ANEXO CÁPSULA GES PRINCIPIOS BÁSICOS INTRODUCCIÓN GES es una política de salud pública, que selecciona problemas de salud prioritarios, ya sea por magnitud (Hipertensión Arterial), gravedad (Cánceres), costo (Hipacusia del prematuro), como también por la opinión de las personas (Salud oral). Combina la mirada de salud pública poblacional, con derechos de cada una de las personas beneficiarias, tanto del FONASA, como de las ISAPRE. Cada beneficiario del GES recibe atenciones garantizadas, independientemente de su situación socioeconómica, conforme a su necesidad de salud (Equidad). El GES se basa en la estandarización del proceso clínico, por lo que todo está determinado en cada paso del proceso de atención del paciente desde la lógica clínica y no administrativa, por lo que todo el lenguaje del GES se relaciona con conceptos clínicos junto con las necesidades de de las personas. Por último, es importante subrayar que el GES ocurre en la interacción Equipo tratantepaciente y familia, pues esta es la médula del mismo.
PROCESO GES EL AUGE-GES se basa en una serie de Hitos o sucesos asociadas a la evolución clínica de un paciente, en que el profesional tratante va tomando decisiones clínicas (estandarizadas en las guías clínicas), las que deben ser informadas y consentidas por el paciente. De esta forma el momento en que un profesional sospecha la existencia de un problema de salud AUGE, los procedimientos que indica y se realizan para tomar una decisión diagnóstica; la decisión de confirmación o descarte del problema de salud; el plan terapéutico indicado; la decisión de iniciar el seguimiento o de cerrar el caso, son los principales hitos clínicos del GES , los que además se asocian en muchos casos a tiempos definidos (garantías de oportunidad).
En esta dirección se identifican 7 etapas (tamizaje, sospecha, confirmación diagnóstica, Tratamiento o definición de garantías, excepciones, seguimiento y alta o cierre), sin embargo, solamente en algunas patologías, como el cáncer cérvico uterino, se llevarán a cabo todas ellas, en algunos casos no se realizan todas, ya sea porque no es necesario continuar con el seguimiento, o porque se trata de una enfermedad crónica, y, producto de ello, no se otorgará jamás el alta definitiva al paciente. 1. TAMIZAJE. La primera etapa de este proceso es efectuar en la población sana un barrido con el fin de identificar a aquellas personas que tienen un riesgo suficientemente alto de tener una condición específica para la que existen garantías específicas y que amerita una evaluación mayor. El objetivo del tamizaje es prevenir, llegar a tiempo, y disminuir la mortalidad, por ello se habla de provocar un “impacto sanitario ”. Algunos ejemplos de tamizaje son: control sano del niño, Examen preventivo del adulto, mamografías, radiografía de caderas en niños, etc. 2. SOSPECHA. Dicho de manera sucinta, es la etapa en que los síntomas presentados por un beneficiario, junto con su historia médica y los signos clínicos observados en la evaluación que hace el profesional de la salud, llevan a establecer una alta probabilidad de existencia de una determinada enfermedad o condición de salud, que da origen a una derivación a otra prestación. Es decir, en una consulta espontánea o control se debe buscar elementos asociados a patologías frecuentes de acuerdo al perfil del consultante. Si se detecta una sospecha de un problema de salud GES, el paso siguiente es informar a la persona; de qué se trata, qué es el GES y los pasos que siguientes, en términos claros y comprensibles. Por último, cabe señalar que la sospecha de un problema de salud es un acto clínico, no administrativo, por lo que el rol del profesional (médico, odontólogo, enfermera, matrona) es básico para que se inicie el proceso.
3. CONFIRMACIÓN. 3.1.
Diagnóstico:
Proceso mediante el cual, a través del análisis de los síntomas presentados por el beneficiario junto a la historia clínica, a los signos clínicos observados, y las acciones de salud y/o tecnología que correspondan, el profesional de la salud llega a establecer o
descartar la existencia de una determinada enfermedad o condición de salud. Este proceso se inicia al momento de la sospecha de una determinada enfermedad o condición de salud y finaliza con la confirmación o el descarte de esta. La decisión es un acto clínico (decisión clínica), que debe ser comunicada al paciente
verbalmente, y a través de un formulario en papel con una copia para el paciente y otra para el establecimiento (formulario de Constancia GES, fiscalizado por la superintendencia). Esa misma decisión debe ser comunicada al resto del equipo que participa en el proceso en los diferentes niveles, a través de un documento IPD (informe de proceso diagnóstico) que se registra en el SIGGES). 3.2.
Notificación GES.
Constancia de información al paciente GES. La Ley Nº 19.966, en el Artículo 24, establece que los prestadores de Salud deberán informar, tanto a los Beneficiarios de la Ley N°18.469 como a los de la Ley N° 18.933, que se les ha confirmado el diagnóstico de alguno de los problemas de salud GES y del mismo modo define el momento a partir del cual tienen derecho a tales garantías, de acuerdo a lo dispuesto en el decreto supremo a que se refiere el artículo 11 de la Ley. Asimismo, los prestadores de salud, deberán dejar constancia escrita de ello, conforme a las instrucciones que fije la Superintendencia de Salud sobre la obligación legal mencionada, instruyendo la utilización de un formulario de notificación. 3.3.
Derecho a reclamar.
En los casos que el establecimiento de la red de atención definida, no esté en condiciones de cumplir con la garantía de oportunidad, por cualquier causa, se deberá seguir el siguiente procedimiento: a) El beneficiario deberá concurrir, por si o por tercero, ante FONASA desde que tuvo conocimiento de dicha circunstancia y hasta treinta días de vencido el plazo, para que se designe un nuevo prestador. En caso que el paciente no haya sido notificado de su condición de paciente GES y de las garantías, no se aplicará el plazo máximo definido para recepcionar su reclamo. b) La designación antes indicada se deberá efectuar dentro del segundo día y el nuevo prestador deberá cumplir con similares características a las del prestador designado originalmente. c) Para efectos de la nueva designación, la garantía de oportunidad para diagnóstico, tratamiento o seguimiento, según corresponda, deberá ser resuelta en un plazo de diez días, que se contará desde la designación, salvo que el plazo garantizado sea inferior, se respetará este último. d) Si FONASA no designa un nuevo prestador o este no estuviera en condiciones de cumplir con las garantías del problema de salud respectivo, el beneficiario, por si o
por tercero deberá concurrir a la Superintendencia de Salud, desde que tuvo conocimiento de dicha circunstancia y hasta el décimo quinto día. e) En el caso expuesto en el numeral anterior, la Superintendencia procederá a designar un nuevo prestador dentro del segundo día, plazo que se contará desde la comparecencia del beneficiario. f) Una vez designado el prestador por la Superintendencia, la garantía de oportunidad reclamada, deberá ser resuelta en cinco días, contados desde la designación, salvo que el plazo establecido sea inferior, se respetará este último. 4. DEFINICIÓN DE GARANTÍAS (TRATAMIENTO). Proceso mediante el cual uno o más profesionales de salud realizan una o más prestaciones a un paciente, con el objeto de mejorar su condición de salud. Las garantías que otorga el plan AUGE son cuatro: a) Garantía de acceso : es la obligación de Fonasa y de las Isapres de asegurar las prestaciones de salud a sus beneficiarios, definiendo establecimientos en los que se entregan determinadas prestaciones AUGE, de esa manera se construyen las denominadas Redes de Derivación GES. b) Garantía de calidad : garantiza que la atención de salud de las prestaciones AUGE, se entregue por profesionales y en establecimientos que estén registrados o acreditados ante la Superintendencia de Salud. Esta garantía no se ha implementado totalmente. Este 1º de Julio la exigencia es sobre los profesionales, el año 2014 se exigirá que los establecimientos estén acreditados para 24 problemas de salud y así sucesivamente en los años siguientes. c) Garantía de oportunidad : existencia de un plazo máximo para el otorgamiento de las prestaciones de salud garantizadas en cualquiera de sus las etapas, ya sea de diagnóstico, tratamiento y/o seguimiento. Esta garantía se mide en el sector público, a través del sistema informático SIGGES (Sistema de Gestión de Garantías Explicitas en Salud) desde dónde se obtienen los datos de las garantías “retrasadas”. d) Garantía de protección financiera : constituye el pago o copago máximo que
deberá efectuar el afiliado por prestación o grupo de prestaciones, considerando el monto de sus ingresos. En el caso de Fonasa, para el grupo A y B, para los mayores de 60 años de edad y para quienes reciben pensiones asistenciales el costo del copago es cero; el grupo C paga el 10% de las prestaciones con un tope de 21 cotizaciones mensuales por una enfermedad, y 31 cotizaciones por dos o más enfermedades. Los trabajadores independientes pertenecientes a este grupo tienen un tope de 1,47 veces el promedio de sus ingresos recibidos en los últimos 12 meses. El Grupo D paga el 20% de las prestaciones con un tope máximo de 29 cotizaciones mensuales por una enfermedad y 43 cotizaciones mensuales por dos o más enfermedades. Los trabajadores independientes pertenecientes a este grupo tienen un tope de dos veces el promedio de sus ingresos recibidos en los últimos 12 meses. Esta garantía permite sumar copagos de las cargas de un
beneficiario, de manera de que si hay varias personas que son carga de una persona, al alcanzar el tope señalado ya no hay copago. 5. EXCEPCIONES. El decreto AUGE N°04 en su artículo 11 señala: “No se entenderá que hay incumplimiento de la garantía de oportunidad en los casos de fuerza mayor, caso fortuito o que se deriven de causa imputable al beneficiario, lo que deberá ser debidamente acreditado por FONASA o la ISAPRE” . Para tales efectos, se han entendido como causales imputables al beneficiario: a. Inasistencia o imposibilidad de ubicar al usuario. b. Expresión de la voluntad del paciente o su representante de rechazar el prestador o el tratamiento. c. Por otra causa, ejemplo la solicitud de una segunda opinión. Por otra parte, existen causales imputables al beneficiario, que corresponde sean determinadas y aplicadas por el profesional tratante: a. Criterio de exclusión definidos en los protocolos o guías clínicas: son las condiciones que excluyen al paciente. b. Indicación médica: decisión justificada del profesional tratante antes condiciones específicas del paciente. De acuerdo a lo anterior, no se configura en retraso el plazo de garantía cuando por algunas de las razones anteriores imputables al beneficiario (decisión o condición) se justifique (documentadamente) la no realización o postergación de la prestación garantizada. Dicha justificación deberá constar en la ficha clínica, o en documento específico para ello y deberá contener la firma del paciente o su representante, (con excepción de la inasistencia por razones obvias). En el caso de una postergación de una prestación garantizada, se le ha indicado a la red pública que se deberán hacer todas las gestiones para que la prestación exceptuada se realice en cuanto el paciente esté en condiciones de recibir su prestación en caso de haber sido exceptuada por causales médicas. El paciente deberá continuar con su ciclo de atención de acuerdo a como está establecido en el decreto vigente. Se define como inasistencia la ausencia o no presentación del paciente o beneficiario a una citación efectiva para una prestación asociada a un problema de salud AUGE. Se considera citación efectiva , aquella situación en que se tomó contacto directo con el paciente/usuario, utilizando cualquiera de los mecanismos siguientes:
Llamada telefónica con contacto efectivo : corresponde al llamado recibido por la
persona o a su representante o tutor legal. Se deberá registrar la realización de la llamada y su resultado. Visita domiciliaria: En este se entregará en el domicilio establecido por el usuario una citación en sobre cerrado dirigida al usuario, la que se entregará al usuario o a su representante legal o tutor. Se deberá registrar la visita, el resultado y el nombre y firma de la persona que recibió la citación. Carta Certificada : Deberá ser enviada a la dirección del paciente/usuario. Se deberá tener registro del envío y del resultado del procedimiento. En caso en que el usuario hubiera autorizado por escrito la entrega de la información a otra persona, se considerará contacto efectivo la entrega de la información, por los mismos mecanismos a la persona que haya sido definida formalmente por el usuario.
En la red pública se ha establecido que se considerará causal de excepción de garantía por la causal inasistencia cuando el beneficiario registre al menos inasistencia a 2 citaciones en los problemas de salud que tengan garantías mayores a 30 días (31 días y más) y a una citación para los problemas de salud que tengan problemas inferiores a 30 días (30 días o menos). Para que la excepción sea efectiva esta debe ser explicitada durante el período garantizado, en otro caso esa garantía será considerada incumplida. Esto último no rige en el caso de las excepciones por inasistencia, las cuales podrán ser exceptuadas pasado el plazo garantizado (hasta 6 meses después del vencimiento), reforzando la necesidad de hacer gestiones para la atención del paciente. El plazo máximo para otorgar la prestación exceptuada por causal de inasistencia no podrá excederse del que originalmente le correspondía al paciente a partir de la fecha de la excepción de la prestación garantizada por inasistencia. 6. SEGUIMIENTO. Corresponde al conjunto de prestaciones de la fase de vigilancia a que se somete un enfermo ya tratado por un problema de salud, en un determinado período. 6.1.
Población en Control
Personas sanas, con riesgo, con patología crónica transmisible o no transmisible, con discapacidad o secuelas, en cualquier etapa del ciclo vital, que asiste a controles preventivos periódicos, que cuenta con citación o está dentro de los plazos de inasistencia acordados según edad y condición. Ventajas de un modelo de seguimiento del paciente crónico:
Permite disponer de información actualizada de las atenciones de salud.
Conocer la población bajo control (número, por grupos, riesgo, etc.), entrega información que caracteriza la población bajo control, de acuerdo a determinadas variables y atributos estándares, que son necesarios para la gestión. Programar actividades: periodicidad de los controles, visitas domiciliarias, rescate de inasistentes, etc. Dimensionar la necesidad de recursos.
Fármacos. Recursos Humanos (horas médicas, Horas enfermera, etc.). Prestaciones complementarias (exámenes, interconsultas).
Gestión de Caso. Evaluar resultados e impacto del programa.
7. CIERRE. Los casos AUGE pueden ser cerrados por diferentes causales, entre los que se cuentan: a) Fallecimiento: en este caso además de cerrarse el caso, se considerarán exceptuadas todas las garantías abiertas al momento del fallecimiento. b) Término de tratamiento: causal atribuible al profesional tratante ya sea porque el paciente ha mejorado, porque ya no lo requiere o porque el tratamiento correspondiente al problema de salud ya se ha proporcionado en su totalidad. c) No cumple criterios de inclusión: en aquellos casos en que la pertinencia de la sospecha ingresada por otro establecimiento no corresponda o sea inadecuada. d) Exclusión por protocolo o guía clínica. e) Término de tratamiento garantizado. f) Cambio de previsión. Causas atribuibles al paciente. Se consideran como abandono en las siguientes circunstancias: a) Por rechazo al prestador o por rechazo del tratamiento: si se rechaza solamente una prestación en específico, pero el paciente sigue con el resto de las prestaciones, no corresponde cerrar el caso. b) Otra causa expresada por el paciente. c) Inasistencia: se podrá cerrar el caso por inasistencia si el paciente deja de concurrir a las citaciones durante un período que será establecido para cada tratamiento en el protocolo respectivo.
OTROS CONCEPTOS IMPORTANTES SIGGES. Para facilitar el seguimiento del GES en los establecimientos del sector público, el año 2005 se formuló una herramienta tecnológica llamada SIGGES, Sistema de Información de apoyo a la Gestión de las Garantías Explícitas de Salud, con el objetivo de monitorear el cumplimiento de las garantías de oportunidad establecidas por los Decretos GES, y que sirviera de apoyo a la gestión local de los procesos del ciclo de la atención de las personas y de generación de información, para la gestión. Este sistema computacional, SIGGES, que funciona en red y captura los datos de los pacientes y sus atenciones, permite monitorear el cumplimiento de garantías en la red pública de salud. El SIGGES se alimenta de datos que provienen fundamentalmente de formularios diseñados para este objeto, aunque en algunos casos se ha considerado más eficiente el uso de los formularios locales por parte de cada establecimiento. Se han establecido procedimientos uniformes para la captura, registro e ingreso de datos. Descripción del Proceso de Atención del Paciente
Todo paciente nuevo, es decir, el que por primera vez concurre a un establecimiento de un servicio público de salud, debe inscribirse en un Consultorio, se sugiere el más cercano a su domicilio, para recibir todas las atenciones y prestaciones de salud que requiera y que ese nivel pueda proporcionarle. Durante la atención, el profesional de salud completará los datos de la atención en la Hoja Diaria de Atención, donde, de tratarse de un problema de salud AUGE de resolución en la APS, marcará esta condición además del problema de salud específico. En la atención en que se produzca la sospecha inicial deberá marcar “sospecha” y en la atención en que se confirme o descarte el problema de salud AUGE, deberá marcar “Confirmación” o “Descarte”.
Cuando se necesiten exámenes para apoyo al diagnóstico o procedimientos para el tratamiento del paciente, el profesional que otorgó la consulta extenderá una o más Órdenes de Atención, especificando las prestaciones que el paciente requiere. Con ellas el paciente se dirigirá a la Unidad de Apoyo Diagnóstico o de Tratamiento para recibir las prestaciones respectivas, ya sea en el mismo establecimiento o en otro al que haya sido remitido, en el caso que en el establecimiento donde consultó no se otorguen dichas prestaciones. Si el profesional que lo atendió determina que el problema de salud no puede ser resuelto a ese nivel y considera que el paciente necesita consultar a un especialista, le extenderá una Solicitud de Interconsulta o Derivación, para que sea atendido en la especialidad y establecimiento correspondiente, de acuerdo con las
redes de atención establecidas para todo el país. Se entiende que esta solicitud de Interconsulta puede reflejar una sospecha de un problema de salud. Una vez que el paciente es atendido por el especialista, donde se refirió y necesita exámenes para apoyo al diagnóstico o procedimientos para el tratamiento del paciente, el profesional que otorgó la consulta extenderá una o más Órdenes de Atención, especificando las prestaciones que el paciente requiere. Con ellas el paciente se dirigirá a la Unidad de Apoyo Diagnóstico o de Tratamiento para recibir las prestaciones respectivas, ya sea en el mismo establecimiento o en otro al que haya sido remitido, en el caso que en el establecimiento donde consultó no se otorguen dichas prestaciones. Los resultados de los exámenes y procedimientos, así como todas las atenciones que se prestan a los pacientes, serán informados al servicio clínico que los solicitó e incorporados a la historia clínica que el paciente tiene en el respectivo establecimiento. Estas serán registradas como prestaciones otorgadas en el SIGGES, cerrando garantías de atención en muchos casos. El especialista aplicará el tratamiento correspondiente a su especialidad, de acuerdo con el diagnóstico formulado y con los medios que estén disponibles en ese nivel. Si el tratamiento puede realizarse en el lugar de origen, en ese momento el especialista contestará la Solicitud de Interconsulta o Derivación, con las indicaciones que sean necesarias. Para muchos problemas de salud esta derivación, implica un cambio de la responsab ilidad, por lo que se “traspasa” la gestión del cumplimiento de la garantía Si el paciente debe continuar tratamiento en la especialidad, una vez que este haya terminado, el especialista deberá responder toda Solicitud de Interconsulta o Derivación al establecimiento o Unidad de atención que la solicitó, por escrito, en el Informe Proceso Diagnóstico o, en su defecto, en el formulario que se use para estos efectos, con la información sobre diagnóstico, exámenes y tratamientos efectuados, así como las indicaciones del tratamiento que deba continuar en la Unidad de Origen, cuando sea necesario. Independientemente, cualquier persona puede dirigirse a uno de los Servicios de Urgencia públicos de salud, SAPU o Servicio de Urgencia de un hospital, que funcionan en su mayoría en forma continua las 24 horas, para resolver los casos en que la naturaleza del problema de salud no le permite esperar para ser atendida en un Consultorio. En este servicio se le brindará una primera atención para resolver el problema inmediato, con los profesionales y equipos que amerite el caso, según las disponibilidades del establecimiento. En aquellos casos que se resuelvan en las Unidades de Emergencia se deberá consignar la información el Formulario de Atención de Urgencia o DAU respectivo. Cuando sea necesario, se le extenderá una Solicitud de Interconsulta o Derivación a otro establecimiento o se le dará una indicación para que concurra al Consultorio que le corresponda en días y horarios hábiles.
LEY AUGE N° 19.966 La ley auge o El Régimen General de Garantías, es un instrumento de regulación sanitaria que establecerá las prestaciones de carácter promocional, preventivo, curativo, de rehabilitación y paliativo, y los programas que el Fondo Nacional de Salud deberá cubrir a sus respectivos beneficiarios, en su modalidad de atención institucional, conforme a lo establecido en la ley Nº 18.469.
DECRETO SUPREMO N° 4 DE 2013 Aprueba problemas de salud y garantías explicitas en salud a que se refiere la Ley N° 19.966. El Decreto Supremo N°4 fue promulgado el 05/02/2013, publicado el 22/02/2013. El inicio vigencia del Decreto Supremo es el 01/07/2013 por el plazo de tres años. Derógase el Decreto Supremo N°1, de 2010, de los Ministerios de Salud y de Hacienda, pasando los beneficiarios a regirse por lo dispuesto en el Decreto Supremo N°4, de 2013.
(Para mayor información puede descargar completos ambos documentos desde la biblioteca de esta cápsula.)
