UNIVERSIDAD NACIONAL PEDRO GALLO
RUIZ
FACULTAD DE ENFERMERÍA “CUIDADO DE ENFERMERÍA EN NIÑOS CON MALFORMACIONES CONGÉNITAS CONGÉNITAS DEL APARATO DIGESTIVO "
Asignatua! ENFERMERÍA EN SALUD DEL NIÑO Y ADOLESCENTE
Ci#$! VII Estu%iant&! Cáceres Ruiz Crissel Lluncor Sandoal De!si Coronado Ra!"undo Mirel! #ues$u%n Reluz Marina Seerino Durand Es&e'ani Sila (illanuea )ulissa
O P U R G ' !
Docen&e*
Dra+ San&a Cruz Reilla Rosalia Dra+ D,az Olano Clariel M-+ Cieza Maldonado Dora M-+ Deza Naarre&e Ana Lic+ .us&a"an&e .us&a"a n&e (ás$uez Ro Ro/anna /anna
La"0a!e$ue12345
Ano imperforado
1. Defnición de términos: ANO: El ano es el orifcio en que termina el tubo digestivo y por el cual salen los desechos del organismo en orma de excremento. Está ubicado en la parte fnal del intestino y mediante los músculos y nervios que lo conorman, las heces ecales son expulsadas a través del ano. El recto es la parte terminal del tubo digestivo. Es la continuación del colon sigmoideo y termina abriéndose al exterior por el orifcio anal.
Ano
imperorado: El ano imperorado es una enermedad congénita presente en el momento de nacer! adquirida durante la vida embrionaria entre la sexta y la octava semanas de gestación que se caracteri"a por ausencia de una abertura anal normal. #or lo general, el diagnóstico se hace al nacimiento se checa rutinariamente con la exploración en la sala de labor al intentar introducir una sonda por el ano!. $na malormación del ano implica que los músculos y los nervios que están asociados con esta parte fnal del intestino generalmente tienen el mismo grado de malormación.
2. Embriología: %ormalmente, en el desarrollo del eto durante el embara"o, el intestino desciende a través de la cavidad abdominal hasta llegar al es&nter rectal. Este es&nter contiene, los nervios y músculos necesarios para sentir y controlar los movimientos intestinales. El intestino posterior da origen al tercio distal del colon transverso, colon descendente, el sigmoide, el recto y la porción superior del conducto anal. El endodermo del intestino posterior orma el revestimiento de la ve'iga y de la uretra. (urante la cuarta semana de desarrollo embriológico existe la presencia de la cloaca en la cual desembocan el alantoides, los conductos de )ol y el intestino posterior. Entre la
cuarta y la sexta semana, la cloaca se divide en un plano coronal por el septum urorrectal que crece desde arriba hacia la membrana cloacal y divide la cloaca en porción anterior* el seno urogenital primitivo y una poción posterior, el conducto anorrectal. +a membrana cloacal se divide en membrana anal posterior y membrana urogenital anterior semanas!, la membrana anal es rodeada por abultamientos de mesénquima y en la octava semana se advierte en el ondo una depresión ectodérmica llamada osa anal o proctodeo. En la novena semana se rompe la membrana anal y el recto se comunica libremente con el exterior. (urante la ormación del embrión existen procesos que pueden ser interrumpidos por dierentes actores ocasionando malormaciones en el neonato* si estos son a nivel del intestino grueso se denominan malormaciones anorectales -/!. +a alteración del desarrollo del proctodeo o del tabique urorrectal puede ocasionar malormaciones anorrectales, como ano imperorado con o sin comunicaciones anómalas entre el recto y el periné, la uretra, la vagina o la ve'iga, atresias rectales entre otras. +as -/ se originan por la interrupción del normal desarrollo caudal del embrión en sus primeras semanas de vida. $n agente teratógeno aún desconocido, determina la deectuosa ormación de estructuras viscerales, óseas, musculares y nerviosas, la mayor&a de las cuales permanecerán como secuelas anátomo0uncionales.
3. a!sas: 1e desconoce su causa. 1e cree que puede tener antecedentes amiliares #uede ser única o estar asociada a otras anomal&as congénitas. sociado a malormaciones de las v&as urinarias ri2on, ve'iga, uréteres! en el 345, lo que aumenta la gravedad y las complicaciones del ano imperorado.
". #isiopatología:
Entre la cuarta y octava semanas de vida, durante el desarrollo del embrión normal, se produce la migración del mesodermo dentro de la eminencia caudal al tiempo que se reabsorbe la membrana cloacal, procesos tendientes a individuali"ar los aparatos urinario y digestivo de origen común. +a interrupción de estos procesos explica la patogenia de las -/, permitiendo entender la aectación del tracto genito urinario, el esqueleto y los músculos perineales derivados del mesodermo, asociada con las malormaciones recto0 anales. #or otra parte los eectos del agente patógeno en momentos de activa organogénesis, 'ustifca la producción simultánea de otras anomal&as en órganos distantes. 6on mucha recuencia se asocia también con deectos en otras partes del tubo digestivo, como atresia de esóago y con malormaciones en otros sistemas como el urinario y el cardiovascular.
En la mayor&a de estos casos de ano imperorado* el intestino grueso recto! termina en una &stula comunicación alsa! interna conectada al sistema urinario ya sea la uretra prostática, uretra membranosa o a la ve'iga. +as mu'eres casi siempre tienen una &stula externa al periné, al vest&bulo de los órganos genitales externos ó en ocasiones a la vagina. 1i no hay ano, no existe la abertura para que el organismo pueda sacar el desecho que viene en orma de heces ecales después del nacimiento. El recto termina en una bolsa y por lo tanto el meconio las primeras heces ecales del bebé se llaman meconio!, permanece en el intestino. Esto puede ser causa de vómito y de dilatación y agrandamiento del abdomen. 6uando existe una &stula entre el intestino y la ve'iga, puede haber presencia de meconio en la orina del bebé 1i la &stula está entre el intestino y la vagina, el meconio es capa" de ser excretado a través de este conducto.
DIFERENCIA EN LAS ESTRUCTURAS FISICAS ANO IMPERFORADO EN
ANO IMPERFORADO EN
6orte
6orte
transversal de
transversal de
una
una anatom&a
anatom&a
emenina
masculina
normal
normal
mostrando las
mostrando las
posiciones
posiciones
relativas de la
relativas de la
ve'iga,
ve'iga,
el
útero7vagina y
uretra
el recto
recto.
la y
el
no
no
imperorado, l
imperorado, l
esión ba$a: el
esión
ano no se ha
el ano no se
desarrollado y
desarrolló y el
el
recto
recto
está
cubierto
por
ba$a8
está
cubierto
piel.
piel.
no
no
por
imperorado, l
imperorado,
esión alta8 el
lesión alta8 el
recto
recto termina
en
termina un
saco
en
un
saco
ciego, que en
ciego, que en
esta gráfca se
esta
conecta
se conecta a
a
la
vagina
la
mediante
una
&stula
gráfca uretra
mediante una
una
&stula
estructura
comunicació
tubular
n!
estrecha!.
%. lasifcación: (ependiendo de su locali"ación se clasifcan en8 9a'as y ltas •
9a'a o :mperoración nal 9a'a con ;&stula #erineal8 6uando el recto atraviesa completamente los músculos elevadores del ano. En este caso hay
una
&stula
orifcio
anormal
peque2o! por donde el bebé elimina el meconio
primera evacuación del recién nacido!. En este caso sólo una membrana obstruye la salida de esta primera evacuación. •
lta o :mperoración nal lta8 1e defne as& a aquellas lesiones del recto que se en encuentran por encima de los músculos elevadores del ano. En estos casos, las malormaciones de ri2ón y v&as urinarias son del <45 al =45.
&. 'íntomas a! 6uando la imperoración es alta o hay ausencia de ano, el estado de salud del bebé puede complicarse si no es tratado con rapide". El bebé no podrá evacuar, las
complicaciones son graves e inmediatas y pueden ser atales para el bebé. #uede presentarse8
(olor
;iebre
(eshidratación y desequilibrio de sales minerales Electrólitos!
>bstrucción :ntestinal
#eritonitis es una inección causada por la in?amación de la membrana que recubre los órganos abdominales conocida como peritoneo!.
#eroración de asas intestinales son las curvaturas que hace el intestino para acomodarse en la cavidad abdominal!.
1epsis inección generali"ada!
b! 6uando el no imperorado es ba'o y hay &stulas, el bebé puede evacuar algo por la &stula, pero si no se lleva a cabo el tratamiento quirúrgico, también puede complicarse y el bebé puede presentar8 a! (olor b! :necciones de la uretra, ve'iga y el periné por la salida del meconio c! El bebé no quiere comer d! #uede deshidratarse e! +esiones e inecciones en la piel !
#érdida de peso por su estado general.
(. )ratamiento: El tratamiento del ano imperorado es mediante cirug&a, que corregirá los deectos que involucran las malormaciones del recto y del ano. +a reparación quirúrgica consiste en la creación de un orifcio para el paso de las heces materia ecal!. +a ausencia total de orifcio anal en un recién nacido requiere cirug&a de emergencia. +a cirug&a se hace ba'o anestesia general. •
1i no existe orifcio anal y es clasifcación 9a'a8 El ciru'ano especialista creará este orifcio para que el bebé pueda evacuar y reposicionará el saco rectal lo @'ala hacia aba'oA! y lo sutura en el nuevo orifcio anal es decir hará lo que se llama @anoplast&a perinealA.
•
6uando hay una &stula ano imperorado clasifcación 9a'a!8 el ciru'ano cerrará la &stula y creará un orifcio anal, el saco rectal se reposiciona en el orifcio anal8 noplast&a perineal.
•
1i el ano imperorado es de clasifcación lta. El tratamiento quirúrgico consta de dos etapas8
1. *rimera etapa: Es necesaria una colostom&a de emergencia. +a colostom&a es un procedimiento quirúrgico temporal! que
reali"a
el
ciru'ano pediatra. En la colostom&a el
intestino
grueso se divide en dos secciones y las
dos puntas son
@sacadasA hacia la pared abdominal. +a
parte superior
permite que pasen las heces ecales a
través
de
la
apertura que se denomina @estomaA y
se
recolectan
en una bolsa especial. +a mucosidad
intestinal
se produce constantemente saldrá por
el
segundo
@estomaA. 6on este procedimiento la digestión no
se
interrumpe
que
y el bebé seguirá creciendo y ortaleciéndose para la siguiente operación. l dierir la salida de las heces se minimi"a el riesgo de inección cuando se haga la operación de reconstrucción. Es conveniente esperar hasta que el bebé tenga más de seis meses para reali"ar la anoplast&a. El ciru'ano debe de enrentar 0independientemente del tipo del deecto0 la gran difcultad de encontrar, utili"ar o crear nuevas estructuras nerviosas y musculares adecuadas alrededor del recto y del ano, que le permitan al ni2o tener la capacidad de controlar sus es&nteres.
2. 'eg!nda Etapa. (urante el per&odo postoperatorio se llevarán a cabo una serie de dilataciones diarias del nuevo ano neo0ano! construido hasta llevarlo a un calibre adecuado para la edad y lograr una cicatri" madura y suave. ;inalmente una ve" se completen estas dilataciones se procede a cerrarle la colostom&a al inante entre los nueve a doce meses de edad empe"ando entonces éste a utili"ar el nuevo ano @neoanoA! por primera ve" en su vida. %o es sino hasta los tres a2os de edad cuando las conexiones de los nervios cerebro0espinales han madurado lo sufcientemente para poder reconocer si el ni2o tiene capacidad de controlar sus es&nteres.
+,DADO' DE EN#E-E-/A EN E0 -E,N NA,DO ON ANO ,*E-#O-ADO D,A N') ,O' DE
EN#E-E-/A Alteración de la eliminación r7c ausencia del orifcio anal s7a ano imperorado
*atrón de alimentación inefca4 del lactante 56616(7 r7c aporte insufciente de nutrientes s7a ano imperorado e7p restricción de la v&a oral -iesgo de ni8el de gl!cemia inestable 5661(97 r7c aporte de nutrientes insufcientes
Deterioro de la integridad c!tnea 5666"&7 r7c dehiscencia de herida operatoria s7a colostom&a Dolor ag!do 5661327 r7c herida quirúrgica s7a colostom&a e7p )rastorno de la imagen corporal 56611;7 r7c herida quirúrgica s7a colostom&a
INTERVENCIONES PREOPERATORIAS Realizar e/a"en cl,nico 6erineal en 0usca de re'erencias ana&9"icas de MAR+ Colocar una SO@ de -ran cali0re 6ara ei&ar la dis&enci9n a0do"inal+ (alorar la 6resencia de "econio+ Colocar un colec&or de orina 6ara 6es$uisar la 6resencia de "econio en la "is"a+ Asis&ir en la realizaci9n de es&udios co"6le"en&arios co"o iner&o-ra"a7 colos&o-ra"a !o -eni&o-ra',a+ Considerar la necesidad de ad"inis&raci9n de o/,-eno o 6resi9n 6osi&ia a &ra%s de la aloraci9n con&inua del 6a&r9n res6ira&orio7 -ases en san-re ! sa&uro"e&r,a con&inua+ La dis&enci9n a0do"inal 6uede llear a di?cul&ad res6ira&oria res&ric&ia o iceersa+ .rindar in'or"aci9n ! educaci9n a la "adre del 6rocedi"ien&o $ue se le realizara al ni>o al i-ual $ue el &ra&a"ien&o+ Con&rolar si-nos i&ales Realizar e/á"enes de la0ora&orio INTERVENCIONES POST OPERATORIAS (alorar la 6resencia de &a$uicardia7 8i6o&ensi9n ! si-nos indirec&os de dolor+ Realizar las dila&aciones anales se-:n la indicaci9n del ciru;ano (alorar la 6resencia de san-rado del neo1ano 6udiendo es&e san-rar duran&e las 6ri"eras <= 8+ Realizar dila&aciones dos eces al d,a7 duran&e un "inu&o+ Cui%a%$ %& #a $st$()a! • •
• • •
LA(ADO DE MANOS De&ec&ar si-nos de in'ecci9n 6erios&o"a as, co"o can&idad ! carac&er,s&icas del e/udado+ Man&ener in&e-ra la 6iel Man&ener li"6ia la 0olsa colec&ora Res6e&ar el sue>o del ni>o7 6lani?cando los cuidados en el "o"en&o en $ue el "is"o se encuen&re des6ier&o+ Cui%a%$ #u&g$ %&# i&& %& #a $#$st$()a!
•
(alorar el n:"ero de las de6osiciones diarias+ (alorar las carac&er,s&icas de las de6osiciones
•
Educar a los 6adres
•
!idados de Enermería +a detección de es una responsabilidad de importancia vital. +os signos son8 no observación de abertura anal, ausencia de meconio y tard&amente distención abdominal. +a obstrucción completa del recién nacido debe tratarse de inmediato y el tratamiento quirúrgico depende de la anomal&a. +a atención de enermer&a ante el diagnóstico de ano imperorado tiene como ob'etivos8 #revenir la distención abdominal /eali"ar la preparación preoperatoria /eali"ar los cuidados post operatorios espec&fcos 6uidados pre operatorios 1uspender la alimentación v&a oral 6olocar sonda nasogástrica y reali"ar aspiración de aire y secreciones gástricas :nstalación de v&a venosa Comar exámenes preoperatorios 6oordinación y preparación preoperatoria #reparación de la "ona operatoria "ona perianal o abdominal dependiendo de la distención entre depresión anal y extremo ciego del colon! •
+,DADO' *-EO*E-A)O-,O: #ara el mane'o preoperatorios del recién nacido con ano imperorado se deberá tener en cuenta los cuidados inmediatos que todo recién nacido tiene indicado recibir. Empe"ando por recibir al ni2o en una cuna térmica y trasladarlo luego a la incubadora y colocar oxigeno suplementario o reali"ar cuidados de enermer&a en la ventilación mecánica en los casos necesarios. +a observación de la malormación debe ser inmediata para la cual los proesionales de la salud deben trasladarlo a un centro que cuente con cirug&a neonatal, después de estabili"ado y lograr la colocación de sonda orogástrica o nasogástrica y la 6anali"ación de una vena segura. •
1i se confrma diagnóstico. Explicación a los padres sobré el tratamiento de su
•
hi'o plicar Cratamiento inicial8 /égimen 4, sonda nasogástrica 1%D! abierta, idratación parenteral, #reparación para exámenes8 /x abdomen simple.
•
invertogra&a, sedimento orina, urocultivo. poyo emocional, educando a la madre sobre todo lo que se le va a reali"ar al ni2o, como tratarlo y cuidarlo, as& como explicarle la importancia del tratamiento para obtener su mayor cooperación.
•
-edir signos vitales, administración de medicamentos según prescripción
•
médica. -antener la temperatura del recién nacido plicar los cuidados preoperatorios de toda cirug&a abdominal, en caso de
•
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• • •
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colostom&a 1uspender v&a oral 6olocar al paciente en la posición indicada según la aección quirúrgica presente 6ooperar en la reali"ación de complementarios -antener vigilancia estricta de las complicaciones preoperatorios. 9rindar apoyo psicológico a los amiliares
+,DADO' *O')O*E-A)O-,O +a recuperación postoperatoria es rápida luego de la operación sagital posterior* el control del dolor sólo requiere de analgésicos habituales. /utinariamente se administran antibióticos endovenosos durante FG horas o más según el caso. +a derivación urinaria con sonda ;oley se mantiene por H horas luego del tratamiento de &stula recto uretral o vesical y por una semana en el de la cloaca* cuando la reconstrucción del canal cloacal ha sido muy extensa es aconse'able derivar la orina con catéter vesical supra púbico. (os semanas después de la operación comien"a el programa de dilataciones anales con el calibre eggar alcan"ado en la cirug&a. El ciru'ano instruirá a los padres en el procedimiento* en la mayor&a de los casos ellos podrán asumir luego la colocación diaria de la bu'&a para mantener el diámetro. 1e progresará un calibre por semana, hasta la número IF* $na ve" estabili"ado en dicho calibre, el tránsito puede ser restablecido, suprimiendo la colostom&a. 1e continúa con dilataciones diarias por H meses, después en d&as alternos, y más espaciadas durante el cuarto mes postoperatorio. 1e mantendrá el control recuente hasta observar el desarrollo de evacuaciones diarias de consistencia adecuada. Es común la aparición de dermatitis perineal al comen"ar las deposiciones, que suelen ser en los primeros tiempos desligados y recuentes. +a piel se trata extremando el cuidado de la higiene y con medicación dermatológica. Es necesario estimular tempranamente el entrenamiento de la deecación voluntaria, sentando al ni2o en la bacinilla luego de las comidas* asimismo se proveerá a los padres de pautas claras de alimentación, en procura de la consistencia adecuada de las deposiciones. En los portadores de -/ con mal pronóstico de continencia, debe implementarse desde el comien"o un programa de limpie"a intestinal que procure mantenerlos limpios libres de pa2ales, para acilitar su adaptación social. En este grupo de pacientes las indicaciones usuales consisten en el mane'o de la dieta, enemas diarios y ármacos moderadores de la motilidad colónica. •
/eali"ar limpie"a recuente de la "ona luego de cada deecación, sin rotar.
•
l reali"ar las curas, observar el estado de la herida y drena'es, para ver posibles
•
alteraciones y avisar al médico. Educación sanitaria a los padres, para evitar constipación, en cuanto a8 Cécnica de
•
dilatación, Empleo de enemas, (ietas, +axantes. 6uidados de la colostom&a8 /etirar bolsa de colostom&a y cuantifcar los egresos. +avado de manos. #reparar equipo de cura para colostom&a. +avar con agua y 'abón "onas vecinas de la colostom&a. /eali"ar cura de la colostom&a. 1ecar bien los bordes para que pegue la bolsa colectora. /etirar todo el equipo. notar las caracter&sticas de las heces y de la herida. 9rindar educación sanitaria encaminada a8 (ieta, cambio de bolsa, presencia de signos y s&ntomas de inección, higiene, cuidado de la piel y hábitos de eliminación.
*O',>0E' O*0,A,ONE' DE'*+' DE 0A O*E-A,N +as complicaciones son inrecuentes cuando se ha respetado cuidadosamente la técnica operatoria. >casionalmente pueden observarse inección y dehiscencia de la herida* Estas suelen obedecer a la defciente limpie"a del colon distal y7o al tratamiento descuidado de los te'idos en la operación, con in'uria isquémica del recto. +a estenosis del orifcio anal es la regla cuando no ha sido prevenida con dilataciones tempranas. 1e convierte en una situación grave cuando el tratamiento postoperatorio se interrumpe o ha sido negligentemente reali"ado. El empla"amiento ectópico del neo ano, que puede ser califcado como secuela, es consecuencia de la reconstrucción inadecuada del plano muscular. +a ve'iga neurogénica es en cambio una complicación grave. En las cloacas con canal largo o en pacientes con deectos extensos del sacro ella suele ser primaria. >tras veces en cambio, la disunción es causada por denervación traumática por la disección8 cuando ésta ha sido hecha por uera del plano quirúrgico de la l&nea media o ha sido excesiva. >tras lesiones quirúrgicas graves son la in'uria accidental de la uretra o la sección de los deerentes. Entre las complicaciones mediatas observamos la estenosis y7o el prolapso mucoso del neo0 ano y más raramente la persistencia o recanali"ación de la &stula recto uretral, la estenosis o el divert&culo de la uretra. En la reparación de la cloaca las complicaciones registradas son estenosis del introito vaginal, &stula uretro vaginal o aún necrosis de la vagina* ésta última que reviste mayor gravedad, suele ser consecuencia de la devasculari"ación surida en la movili"ación completa para el descenso. En su mayor&a las complicaciones se2aladas son la resultante de allas en las técnicas operatorias.
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