacepínicos)
Son sustancias que químicamente no están relacionadas ni con los barbitúricos ni con las benzodiacepinas pero poseen efectos ansiolíticos.
3.3.1. Moduladores serotoninérgicos
Buspirona (Buspar®). Agonista de los receptores de serotonina.
Efecto farmacológico: -
Ansiolítico (tras 2-3 semanas de tratamiento)
-
No posee efecto hipnótico (no induce el sueño), ni relajante muscular, ni antiepiléptico.
-
No afecta a la actividad psicomotora, por lo que en principio no afecta ala capacidad de concentración ni de movimientos.
Indicaciones: control de trastornos de ansiedad a corto plazo.
Interacciones: -
No interacciona con otros depresores del SNC.
Efectos secundarios: Son ocasionales (1-9%): mareos, insomnio, cefalea, náuseas, confusión (en ancianos)
3.3.2. Hipnóticos no benzodiacepínicos (análogos a las benzodiacepinas)
Actúan sobre los mismos receptores que las benzodiacepinas y son fármacos relativamente nuevos.
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Zopiclona (Datolan®), zolpidem (Zolpidem®), zaleplon (Sonata®)
Son de acción corta y de inicio rápido. Suelen utilizarse para combatir el insomnio. En concreto el zolpidem inicia su acción a los 7-27 min, por ello debe tomarse justo antes de acostarse.
4. INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA.
Ya he comentado que el tratamiento de los trastornos de ansiedad y el insomnio no deben abordarse únicamente desde una perspectiva farmacológica, por lo que las intervenciones que de describen a continuación son sólo una parte del plan de cuidados que precisa este tipo de paciente. Es la parte que se refiere al control de los fármacos.
Intervención Monitorizar
Educación sanitaria patrón
y
frecuencia La persona debe conocer los signos de
respiratorias. Si altas dosis, monitorizar alarma como bradipnea. esporádicamente la SpO2. Monitorizar especialmente en ancianos con el nivel de conciencia disminuido la retención de secreciones (auscultación, SpO2, presencia de ruidos respiratorios sin que exista expectoración eficaz).
En caso de que las benzodiacepinas (generalmente midazolam) se utilicen para sedaciones cortas (gastroscopias, por ejemplo), o continuas (sedación en UCI) siempre se debe monitorizar la SpO2 de
forma
continua
y
el
riesgo
de
broncoaspiración. Es necesario tener un dispositivo de aspiración preparado. Monitorizar
el
nivel
de
conciencia, El paciente/familia debe ser capaz de
especialmente estados confusionales y reconocer signos de toxicidad: estados tendencia al sueño. Mayor riesgo en de excesiva letargia, dificultades para ancianos que toman benzodiacepinas de hablar, desorientación o ataxia.
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acción larga. Asegurar la seguridad del paciente.
La persona debería: -
Evitar la conducción o realización de actividades de riesgo.
-
Disponer
de
ayuda
para
las
trasferencias (ancianos) hasta que se
conozca
en
grado
de
afectación de su capacidad para desplazarse o para mantener el equilibrio, sobre todo cuando se levanta
de
la
cama.
Es
útil
disponer de una silla junto a la cama para iniciar la sedestación. Existen sustancias que pueden disminuir El paciente debe evitar el consumo de la efectividad de los fármacos: cafeína, estas sustancias. teína, nicotina (tabaco o parches) y otras que pueden aumentar su efecto como el alcohol u otros depresores del SNC. Evitar
la
interrupción
brusca
del La persona debe tomar la medicación tal
tratamiento cuando éste se administra de y como esté prescrita. manera continuada (2-4 semanas): puede Acudir al profesional de la salud para provocar un repunte en el estado de realizar el seguimiento de los efectos de ansiedad.
la medicación.
5. BIBLIOGRAFÍA
Adams MP, Josephson DL, Holland LN. Pharmacology for nurses: a pathophysiologic approach. New Jersey: Pearson-Prentice Hall. 2005.
Mosquera JM, Galdós P: Farmacología clínica para enfermería. 3ª edición. McGrawHill Interamericana: Madrid; 2001.
National Collaborating Centre for Primary Care. Management of anxiety (panic disorder, with or without agoraphobia and generalised anxiety disorder) in adults in primary, secondary and community care. National Institute for Clinical Excellence: Londres; 2004.
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Departamento Técnico del Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos. Catálogo de especialidades farmacéuticas. Madrid: Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos. 2003.
6. BATERÍA DE PREGUNTAS
1. ¿Qué es la depresión del sistema nervioso central (SNC)? 2. ¿Cuál es el mecanismo de acción de los ansiolíticos e hipnóticos y cuáles son los efectos que provocan? 3. Indica un síntoma que te hace sospechar que tu paciente inicia una intoxicación por benzodiacepinas 4. Explica porqué los efectos secundarios de las benzodiacepinas pueden representar un problema para el paciente anciano. 5. Resume los efectos secundarios de las benzodiacepinas 6. El paciente en tratamiento con benzodiacepinas debe evitar el consumo de diversos fármacos u sustancias. Indica cuáles y porqué. 7. Indica cuidados para fomentar la seguridad en el entorno en pacientes que toman benzodiacepinas. 8. Indica una ventaja y un inconveniente de las benzodiacepinas de acción corta y de las de acción larga. 9. Explica la monitorización respiratoria en las personas que reciben tratamiento con benzodiacepinas.
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