FICHA FAMILIAR N ° I.DATOS GENERALES IGSS/DIRESA/ GERESA
MR de Salud
RED
E.E.S.S.
FAMILIA: ° N a i l i m a f a l e d s e t n a r g e t n I
II. LOCALIZACIÓN DE LA VIVIENDA Y DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS Provincia:
Tiempo que demora en llegar al EE!!:
"ocalidad: $istrito:
#edio de transporte de mayor uso: Tiempo de residencia en el domicilio actual:
!ector: &rea de residencia:
%esidencias anteriores: $isponi'ilidad para pro(visitas:
Tel)fono o celular: $irección de la +ivienda:
*orreo electrónico:
Niñas y Niños
Adolescentes
Jóvenes
Adultos mayores
TOTAL
Re!ul(ad# de la &'!'(a
)*+,'-a &'!'(a
Adultos
III.VISITA DE SALUD FAMILIAR
Feca
Re!"#$!a%le de la &'!'(a
A)ELLIDOS Y NOMRES DE LAS0 O LOSS0 INFORMANTES01 IV. CARACTER2STICAS DE LOS MIEMROS DE LA FAMILIA
E($'a / Ra3a1
Id'#-a "*ed#-'$a$(e de la 4a-'l'a1
Rel'5'+$1
EDAD Y SE6O
N°
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3
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SEGURO DE SALUD
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o d a v i r P
o r u g e s n i !
(a) PARENTESCO: Padre (P), Madre (M), Hija/o (H), Hija/o Adoptiva/o (HA), Abuela/o (A), Tía/o (T), Nieta/o (N), Padrastro (PA), Madrastra (MA), Sobrina/o (S), Prima/o (PR), Bisabuela/o (BA), Ami!a/o (AM"), Hermana/o (HM), #erno (#), Nuera (N)$ (b) ESTADO CIVIL: Soltera/o (S), %onviviente (%&), %asada/o (%), Separada/a (SP), 'ivoriada/o ('), iuda/o (), &tros (&)$ (c) GRADO DE INSTRUCCIÓN: Sin *nstrui+n (S*), *niial (*), Primaria %ompleta (P%), Primaria *nompleta (P*), Seundaria %ompleta (S%), Seundaria *nompleta (S*) Superior %ompleto (S-%), Superior *nompleto (S-*)$ (d) CONDICION DE LA OCUPACION: Trabajador/a .stable (S), .ventual (), Sin oupai+n (S&) ubilada/o (), .studiante (.)$
V.INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN FAMILIAR CICLO VITAL FAMILIAR
ECOMA)A
FAMILIOGRAMA e!(*uc(u*al 7 de *elac'#$e! 4a-'l'a*e!0
Fa-'l'a e$ 4#*-ac'+$
FECHAS0 DE ELAORACIÓN
Fa-'l'a e$ e,"a$!'+$ *on nacimiento del primer Bi1o0a *on Bi1a0o en edad pre C escolar *on Bi1a0o en edad escolar
REALIZADO )OR
*on Bi1a0o adolescente *on Bi1a0o en edad adulta
Fa-'l'a e$ d'!"e*!'+$
TI)O DE FAMILIA
Fa-'l'a e$ c#$(*acc'+$
ETA)A NI 8O 9 : ;; a<#!0 RIESGOS
C#l#ca* N°
Niña0o nacido prematuro %eci)n nacida0o .D 9? d2as/ !in identif ic ació n de pro'lemas vis uale s y auditivos %eci)n nacid a0o sin documento nacio nal de identidad Niña0o con vacunas incompletas Niñ a0o D = meses sin lactancia materna e(clusiva !in evaluación de la cavidad 'ucal !in sesiones de estimulación temprana Niña0o sin e(Fmenes: ParFsitosG %P%G 4'G 5y3G T!4
Niña0o H de = meses suplemento multimicronutrientes Bierro Niñ a0o sin control crecimiento y desarrollo
sin de y de
Nuclear E(tendida Ampliada
#onoparental %econstituida Equivalente familiar
VI. RIESGOS A IDENTIFICAR DE ACUERDO A LA ETA)A DE VIDA Y COMO FAMILIA ETA)A ADOLESCENTE ;= a ;> a<#!0 ETA)A ?OVEN ;@ a = a<#!0 ETA)A ADULTO B9 a a<#!0 RIESGOS
C#l#ca* N°
RIESGOS
C#l#ca* N°
RIESGOS
!in evaluación nutricional !in evaluación de riesgo cardiovascular
!in evaluación nutricional Joven con vacunas incompletas
!in evaluación del desarrollo psicosocial
!in evaluación del desarrollo psicosocial
!in evalu ació n de la agudea visual y auditiva
!in identificación de factores de riesgo de enfermedades no transmisi'les
!in evaluación nutricional Adulto con vacunas incompletas !in identificación de factores de riesgo de enfermedades no transmisi'les !in identificación de factores de riesgo de enfermedades transmisi'les
!in evaluación del desarrollo se(ual
!in identificación de factores de riesgo de enfermedades transmisi'les
!in identificación de factores de riesgo de enfermedades ocupacionales
!in evaluación de la cavidad 'ucal !in evalu ació n f2sic a postural Adolescente con vacunas incompletas Participación en pandillas0delincuencia
!in evaluación de la cavidad 'ucal !in identif ic ació n de pro'lemas renales !in evaluación de riesgo cardiovascular #u1er se(ualmente activa sin papanicolaou anual
!in evaluación de la cavidad 'ucal #u1er se(ualmente activa sin papanicolaou anual Adulto con conducta se(ual de riesgo #u1er ;< 04om're < sin e(amen de colesterol
Pro'lemas de conducta y0o alimentación
#u1er04om're en edad reproductiva sin planificación familiar
#u1er04om're en edad reproductiva sin planificación familiar
C#l#ca* N°
ETA)A ADULTO M AYOR de 9 a<#!0 RIESGOS
!in evaluación nutricional !in evaluación mental !in identificación de factores de riesgo de enfermedades no transmisi'les !in identificación de factores de riesgo de enfermedades transmisi'les #u1er se(ualmente activa sin papanicolaou anual .Basta los =< años/ !in evaluación funcional !in evaluación de la cavidad 'ucal $)ficit visual y0o auditivo Adulto mayor con vacunas incompletas #u1er sin mamograf2a 'ianual .Basta los =@ años/ #u1er04om're sin e(amen de colesterol
C#l#ca* N°
$eserción escolar0'a1o rendimiento escolar %eci)n nacida0o de parto domiciliario OSERVACIONES :
$eserción escolar0'a1o rendimiento escolar Adolescente con conducta se(ual de riesgo
DISCA)ACIDAD
Participación en pandillas0delincuencia Joven con conducta se(ual de riesgo
GESTANTE
#amograf2a 'ianual a partir de los < años 4om're < sin evaluación de próstata
FAMILIA
C#l#ca* N°
RIESGOS K6d y su pare1a Ban reci'ido información so're cómo educar a sus Bi1os0asL K!u Bi1o0a le Bace preguntas o pide ayuda cuando lo necesitaL En los Mltimos 89 meses K6d o algMn miem'ro de su familia comió menos o de1o de comer porque no Ba'2a suficiente dinero para la comidaL C#l#ca* N° K6d y su pare1a Ban reci'id o conse1e r2a de suplementación con multimicronutrientes y BierroL K!u Bi1o0a tiene metasG o'1etivos claros y sa'e cómo lograrlosL "os intereses y necesidades de cada miem'ro son respetados por la familia C#l#ca* N° En su familia G K!e promueve la transmisió n de e(periencias y conocimientos en forma clara y directaL
!in plan de parto E$ !u! ac('&'dade! d'a*'a! ('e$e l'-'(ac'#$e! de 4#*-a "e*-a$e$(e C#l#ca* N° +acunas incompletas "a*a... !in psicoprofila(is !in vigilancia nutricional #overse o caminarG para usar 'raos o piernas !in 0 Incompleto *PN Entender o aprender !in evaluación de la cavidad 'ucal +erG aun usando anteo1os !in administración de suplemento .BierroG Fcido fólico/ ,2rG aun usando aud2fonos 4a'larG o comunicarseG aun usando el )UER)ERA lengua1e de señas u otros !angrado vaginal a'undante !angrado vaginal con mal olor %ela cio narse con los demFs ( sus pensamientosG sentimientos o conductas 3ie'reG escalofr2os Cul e! el #*'5e$ de e!(a!0 C#l#ca* N° #olestias para orinar l'-'(ac'+$e!0 $olor y calor en mamas Enfermedad la'oral OTROS RIESGOS 5en)tico 0 cong)nito 0 de nacimiento %iesgo de e(posición solar Enfermedad crónica %iesgos en el tra'a1o Accidente la'oral %iesgo de consumo de ta'aco Accidente de trFnsito Tos y flema mFs de 8; d2as +iolencia familiar o pol2tica %iesgo de sedentarismo Accidente comMn en el o fuera del Bogar Alergia a medicamentos:
#u1e r04om're sin prue'a sangre oculta en Beces 4om're sin evaluación de próstata
SI
NO
RIESGOS K"as costum'resG relacio nesG normas pueden modificarse ante determinadas situacionesL K!e acostum'ra en la familia que los varones ayuden en las la'ores de la casaL Alguna ve a 6d o algMn miem'ros de su familia le Ban BecBo sentir como quien no enca1a por causa de su vestidoG lenguaG etnicidad o culturaL KEn su familia se promueve la disciplina y el cumplimiento de las tareas asignadasL
SI
NO
K!u familia cuenta con espacios en la vivienda que garanticen la privacidad y la intimidad en las e(presiones se(ualesL KEn su familia se resuelv en los confli ctos con participación de sus miem'rosL
En su familia K!e Bace dif2cil demostrar cariño los uno a los otrosL KEn su familia se promueve la unión entre sus miem'rosL Ante situaciones dif2ciles su familia 'usca ayuda en otras personas o instituciones
KAlgMn miem'ro de su familia Ba sido v2ctima de violencia .f2sicaG psicológicaG de g)nero/L KAlgMn miem'ro de su familia Ba intentado suicidarseL En su familiaG el padre o la madre Ba'lan li'remente de la se(ualidad con los Bi1os.as/L
OSERVACIONES :
VII. CARACTER2SITICAS DE LA FAMILIA Y LA VIVIENDA INGRESO FAMILIAR
!0 .mensual/
AGUA DE CONSUMO Agua con tratamiento ./
Ma*ca* c#$ 6
Agua sin tratamiento ./ AASTECIMIENTO
DE AGUA
Ma*ca* c#$ 6
MATERIAL DEL )ISO #adera Parquet "osetas *emento0ladrillo Tierra ,tros
Ma*ca* c#$ 6
COMUSTILE )ARA COCINAR
Ma*ca* c#$ 6
"eña *ar'ón
MATERIAL DE LAS )AREDES #aderaG estera Ado'e o tapia *emento0ladrillo OuincBa .caña con 'arro/G piedra con 'arro ,tros
Ma*ca * c#$ 6
CONSERVACIÓN DE ALIMENTOS
Ma*ca* c#$ 6
A temperatura am'iente %efrigeradora
*alamina #aderaG te1as No'le
ELIMINACIÓN DE E6CRETAS Aire li're AcequiaG canal %ed pM'lica ./
Eternit o fi'ra de cemento
"etrina
Pa1aG Bo1as *aña o esteras con 'arro
Poo s)ptico ,tros $E!*%I-I%:
MATERIAL DE TECHO
VIVIENDA CON INFRAESTRUCTURA EN RIESGO )RESENCIA DE VECTORES EN LA VIVIENDA
Ma*ca c#$ 6
!I N, !I N,
$E!*%I-I%
Ma*ca* c#$ 6
DIS)OSICIÓN DE ASURA *arro recolector K3recuenciaL A campo a'ierto Al r2o !e entierraG quema En un poo ,tros
Ma*ca* c#$ 6
SERVICIOS EN EL DOMICILIO Tel)fono Internet *a'le
Ma*ca* c#$ 6
Electricidad AguaG desage ,tros
VIII. RIESGO DEL ENTORNO "luviasG inundaciones -asural 1unto a la vivienda
Ma*ca* c#$ 6
%ed pM'lica dentro de la vivienda
-osta
En recipiente sin tapa
5asG electricidad
En recipiente con tapa
N DE )ERS 6 HAITACIÓN %ed pM'lica fuera de la $e 8 a vivienda ./ miem'ros PooG cisterna $e ; miem'ros a mas %ioG acequia 3amilia cuenta con mocBila de emergencia 3amilia cuenta con 'otiqu2n de emergencia
Ma*ca* c#$ 6
!I !I
N, N,
IX.
DIS)ONIILIDAD DE TRANS)ORTE )RO)IO Automóvil -icicleta #otocicleta ,tro
Inservi'les 1unto a la vivienda 4umos o vapores de productos qu2micos de fF'ricasG industrias o miner2a
TENENCIA DE ANIMALES Ma*ca* c#$ 6
TI)O DE ANIMAL
Ma*ca* c#$ 6
VACUNAS
#ascota: perroG gato $e importancia económica: ca'rasG carnerosG cerdosG vacaG aves de corral *onvive con los animales dentro de la vivienda
!u vivienda Kcuenta con espacios destinados al almacenamientoG conservaciónG manipulación y consumo de alimentosL
!u cocina Kcuenta con sistema de eliminación del Bumo de cocina o ventilaciónL
!I
N,
!I
N,
!I !I !I
N, N, N,
%iesgo de derrum'esG Buaycos Pandilla1eG delincuencia AlcoBolismoGdrogadicción !in alum'rado pM'lico Pistas no asfaltadas +ectores .mosquitosG ancudo roedoresG etc/
PAQUETE DE ATENCION INTEGRAL DE LA FAMILIA (PAIFAM) – INTERVENCIONES
E?E DE INTERVENCIÓN I.J SALUD INDIVIDUAL c#-"*e$de l#! "aKue(e! de a(e$c'+$ '$(e5*al "#* e(a"a! de &'da0 NOMRES Y A)ELLIDOS
EDAD
RIESGO/)ROLEMA IDENTIFICADO )ROLEMA
ACUERDOS
RES)ONSALE DE LA E?ECUCIÓN
VISITA DE SALUD FAMILIAR 0Q0
0Q0
OSERVACIONES
0Q0 0Q0Q
FUNCIONES DE LA FAMILIA c#-"*e$de la! 4u$c'#$e! %!'ca!1 cu'dad# a4ec(# e,"*e!'+$ de la !e,ual'dad !#c'al'3ac'+$ e!(a(u! !#c'al 7 la! 4u$c'#$e! !e5$ !u! *elac'#$e! '$(e*$a!1 E?E DE INTERVENCIÓN II.J c#-u$'cac'+$ c#e!'+$ "e*-ea%'l'dad *#l ada"(a%'l'dad 7 a*-#$a0
CONDICIONES MATERIALES DE VIDA Y ENTORNOS c#-"*e$de la! ca*ac(e*!('ca! de la &'&'e$da el'-'$ac'+$ de e,c*e(a! (e$e$c'a de a$'-ale! a5ua! e!(a$cada! &ec(#*e! "a$d'llae E?E DE INTERVENCIÓN III.J 7 #(*#! al*eded#* de la &'&'e$da0
