LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT AHLI NAMA NIP. PANGKAT / GOLONGAN RUANG JABATAN
: : : :
NO
TANGGAL JML 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
BUTIR KEGIATAN
BULAN UNIT ORGANISASI PROPINSI
: : : A.K.
I PENDIDIKAN A.1. Mendapat gelar / ijazah S1 Kep
60 2 1
B.e. Mendapatkan STTPL, 81-160 jam f. Mendapatkan STTPL, 30-80 jam
II PELAYANAN KEPERAWATAN A.1.a. Melaksanakan askep individu
0,007 0,005 0,002
3.1. Rumuskan diagnosa kep. Ind 5.1. Rencanakan tindakan kep. Ind 7.a.1. Laksanakan tind kep. Dasar : 2. Katagori II
0,003 0,005 0,007
3. Katagori III 4. Katagori IV b.Laksanakan tind kep Kompleks: 1. Katagori I
0,003 0,004 0,006 0,008 0,01 0,003 0,003 0,75 0,025
2. Katagori II 3. Katagori III 4. Katagori IV 13.a.Laks evaluasi kep. Sederhana b.1.Laks.evaluasi kep Kompleks 14.b.1.Terima konsult.kep kompleks B.1.c.Bertugas sbg kepala ruangan B.
Laksnakan tugas sbg supervisi kes.
V PENUNJANG PELAYANAN KEP B.3.b.Anggota aktif organisasi profesi E.c.Peserta seminar/lokakarya Kep/kes H.b. Bimbing calon D III Kep./Keb c. Bimbing calon S I / D IV Kep I. b. Nilai / uji calon D III Kep/ keb c. Nilai / uji calon S I / D IV kep
Mengetahui : Kepala Ruang
0,35 1 0,014 0,014 0,014 0,014 Semarang, ……………………………….. Pegawai Yang Bersangkutan,
HAK A.K. 80% 100%
LAPORAN BULANAN PELAYANAN KEPERAWATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT AHLI TAHUN NAMA NIP. JABAT AN PANGKAT / GOLONGAN NO
BUTIR KEGIATAN
: : : :
Unit organisasi Propinsi
: :
JUMLAH PRESTASI KERJA SEMESTER I JUMLAH JAN PEB MAR APR MEI JUN
I PENDIDIKAN A.1. Mendapat gelar / ijazah Sarjana Kep B.e. Mendapatkan STTPL, lamanya 81 - 160 jam f. Mendapatkan STTPL, lamanya 30 - 80 jam
II PELAYANAN KEPERAWATAN A.1.a. Melaksanakan askep individu 3.1. Merumuskan diagnosa kep. Individu 5.1. Merencanakan tindakan kep. Idividu 7.a.1. Melaksanakan tindakan kep. Dasar : 2. Katagori II 3. Katagori III 4. Katagori IV b.Melaksanakan tindakan kep. Kompleks : 1. Katagori I 2. Katagori II 3. Katagori III 4. Katagori IV 13.a.Melaksanakan evaluasi kep. Sederhana b.1.Laksanakan evaluasi kep. Kompleks indv 14.b.1.Menerima konsultasi kep kompleks indv B.1.c.Bertugas sebagai kepala ruangan B.
Melaksnakan tugas sebagai supervisi kes.
V PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN B.3.b.Menjadi anggota aktif organisasi profesi E.c. Peserta seminar/lokakarya bid. Kep./kes. H.b. Membimbing calon D III Kep./Keb c. Membimbing calon S I / D IV Kep I. b. Menilai / menguji calon D III Kep. / keb c. Menilai / menguji calon S I / D IV kep
Semarang, …………………… Mengetahui : Kepala Ruang
Pegawai yang bersangkutan,
KET
LAPORAN BULANAN PELAYANAN KEPERAWATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT AHLI TAHUN NAMA NIP. JABAT AN PANGKAT / GOLONGAN NO
BUTIR KEGIATAN
: : : :
Unit organisasi Propinsi
: :
JUMLAH PRESTASI KERJA SEMESTER II JUMLAH JUL AGS SEP OKT NOP DES
I PENDIDIKAN A.1. Mendapat gelar / ijazah Sarjana Kep B.e. Mendapatkan STTPL, lamanya 81 - 160 jam f. Mendapatkan STTPL, lamanya 30 - 80 jam
II PELAYANAN KEPERAWATAN A.1.a. Melaksanakan askep individu 3.1. Merumuskan diagnosa kep. Individu 5.1. Merencanakan tindakan kep. Idividu 7.a.1. Melaksanakan tindakan kep. Dasar : 2. Katagori II 3. Katagori III 4. Katagori IV b.Melaksanakan tindakan kep. Kompleks : 1. Katagori I 2. Katagori II 3. Katagori III 4. Katagori IV 13.a.Melaksanakan evaluasi kep. Sederhana b.1.Melaksanakan evaluasi kep. Kompleks indv 14.b.1.Menerima konsultasi kep kompleks indv B.1.c.Bertugas sebagai kepala ruangan B.
Melaksnakan tugas sebagai supervisi kes.
V PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN B.3.b.Menjadi anggota aktif organisasi profesi E.c. Peserta seminar/lokakarya bid. Kep./kes. H.b. Membimbing calon D III Kep./Keb c. Membimbing calon S I / D IV Kep I. b. Menilai / menguji calon D III Kep. / keb c. Menilai / menguji calon S I / D IV kep
Semarang, …………………… Mengetahui : Kepala Ruang
Pegawai yang bersangkutan,
KET
NAMA NIP. PANGKAT / GOL. RUANG JABATAN UNIT KERJA
: :
REKAPITULASI NILAI ANGKA KREDIT TENAGA FUNGSIONAL PERAWAT AHLI
NO SEMESTER ( PERIODE ) 1
2
PENDIDIKAN
PELAYANAN
3
4
UNSUR PENGEMBANGAN PENGABDIAN PROFESI MASYARAKAT 5 6
PENUNJANG
JUMLAH
7
8
JUMLAH
Semarang, ……………………………… Mengetahui : Tim Tekhnis Angka Kredit
Lampiran
: KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR
: 733/MENKES/SKB/VI/2002
NOMOR
: 10 TAHUN 2002
TANGGAL :
14 JUNI 2002
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN TENAGA PERAWAT BIDANG KETERAMPILAN NOMOR : ……………………………………………………………. INSTANSI : RSU TUGUREJO SEMARANG I 1 Nama 2 NIP. 3 No. Seri KARPEG 4 Pangkat dan Golongan Ruang / Terhitung mulai tanggal 5 Tempat dan tanggal lahir 6 Jenis Kelamin 7 Pendidikan tertinggi 8 Jabatan tenaga perawatan / Terhitung mulai tanggal II UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR
1 I
PENDIDIKAN A.1. Mendapat gelar / ijazah S1 Keperawatan B.e. M'dapatkan STTPL, lamanya 81 - 160 jam f. M'dapatkan STTPL, lamanya 30 - 80 jam
J U M L A H II PELAYANAN KEPERAWATAN A.1.a. Melaksanakan askep individu 3.1. Merumuskan diagnosa kep. Individu 4.1. Merencanakan tindakan kep. Individu 5.a. Melaksanakan tindakan kep. Dasar : 1. Katagori II 2. Katagori III 3. Katagori IV b.Melaksanakan tindakan kep. Kompleks : 1. Katagori I 2. Katagori II 3. Katagori III 4. Katagori IV 13.a.Melakukan evaluasi keperawatan sedrhana 13.b.Melakukan evaluasi keperawatan komplek 14.b.Melakukan konsultasi kep. Kompleks B.1.c.Bertugas sebagai kepala ruangan B.1.c.Bertugas sebagai supervisi kesehatan
J U M L A H
MASA PENILAIAN :
KETERANGAN PERORANGAN
UNSUR YANG DINILAI ANGKA KREDIT MENURUT INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU
2
UNSUR PENUNJANG DAN SUB UNSUR
V
PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
ANGKA KREDIT MENURUT INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU
B.3.b.Menjadi anggota aktif organisasi profesi E.c. Peserta seminar/lokakarya bid. Kep./kes. H.b. Membimbing calon D III Kep./Keb H.c. Membimbing calon S1 Keperawatan I. b. Menilai / menguji calon D III Kep. / keb I. c. Menilai / menguji calon S1 Keperawatan
J U
M L A H
JUMLAH BESAR 3
LAMPIRAN - LAMPIRAN USUL 1 FC. IJAZAH TERAKHIR 2 FC. SK TERAKHIR 3 FC. SK FUNGSIONAL 4 FC. KARPEG 5 FC. DP3 6 FC.SERTIFIKAT 7 FC. PAK TERAKHIR 8 Semarang, ……………………………… Direktur
4
CATATAN TEAM PENILAI JABATAN TENAGA PERAWATAN
Semarang, ………………………….. Ketua Tim Penilai Propinsi,
……………………………………. NIP. 5
CATATAN PEJABAT PENILAI JABATAN TENAGA PERAWATAN
Semarang, …………………………..
…………………………………. NIP.
ETERAMPILAN
UT TIM PENILAI JUMLAH
UT TIM PENILAI JUMLAH
………………… r
……………….. ai Propinsi,
……………….
………………..
…………….
